Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - é uma doença autoimune na qual órgãos e células sofrem algum dano inicialmente mediado por anticorpos e imunocomplexos ligados aos tecidos. - Na maioria dos pacientes, os autoanticorpos estão presentes por alguns anos antes que apareçam os primeiros sintomas clínicos. Noventa por cento dos pacientes são mulheres em idade fértil; PATOGÊNESE - As interações entre os genes de suscetibilidade e os fatores ambientais levam a respostas imunes anormais, que variam entre diferentes pacientes. - Essas respostas podem incluir (1) a ativação da imunidade inata (células dendríticas, monócitos/macrófagos) pelo DNA com CpG, pelo DNA nos imunocomplexos, pelo DNA ou pelo RNA viral, e pelo RNA nos antígenos próprios de RNA/proteína; (2) limiares de ativação mais baixos e vias de ativação anormais nas células da imunidade adaptativa (linfócitos T e B maduros); (3) células T reguladoras CD4+ e CD8+, células B e células supressoras mieloides ineficazes, e (4) clearance reduzido de imunocomplexos e células apoptóticas. - Os antígenos próprios (DNA/proteína nucleossomal; RNA/proteína em Sm, Ro e La; fosfolipídeos) são reconhecidos pelo sistema imune nas bolhas da superfície de células apoptóticas; assim, autoantígenos, autoanticorpos e imunocomplexos persistem por períodos prolongados, tornando possível o desenvolvimento de inflamação e doença. A ativação da célula imune é acompanhada pela secreção aumentada de interferons (IFNs) dos tipos 1 e 2 pró-inflamatórios, fator de necrose tumoral α (TNF-α), interleucina (IL) 17 e as citocinas que induzem maturação/sobrevivência da célula B, fator ativador de células B (BLyS/BAFF) e IL10. - A regulação positiva de genes induzida pelos IFNs é uma “assinatura” genética nas células do sangue periférico de 50 a 60% dos pacientes com LES. - A produção reduzida de outras citocinas também contribui para o LES: céls T e NK do lúpus não produzem IL-2 e fator transformador do crescimento B suficientes para induzirem e sustentarem as céls T CD8+ e CD4+ reguladoras. - As anormalidades resultam na manutenção da produção de anticorpos e imunocomplexos; - subpopulações patogênicas ligam-se a tecidos-alvo, com a ativação do complemento, levando à liberação de citocinas, quimiocinas, peptídeos vasoativos, oxidantes e enzimas proteolíticas. Esse fato leva à ativação de múltiplas células teciduais (células endoteliais, macrófagos fixados aos tecidos, células mesangiais, podócitos, células epiteliais do túbulo renal) e ao influxo de células T e B, monócitos/macrófagos e células dendríticas nos tecidos-alvo. Durante a inflamação crônica, o acúmulo de fatores do crescimento e de produtos da oxidação crônica contribui para o dano tecidual irreversível a glomérulos, artérias, pulmões e outros tecidos. - Doença multigênica: vários genes juntos para levar ao dano. Caso estejam presentes variações suficientes que conferem predisposição, a doença acontecerá. - Os genes associados com susceptibilidade aumentada ao LES ou à nefrite do lúpus. As interações genético-ambientais levam a respostas imunes anormais que geram autoanticorpos patogênicos e imunocomplexos que se depositam no tecido e ativam o complemento, causam inflamação e ao longo do tempo levam a dano irreversível do órgão. - O sexo feminino é permissivo para o LES, com papel evidente sendo desempenhado pelos efeitos hormonais, pelos genes do cromossomo X e pelas diferenças epigenéticas entre os gêneros. As fêmeas de muitas espécies de mamíferos produzem respostas de anticorpos mais altas que os machos. - As mulheres expostas aos contraceptivos orais que contêm estrogênio ou que recebem reposição hormonal apresentam um risco maior de vir a desenvolver LES (1,2-2 vezes). - O estradiol liga-se aos receptores dos linfócitos T e B, aumentando a ativação e a sobrevida daquelas células, favorecendo, assim, a ocorrência de respostas imunes prolongadas. Os genes do cromossomo X que influenciam o LES, como o TREX-1, podem desempenhar um papel na predisposição. - Estímulos ambientais podem infuenciar o LES, como luzes UV (torna as céls antigênicas), algumas infecções induzem respostas imunes normais que envolvem determinadas células T e B que reconhecem os antígenos próprios; tais células não são reguladas de maneira apropriada, ocorrendo a produção de autoanticorpos. - A maioria dos pacientes com LES possui autoanticorpos por três anos ou mais anteriores aos primeiros sintomas de doença, sugerindo que a regulação controla o grau de autoimunidade por vários anos antes que as quantidades e qualidades dos autoanticorpos, bem como células B e T patogênicas, possam causar uma doença clínica. - EBV consegue desencadear o LES em indivíduos suscetíveis e crianças e adultos com LES são mais suscetíveis à infecção pelo EBV. - tabagismo e exposição à sílica elevam o