Clinica Medica e Astenia_ Apren - Rodrigo Souza Augusto

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HEMATOPOIESE
Este processo se faz pela proliferação e maturação das
células tronco e células progenitoras pluripotentes.
Até os 5 anos a medula ossea de todo o corpo participa
deste processo. Na idade adulta somente os ossos da pelve,
esterno, ossos do crânio, arcos costais, vértebras e epífases
femorais e umerais são capazes de gerar células sanguíneas
A medula óssea com atividade hematopoiética é a
medula óssea vermelha. A medula óssea amarela é o produto
da substituição, preenchida por tecido gorduroso.
O sangue é composto de 55% de plasma e 45% de
elementos figurados.
 
Todos os elementos do sangue (hemácias, plaquetas e
leucócitos) originam-se de uma única célula progenitora,
denominada célula-tronco ou totipotente, na medula óssea.
Inicialmente a célula tronco se diferencia em 2 tipos de
linhagem hematológica:
● Linhagem mielóide (dará origem as hemácias, plaquetas,
granulócitos e monócitos)
● Linhagem linfóide (dará origem aos linfócitos)
 
LINHAGEM MIELÓIDE: se diferenciam em 2 tipos:
● Eritroide-megacariócita (formação de hemácias e
plaquetas)
● Granulocítica-monocítica (formação de granulócitos e
monócitos)
 
1. Linhagem Eritroide megacariocítica: Diferencia-se em
progenitores eritróides (eritroblastos) e os progenitores da
linhagem megacariocítica (megacarioblastos), maturando
até formarem eritrócitos e megacariocitos
 
2. Linhagem Granulocítica-Monocítica: Diferenciam-se nos
progenitores granulocíticos (mieloblastos- neutrófilo,
eosinófilo ou basófilo) e nos monocíticos (monoblastos) que
se transformara em macrofago
 
LINHAGEM LINFOIDE
Diferencia-se em 2 tipos celulares: um comprometido com a
formação do linfócito B e outro comprometido com a formação
do linfócito T
O precursor B (pré-B) origina o linfócito B maduro na
própria medula óssea
O precursor T caminha pela corrente sanguínea até o
timo, onde termina a sua maturação em linfócito T maduro
Os linfócitos maduros irão se concentrar nos órgão
linfóides (linfonodo, baço, MALT)
 
 Interleucinas e fatores de crescimento (CFS- fatores
estimuladores de colônia) são os principais mediadores da
hematopoiese, existindo para cada linhagem mediadores
específicos
 
 
● Eritropoietina:
substância produzida no
parênquima renal, pelas
células dos TDP. Funciona
como um hormônio
regulador da produção de
hemácias, estimulando os
progenitores eritroides a
formar mais eritroblastos na
medula óssea
● GM-CSF: fator estimulador de colônia de granulócitos e
monócitos,
produzido pelos
macrófagos,
fibroblastos e
células
endoteliais
diversas em
resposta a
inflamação.
Estimula a
formação de mieloblastos e monoblastos, culminando com
maior produção de monócitos e neutrófilos (principais
células de defesa)
 
ERITROPOIESE: Produção de eritrócitos (glóbulos
vermelhos ou hemácias) desde os seus precursores, até o
fechamento de seu ciclo vital, a morte celular e a
hemocaterese
 Nas primeiras semanas de vida embrionária,
hemácias nucleadas são produzidas no saco vitelínico.
 No segundo trimestre o fígado passa a constituir o
principal local de produção, embora um número razoável
também seja produzido no baço e nos linfonodos
 Durante o último mês de gestação e após o
nascimento as hemácias são produzidas exclusivamente na
medula óssea
 
 A atividade nuclear dos precursores cessa quando a
concentração crítica mínima de Hb (20g/dL) é atingida. 
O número e o tamanho das células dependem da
concentração de Hb
 
Célula Tronco: possui a capacidade de originar
proeritroblastos. Prolifera-se e se diferencia, de maneira
irreversível, num período de 6-8 dias dando origem a CFU
CFU-E (Unidade formadora de colônia de eritrócitos); são
células tronco comprometidas, ou seja, células já em estágio,
mais sensível a EPO, originam os proeritroblastos num
período de 5-7 dias, depois de sofrerem 3-5 divisões mitóticas.
A medida que as células tronco se reproduzem, uma parcela
fica retidas na medula óssea como reserva
Indutores principais:
1. Interleucina 3: promove o crescimento e a reprodução de
praticamente todos os diferentes tipos de células tronco
comprometidos
2. Baixa concentração de O2: nos casos de hemácias a
exposição do sangue a baixas concentrações de O2 por
longo período resulta na indução do crescimento, da
diferenciação e na produção de um número aumentado de
hemácias
MORFOLOGIA:
● Eritroblastos: é a forma nucleada que se dividirá e se
diferenciará em eritrócito. Todo o seu desenvolvimento e
diferenciação relacionam-se com a síntese de Hb, ou seja,
dizer que o eritroblasto amadureceu significa que ele
sintetizou e se tornou pleno em Hb
 
● Proeritroblastos: redondos ou ovais, com alta
concentração núcleo/citoplasma, cromatina dispersa, núcleo
notório, citoplasma basofílico
 
● Eritroblasto Basofílico: forma morfológica similar aos
proeritroblastos, sem núcleo notório. Há condensação da
cromatina (heterocromatina). A medida que a síntese de Hb
toma o corpo, vai havendo uma perda da basofilia
 
● Eritroblasto Policromático: citoplasma azul-acinzentada,
célula menor, grande atividade mitocondrial revelando
intensa síntese de heme
 
● Eritroblasto Ortocromático: célula com uma quase
coloração de hemácia madura, núcleo intensamente
condensado como se fosse uma massa homogênea pronta
para ser expulsa. A expulsão se faz naturalmente quando o
eritroblasto ortocromático se amolda para atravessar o
endotélio sinusal da medula óssea por diapedese, uma vez
que seu citoplasma tem flexibilidade, mas a rigidez nuclear
não permite a passagem do núcleo. Esse núcleo é
fagocitado por macrófago perisinusal
 Estima-se que a partir de 1 proeritroblasto sejam
gerados 49 eritroblastos, que geram 113 reticulócitos, que
geram 3300 hemácias
● Reticulócito: suas organelas se agregam e precipitam
em grânulos grosseiros, que se organizam em pequenas
fileiras dando um aspecto reticulado. Tem capacidade de
síntese de Hb (1/3 da síntese final desta)
 
 A cessação da atividade nuclear está diretamente
relacioanda a crescente aquisição e maior concentração de Hb
intra-eritroblasto
 
Regulação da produção de células da linhagem
vermelha do sangue
A massa de células sanguíneas é regulada de modo que:
1. Número adequado de hemácias esteja sempre disponível
para o transporte adequado de O2
2. Células não sejam numerosas a ponto de impedir o fluxo
sanguíneo
hipóxia tecidual; aumenta a intensidade da produção de
hemácias; sob estimulação da eritropoetina até o
desaparecimento da hipóxia. As células tubulares renais
secretem EPO, visto que quando o sangue anêmico passa os
capilares peritubulares é incapaz de fornecer O2 suficiente,
estimulando a produção de EPO
 Quando uma pessoa é exposta a baixa concentração
de O2, a EPO começa a ser formada dentro de alguns minutos
a horas atingindo sua produção máxima em 24hrs. O efeito
principal da EPO: estimulação de proeritroblastos, estimulação
da diferenciação mais rápidas destes proeritroblastos nos
estágios eritrocitroblásticos
 
MATURAÇÃO DAS HEMACEAS:
 É acentuadamente afetadas pelo estado nutricional
da pessoa, vitamina B12 e ácido fólico são de importância vital
para sua síntese. Ambas são essenciais na síntese de DNA,
visto que cada uma delas são necessárias para a formação de
trifosfato de timidina, uma das unidades essenciais da
produção de DNA
 As deficiências promovem células que não
conseguiram se proliferar com rapidez, produzem hemácias
maiores que as normais (macrócitos), estas células recém-
formadas são capazes de transportar O2 normalmente, mas
possuem sobrevida curta
 A absorção da vitamina B12 depende do fator
intrínseco produzido pelas células parietais gástricas. Assim
que a vitamina B12 é absorvida ela é armazenada no fígado,
sendo liberada posteriormente de forma lenta conforme a
necessidade
 
FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA
 A síntese de Hb começa nos proeritroblastos e
prossegue até mesmono estágio de reticulócitos. Quando os
reticulócitos deixam a medula e penetram na corrente
sanguínea continuam formando quantidades diminutas de Hb,
até que após 1-2 dias se transformam em hemácias maduras
 
● Etapas químicas básicas:
1. Succionil-CoA (formado no ciclo de Krebs) liga-se a glicina
para formar pirrol
2. 4 grupos pirrólicos se combinam para formar a porfirina IX
3. Porfirina IX se combina com o Fe para formar uma
molécula do heme
4. Cada heme se combina com uma cadeia de globina
formando cadeia de hemoglobina
5. 4 cadeias de combinam frouxamente para formar a
molécula completa de hemoglobina
 
 Exitem diferentes subgrupos de cadeia de
hemoglobina (alfa, beta, gama e delta). A forma mais
comum é a combinação de 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta,
formando a hemoglobina A
 Pelo fato de cada cadeia de Hb ter um grupo heme
contendo Fe, são encontrados 4 átomos de Fe em cada
molécula de Hb. Cada um desses átomos pode se ligar a uma
molécula de oxigênio, fazendo um total de 4 moléculas de
oxigênio.
 A característica mais importante da molécula de Hb é
a sua capacidade de combinação, frouxa e reversível, com o
O2. Devido a sua frouxa ligação prontamente reversível o O2 é
liberado nos líquidos teciduais ainda na forma molecular
 
