TUTORIAL 9

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TUTORIAL 9
1-  ESTUDAR A ANATOMIA DA SUPRARRENAL
Localizadas no polo superior de cada rim, pesando cerca de 4g.
 Divisão em parte medular (20% dela e relacionada ao SN simpático) e parte cortical (80% dela e 
secreta hormônios corticoesteroides, ou seja, a partir do colesterol).
A medula suprarrenal tem origem nervosa, sendo derivada das células da crista neural 
associadas à divisão simpática do sistema nervoso. Possui células cromafins, que secretam 
catecolaminas (noradrenalina e, principalmente, adrenalina) para a corrente sanguínea em 
resposta a sinais neuronais.
Córtex suprarrenal- Essa parte deriva do mesoderma e é responsável pela secreção de 
corticosteroides e androgênios.
Localizam-se entre o diafragma e as faces superomediais dos rins. São revestidas pela fáscia 
renal, que, superiormente, é contínua com a fáscia diafragmática. Dessa forma, a fixação 
principal de tais glândulas consiste nos pilares diafragmáticos e não nos rins, como é 
comum imaginar.
São estruturas retroperitoneais primárias, isso é, foram originalmente formadas como vísceras 
retroperitoneais e assim permanecem.
São circundadas por uma cápsula adiposa (gordura perirrenal) que, por sua vez, é revestida 
(exceto inferiormente) por uma camada membranácea e condensada de fáscia renal. Além 
disso, ainda há uma cobertura pelo corpo adiposo pararrenal (gordura pararrenal).
Elas recebem predominantemente inervação simpática dos nervos esplâncnicos toracolombares 
(T10-L1). As fibras fazem sinapse diretamente nas células cromafins da medula suprarrenal, 
induzindo a liberação de catecolaminas.
2- COMPREENDER O EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL
3- ENTENDER A FISIOLOGIA DA SUPRARRENAL E SEUS HORMÔNIOS
Corticoesteroides-
Mineralcorticoides- Aldosterona
Glicocorticoides- Cortisol- Elevar concentração de glicose no sangue
Hormônios Androgênicos- Efeitos similares a testosterona
Camadas adrenocorticais- 
Zona glomerulosa- Mais externa e representa cerca de 15% do córtex e secreta aldosterona, 
através de estímulos da Angiotensina 2 e do potássio.
Zona fasciculada- 75% do córtex- Mais interna, secreta cortisol e corticosterona, essa zona é 
estimulada principalmente por ACTH
Zona reticular- Mais profunda de todas, responsável por secretar DHEA e androstenediona, 
recebe estímulos a partir do ACTH.
Hormônios adrenocorticais são esteróides, a partir do colesterol.
80% do colesterol é fornecido por LDL.
ACTH tem a capacidade de aumentar o número de receptores para LDL nas células 
corticoadrenais, isso faz com que aumente a síntese de esteroides.
Aumenta número de receptores- LDL se une ao seu receptor- LDL sofre endocitose, de modo 
que ele, junto ao colesterol, será incorporado pela nossa célula e irão formar algumas vesículas, 
que quando entram nas células adrenocorticais, se unem a lisossomos, de modo a partir das 
enzimas nos lisossomos, libero colesterol para minha célula.
A partir daí, colesterol será transportado para as mitocôndrias, de modo que será clivado nela, a 
partir da colesterol desmolase. A partir daí, colesterol será convertido, formando pregnenolona 
(a partir dela teremos a formação dos hormônios corticosuprarrenais).
Pregnelonona pode seguir dois caminhos, se transformar em hormônio 17-hidroxi-
pregnelonona, que pode ser convertido em desidroepiandosterona (DEA), que pode ser 
convertida em androstenediona.
Além disso, ela pode seguir o caminho de se transformar em progesterona. Ela pode ser 
convertida em 17-hidróxi-progesterona, que pode virar androstenediona.
Progesterona pode seguir o processo, virando 11-desoxcorticosterona, que pode virar 
corticoesterona e, por fim, aldosterona.
A 17 hidroxi-progesterona pode seguir o caminho virando 11-desoxicortisol, virando cortisol.
Esses 2 hormônios serão transportados na circulação ligados à proteínas plasmáticas.