risco. - a interação entre a suscetibilidade genética, o ambiente, o gênero e as respostas imunes anormais resulta em autoimunidade. PATOLOGIA - No LES, as biópsias da pele afetada mostram deposição de imunoglobulina (Ig) na junção derme-epiderme (JDE), lesão dos queratinócitos basais e inflamação dominada pelos linfócitos T na JDE, bem como ao redor dos vasos sanguíneos e dos apêndices dérmicos; - Nas biópsias renais, o padrão e a gravidade da lesão são importantes para fazer um diagnóstico e escolher a melhor terapia → Nefrite lúpica. DIAGNÓSTICO - elementos clínicos e autoanticorpos característicos de acordo com os critérios: * Biópsia renal vista como LS qualifica para classificação como LES mesmo que nenhuma outra característica acima esteja presente; * A presença de quaisquer 4 critérios (pelo menos 1 de cada categoria) qualifica o pcte como possuidor de LES MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS - Cerca de 85% dos pacientes apresentam doença ativa contínua (enquanto estão sendo tratados) ou um ou mais surtos de doença ativa anualmente. As remissões completas permanentes (ausência de sintomas sem tratamento) são raras. - Os sintomas sistêmicos, em particular fadiga e mialgias/artralgias, estão presentes na maior parte do tempo. A enfermidade sistêmica grave que torna necessária a terapia com glicocorticoides pode ocorrer com febre, prostração, redução ponderal e anemia com ou sem outras manifestações dos órgãos-alvo. MUSCULOESQUELÉTICAS:poliartrite intermitente, de leve a incapacitante, caracterizada por tumefação dos tecidos moles e hipersensibilidade nas articulações e/ou tendões, mais comumente nas mãos, nos punhos e nos joelhos. CUTÂNEAS: O lúpus eritematoso discoide (LED) é a dermatite crônica mais comum no lúpus; as lesões são aproximadamente circulares, com margens eritematosas hiperpigmentadas e escamosas, ligeiramente elevadas, e centros atróficos despigmentados, nos quais todos os apêndices dérmicos estão permanentemente destruídos. As lesões podem ser desfigurantes, em particular na face e no couro cabeludo. - A erupção cutânea aguda mais comum do LES é um eritema fotossensível ligeiramente elevado, ocasionalmente escamoso, na face (em particular nas bochechas e no nariz – a erupção cutânea tipo “borboleta”), nas orelhas, no queixo, na região com formato de V do pescoço, na parte superior das costas e nas superfícies extensoras dos braços. RENAL: A nefrite costuma ser a manifestação mais grave do LES, em particular porque a nefrite e a infecção constituem as principais causas de mortalidade na primeira década da doença. Levando-se em conta que a nefrite é assintomática na maioria dos pacientes com lúpus, um exame de urina deve ser solicitado a qualquer pessoa com suspeita de LES. Classificação histológica.A biópsia renal é recomendada para cada paciente de LES que apresente qualquer evidência clínica de nefrite. - Se a glomerulonefrite proliferativa difusa (GNPD) não for tratada, quase todos pctes desenvolverão Doença Renal em Estágio Terminal (DRET). SISTEMA NERVOSO: Comum a disfunção cognitiva, como dificuldades de memória e raciocínio. As cefaleias também são comuns. Pode haver psicose. OCLUSÕES VASCULARES: prevalência dos AIT, AVE e IAM. Ateroscleroseacelerada. PULMONAR: pleurite com ou sem derrame pleural. CARDÍACA: pericardite. HEMATO: anemia, normocrômica normocítica. EXAMES LABORATORIAIS - estabelecer ou excluir diagnóstico, acompanhar a evolução da doença e identificar os efeitos adversos das terapias. - Do ponto de vista diagnóstico, os autoanticorpos mais importantes a serem identificados são os FANs porque o teste é positivo em > 95% dos pacientes, em geral no início dos sintomas. TESTES PARA AUTOANTICORPOS Do ponto de vista diagnóstico, os autoanticorpos mais importantes a serem identificados são os FANs porque o teste é positivo em > 95% dos pacientes, em geral no início dos sintomas. Uns poucos pacientes desenvolvem FAN um ano após o início dos sintomas; assim, os testes repetidos podem ser úteis. Os testes de FAN utilizando métodos de imunofluorescência são mais confiáveis do que os ensaios de ELISA e/ou os ensaios com beads, que apresentam menos especificidade. Os altos títulos dos anticorpos IgG para o DNA de fita dupla (dsDNA, de double-stranded DNA) (porém não para o DNA de fita simples) são específicos para LES. O ELISA e as reações imunofluorescentes dos soros com o dsDNA no flagelado Crithidia luciliae possuem uma sensibilidade de cerca de 60% para o LES; a identificação do anti-dsDNA de alta avidez no ensaio de Farr não é tão sensível, porém pode se correlacionar melhor com o risco de nefrite. Os títulos de antidsDNA variam com o passar do tempo. Em alguns pacientes, os aumentos nas quantidades de anti-dsDNA prenunciam uma exacerbação, em particular da nefrite ou da vasculite, em especial quando