Metabolismo do Ferro
 Quantidade total de Fe no corpo 4-5g
 65% na forma de hemoglobina
 4% na forma de mioglobina
 1% na forma de vários compostos heme que
promovem a oxidação intracelular
 0.1% está combinado a proteína tranferrina no
plasma
 15-30% está armazenado para uso futuro, em sua
maior parte no sistema reticuloendotelial e nas células
parenquimatosas do fígado, sobretudo na forma de ferritina
HEMOCROMATOSE: síndrome clínica caracterizada por
cirrose hepática,diabetes melito e hiperpigmentação da pele,
constatando que era causada por acúmulo de ferro em
diferentes órgãos.
Nos pacientes com hemocromatose hereditária ocorre
redução na síntese de hepcidina, o que leva ao aumento da
absorção intestinal de ferro e liberação do ferro dos
macrófagos, ocasionando seu acúmulo progressivo e
prejudicial ao organismo.
HEMOSSIDEROSE: Acúmulo anormal de hemossiderina nos
tecidos, especialmente nos macrófagos da derme, do fígado, do baço,
da medula óssea, linfonodos e pulmões.
Hemossiderina: Pigmento brilhante, amarelo ouro ou castanho
escuro, resultante da degradação da Hb, cujas características são:
Estrutura química semelhante à da Ferritina (Complexo Proteína -
Ferro, presente no plasma sangüíneo). Aspecto granular amorfo, de
ocorrência principalmente intracelular (dentro dos Mo/), em locais onde
esteja ocorrendo desintegração excessiva de hemácias.
CAUSAS: Hemólise excessiva, local ou geral...
ANEMIAS: Corresponde a uma diminuição do numero de
eritrócitos em circulação, sendo uma manifestação comum de:
● distúrbios primários da medula óssea
● anomalias primárias de eritrócitos
● distúrbios imunológicos
● deficiências nutricionais
● Doenças sistêmicas que tem como consequência a
anemia.
A dosagem hemoglobina (Hgb), medida em gramas por
decilitro, representa a quantidade total de hemoglobina em
todos os eritrócitos em 100 ml de sangue.
O hematócrito (Hct) é a porcentagem do volume total de
sangue que é composto de eritrócitos.
ERITROPOESE NORMAL: Em condições normais, o eritrócito
em circulação tem vida de aproximadamente 120 dias, sendo
uma célula que não se divide, anucleada e na qual mais de
90% do conteúdo de proteínas é a molécula de hemoglobina
transportadora de oxigênio.
A consequência primária da anemia é a hipóxia tecidual.
As células responsáveis por receber o oxigênio na área
do aparelho justaglomerular do rim reagem a hipóxia tecidual
local aumentando a produção de eritropoietina (EPO), que é o
hormônio primário regulador da eritropoiese.
A EPO tem um pequeno papel em manter ou produzir
precursores hematopoiéticos, conquanto é fundamental para a
maturação das unidades formadoras por explosão eritróide
(BFU-E).
O mecanismo da EPO consiste em evitar a apoptose
das células precursoras eritróides, permitindo sua proliferação
e maturação.
Quando ocorre um aumento nos níveis da EPO em
circulação em resposta a hipóxia tecidual, no prazo de 2-4 dias
surgem na medula óssea pró-eritroblastos e normoblastos e,
no prazo de 3-7 dias, começam a surgir os novos reticulócitos
no sangue periférico.
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
As três principais classes de anemia são:
1- Defeitos na produção medular (hipoproliferação);
2- Defeitos na maturação dos eritrócitos (eritropoiese ineficaz);
3- Diminuição da sobrevida dos eritrócitos (perda de
sangue⁄hemólise).
 
Anemias hipoproliferativas: Refletem insuficiência medular
absoluta ou relativa, em que a medula eritróide não prolifera
apropriadamente para o grau de anemia.
Correspondem a cerca de 75% de todos os casos de anemia.
Causada por deficiência moderada de ferro ou inflamação. Pode
resultar de lesão da medula óssea, deficiência de ferro ou estimulação
inadequada da EPO (a última pode refletir ocorrência de disfunção
renal, supressão da síntese de EPO por citocinas inflamatórias ou
necessidade tecidual reduzida de O2 em consequência de doença
metabólica, como o Hipotireoidismo).
Em geral, caracterizam-se por eritrócitos normocíticos
normocrômicos. Podem ser observadas células microcíticas
hipocrômicas com deficiência leve de ferro ou doença inflamatória
crônica de longa duração.
Testes laboratoriais essenciais: hemograma, níveis séricos de
ferro, capacidade de ligação ao ferro (TIBC), avaliação da função renal
e tireóidea, saturação de transferrina, ferritina sérica para avaliação
das reservas de ferrro e o aspirado de medula óssea ou biópsia para
detectar lesão medular ou doença infiltrativa. Índice de produção de
reticulócitos < 2.
● Anemia da inflamação aguda ou crônica: baixos valores de
ferro, TIBC normal ou baixa, saturação de transferrina baixa,
ferritina sérica normal ou elevada.
● Anemia por deficiência leve a moderada de ferro: baixos
níveis de ferro, TIBC elevada, saturação de transferrina baixa,
ferritina sérica baixa.
● Lesão da medula óssea por fármacos, doença infiltrativa
(leucemia ou linfoma), aplasia medular: são diagnosticadas com
base na morfologia das células no sangue periférico e na medula
óssea. Em caso de doença infiltrativa ou fibrose – necessária a
biópsia de medula óssea.
 
Distúrbios da maturação: Os distúrbios de maturação dividem-se
em duas categorias:
1- Defeitos da maturação nuclear – associados a
macrocitose e desenvolvimento medular anormal;
2- Defeitos da maturação citoplasmática – associados a
microcitose e hipocromia, decorrentes de defeitos na síntese de
hemoglobina.
Os defeitos da maturação nuclear resultam de deficiência de
vitamina B12 ou ácido fólico, lesão por fármacos que interferem no
metabolismo do DNA celular (metotrexato, agentes alquilantes) ou
mielodisplasia. O álcool também é capaz de induzir macrocitose,
porém, essa situação está geralmente associada a deficiência
concomitante de ácido fólico. As determinações do ácido fólico e
vitamina B12 são fundamentais, para identificar a deficiência
específica e por refletirem diferentes mecanismos patogênicos.
Os defeitos da maturação citoplasmática resultam da
deficiência grave de ferro ou anormalidades na síntese de globina ou
do heme. A deficiência de ferro ocupa posição incomum na
classificação das anemias. Se a anemia ferropriva for leve a
moderada, a proliferação medular eritróide diminui e é classificada
como hipoproliferativa. Se a anemia for grave e prolongada, a medula
eritróide torna-se hiperplásica, apesar do suprimento inadequado de
ferro, e a anemia é classificada como anemia por defeito da maturação
citoplasmática.
Em ambos os casos, ocorre redução do índice de produção de
reticulócitos (<2), microcitose e baixos níveis de ferro sérico.
Os defeitos na síntese do heme são menos comuns e podemser adquiridos ou hereditários. As anormalidades adquiridas estão
associadas a mielodisplasia, podem resultar em anemia macrocítica
ou microcítica e associadas a sobrecarga mitocondrial de ferro. As
mitocôndrias incrustadas com ferro circundam o núcleo da célula
eritróide, formando um anel – denominados sideroblastos em anel –
estabelecendo-se o diagnóstico de anemia sideroblástica, refletindo
quase sempre mielodisplasia.
 
Diminuição da sobrevida dos eritrócitos (perda de
sangue⁄hemólise): A eritropoiese estimulada reflete-se no esfregaço
sanguíneo pelo número aumentado de macrócitos policromatófilos.
A perda de sangue e a hemólise estão associadas a índice de
produção de reticulócitos ≥ 2,5 vezes o valor normal.
Raramente indica-se o exame de medula óssea se houver
aumento apropriado do índice de produção de reticulócitos.
Tipicamente, os eritrócitos são normocíticos ou ligeiramente
macrocíticas, refletindo o aumento do número de reticulócitos.
Perda aguda de sangue: não está associada a aumento dos
reticulócitos, devido ao tempo necessário para aumentar a produção
de EPO e, assim, a proliferação medular.
Perda subaguda de sangue: pode estar associada a
reticulocitose moderada.
Perda sanguínea crônica: manifesta-se mais frequentemente
na forma de deficiência de ferro, que com produção aumentada de
reticulócitos.
A maioria dos problemas surge quando o paciente apresenta
aumento dos reticulócitos em decorrência de um episódio de perda
aguda de sangue que não foi reconhecido.
A confirmação de um estado de recuperação pode exigir
observação por um período de 2 a 3 semanas, quando a concentração
de hemoglobina deverá aumentar, com queda na produção de
reticulócitos.
As anemias hemolíticas manifestam-se de diferentes maneiras.
Podem surgir subitamente como episódio agudo e autolimitado de
hemólise intra ou extravascular (hemólise auto-imune). Pacientes com
doença hemolítica crônica (esferocitose hereditária) podem não
apresentar anemia, exibindo complicação devida ao aumento
prolongado da destruição dos eritrócitos – crise aplásica, cálculos
biliares de bilirrubina sintomáticos ou esplenomegalia.
Diagnóstico diferencial entre um episódio agudo ou crônico de
hemólise exige integração entre a história familiar, padrão de
apresentação clínica e exames laboratoriais.
Anemias hemolíticas congênitas (esferocitose) – identificadas a
partir da morfologia dos eritrócitos, eletroforese de hemoglobina ou
triagem das enzimas eritrocitárias.
Defeitos adquiridos na sobrevida dos eritrócitos – mediados
imunologicamente ( testa da antiglobulina, título das crioglobulinas).
As hemoglobinopatias, como a anemia falciforme e as
talassemias, exibem um quadro misto. O índice de reticulócitos pode
estar elevado, porém, impropriamente baixo para o grau de hiperplasia
eritróide medular.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ANEMIA
● Perda aguda de sangue: sinais de hipovolemia dominam o
quadro clínico (sinais de instabilidade vascular com perdas agudas
de 10 a 15% do volume sanguineo total). O problema não é a
anemia, mas a hipotensão e a redução da perfusão dos órgãos.
Perda súbita ≥ 30% do volume sanguineo – hipotensão postural e
taquicardia ao assumir a posição ortostática. Se perda ≥ 40% ( > 2
litros no adulto) – sinais de choque hipovolêmico ( confusão,
dispnéia, sudorese, hipotensão e taquicardia).
● Hemólise intravascular com liberação de hemoglobina livre:
pode estar associada a dor lombar aguda, hemoglobina livre no
plasma e na urina e insuficiência renal.
● Os sintomas associados a anemia moderada incluem: fadiga,
perda de energia, dispnéia e taquicardia. Em virtude dos
mecanismos compensatórios intrínsecos que governam a curva de
dissociação da O2-hemoglobina, o início gradual da anemia –
principalmente em pacientes jovens – pode ser desacompanhado
de sinais ou sintomas, até que a anemia se torne grave (Hb < - 7 a
8 g⁄ dL). Na anemia crônica, verifica-se elevação dos níveis
intracelulares de 2,3-difosfoglicerato, deslocando a curva para a
direita e facilitando a liberação de O2. Esse mecanismo
compensatório só pode manter um suprimento normal de O2 para
os tecidos na presença de um déficit de 2-3g⁄dL na concentração
de hemoglobina.
● Estados inflamatórios crônicos: – infecção, artrite reumatóide
– associados a anemia leve a moderada.
● Distúrbios linfoproliferativos: – leucemia linfocítica crônica e
outras neoplasias de células B – podem causar hemólise auto-
imune.
 