Cortisol- 90 a 95% ligada á globulina ligadora de cortisol (diminui velocidade de eliminação do 
cortisol, apresentando meia vidade 60 a 90 minutos) e em menor quantidade à albumina.
Aldosterona está 60% ligada à proteínas do plasma e o restante de forma livre. Meia vida menor, 
de cerca de 20 minutos.
Metabolismo desses hormônios será hepático, de modo que ao passar nele viram ácido 
glicurônico e sulfatos.
25% eliminado pela bile-fezes e 75% voltam a circulação, de modo que serão filtrados pelos rins 
e viram urina.
Mineralcorticoide- 
Aldosterona (tem 90% da atividade mineralcorticoide). Atividade 3000 vezes maior que a do 
cortisol.
Cortisol também tem atividade mineralcorticoide. Concentração plasmática 2000 vezes maior 
que a da aldosterona.
Cortisol não exerce atividade mineral corticoide.
Nas células renais, temos a enzima 11 Beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2, que converte 
cortisol em cortisona (não se une aos receptores de mineralcorticoide)- Por isso cortisol não 
exerce atividade mineralcorticoide.
Efeitos da aldosterona renal/circulatória- A nível renal ela aumenta a reabsorção de sódio e a 
eliminação de pótassio, nas células principais. (aumenta a potência das bombas). Excesso de 
aldosterona aumenta o volume de LEC, aumentando a P.A. Altera pouco a concentração de Na 
no plasma, pois estímulo da sede, por exemplo, compensa essa reabsorção de Na.
Diminuição da aldosterona- Diminuição de Na no plasma, aumento do plasma- Gerando uma 
hipercalemia- Diminui volume de LEC e volume de sangue, Diminui DC e P.A.
Excesso de aldosterona- Hipocalemia, pois aumenta a eliminação de K renal, além de um 
aumento da entrada de K nas células, diminuindo o K de LEC (Pode gerar uma fraqueza 
muscular, pois alteração da concentração de K altera a excitabilidade das membranas (tanto 
musculares quanto nervosas). Impede que haja potencial de ação.
Excesso de aldosterona aumenta também a eliminação de H pelos rins, à medida que as células 
intercaladas tenta reabsorver o K, trocando o K por H. Isso é capaz de gerar uma alcalose 
metabólica.
A deficiência de aldosterona pode gerar hipercalemia, aumentando o K em LEC. Isso, a nível 
cardíaco, é prejudicial, pois além de gerar um potencial muito positivo na célula, vai prejudicar a 
despolarização e aumentar a repolarização.
 Isso diminui a força de contração do coração, podendo-se desenvolver arritmias.
Se aumentar muito mais ainda, pode gerar insuficiência cardíaca.
Mecanismo de ação da aldosterona- Se une ao receptor no citoplasma das células renais 
(sobretudo elas).- Forma o complexo aldosterona-receptor- Ele se funde e entra no núcleo da 
célula, estimulando formação de RNA mensageiro, que volta para o citoplasma lá no ribossomo, 
estimulando-o a produzir proteínas e enzimas. Aumento da síntese de proteínas, enzima 
adenosina trifosfato Na/K aumenta a potência da bomba de Na e K, aumentando reabsorção de 
Na e secreção de K. Ao mesmo tempo, ela cria uma proteína de canal para o Na (aumentando 
sua reabsorção).
Regulação da secreção de aldosterona se dará pelo aumento de Angiotensina 2 e pelo aumento 
de K.
Principal efeito inibitório será pelo aumento de Na em LEC.
ACTH tem muito pouco efeito nesse controle.
GLICOCORTICOIDES- Cortisol(hidrocortisona) e corticoesterona (tem baixa atividade 
glicocorticoide.
Mais de 95% da atividade glicocorticoide será gerada pelo cortisol.
Cortisol tem capacidade de aumentar a glicose no sangue, atuando também no metabolismo de 
PTN e gorduras.
Metabolismo dos carboidratos- Estimula a gliconeogenia- Produção de nova glicose pelo fígado. 
Ele aumenta as enzimas hepáticas, que são capazes de converter AA em glicose. O AA que vou 
usar não será hepático, ele mobiliza AA extra-hepáticos, sobretudo os armazenados no músculo.