associados a níveis reduzidos das proteínas do complemento C3 ou C4. Anticorpos anti-Sm também são específicos para o LES e auxiliam no diagnóstico; anticorpos anti-Sm em geral não se correlacionam com a atividade da doença ou com as manifestações clínicas. Os anticorpos antifosfolipídeos não são específicos do LES, porém sua presença preenche um critério de classificação, e eles identificam pacientes que apresentam risco aumentado de coagulação venosa ou arterial, trombocitopenia e perda fetal. Mulheres em idade fértil com LES deverão ser analisadas em relação à presença de anticorpos antifosfolipídeos (risco de possível episódio clínico de trombose) e anti-Ro, pois ambos os anticorpos possuem o potencial para causar lesão fetal. TESTES PADRONIZADOS PARA O DIAGNÓSTICO Os testes de rastreamento para hemograma completo, contagem de plaquetas e exame de urina podem identificar as anormalidades que contribuem para a realização do diagnóstico e que influenciam as decisões terapêuticas. TERAPIAS CONSERVADORAS PARA O TRATAMENTO DE DOENÇAS NÃO FATAIS Entre os pacientes com fadiga, dor e autoanticorpos indicativos de LES, porém sem comprometimento de órgão significativo, o tratamento pode ter como meta a supressão dos sintomas. Os analgésicos e os antimaláricos são elementos fundamentais. Os AINEs são analgésicos/anti-inflamatórios úteis, em particular nos casos de artrite/artralgias. Entretanto, dois problemas importantes indicam cautela ao se utilizar os AINEs. Primeiro, os pacientes com LES, em comparação com a população geral, apresentam maior risco de meningite asséptica induzida por AINEs, de transaminases séricas elevadas, de hipertensão e de disfunção renal. Segundo, todos os AINEs, em particular os que inibem especificamente a cicloxigenase 2, podem elevar o risco de infarto do miocárdio. O paracetamol, usado para o controle da dor, pode ser uma boa estratégia, porém os AINEs são mais efetivos em alguns pacientes. Seus riscos relativos, em comparação com a terapia com pequenas doses de glicocorticoides, ainda não foram estabelecidos. Os antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina e quinacrina) costumam reduzir a dermatite, a artrite e a fadiga. Se a qualidade de vida for inadequada, apesar dessas medidas conservadoras, será necessário recorrer ao tratamento com pequenas doses de glicocorticoides sistêmicos. O médico também pode considerar o tratamento com belimumabe (anti-BLyS) nesses pacientes, embora ensaios clínicos publicados tenham envolvido pacientes que não responderam às terapias conservadoras. A dermatite lúpica deverá ser tratada com filtros solares tópicos, antimaláricos, glicocorticoides tópicos e/ou tracolimo, e, em casos graves ou na ausência de resposta, glicocorticoides sistêmicos com ou sem micofenolato de mofetila. O suporte do tratamento para quaisquer manifestações inflamatórias do LES que representam ameaça à vida ou a um órgão é representado pelos glicocorticoides sistêmicos (0,5-1 mg/kg/dia por VO ou 500-1.000 mg de succinato sódico de metilprednisolona IV diariamente por três dias, seguidos por 0,5 a 1 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente). Os agentes citotóxicos/imunossupressores acrescentados aos glicocorticoides são recomendados para tratar o LES grave. LÚPUS INDUZIDO POR FÁRMACOS Esta é uma síndrome de FAN positivo associada a sintomas, como febre, mal-estar, artrite ou intensas artralgias/mialgias, serosite e/ou exantema. A síndrome aparece durante a terapia com certas medicações e agentes biológicos, é predominante em brancos, demonstra menor predileção feminina que o LES, raramente acomete os rins ou o cérebro, raramente está associada ao anti-dsDNA, mostra-se associada comumente a anticorpos anti-histonas e costuma regredir ao longo de várias semanas após a interrupção da medicação responsável. A lista de substâncias que podem induzir a doença semelhante ao lúpus é longa. Entre as mais frequentes estão os antiarrítmicos procainamida, disopiramida e propafenona; o anti-hipertensivo hidralazina; vários inibidores da enzima conversora da angiotensina e betabloqueadores; o antitireoideo propiltiouracila; os antipsicóticos clorpromazina e lítio; os anticonvulsivantes carbamazepina e fenitoína; os antibióticos isoniazida, minociclina e nitrofurantoína; o antirreumático sulfassalazina; o diurético hidroclorotiazida; os anti-hiperlipidêmicos lovastatina e sinvastatina; e os IFNs e os inibidores de TNF. Em geral, o FAN aparece antes dos sintomas; no entanto, muitas das medicações mencionadas induzem o FAN nos pacientes que nunca desenvolveram sintomas de lúpus induzido por fármaco. É apropriado realizar testes para a identificação do FAN ao primeiro sinal de sintomas relevantes e utilizar os resultados dos testes para ajudar a decidir se o agente suspeito deve ou não ser interrompido.
Compartilhar