PATOGÊNESE DAS ANEMIAS:
Deficiência de eritropoietina: Fracasso de uma medula
óssea saudável em produzir eritrócitos, apesar da produção
normal das demais linhagens. Decorre de deficiências renais,
normalmente grave após nefrectomias bilaterais, com valores
muito baixos de EPO (cerca de 10% do normal). Nessas
situações a produção advém do fígado. Pode ocorrer também
em casos de insuficiência renal crônica.
Pacientes com anticorpos contra EPO, doenças infecciosas
ou inflamatórias crônicas ou câncer, associado-se a níveis
baixos de EPO, sendo que nessas circunstâncias as citocinas
IL-1, IL-6 ou TNF-α podem ser os responsáveis.
I. Deficiência quantitativa de células-tronco ou
progenitoras; Insuficiência medular idiopática, a anemia
aplásica em virtude de substâncias tóxicas, como
fármacos, radiações ionizantes, quimioterápicos, além
de aplasia/hipoplasia secundária a agentes infecciosos,
como o EBV, HIV ou vírus da dengue.
Fibrose da medula óssea ou substituição extensa por
células neoplásicas podem resultar em deficiência na
produção e proliferação celular.
Aplasia pura de celular vermelhas em virtude de
anticorpos anticélulas precursoras eritróides (infecção pelo
parvovírus B19).
II. Capacidade deficiente dos progenitores eritróides de
reagirem à eritropoietina: deficiências nutricionais.
● Distúrbios caracterizados por síntese de DNA
prejudicada: anemias megaloblásticas:
A síntese prejudicada de DNA e a divisão celular deficiente
podem resultar em macrocitose de RBC (VCM aumentado),
por deficiência de B12 e folato, que pode ocorrer por dieta
insuficiente ou reações com fármacos (contraceptivos orais,
álcool).
A falta de cobalamina normalmente resulta em virtude da
deficiência de fator intrínseco e absorção no íleo terminal.
Deficiência dessa substância demora 3-5 anos para se
manifestar em virtude de reservas corporais.
● Síntese deficiente de hemoglobina: síntese reduzida
de heme: Ocorre nos casos em que há deficiência na
produção da heme ou globina, podendo resultar em anemias
microcíticas. Geralmente causada pela deficiência de ferro.
Em pacientes com doenças infecciosas ou inflamatórias
crônicas ou com câncer, a responsividade dos precursores à
EPO endógena ou exógena pode estar prejudicada. Citocinas
inflamatórias induzem a liberação de hepicidina, resultando em
menor acessibilidade de ferro para eritropoese, podendo
causar anemia normocítica por deficiência funcional de ferro.
● Síntese deficiente de hemoglobina: Talassemias
(anemia do mediterrâneo)
Pacientes com talassemia apresentam anemia microcítica
em virtude do número reduzido de moléculas de tetrâmeros de
hemoglobina em cada célula (redução de cadeia alfa ou beta),
levando a anemia secundária por déficit de saturação da Hb e
eritropoiese ineficaz.
III. Destruição acelerada, consumo ou perda de eritrócitos
circulantes:
Defeitos intrínsecos de eritrócitos ou condições extrínsecas
que fazem com que os eritrócitos sejam danificados no
intravascular, retirados prematuramente de circulação pelo
baço e fígado ou perdidos por hemorragia.
Na medula óssea, em resposta ao aumento da EPO, ocorre
aumento de precursores eritróides em maturação da medula
óssea e liberação de número aumentado de reticulócitos
recém-formados no sangue.
IV. Pseudoanemia dilucional: Ocerre por expansão do
volume de plasma que resulta em contagem diminuída
de hemoglobina, hematócrito e hemácias sem
diminuição da massa total de hemácias.
 
MECANISMOS FISIOLÓGICOS COMPENSATÓRIOS
1. Em caso de anemia aguda com perda grave de volume
intravascular ocorre vasodilataçãocentral e
vasoconstrição periférica.
2. Com o passar do tempo da anemia grave há
vasodilatação sistêmica associada a aumento do débito
cardíaco e taquicardia.
3. Ocorre diminuição da afinidade das hemácias por
oxigênio.
4. Nas anemias crônicas há aumento compensatório no
nível de volume total de sangue.
5. Ocorre estímulo da produção de EPO.
 
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FERRO
FISIOPATOLOGIA: O corpo humano possui cerca de 4g de
ferro em um adulto, 2,1g associadas à hemoglobina, 0,3g à
mioglobina, 1g armazenado no fígado e 0,6g na medula óssea
e baço.
Apenas 3-7mg circulam livremente no plasma ligado a
transferrina.
Perde-se 1-2mg por dia por meio da descamaçao da
pele e mucosas e, nas mulheres em idade fértil, pela
menstruação.
Os íons de ferro são capazes de doar e receber elétrons
facilmente, facilitando sua ligação com o oxigênio, se livres no
plasma produzem radicais livre e causam lesões celulares.
O ferro encontra-se armazenado sobre a forma de
ferritina.
O ferro é absorvida nas criptas duodenais na forma de
sais ferrosos após conversão pela enzima ferro redutase.
A hepcidina, uma substância antimicrobiana produzida
pelo fígado, atua sobre a absorção intestinal, reciclagem e
armazenamento do ferro. Liga-se aos transportadores de ferro
da membrana plasmática das células inibindo-os.
METABOLISMO DO FERRO: Quando a eritropoiese é estimulada, o
reservatório de células eritróides que necessita de ferro aumenta e o
tempo de depuração do ferro da circulação diminui.
Após a interação da transferrina com seu receptor em vários
tecidos, o complexo ferro-transferrina-receptor é interiorizado. O ferro
é liberado, tornando-se disponível para a síntese do heme. O
complexo transferrina-receptor é reciclado para a superfície da célula,
onde a maior parte da transferrina é liberada de volta à circulação.
No interior da célula eritróide, o ferro a mais que a quantidade para
a síntese de hemoglobina liga-se a apoferritina, formando a ferritina.
No final do seu tempo de sobrevida (120 dias), o eritrócito é
reconhecido como senescente pelas células do sistema
reticuloendotelial (RE) e sofre fagocitose. Uma vez no interior da célula
RE, a hemoglobina é degradada, a globina e outras proteínas
retornam ao reservatório de aminoácidos e o ferro é transportado a
superfície da célula RE, sendo apresentado à transferrina circulante.
O ferro recém-reciclado surge na circulação dentro de 10 minutos
após a ingestão do eritrócito. Essa reciclagem eficiente e
conservadora mantém a eritropoiese no estado de equilíbrio dinâmico.
A perda de sangue ou a hemólise impõe uma demanda no
suprimento de ferro à medula eritróide. Outras condições, como a
inflamação, interferem na liberação do ferro de suas reservas e podem
resultar em rápida diminuição do ferro sérico. 
 
BALANÇO DE FERRO NUTRICIONAL: Não existe via excretora para
o ferro. Os mecanismos pelos quais o ferro é perdido são a perda
sanguínea (por hemorragia digestiva, menstruação) e a perda de
células epidérmicas da pele e do intestino.
Normalmente, o ferro penetra no organismo através de sua
absorção a partir dos alimentos (ingesta nutricional) ou do ferro
medicinal administrado por via oral. Também pode entrar no
organismo por transfusão de hemácias ou injeção de complexos de
ferro.
A quantidade de ferro necessária da dieta para repor as perdas é,
em média, cerca de 10% do conteúdo corporal de ferro por ano nos
homens e de 15% nas mulheres em idade reprodutiva, o que equivale
a 1 mg de ferro elementar por dia para o homem e 1,4 mg de ferro
elementar para a mulher.
A biodisponibilidade do ferro é afetada pela natureza do alimento,
sendo o ferro do heme (carne vermelha) o mais rapidamente
absorvido.
Os lactentes, as crianças e os adolescentes podem ser incapazes
de manter um balanço de ferro normal em virtude das demandas do
organismo em crescimento e de ingestão de ferro alimentar mais
baixa. Durante os últimos dois trimestres de gestação, as
necessidades diárias de ferro aumentam para 5-6mg.
Na borda em escova da célula absortiva, o ferro férrico é
convertido na forma ferrosa.
 
ETIOLOGIAS
PERDA DE SANGUE: Nos países desenvolvidos decorre
principalmente de hemorragias do TGI em virtude de
neoplasias e nos países em desenvolvimento em virtude de
infecções por helmintos, como ancilostomíase e
esquistossomose.
 Pode ocorrer hemorragias no TGI também em virtude
do abuso de álcool, drogas e AINES.
REPRODUÇÃO E CRESCIMENTO: Pode ocorrer nas fases
de crescimento rápido, como na infância e adolescência. Em
mulheres grávidas ou lactantes.
INGESTÃO INADEQUADA: sendo necessária a reposição de
1-2mg diários. Pode ocorrer em casos de inibição da absorção
intestinal ou gastrectomias, em especial se abranger o
duodeno.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Microcitose e hipocromia são encontradas quando
tem-se uma diminuição do Ht em aproximadamente 30%.
Além das manifestações clássicas, pode-se encontrar ,
exclusivamente na privação de ferro, uma manifestação
denominada pica, expressa pela pagofagia (vontade comer
gelo), geofagia (vontade de comer terra) e amilofagia (vontade
de comer amido), além de glossite e estomatite angular.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. de talassemia: RDW, pois na
talassemia o mesmo não está alterado, na anemia por
deficiência de ferro há hemácias de conformação normal nas
regiões medulares de maiores depósitos de ferro.
Nas talassemias então aumentadas a hemoglobina A2
e F.
Uma das principais causas de anemias em crianças são
as parasitoses, em mulheres em idade fértil, a menstruação
anormal e em idosos, as neoplasias, principalmente do TGI
(pesquisar sangue oculto em fezes).
Anemia da Doença Crônica e Inflamação: Geralmente
manifesta-se normocrômica e normocítica, conquanto em 20-
50% dos casos pode ocorrer microcitose.
Ocasionada por níveis anormais de citocinas
inflamatórias.
Ocorre homeostase desregulada do ferro, com baixos
níveis de ferro sérico, mas níveis normais ou aumentado de
ferritina e reservas abundantes no SFM.
A hepcidina, reagente de fase aguda, bloqueia a
captação do ferro no intestino e sua liberação hepática,
suprarregulada por IL-1 e IL-6.
Pode ocorrer inibição do pool de células progenitoras de
linhagem eritróide pelo IFN-γ, pela IL-1 e TNF-α.
ESTRATÉGIA PARA O DIAGNÓSTICO: como a
anemia é um sinal, sempre a história e o exame físico serão
importantes para guiar a busca da etiologia. Após a avaliação
clínica, o hemograma completo fornece informações adicionais
para a conclusão diagnóstica.
Quando um paciente apresenta anemia é importante
estabelecer se o problema atinge apenas a série eritróide, ou
se, também, compromete as outras séries hematopoiéticas. O
comprometimento
de 2 ou mais
linhagem
celulares sugere
envolvimento da
medula óssea ou
uma doença
sistêmica severa
(p.ex. SIDA, LES,
leucemia aguda).
A contagem de
reticulócitos
também auxilia
em avaliar a capacidade de produção da medula óssea,
quando diminuída sugere depressão da eritropoiese, enquanto
que seu aumento sugere destruição periférica dos eritrócitos.
A característica morfológica das células hematopoiéticas vista
no esfregaço do sangue periférico e os índices
hematimétricos, igualmente, fornecem informações úteis para
nortear o diagnóstico etiológico. 
 