Ele antagoniza (cortisol) os efeitos da insulina no fígado, haja vista que a insulina inibe a 
gliconeogênese. A partir daí, aumenta a glicemia no fígado, a partir de AA extra-hepáticos.
Cortisol diminui a utilização de glicose pelas células, haja vista que ele diminui a translocação de 
GLUT 4 para as membranas das nossas células (gera uma resistência a insulina).
Também consigo promover a diminuição do substrato do receptorde insulina tipo 1.
Diminuo também o fosfatidinositol 3 cinase, esses dois últimos envolvidos na mediação da 
insulina.
Consigo diminuir a oxidação de NADH para NAD+, diminuindo assim a utilização de glicose.
Cortisol aumenta a glicose no sangue, a partir da gliconeogênese e pela diminuição da utilização 
celular, aumentando a glicemia, aumentando a secreção de insulina.
Só que cortisol diminui a sensibilidade à insulina, se esse aumento da glicemia for 50% maior 
que o normal, teremos um quadro de Diabetes Adrenal.
Cortisol no metabolismo das proteínas-
Reduz as proteínas celulares, exceto no fígado (para que haja gliconeogênese).
Diminui a síntese de proteínas, diminuindo o transporte de AA para as células, além de diminuir 
a formação de RNA mensageiro.
Ele promove também catabolismo de proteínas, quebrando elas, virando AA e jogando para o 
fígado.
Ele aumenta a concentração plasmática e hepática de PTN. -Aumento as PTN produzidas pelo 
fígado.
Aumento da mobilização de AA para o fígado.
Efeito do cortisol no metabolismo das gorduras-
Ele promove a mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo (a partir da quebra de 
triglicerídeo para ácido graxo pela lipase), esse ácido graxo irá para o plasma.
Aumenta ácido graxo livre no plasma, para utilizar como energia.
Atua diretamente na oxidação Beta (quebra do ácido graxo).
Cortisol diminui a captação de glicose pelos adipócitos, diminuindo a Alfa-glicerofosfato, tendo 
uma maior liberação de ácido graxo livre para a circulação.
Teremos principalmente isso quando estivermos em jejum ou em um quadro de estresse.
O excesso de cortisol causa obesidade, pois haverá uma deposição excessiva de gordura no 
tórax e na cabeça (apresentará uma face de lua cheia). Não se sabe muito bem como isso ocorre.
Cortisol promove uma resistência ao estresse e à inflamação.
Estresse físico e neurogênico aumentam a secreção de ACTH, que aumenta a liberação de 
cortisol.
Trauma, infecção, claor ou frio intensos, injeção de nora, cirurgia podem aumentar a secreção de 
cortisol.
Acredita-se que o tecido lesionado tem uma menor quantidade de AA. Nesse sentido, o 
aumento de cortisol nesses tecidos faz com que se aumente a síntese de PTN locais, que sejam 
essenciais para a célula daquela lesão (suposição).
Efeito anti-inflamatório do cortisol
Estágios da inflamação- 1- lesão libera substâncias químicas (prostaglandinas, histaminas...) 
Aumenta o fluxo sanguíneo na lesão (eritema), aumenta-se depois a permeabilidade dos 
capilares, plasma começa a extravasar o extravascular, gerando o edema. Depois teremos uma 
infitração de leucócitos, havendo posteriormente o crescimento de tecido fibroso.
Cortisol atua bloqueando os estágios iniciais da inflamação, além de aumentar a velocidade de 
cicatrização.
Efeitos preventivos do cortisol na inflamação-
Estabiliza a membrana dos lisossomos, impedindo que eles no ponto da inflamação se rompam, 
impedindo a liberação de enzimas proteolíticas que causariam inflamação.
Além disso, ele diminui a permeabilidade vascular, impedindo extravasamento de plasma que 
causa o edema.
Além disso, ele diminui a migração de leucócitos, diminuindo a fagocitose das células 
lesionadas, diminuindo prostaglandinas e leucotrienos.
Ele atenua também a febre, diminuindo liberação de interleucina 1, atenuo a febre.
Cortisol promove também resolução da inflamação (além da prevenção), à medida que mobiliza 
AA para reparar os tecidos.
Estimula também a gliconeogênese, haja vista que a glicose é fundamental para os sistemas 
metabólicos.
