Questão 2 - Original

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2.	Reconhecer os tipos de insulina
TIPOS DE INSULINA
· As insulinas exógenas são, atualmente, feitas a partir da tecnologia de DNA recombinante, sendo conhecidas como "Insulina Humana". 
· Atualmente as insulinas não podem ser ingeridas por cápsulas, uma vez que os sucos digestivos interferem na eficácia. Dessa forma, são aplicadas geralmente por via subcutânea, embora algumas (Lispro, Aspart, Regular) possam também serem aplicadas por via intramuscular e endovenosa. 
· Existem diferentes tipos de insulinas, que variam de acordo com seu início de ação, pico e duração no organismo, cita-se as principais:
I) AÇÃO ULTRARRÁPIDA:
· Nomes: lispro; asparte; glulisina 
· Início de ação: 5-15 minutos
· Pico de ação: 30-60 minutos
· Duração: 4-6 horas
II) AÇÃO RÁPIDA:
· Nomes: regular 
· Início de ação: 30-60 minutos
· Pico de ação: 2-3 horas
· Duração: 3-6 horas
III) AÇÃO INTERMEDIÁRIA:
· Nomes: NPH 
· Início de ação: 2-4 horas
· Pico de ação: 4-12 horas
· Duração: 12-18 horas
IV) AÇÃO LENTA:
· Nomes: glargina; determir 
· Início de ação: 2-4 horas (Glargina); 4-6 horas (Detemir)
· Pico de ação: praticamente sem pico
· Duração: 24 horas (Glargina); 6-23 horas (Detemir - dependendo da dose)
V) INSULINA PRÉ-MISTURADA
· Nomes: nph/regular (70%/30%; 50%/50%).
· Início de ação: 30-60minutos
· Pico de ação: 2-4 horas
· Duração: 22-24 horas
ESQUEMAS DE USO DE INSULINA
· Os indivíduos com Diabetes tipo1 usualmente iniciam o tratamento com doses de 0,3-0,5 U/kg/dia. Em um adulto a dose média é 0,5-1 U/Kg/dia. 
· Importante ressaltar que no início do tratamento, o paciente pode ter ainda uma reserva pancreática de insulina endógena, necessitando de doses baixas de insulina ou até nenhuma, tal fato se chama "PERÍODO DE LUA DE MEL"
· Basicamente, são 3 os esquemas mais utilizados para insulina, sintetiza-se:
ESQUEMA 1 - DUAS APLICAÇÕES:
· Tipos Utiliza-se a insulina nph (ação intermediária) e Regular (ação rápida).
· Dose total: a dose total vai variar de 0,3-1 U/Kg/dia
· Como dividir as doses: 2/3 da dose total deverá ser feito pela manhã (30-45 minutos antes do café da manhã); 1/3 da dose total deverá ser feito pela noite (30-45 minutos antes do jantar)
· Qual proporção entre as insulinas? Na dose da manhã, NPH deverá corresponder à 70% do total e Regular 30% do total. Na dose noturna, NPH deverá corresponder à 50% do total, e Regular a 50% do total
Como ajustar as doses: As doses devem ser ajustadas a partir das glicemias capilares, sendo os responsáveis por ela:
· Glicemia matinal: vai depender basicamente do NPH utilizado no jantar do dia anterior
· Glicemia pré-almoço: vai depender basicamente da Regular utilizada pela manhã
· Glicemia pré-jantar: vai depender basicamente da NPH utilizada pela manhã
· Glicemia antes de dormir: vai depender basicamente da Regular da Noite
· Crítica: Apesar de ainda ser muito utilizado, não deve ser a primeira opção para os pacientes Diabéticos Tipo 1, uma vez que períodos podem ficar desprotegidos de insulina, além de existir risco de hipoglicemia se o paciente não se alimentar. Resumindo: não é fisiológico. Além disso, com frequência podem ocorrer "Fenômeno do Alvorecer" e "Fenômeno Somogyi" 
ESQUEMA 2 - MÚLTIPLAS APLICAÇÕES - ESQUEMA BASAL-BOLUS :
· Tipos É um método mais fisiológico. Uma insulina de ação intermediária ou prolongada faz o papel da secreção basal do pâncreas; ao passo que uma rápida/ultrarrápida faz o papel do pico pós-prandial de insulina após as refeições
· Dose total: a dose total vai variar de 0,3-1 U/Kg/dia
· Exemplos: o esquema deverá ser adaptado/ajustado a partir das medições de glicemia capilar do paciente, e do tempo de ação das insulinas:
· Insulina Lenta antes do café-da-manhã + Insulina Rápida ou Ultrarrápida antes do café-da-manhã, almoço, jantar
· Insulina Lenta ou Intermediária antes do café-da-manhã e antes de jantar + Insulina Rápida ou Ultrarrápida antes do café-da-manhã, almoço, jantar
· Insulina Intermediária antes do café da manhã e antes do jantar + Insulina Rápida ou Ultrarrápida antes do café-da-manhã, almoço, jantar
Mas quanto aplicar Insulina Lenta/ Intermediária ou Rápida/Ultrarrápida?
· De forma geral, a dose de insulina lenta ou intermediária deverá corresponder à metade da dose total (Glargina uma vez ao dia; NPH ou Deltemir duas vezes ao dia). A outra metade deverá ser utilizada para insulina Rápida ou Ultrarrápida para aplicação antes das refeições.
Como saber a melhor dose de Insulina Rápida / Ultrarrápida antes da alimentação?
· 1° passo: Fazer o cálculo de insulina/carboidrato = (500/dose total de insulina diária). Por exemplo, dose total diária de insulina é 20 - o resultado será 500/20= 25, isso significa que 1 unidade de insulina é suficiente para 25g de carboidrato.
· 2° passo: A partir do valor de quantas unidades de insulina são necessárias para Xg de carboidratos, calcular a dose necessária para cada uma. No exemplo acima, se o paciente vai comer 50g de carboidrato, prescrever 2 unidades (25x2).
· 3° passo: Verificar a glicemia antes da alimentação. Para isso, calcula-se o fator de sensibilidade (1500/dose total de insulina diária). Aí se calcula a dose de correção: (glicemia atual - alvo terapêutico, vide subitem específico / fator de sensibilidade) - o valor obtido é quantas unidades a mais deverá ser feita. No nosso exemplo, supondo que a meta glicêmica seja 100 mg/dl, e esteja 175 mg/dl, ficará: fator de sensibilidade é 1500/20= 75; fator corretivo é 175-100/75 = 1 unidade a mais
· 4° passo: aplicar a dose inicial + corretiva; no nosso exemplo: 2+1=3 unidades de insulina rápida ou ultrarrápida
ESQUEMA 3 - INFUSÃO CONTÍNUA / BOMBA DE INSULINA:
· Resumo: consiste em um dispositivo que infunde no tecido subcutâneo uma dose basal de insulina lenta diariamente, e além disso, cada vez que o paciente vai comer, esse aperta um botão que libera a insulina ultrarrápida suficiente para a alimentação. 
· O ponto positivo é que evita múltiplas injeções diárias, o ponto negativo é que é caro, e pode levar à infecção subcutânea, devendo o cateter subcutâneo ser trocado a cada 3 dias