Para fins práticos, as anemias são classificadas de acordo
com os índices hematimétricos (VCM e CHCM) em
microcíticas e hipocrômias, normocíticas e normocrômicas e
macrocíticas (figura 1). Esta classificação orienta a
investigação etiológica. Por exemplo, a anemia ferropriva, as
talassemias e a anemia associada a doenças crônicas são
microcíticas e hipocrômicas, enquanto que as deficiências de
folato e vitamina B12 apresentam anemia macrocítica. 
 
Baseado nas informações clínicas e do hemograma, muitas
vezes é possível estabelecer o diagnóstico da etiologia e
conseqüente conduta. Caso necessário, outros exames
laboratoriais podem ser incluídos na investigação para a
confirmação diagnóstica como eletroforese das hemoglobinas,
medulograma, dosagem de vitamina B12, provasde função
renal, hepática e de tireóide e etc
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hemograma com medida dos índices eritrocitários,
sobretudo o volume corpuscular médio (VCM) e o índice de
anisocitose (RDW), contagem de plaquetas e de reticulócitos,
além do esfregaço de sangue periférico.
 
I. VCM - volume corpuscular médio ;
Avalia a média do tamanho (volume) das hemácias,
O valor normal é de 80 a 100 fl. Classifica as anemias em:
● normocíticas (VCM = 80-100 fl);
● microcíticas (VCM < 80 fl);
● macrocíticas (VCM > 100 fl).
 
II. HCM - hemoglobina corpuscular média
Reflete o conteúdo médio de hemoglobina por hemácia.
Reflete a massa de hemoglobina. Calculada pela fórmula:
Seu valor normal é de 30+3 pg, definindo se a anemia:
• hipocrômica (HCM < 30 pg);
• normocrômica.(HCM = 30-33 pg).
 
III. CHCM - concentração de hemoglobina corpuscular
média
É a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 mL de
hemácias. Esse índice permite a avaliação do grau de
saturação de hemoglobina no eritrócito. A saturação da
hemoglobina
normal indica a presença de hemácias ditas normocrômicas.
Quando diminuída, teremos hemácias denominadas
hipocrômicas. Calcula-se através da fórmula:
O valor de referência é de 33.4-35.5 g/dL.
 
Indice de anisocitose - (RDW)
Índice que analisa a heterogeneidade do volume das
hemácias. A análise dessa variação permite a obtenção deste
índice, que representa a amplitude de distribuição dos glóbulos
vermelhos. Serve como um índice de anisocitose, que se
altera precocemente na deficiência de ferro, mesmo antes da
alteração de outros parâmetros, como o VCM e a diminuição
da hemoglobina. Seu valor normal situa-se entre 11,5 a 14,5%.
 
ALTERAÇOES FREQUENTES:
● HIPOCROMIA E MICROCITOSE: ferropenia, talassemias,
anemias sideroblásticas;
● MACROCITOSE: déficit de vitamina B12 e folato e
mielodisplasias;
● Neutrófilos hipersegmentados: déficit de vitamina B12 e
folato;
● ERITROBLASTOS: anemias hemolíticas e mielofibrose;
● MICROESFEROCITOS: esferocitose e anemia hemolítica auto-
imune;
● ACANTOCITOS: Apresentam-se em pessoas com alteração no
metabolismo de lipídeos, como em doenças hepáticas.
● DREPANÓCITOS: anemia falciforme;
● ESQUISÓCITOS (fragmentos de hemácias): hemólise
microangiopática ou traumática;
● HEMACEAS EM ALVO:: hemoglobinopatia C e SC,
talassemias, hepatopatias, esplenectomia;
● EQUINOCITOS: sua presença está associada a doença renal,
linfoma, picada de cascavel e quimioterapia
● ESFEROCITOS: sugere anemia hemolítica imunomediada.
● PONTEADO BASÓFILO: saturnismo, talassemias.
 
 
 
Corpúsculo de Heinz: precipitados de um ou mais corpúsculos
esféricos, agregados à membrana. Em pacientes esplenectomizados,
os corpos de Heinz são grandes e visíveis. A precipitação de corpos
de Heinz ocorre por oxidação da hemoglobina oxigenada (oxi-Hb). A
oxidação da oxi-Hb transforma-a em metahemoglobina que se
degrada em subcompostos – os hemicromos, culminando com a
desagregação das globinas alfa e beta, que se precipitam e deformam
o eritrócito. 
Hemácias nucleadas: O aumento da quantidade de hemácias
nucleadas está associado a anemia regenerativa e liberação precoce
dessas células em resposta a hipóxia. Uma maior quantidade de
hemácias nucleadas também pode ser notada quando há disfunção
esplênica.
Corpúsculos de Howell-Jolly: são fragmentos nucleares
arredondados, de tamanho pequeno ou médio, resultantes da
desintegração do núcleo dos eritroblastos ortocromáticos ocram-se
pelos corantes da rotina hematológica em cor púrpura-escura. Comum
em pacientes esplenectomizados com anemia hemolítica, isto porque
essas inclusões são retiradas dos eritrócitos ao passarem pelo baço.
Na anemia falciforme, podem ser vistos após a ocorrência de fibrose
esplênica. Outras anemias podem apresentar corpos de Howell-Jolly:
anemias hemolíticas em geral, anemia megaloblástica, em numerosos
casos de estearrotéia com atrofia esplênica.
Formação de rouleaux: corresponde ao
posicionamento espontâneo das hemácias
em forma de pilhas lineares assemelhando-
se a uma pilha de moedas. Nota-se a maior
formação de rouleaux quando há aumento
da concentração de proteínas plasmáticas,
como fibrinogênio e imunoglobulinas.
 
Aglutinação: aglomerados de células
irregulares e esféricas devido às pontes de
anticorpos. Sugestivo de anemia hemolítica
imunomediada, no entanto também pode
ser vista após transfusão sanguínea com o
tipo de sangue inadequado. Para confirmar
a ocorrência de hemaglutinação, pode-se misturas uma pequena
quantidade de sangue com uma gota de solução salina isotônica. A
aglutinação persiste na presença de solução salina.
Tabela 1. Classificação morfológica das anemias
Tabela 2. Classificação funcional das anemias
 
INVESTIGAÇÃO DAS
ANEMIAS
NORMOCITICAS
VCM entre 80-100 fl. Elas podem estar relacionadas a
uma doença subjacente obrigando o clínico a desenvolver
extensa pesquisa na busca etiológica.
O primeiro passo na investigação é determinar sua
atividade funcional pela contagem de reticulócitos (figura 1).
INVESTIGANDO
ANEMIA
NORMOCITICA
HIPERPROLIFERATIV
A :
No caso de anemia
hiperproliferativa (regenerativa) o exame clínico, a análise do
esfregaço e a dosagem de bilirrubinas (Bb) e de
desidrogenase láctica (DHL) podem ajudar a estabelecer o
diagnóstico (figura 2).
 
ANEMIA
NORMOCITICA
HIPOPROLIFERATIVA: 
Na presença de
contagem de reticulócitos normais ou diminuídos, estamos
frente a uma situação de hipoproliferação e devemos orientar
a pesquisa etiológica baseando-se nos achados clínicos do
paciente
 
ANEMIAS MICROCITICAS:
VCM inferior a 80 fl, é devido a deficiência de ferro ou
distúrbios de sua utilização. Elas podem cursar com
reticulócitos elevados, diminuídos ou normais, o que
novamente fará de sua contagem o passo inicial da
investigação etiológica
 
Ao se determinar a classificação funcional da anemia,
deverão ser realizados estudos da cinética do ferro para
avaliar sua disponibilidade para a síntese da hemoglobina.
● Dosagens do ferro;
● Dosagem da ferritina sérica e;
● Dosagem da capacidade de ligação da transferrina ao
ferro (TBIC).
A divisão da dosagem do ferro pela capacidade de ligação
da transferrina determina o índice de saturação da transferrina
(IST).
 
Os valores normais são:
• Ferro sérico: 50 a 150 mcg/dL.
• Capacidade de ligação da transferrina ao ferro (TBIC): 300 a
360 mcg/dL.
• Índice de saturação da transferrina: 25-50%
• Ferritina sérica: reflete o estoque tecidual de ferro. Por ser
proteína de fase rápida, pode estar elevada em condições de
inflamação aguda ou crônica. Valores normais são diferentes
para sexo e dependem do método utilizado
 
COMO INVESTIGAR AS
ANEMIAS
MICROCITICAS
HIPOPROLIFERATIVAS
 
INVESTIGAÇÃO
ANEMIA MICROCITICA
 
INVESTIGAÇÃO ANEMIA MACROCITICA
Macrocitose (VCM acima de 100 fl) e na ausência do
uso de drogas que
cursam com deficiências de folato e de vitamina B12
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEMIA APLASICA: Lesão da célula tronco medular, dando
origem a pancitopenia. A etiologia pode ser por radioterapia,
quimioterapia, solventes ou drogas. Casos idiopáticos são
descritos e provavelmente têm natureza auto-imune.
Além do quadro clínico da anemia, o paciente pode
apresentar infecções e sangramentos, sobretudo de pele e
mucosas. O laboratório revela
pancitopenia com VCM normal. A biópsia de medula evidencia
acentuada hipocelularidade com poucos focos de
hematopoiese.
TRATAMENTO: Formas leves podem receber apenas suporte
clínico e hemoterápico. Imunossupressão com
ciclofosfamida, corticóides, ciclosporina e globulina antitimócito
pode ser tentada.
Pacientes jovens (menos de 50 anos) e com formas
graves (menos de 500 neutrófilos, menos de 20.000 plaquetas,
menos de 1% de reticulócitos e medula com celularidade
inferior a 20%) têm indicação de transplante de medula óssea.
 