Promove uma maior disponibilidade de ácidos graxos, para promover uma maior 
disponibilidade de energia no local da lesão.
 Promove inativação e remoção dos produtos inflamatórios, promovendo resolução mais rápida 
da inflamação.
Tem um importante papel em glomerulonefrites, artrites reumatóides... Pois diminui a 
infalamação, salvando a vida do paciente.
Outros efeitos do cortisol- 
Diminui a inflamação causada por respostas alérgicas.
Diminui os eosinófilos e linfócitos no sangue, ele suprime o sistema imune, diminuindo a 
produção de linfócito tipo T (imunosupresão)- Isso gera infecções fulminantes, por isso é bom 
balancear o uso de corticóides.
Ele aumenta a produção de hemácias (não se sabe como).
Regulação da secreção de cortisol
ACTH é o principal responsável- 
Hipotálamo (recebe vários estímulos, sobretudo estresse físico e neurogênico)- Secreta CRH- Vai 
na hipófise e estimula ela a secretar ACTH - ACTH vai no córtex da adrenal na zona fasciculada, 
estimula ela a secretar cortisol.
Cortisol faz feedback -, tanto no hipotálamo quanto na hipófise.
4- ELABORAR UM PLANO DE CUIDADO PARA CAMILA (CITAR CORTICOIDES E 
ANTAGONISTAS)
1. Insuficiência Adrenal: - Terapia de reposição hormonal: A absorção adrenal é geralmente 
tratada com corticosteroides, como hidrocortisona ou prednisona, para substituir os hormônios 
corticosteroides ausentes. A dosagem e a frequência devem ser determinadas por um 
endocrinologista, com ajustes regulares conforme necessário. - Monitoramento dos níveis de 
cortisol: Os pacientes devem ser acompanhados regularmente para avaliar os níveis de cortisol 
no sangue e ajustar a dosagem de corticosteroides, se necessário. - Educação do paciente: É 
fundamental que os pacientes compreendam a importância da terapia de reposição hormonal 
contínua e presencial para ajustar a dosagem em situações de estresse, como doenças ou 
cirurgias.
Ao elaborar um plano terapêutico para a síndrome de Cushing, é importante considerar a causa 
subjacente da doença, seja ela a produção excessiva de cortisol pela glândula adrenal (síndrome 
de Cushing endógena) ou o uso prolongado de corticosteroides (síndrome de Cushing 
iatrogênica). Abaixo está um plano terapêutico geral para a síndrome de Cushing: 1. Identificar e 
tratar a causa subjacente: - Síndrome de Cushing endógena: Se a causa for um tumor adrenal, 
pode ser necessário remover cirurgicamente o tumor (adrenalectomia). Em casos de tumores 
pituitários que estimulam a produção excessiva de cortisol, pode ser necessário tratamento 
terapêutico, radioterapia ou medicação para reduzir o tamanho do tumor. - Síndrome de 
Cushing iatrogênica: É uma causa para o uso prolongado de corticosteroides, o médico pode 
propor reduzir gradualmente a dose dos medicamentos até a menor dose eficaz para controlar a 
condição subjacente. Em alguns casos, pode ser possível substituir o corticosteroide por uma 
alternativa com menor efeito sobre o cortisol. 2. Gerenciamento dos sintomas.
Tratamento da Síndrome de Cushing. O tratamento da síndrome de Cushing consiste na 
remoção do tumor adrenal, se esta for sua causa, ou na redução da secreção de ACTH, se 
possível. Hipófises hipertrofiadas ou até mesmo pequenos tumores hipofisários que secretam 
ACTH em excesso podem, ocasionalmente, ser removidos por cirurgia ou destruídos por 
radiação. Fármacos que bloqueiam a esteroidogênese, tais como metirapona, cetoconazol e 
aminoglutetimida, ou que inibem a secreção de ACTH, como os antagonistas da serotonina e 
inibidores da GABA-transaminase, também podem ser usados quando a cirurgia é impraticável. 
Se a secreção de ACTH não puder ser facilmente reduzida, o único tratamento satisfatório é, em 
geral, a adrenalectomia bilateral parcial (ou até mesmo total), seguida pela administração de 
esteroides adrenais para compensar qualquer insuficiência que se desenvolva.
5- EXPLICAR O PRONTUÁRIO DO PACIENTE