ANEMIA SIDEROBLASTICA: incapacidade de
maturação das hemácias, apesar de número aumentado de
precursores na medula. A produção de hemoglobina está
reduzida pela incapacidade de incorporação doheme à
protoporfirina para formar hemoglobina, ocorrendo
acúmulo de ferro. O esfregaço mostra dimorfismo na
população de hemácias (normais e hipocrômicas). O
diagnóstico é dado pela avaliação da medula óssea, com
hiperplasia eritróide, aumento do ferro medular e sideroblastos
(células com acúmulo de ferro nas mitocôndrias circulando o
núcleo). Apresentam ferritina e ferro sérico elevado, bem como
alta saturação da transferrina.
 
ANEMIA E DOENÇA CRONICA:
Diferentes doenças crônicas cursam com anemia por falência
na produção medular com diminuição da eritropoetina,
seqüestro de ferro pelos macrófagos, efeito inibidor de
citocinas inflamatórias (IL-1). São habitualmente anemias
leves e com esfregaço pouco alterado (discreta anisocitose,
pouca microcitose).
VCM inferior a 70 sugere deficiência de ferro ou
talassemia).
 
 
 
COMO DISTINGUIR ANEMIA FERROPRIVA DE
TALASSEMIA?
TALASSEMIA:
São doenças
hereditárias
quantitativas, com
redução da síntese
das cadeias de globina (alfa ou beta):
• alfa – deleção do gene responsável pela síntese da cadeia
alfa. Ocorre em negros e asiáticos.
• beta – redução da produção de cadeias beta. Acomete
populações mediterrâneas, em menor escala, asiáticos e
negros.
 
A Hemoglobina adulta é formada por cerca de 96% de
Hemoglobina A (alfa 2 beta 2) e 2,5% de hemoglobina A2 (alfa
2 delta 2). Na vida fetal (intrauterina), predomina a
hemoglobina F (alfa 2 gama 2). Após o nascimento, as duas
cadeias de globinas gama são substituídas pelas globinas beta
e delta.
As talassemias resultam de mutações genéticas nos
genes das globinas, com a consequente redução ou abolição
da síntese de uma ou mais das cadeias das globinas.
De um ponto de vista fisiopatológico, isto conduz a uma
eritropoiese ineficaz, produção deficiente de hemoglobina,
hemólise (destruição excessiva de glóbulos vermelhos no
sangue ou no baço) e anemia mais ou menos severa.
Existem, basicamente, quatro síndromas talassémicos:
● Alfa-talassemia, caracterizada pela redução ou ausência
síntese de alfa-globinas.
● Beta-talassemia, caracterizada por redução ou ausência
síntese de beta-globinas.
● Delta/Beta-talassemia, que se caracterizam pela redução
ou ausência de síntese de delta-globinas ou beta-globinas,
respectivamente.
● Persistência hereditária de hemoglobina fetal: A síntese
de elevadas quantidades de hemoglobina F persiste na vida
adulta. Esta condição não causa doença clínica, mas é
importante porque a presença de quantidades significativas
de hemoglobina F reduz a severidade das talassemias e de
uma outra anemia hereditária endémica na população negra
- a anemia de células falciformes.
 
PATOLOGIA: As anomalias na síntese das globinas têm duas
consequências principais:
1. A produção de hemoglobina normal é inadequada,
causando hipocromia (glóbulos vermelhos pálidos devido à
diminuta quantidade de hemoglobina) e microcitose (glóbulos
vermelhos muito pequenos).
2. As cadeias das globinas não afectadas produzem-se
em quantidades normais e a sua precipitação nos glóbulos
vermelhos é responsável pela sua destruição no baço e
consequente anemia hemolítica.
 
Importância Clínica: As talassemias constituem as
doenças genéticas mais frequentes na espécie humana.
 
ALFA-TALASSENIA: As formas mais comuns de alfa-
talassemia resultam da delecção (perda) de um, dois, três ou
mesmo dos quatro genes da alfa-globina nas duas cópias do
cromossoma 16. É uma doença extremamente comum na
Ásia, Bacia do Mediterrâneo e população africana indígena.
GENETICA:Os vários tipos de alfa-talassemia clássica são
definidos pelo número de genes afectados:
Alfa-talassemia 2 - Deve-se à delecção de um alelo alfa. É
assintomática, mas os seus portadores silenciosos (silent
carriers) podem agravar o tracto alfa - talassémico nos
descendentes.
Alfa-talassemia 1 - Resulta da delecção de duas cópias
ligadas do gene da alfa-globina, no mesmo cromossoma. O
esfregaço de sangue periférico mostra uma leve hipocromia e
microcitose. O doente tem anemia ligeira. Não há elevação
dos níveis de hemoglobina A2.
DOENÇA DA HEMOGLOBINA H - Envolve a herança de alfa-
talassemia 1 de um dos progenitores (pai ou mãe) e de alfa-
talassemia 2 do outro progenitor, de forma que três dos quatro
alelos da alfa-globina estão ausentes. Só uma pequena porção
de hemoglobina A é formada. Surge um excesso cumulativo
de cadeias beta, formando-se a hemoglobina beta 4, que é
uma hemoglobina anormal e instável. Os doentes têm anemia
hemolítica que pode ser moderada a severa, exacerbada por
infecções, medicamentos e outros agentes oxidantes.
Hidrops fetalis com hemoglobina Barts (gama 4) - A doença
implica a herança de alfa-talassemia 1 de ambos os
progenitores, resultando numa total ausência de genes das
globinas e, portanto, na ausência de hemoglobina F e
hemoglobina adulta.
Só a hemoglobina Barts, constituída por quatro cadeias
gama (gama 4) se acumula.
Não há transporte de oxigénio para os tecidos.
Nesta doença o feto desenvolve uma severa
insuficiência cardíaca congestiva (hidrops) e, em geral, morre
ainda no útero. É uma doença exclusiva do Sudeste Asiático.
DIAGNOSTICO
● A alfa-talassemia 1 provoca anemia ligeira, microcitose e
hipocromia.
● A alfa-talassemia 2 é, em geral, totalmente silenciosa no
que diz respeito a sintomas e dados laboratoriais. Os
doentes com hemoglobina H mostram hemólise evidente,
incluindo icterícia neonatal e anemia significativa. O
diagnóstico é confirmado através da detecção de
hemoglobina H na electroforese em gel da hemoglobina.
TERAPEUTICA E PREVENÇÃO: As alfa - talassemias 1 e 2
não requerem tratamento mas apenas aconselhamento
genético. A hemoglobina H trata-se com esplenectomia
(remoção do baço) se a anemia for severa, uso criterioso de
transfusões sanguíneas e evitando a exposição a agentes
oxidantes.
BETA-TALASSEMIA: redução síntese beta-hemoglobina
os doentes são:
● heterozigóticos (traço da beta-talassemia), ou;
● homozigóticos (beta-talassemia intermédia ou beta-
talassemia acentuada).
PATOLOGIA: Os glóbulos vermelhos são hipocrómicos e
microcíticos.
Pela redução de cadeia beta, as cadeias alfa em
excesso se precipitam e lesam a membrana das hemácias,
levando a grave hemólise com icterícia e
hepatoesplenomegalia. Transfusões repetidas acabam
determinando hemossiderose com endocrinopatias, falência
cardíaca e hepática.
As cadeias alfa-globina em excesso precipitam nos
precursores dos glóbulos vermelhos (eritroblastos) e originam
uma acentuada destruição dos eritroblastos na medula óssea
e dos glóbulos vermelhos no baço e no sangue periférico
(anemia hemolítica). A anemia severa provoca a expansão da
medula óssea e consequente invasão do córtex dos ossos.
 A forma severa desta doença implica dependência de
transfusões sanguíneas, o que agrava a acumulação de ferro
no organismo. Alguns doentes têm apenas anemias
moderadas que requerem transfusões ocasionais (beta-
talassemia intermédia).
Os doentes homozigóticos são afectados de forma
severa e exibem um característico fácies "mongolóide", devido
à expansão da medula óssea nos espaços maxilares e
cranianos.
Os heterozigotos (tracto da beta-talassemia) são
totalmente assintomáticos.
Sangue periférico dramático, com marcada hipocromia,
microcitose, formas bizarras (poikilócitos) e eritroblastose
maciça na medula óssea.
DIAGNOSTICO:
● O esfregaço de sangue periférico de doentes com o
tracto beta-talassémico mostra hipocromia e microcitose. É
vital o diagnóstico diferencial com a anemia por carência de
ferro, o que se consegue com os estudos da cinética do
ferro.
● A electroforese da hemoglobina mostra níveis elevados
de hemoglobina A2.
TRATAMENTO: O diagnóstico pré-natal das beta-talassemias
é rotinamente realizado nas zonas de alta incidência da
doença, usando a reacção de amplificação do gene da globina
por PCR.
● O Traço beta-talassémico não requer tratamento,
excepto aconselhamento genético.
● A beta-talassemia acentuada requer transfusões
periódicas frequentes, para manter o hematócrito entreos
valores 30-35.
As transfusões frequentes originam um excesso de ferro
(hemocromatose secundária) que se acumula especialmente
no fígado e músculo cardíaco, podendo causar cirrose
hepática e cardiomiopatia restrictiva. As transfusões podem
também transmitir infecções virais, como a SIDA e as
hepatites B e C.
Estes doentes, em geral, têm uma curta expectativa de
vida, não ultrapassando a segunda ou terceira décadas de
vida.
● A prevenção da hemocromatose requer o uso precoce de
agentes quelantes que aumentem a excreção urinária do
ferro.
● A beta-talassemia intermédia requer avaliação
cuidadosa. Opções terapêuticas incluem esplenectomia,
transfusões de sangue ocasionais e uso de agentes
quelantes, se indicado.
● O transplante de medula óssea é um método curativo,
mas associado a uma significativa morbilidade e
mortalidade. Pode ser uma opção razoável em crianças ou
adultos com severa doença e que têm um dador
consanguíneo.
NAS TALASSEMIAS EM GERAL, praticamente não há
HbA, com predomínio da HbF e variável quantidade de HbA2
(0 a 10%).
TRATAMENTO:
● Quadros leves: não precisam de tratamento.
Suplementação de folato está indicada nas fases de
crescimento, vigência de infecções ou gravidez.
● Quadros graves: há necessidade de transfusão e
reposição de folato. A deferrioxamina, quelante de ferro,
deve ser usada para evitar hemossiderose.
Estes agentes quelantes são usados para remover os
metais pesados do corpo nos casos da overdose, do
envenenamento ou da acumulação, ligam aos metais atuais no
sangue e nos tecidos. Formam os complexos chamados os
quelato que são facilmente excretados sem interagir com o
corpo. Desta maneira, a terapia da quelação desintoxica
metais venenosos.
Esses pacientes não devem receber reposição de ferro,
daí a fundamental importância de diferenciá-la da ferropriva.
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
Por meio da eletroforese, são separados diferentes tipos
de Hb formando uma série de bandas distintamente
pigmentadas em um meio (acetato de celulose ou gel de
amido). Os resultados são então comparados com aqueles de
uma amostra normal.
As hemoglobinas A, A2, S e C são rotineiramente
verificadas, porém o laboratório pode trocar o meio ou o seu
pH para expandir a faixa deste teste.
OBJETIVO: Medir a quantidade de Hb A e detectar
hemoglobinas anormais.
Auxiliar no diagnóstico de talassemia ou de anemia
falciforme.
Preparo do paciente: Jejum de 4 horas
VALORES DE REFERENCIA:
● Hb A(alfa/beta) apresenta mais de 95% de todas as
hemoglobinas;
● Hb A2(alfa/delta), 2 a 3% e
● Hb F menos do que 1%. A Hb F aparece principalmente
no feto e no neonato; ela diminui para 2 a 3% do sangue
dos bebês na idade de 6 meses.
 
ACHADOS ANORMAIS:
Se Hb A2 for de 4 a 5,8% da hemoglobina total, existe
a implicação de talassemia minor (traço de talassemia).
Se Hb A2 estiver abaixo de 2%, isso sugere uma
doença de hemoglobina H.
A talassemia minor (traço) é também sugerida se Hb F
for 2 a 5% da hemoglobina total, e talassemia major (anemia
de Cooley ou talasemia doença) se Hb F compreender 10 a
90%. Se o total da hemoglobina for Hb F, isso sugere
persistência hereditária homozigota de hemoglobina fetal.
Se Hb F compreender 15% do total de hemoglobina,
isso sugere Hb S homozigota; é uma variante de
hemoglobina associada a uma mutação no gene β-globínico,
que codifica as cadeias ß da Hb, sinônimo de anemia
falciforme (anemia hemolítica)
 
ANEMIA FALCIFORME
Doença genética que levou ao conceito de “doença molecular”,
é caracterizada por anemia hemolítica crônica e fenômenos
vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e à lesão
tecidual e orgânica crônica e progressiva.
É causada pela substituição de adenina por timina
(GAG->GTG), codificando valina ao invés de ácido glutâmico,
na cadeia da globina, com produção de hemoglobina S (HbS).
Estas alterações culminam com um evento conhecido como
falcização, que é a mudança da forma normal da hemácia para
a forma de foice.
O processo primário deste evento é a polimerização de
um estado desoxigenado da Hb. A polimerização progride,
com adição de moléculas sucessivas de HbS à medida que a
porcentagem de saturação de oxigênio da hemoglobina
diminui.
Os agregados maiores se alinham em fibras paralelas,
formando um gel de cristais líquidos chamados tactóides.
A FALCIZAÇÃO: dos eritrócitos ocorre pela polimerização
reversível da HbS dentro da célula, sob condições de
desoxigenação. Sob completa desoxigenação formam-se
células em forma de foice, clássicas da anemia falciforme. Sob
desoxigenação parcial podem existir pequenas quantidades de
polímeros sem anormalidades morfológicas visíveis. A
quantidade de polímeros aumenta progressivamente com a
desoxigenação, até que as células vermelhas assumem a
forma de foice. Este fenômeno é reversível com a oxigenação,
desde que a membrana da célula não esteja definitivamente
alterada. Quando isto ocorre formam-se os eritrócitos
irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados
independentemente do estado da HbS intracelular.
Os polímeros, por serem viscosos, diminuem a
deformabilidade dos eritrócitos, diminuindo o seu trânsito
através da microcirculação.
Vários fatores influenciam o grau de polimerização da
desoxiHbS nas células vermelhas:
● Porcentagem de HbS intracelular,
● Grau de desidratação celular,
● Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM),
● Tempo de trânsito dos glóbulos vermelhos na
microcirculação,
● Composição das hemoglobinas dentro das células (% de
HbS e % de Hb não-S),
● PH, entre outros.
Em geral, quanto maior a quantidade de HbS, mais grave é
a doença.
 
A desidratação celular aumenta a concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM), facilitando a
falcização, por aumentar a possibilidade de contato entre as
moléculas de HbS. A associação entre HbS e talassemia, que
tende a reduzir a CHCM, pode associar-se a quadros clínicos
menos graves, em alguns casos.
O espaço de tempo durante o qual a HbS permanece
desoxigenada também é importante. A polimerização aumenta
com qualquer aumento do tempo de trânsito dos eritrócitos
através da microcirculação. Assim, existe maior tendência à
falcização nos locais do organismo onde a circulação, através
dos sinusóides, é lenta, como acontece por exemplo no baço.
 A acidose, por sua vez, diminui a afinidade da
hemoglobina pelo oxigênio, aumentando a polimerização,
através do aumento da quantidade de desoxiHbS dentro da
célula.
 
Os pacientes homozigóticos para HbS têm quadro clínico,
em geral, mais grave do que os pacientes com
hemoglobinopatia SC, SD, SOarab, etc.
A associação com persistência hereditária de hemoglobina
fetal confere melhor prognóstico à doença; a hemoglobina que
menos participa do polímero é a hemoglobina fetal. Quanto
maior é a porcentagem de hemoglobina fetal, menor é a
polimerização da HbS.
 
Após repetidos episódios de falcização e desfalcização, as
células falciformes tendem a perder K+ e água,
tornando-se desidratadas. Isto resulta em aumento da
concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) com
provável aumento na polimerização, torna-se alterada,
assumindo uma conformação rígida e anormal, constituindo as
células irreversivelmente falcizadas.
 
Polimerização da HbS:
● Aumento da CHCM e das alterações de membrana, os
eritrócitos são sequestrados e prematuramente destruídos
pelo sistema monocítico fagocitário. A destruição
aumentada de eritrócitos, levando à anemia hemolítica
crônica, é uma manifestação clínica importante das
doenças falciformes.
 
BIOQUIMICA NA CRISE: Redução da hemoglobina e do
hematócrito, associada ao aumento do número de
reticulócitos: anemias hemolíticas.
Outras alterações laboratoriais indicativas de hemólise
aumentada:
● Aumento de bilirrubina indireta
● Aumento de desidrogenase lática
● Diminuição da haptoglobina. (quebre hemoglobina em
HEME + Fe).
A hemólise ocorre por reconhecimento e fagocitose das
células vermelhas que sofreram falcização, exibem níveis
aumentados de imunoglobulinasligadas à superfície, levando
ao seu reconhecimento pelos monócitos e macrófagos e de
que estas células são mais sensíveis à lise pelo complemento
e fragmentação mecânica, dá suporte à hipótese de que esta
subpopulação de glóbulos vermelhos sofre hemólise da
anemia falciforme.
CONSEQUENCIAS: anemia hemolítica, e oclusão da
microcirculação com isquemia e eventual infarto tecidual, que
resulta em lesão orgânica crônica e em crises dolorosas
agudas, manifestações mais típicas das doenças falciformes.
DIAGNOSTICO: Predomínio da hemoglobina S (HbS).
As síndromes falciformes incluem ainda o traço
falciforme (HbAS)
Quantificações de hemoglobina A2 e Fetal podem
ajudar a distinguir estas alterações. Em geral a Hb A2 está
aumentada, acima de 3,5% nos casos de associações com °
tal. e diminuída
em pacientes com Hb S/.
A associação de doenças falciformes com alfa-
talassemia é muito comum, podendo atingir cerca de 20% da
população. O diagnóstico só é possível por técnicas de
genética molecular como reação em cadeia pela
polimerase (PCR). O VCM e HCM podem estar reduzidos.
Em estudos com neonatos, principalmente para as
alterações de hemoglobina que envolvam a cadeia beta, como
é o caso das falcemias, só encontraremos traços das
hemoglobinas anormais e os traçados eletroforéticos
característicos após o sexto mês de vida.
Nas associações de Hb S com talassemias a
quantificação de hemoglobinas A2 e Fetal são fundamentais
para elucidar o diagnóstico laboratorial.
HEMOGLOBINA C: causa a Drepanocitose. A Hemoglonina C
(Hb C) é uma variante de Hemoglobina resultante de uma
mutação no gene β-globínico, que codifica as cadeias ß da Hb.
Um indivíduo pode ser heterozigótico para a mutação (AC)
quando só um dos genes globínicos está mutado ou
Homozigótico (Hb CC) quando os dois genes β-globínicos
estão mutados ou heterozigótico composto (β-Talassemia / Hb
C) quando estas duas mutações estão presentes em cada um
dos gene β-globínicos.
Os heterozigóticos não têm doença. Esta variante de Hb
é frequente em indivíduos oriundos do Norte e Oeste Africano,
pelo facto destas áreas serem, ainda hoje, afectadas pela
malária e a Hb C conferir uma protecção relativa contra esta
doença.
A maioria das pessoas com esta doença (homozigotia
CC) apresenta uma anemia hemolítica moderada e uma
esperança média de vida normal.
Na idade adulta podem apresentar esplenomegalia
(aumento do tamanho do baço), litíase biliar (pedras na
vesícula) e alterações na retina.
Na maioria dos casos não é necessário nenhum
tratamento específico.
 
TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA
 
Ferro elementar empregada no tratamento é de 3 a 5 mg/kg de
peso/dia, em dose única ou fracionada em duas vezes, antes das
refeições principais. A duração deve ser de três a seis meses para
que, após a correção
dos valores de
hemoglobina, seja
assegurada a
reposição de estoques
de ferro.
A absorção do
sulfato ferroso, que
contém 20% de ferro
elementar, pode ser
facilitada pela
administração conjunta
de fonte de vitamina C,
como o suco de
laranja.
Outra recomendação é que o medicamento não seja
administrado conjuntamente a suplementos polivitamínicos e minerais.
Existem interações importantes do ferro com cálcio, fósforo, zinco e
outros elementos que podem reduzir sua biodisponibilidade. Outros
fatores inibidores da absorção do ferro, como chá-mate ou preto, café
e antiácidos, devem ser evitados durante ou logo após a ingestão do
medicamento.
O sulfato ferroso continua sendo recomendado como a
preparação adequada para tratamento e prevenção da anemia
ferropriva, uma vez que não há evidências de benefícios maiores e
redução de eventos adversos com utilização de outras preparações.
Associado ao tratamento medicamentoso, deve-se orientar o
consumo de alimentos com quantidade e biodisponibilidade elevadas
de ferro, garantindo educação nutricional adequada ao paciente.
A utilização de ferro parenteral deve estar restrita a situações
excepcionais.
Aumentos da contagem de reticulócitos ao final da primeira
semana de tratamento ou de 1 g/dl na hemoglobina e 3% no
hematócrito após 1 a 2 meses seriam indicativos de eficácia no
tratamento.
 
PREVENÇÃO
Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês; a
não utilização do leite de vaca no primeiro ano de vida; a
suplementação medicamentosa profilática; a fortificação de alimentos
de consumo massivo; o controle de infecções; acesso a água e esgoto
adequados; e o estímulo ao consumo de alimentos que contenham
ferro de alta biodisponibilidade na fase de introdução da alimentação
complementar e em fases de maior vulnerabilidade a essa deficiência,
como a adolescência.
As políticas do Programa Nacional de Combate à Anemia
Carencial Ferropriva do Ministério da Saúde, consistem na
suplementação medicamentosa profilática (lactentes) e na fortificação
de alimentos.
A fortificação de alimento vigente no Brasil, desde junho de
2004, consiste em uso obrigatório de compostos de ferro e ácido fólico
nas farinhas de milho e trigo (100 g do produto contêm 4,2 mg de ferro
e 150 g de ácido fólico). Estes alimentos foram escolhidos para
fortificação pelo baixo custo, por pertencerem à dieta habitual e por
serem de fácil acesso para a população.
RECOMENDAÇÃO (suplementação de ferro do Departamento de
Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria SBP)
 
TRATAMENTO ANEMIA FALCIFORME
Não há tratamento específico das doenças falciformes. Assim,
medidas gerais e preventivas no sentido de minorar as conseqüências
da anemia crônica, crises de falcização e susceptibilidade às infecções
são fundamentais na terapêutica destes pacientes. Estas medidas
incluem boa nutrição; profilaxia, diagnóstico e terapêutica precoce de
infecções; manutenção de boa hidratação e evitar condições
climáticas adversas.
Acompanhamento ambulatorial 2 a 4 vezes ao ano e educação
da família e paciente sobre a doença.
Hemograma deve ser realizado pelo menos duas vezes ao
ano, pois redução nos níveis basais de hemoglobina podem indicar
insuficiência renal crônica ou crise aplástica.
Desidratação e hemoconcentração precipitam crises
vasooclusivas. Para indivíduos adultos, recomenda-se a ingestão de
pelo menos 2 litros de líquido por dia, na forma de água, chá, sucos ou
refrigerantes, quantidade esta que deve ser aumentada prontamente
nas situações febris.
 
Profilaxia contra infecções
1) Antibioticoterapia
2) Imunização
Hepatite B:
Haemophilus:
Pneumococos:
Nutrição: Prevenção da deficiência de ácido fólico, recomenda-se a
suplementação com 1a 2 mg de folato ao dia.
A suplementação regular com ferro deve ser evitada, exceto na
presença de perda de sangue ou deficiência deste metal.
Crises vaso-oclusivas: Esse quadro de dor está intimamente
relacionado com isquemia tecidual secundária à falcização das
hemácias. O surgimento da CVO é imprevisível. Pode apresentar-se
após desidratação, exposição ao frio, estresse emocional, exercício
físico, uso de álcool ou diuréticos, acidose ou hipóxia, devendo o
paciente, portanto, ser alertado para evitar estas situações.
A CVO pode ser dividida em quatro fases:
1. Pródromo: paciente apresenta parestesias nos sítios posteriormente
afetados pela dor. Essa fase pode durar até 2 dias;
2. Fase inicial do infarto: caracterizada pelo início da dor, que aumenta
gradualmente até um pico no segundo ou terceiro dia.
3. Fase pós-infarto: dor forte persistente. Os sinais e sintomas de
inflamação são proeminentes nesta fase.
4. Fase de resolução (pós-crise): a dor gradualmente remite em um a
dois dias.
Tratamento: hidratação e a analgesia, podendo ser necessárias
também a oxigenioterapia e a terapia transfusional.
Recomenda-se usualmente a hidratação do paciente com
soluções hipotônicas até estado de euvolemia e, a partir de então, não
ultrapassar 1 a 1,5 vezes o volume de manutenção.
A analgesia pode ser feita com analgésicos comuns como
dipirona e paracetamol nos casos em que a dor se apresente com leve
intensidade. O uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINE) é de
extrema valia para controle da dor, entretanto seuuso deve ser
cauteloso, devido ao possível comprometimento renal secundário à
doença de base. Os opióides devem ser utilizados em quadros
dolorosos moderados a intensos. A morfina é a droga de escolha para
se alcançar analgesia rápida nos doentes falciformes. Entretanto, os
opióides mais comumente prescritos são os opióides fracos como a
codeína, associada ao paracetamol, e o tramadol. A meperidina é
outro opióide muito prescrito na prática clínica. Entretanto, seu
metabólito normeperidina tem meia-vida longa (15 a 40 horas) e pode
se acumular e causar toxicidade, principalmente neurológica, com
crises convulsivas, delirium e mioclonia.
Além disso, possui efeito inotrópico negativo e pode levar à morte se
associada aos inibidores da monoamino oxidase. Portanto, seu uso
deve ser evitado no controle da dor do doente falciforme.
O oxigênio suplementar só deve ser utilizado se houver
hipoxemia.
Não existem evidências sólidas do benefício do corticóide em
CVO e sua suspensão parece estar relacionada ao efeito rebote.
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) deve ser
indicada apenas em crises refratárias, com o cuidado de não elevar o
hematócrito acima de 30%. Deve-se também transfundir CH
leucorreduzidos, provenientes de doadores sem traço falciforme.
 
Infecções: Ocorre risco aumentado de infecções por microorganismos
encapsulados nos doentes falciformes. A introdução de
antibioticoprofilaxia e vacinação rotineira contra pneumococo,
meningococo e Haemophilus influenzae b diminuiu drasticamente a
frequência de infecções e a mortalidade. As infecções mais comuns no
falciforme são a pneumonia, quadro muitas vezes indistinguível da
síndrome torácica aguda, e a otite média, geralmente causadas pelo
pneumococo. Meningite é também infecção bastante incidente no
paciente falciforme, sendo S. pneumoniae e H. influenzae os agentes
mais implicados. Outra complicação infecciosa é a osteomielite.
Uma boa opção terapêutica para tratamento empírico é a
associação de Oxacilina com Ceftriaxona ou Ciprofloxacina. Na
osteomielite aguda, o esquema antibiótico deve ser mantido por no
mínimo 6 semanas.
 
Síndrome torácica aguda: Síndrome torácica aguda (STA) é a
segunda principal causa de hospitalização e a maior causa de
internação em centro de terapia intensiva e mortalidade precoce em
falciformes. Aproximadamente metade dos pacientes apresentará
STA. Na maioria das vezes, a STA se desenvolve após 24 a 72 horas
de CVO em membros ou tórax. É definida como infiltrado alveolar
novo à radiografia de tórax, associado a um ou mais sintomas como
febre, sibilância, tosse, taquidispnéia, dor torácica e hipoxemia.
Sua fisiopatologia é complexa e envolve infecção, embolia
gordurosa (por necrose óssea), trombose pulmonar in situ e vaso-
oclusão. Devido à dificuldade da definição etiológica, está comumente
indicada terapia empírica com cefalosporina de terceira ou quarta
geração ou beta lactâmico, associada a macrolídeo.
Assim como na CVO, principalmente pelo aumento da
permeabilidade vascular pulmonar na STA, deve-se evitar a hiper-
hidratação, pela possibilidade de congestão pulmonar sobreposta ao
quadro. Balanço hídrico rigoroso e peso diário deverão servir de guia
para controle da infusão de líquidos.
Oxigênio suplementar está sempre indicado em caso de
hipoxemia. Deve-se também aumentar o nível de Hb nos pacientes
hipoxêmicos. A transfusão simples está indicada até o Hematócrito
(Ht) máximo de 30%. Se não houver correção da hipoxemia neste
momento, deve-se iniciar transfusão de troca, na tentativa de diminuir
a HbS até valores menores que 30%,
guiando-se a indicação pelo quadro clínico do paciente.
Um esquema que pode ser utilizado na transfusão de troca é
sangria de 500mL, seguida de hidratação com SF 0,9% 500mL e nova
sangria de mesmo volume, com posterior transfusão de 1 CH. A hiper-
reatividade brônquica está presente em mais de 13% dos episódios de
STA, portanto o uso de broncodilatadores está indicado, mesmo sem
evidência clínica de broncoespasmo. Seu uso parece melhorar o
prognóstico destes pacientes, assim como um programa de
fisioterapia respiratória precoce.
 
Sequestro esplênico: É caracterizado por aumento do volume do
baço, com queda de pelo menos 2g/dL da hemoglobina, e sintomas de
anemia e hipovolemia. Seu manejo é baseado em hidratação venosa
cuidadosa e transfusão de CH com a finalidade de manter um nível
mínimo de Hb que possibilite estabilidade hemodinâmica.
A esplenectomia de urgência pode ser necessária, e a eletiva
deve ser indicada em todos os casos após recuperação.
 
Priapismo: Priapismo ocorre pelo aprisionamento das hemácias
falcizadas no corpo cavernoso e tem incidência de até 100% dos
pacientes do sexo masculino. O priapismo pode ser intermitente,
definido como episódios com duração de 30 minutos a 4 horas, ou
prolongado, quando se mantém por mais de 4 horas, podendo levar a
fibrose e impotência.
Hidratação,
estímulo para urinar,
analgesia e agentes
adrenérgicos podem
ser utilizados na
tentativa inicial de
revertê-lo. Deve ser
indicada abordagem
cirúrgica em
priapismo
prolongado para
evitar sequelas. Se
não ocorrer reversão
com essas medidas,
shunt cavernoso
deve ser realizado.
Transfusão nesses casos parece estar relacionada ao aumento da
incidência de eventos neurológicos.
 
Acidente vascular cerebral: A isquemia cerebral na infância está
relacionada à falcização da vasa vasorum com estreitamento arterial
subsequente. O screening ultra-sonográfico de hiperfluxo das artérias
cerebrais na profilaxia primária de evento isquêmico, a partir dessa
triagem de baixo custo, a transfusão crônica com objetivo de manter
HbS <30% levou a diminuição de aproximadamente 90% dos AVC na
infância.
Tratamento baseia-se na rápida diminuição da HbS para
valores <30%. Esse objetivo pode ser alcançado por meio de
eritrocitoaférese automática ou transfusão de troca manual 60 ml/kg,
dentro de 6 horas após o início do quadro. Já o AVC hemorrágico é
mais comum em adultos devido a aneurismas arteriais, seu tratamento
carece de protocolos específicos e depende basicamente de suporte
neurocirúrgico; pode-se tentar transfusão de troca de HbS como
medida adjuvante.
 
Crise aplástica: diminuição da eritropoese, levando a rápidas
reduções na concentração de hemoglobina. Reticulocitopenia é
característica desta complicação.
Pode ser causada por diversos patógenos, sendo o vírus B19 o
principal. Este é um vírus não encapsulado que parasita e destrói os
pró-eritroblastos. Ocorre anemia intensa devido à necessidade da
hiperproliferação medular em quadros hemolíticos para manter níveis
adequados de hemoglobina.
Seu tratamento é de suporte e baseado na transfusão de
concentrado de hemácias leucorreduzidas.
 
 
TRATAMENTO NÃO-CONVENCIONAL
● Transplante de medula óssea
● Administração oral de hidroxiuréia, um agente indutor da síntese
de hemoglobina fetal.
A hidroxiuréia um agente que induz depressão da medula óssea,
atenção especial deve ser tomada em relação ao número de
granulócitos, plaquetas e reticulócitos que não devem ser inferiores a
2 x 109/L, 100 x 109/ L e 50 x 109/L respectivamente.
A HU já teve seu papel comprovado na diminuição das CVO, da
necessidade de transfusão, e dos episódios de síndrome torácica
aguda. Seu uso deve ser interrompido naqueles com possibilidade de
infecção, pelo risco de piora do quadro por supressão da resposta
medular.
Outros agentes como butirato e derivados, ou outros ácidos
orgânicos de cadeias curtas como ácido valpróico também induzem ao
aumento da HbF e encontram-se em estudo para eventual uso nestes
pacientes.
A associação de grandes doses de eritropoetina, hidroxiuréia e
ferro também parece aumentar substancialmente os níveis de HbF.
 
ANEMIA APLASTICA: É um distúrbio da hematopoese que se
caracteriza por pancitopenia e depleção/redução de células eritróides,
granulocíticasme megacariocíticas na medula óssea.
As células hematopoiéticas (mieloides) são incapazes de
proliferar, diferenciar-se ou dar origem a novas células sanguíneas
maduras e seus precursores.ETIOLOGIA: Pode ocorrer de forma hereditárias ou fatores causais,
como drogas, vírus, compostos orgânicos e radiações.
Exemplos de drogas: quimioterápicos, antibióticos citotóxicos,
alguns antiinflamatórios, analgésicos, antitireoidianos.
Hepatite viral é a causa infecciosa mais comum, evoluindo para
esse estágio 1-5% dos pacientes. CMV e HIV podem causar.
 
FISIOPATOLOGIA: Estudos in vitro confirmaram que a pancitopenia
na anemia aplástica adquirida resulta de uma deficiência quantitativa
das células progenitoras hematopoiéticas.
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Inicia-se com sintomas comuns das
anemias, como: fraqueza progressiva, fadiga, cefaléias, dispnéia de
esforço, petéquias, equimoses, epistaxe, metrorragias e sangramento
gengival.
Mesmo na presença de neutropenia muito grave, infecção
geralmente não é uma manifestação comum.
Se a anemia for grave poderá haver taquicardia e sopros
associado a altos estados de fluxo.
Hepatomegalia e esplenomegalia estão notadamente ausentes.
Deve-se suspeitar de anemia aplástica nos casos em que o paciente
com pancitopenia apresente anemia normocítica e normocrômica e
arregenerativa; trombocitopenia com plaquetas de tamanho normal;
neutropenia e ausência de células anormais no diferencial dos
leucócitos.
A confirmação diagnóstica se faz por meio de avaliação
morfológica e citogenética de medula óssea.
Diferencia-se de síndrome mielodisplásica hipocelular, pois as
poucas células encontradas na patologia citada contêm alterações
displásicas (granulócitos imaturos, eritrócitos nucleados) e o cariótipo
da medula pode apresentar alteração clonal.
 
 
SÍNDROMES ANEMICAS
Sintomas
● Dispnéia aos esforços
● Taquicardia, palpitações
● Diminuição da tolerância aos esforços
● Astenia, fadiga
● Tontura postural
● Cefaléia
Sinais
● Palidez pele e mucosas
● Alopécia
● Glossite atrófica, queilose angular
● Unhas quebradiças
● Sopro sistólico, Cor anêmico
Podem ser classificadas quanto à proliferação (pelo índice de
reticulócitos) e quanto à morfologia ( pela ectoscopia da hemácia ou
valores de VCM e HCM)
Diagnóstico diferencial
● Insuficiência Cardíaca
● Insuficiência Coronariana
● Doenças Pulmonares (DPOC)
ASTENIA E FADIGA
 Astenia é a sensação de fraqueza, quase sempre
acompanhada de mal-estar indefinido que só melhora com o repouso.
Junto com a sensação de fraqueza, pode ocorrer cansaço ao realizar
as atividades habituais, o que caracteriza fadiga, ou seja, falta de
energia ao realizar pequenos esforços.
 Essa queixas não devem ser menosprezadas, pois os
pacientes dão grande importância a elas pela sensação desagradável
e, principalmente, pela dificuldade em exercerem suas atividades
diárias, o que compromote a qualidade de vida do paciente.
 É importante estabelecer as situações do dia-a-dia em
que aparecem os sintomas, intensidade, duração, fatores de melhora
ou piora, sintomas associados.
 Inúmeras são as causas de astenia e fadiga:
● Doenças infecciosas e parasitárias;
● Viroses;
● Anemia;
● Desequilíbrios eletrolíticos (perda especialmente de sódio e
potássio, por vômitos, diarréia, sudorese profunda, diurese intensa);
● Doenças crônicas – Artrite Reumatóide, Insuficiência Cardíaca,
DPOC, Insuficiência Renal, Insuficiência Supra-Renal,
Hipotireoidismo, Hipertireoidismo, Hepatopatias.
● Hipoglicemia;
● Uso prolongado de medicamentos tranquilizantes e hipnóticos;
● Neoplasias (especialmente em estádio avançado,
acompanhadas de perda de peso e comprometimento do estado
geral).
 
• Duracao:
Recente: < 1 mes
Prolongada: 1 – 6 meses;
Cronica: > 6 meses;
• Apresentacao clinica heterogenea;
• Associacao etiologica/fisiopatogenica variada:
Diagnosticos somaticos ou psiquiátricos elucidam 2/3 das
queixas, quando cronicas;
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASTENIA
 
Etiologias:
Cardiovascular (ICC);
Respiratoria (pneumopatias cronicas);
Endocrinas (tireoide, adrenal...);
Hepaticas (insuficiencia);
TGI (sangramento cronico – anemia);
Renal (IRC – anemia);
Ginecologicas (sangramento via TGU, menopausa
horm. sexuais);
Nutricional (ferro, vitamina B12, folato anemia);
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EDEMA E DOR ARTICULAR NA
INFÂNCIA
1- Febre Reumática: acomete principalmente crianças e
adolescentes na faixa etária de 5 a 15 anos.
2- Artrite reumatóide juvenil: pode iniciar-se em qualquer idade até
16 anos.
3- Artrite séptica: crianças menores de 2 anos parecem ser mais
susceptíveis.
4- Artrite gonocócica: em adolescentes sexualmente ativos.
5- LES, Dermatomiosite : mais comum no sexo feminino.
6- Leucemia Linfocítica Aguda e Linfoma não-Hodgkin: incidem
mais em meninos.
7- Doenças do tecido conjuntivo – dores de menor intensidade.
8- Anemia falciforme
Artrite de padrão simétrico - com duração de 1 a 3 semanas e muito
dolorosa. Síndrome dolorosa crônica.
Síndrome mão-pé – síndrome dolorosa aguda.
Cerca de metade dos casos de crise vasoclusiva e dor apresenta
edema e aumento da sensibilidade da região afetada, febre,
taquipnéia, náuseas, vômitos. A dor pode durar poucas horas ou até
duas semanas. Ossos e articulações são os principais locais das
crises vasoclusivas. Os principais locais de dor são tórax, braços,
pernas.
PANCITOPENIA, LINFADENOMEGALIA E
HEPATOESPLENOMEGALIA
PANCITOPENIA: É a diminuição global de elementos celulares do
sangue (produção insuficiente das três séries mielóides)
● Glóbulos brancos
● Glóbulos vermelhos
● Plaquetas
 
CAUSAS
I. Doenças que afetam a medula óssea: Hematopoiese inefetiva
com morte celular na própria medula óssea. Formação de
células defeituosas que são rapidamente removidas da
circulação
Ex: Mielofibrose, leucemia, anemia aplasica, e uma forma maligna de
osteoporose.
II. Seqüestro e/ou destruição periférica: de todas as linhas de
elementos sangüíneos pela ação de anticorpos no
hiperesplenismo (baço super-ativo)
III. Outras causas:
Quimioterapia para doenças malignas se a droga ou drogas
utilzadas causarem supressão da medula óssea.
HIV
Perda de sangue, ocasionado por acidentes
Brucelose (doença bacterina que acomete principalmente aqueles
trabalhadores que mantém contato frequente com animais ou seus
produtos).
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
● Hemoglobina menor que 10
● Leucócitos menores que 3500 ou neutrófilos abaixo de 1500
● Contagem plaquetária menor que 100.000
 
LEVE
● Hematocrito > 26%
● Leucocitos > 2500/uL,
● Plaquetas > 75000/uL
 
MODERADA
● Hematocrito > 20%,
● Leucocitos > 1500/uL,
● Plaquetas > 45000/uL
 
SINTOMAS
Sintomas e sinais de anemia: palidez, cansaço, falta de ar, etc
Sinais de trombocitopenia: púrpuras, hemorragias, hematomas
Sinais de neutropenia: propensão a infecções, febre
 
CLASSIFICAÇÃO
● Congênita
● ADQUIRIDA
PRIMARIA: Idiopática
SECUNDARIA: Induzidas por agentes químicos. Associadas a
estados mórbidos.
 
ESTADOS MÓRBIDOS QUE PODEM CAUSAR PANCITOPENIA
Anemia Aplástica: Ocupação progressiva da MO por Tecido
gorduroso
Síndromes Mielodisplásicas: São doenças hematológicas clonais
que resultam na proliferação de células hematopoéticas com
alterações morfológicas e funcionais
Hemoglobinúria paroxística noturna: doença clonal rara do
tecido hematopoético que pod afetar todas as suas linhagens
Substituição medular por células neoplásicas
Hiperesplenismo: Associação de esplenomegalia, anemia,
plaquetopenia e leucopenia junto com hiperplasia da medula óssea,
para compensar a pancitopenia do sangue periférico
Lúpus Eritematoso Sistêmico: Doença auto-imune com
diversidade de manifestações clínicas. O aparecimento de auto-
anticorpos está associado a uma falha na supressão de sua
formação, que leva à produção de complexo antígeno-anticorpo.
Esse, por sua vez, deposita-se em diversos órgãos e responde pelo
estado clínico do paciente
Doenças infecciosas: HIV, Hepatite, Tuberculose miliar.
 
TESTES DIFERENCIAIS
Hemograma completo e contagem de reticulócitos
Mielograma
Biópsia de medula óssea