IESC V

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MOISÉS VELOSO
IESC V -MEDICINA
IDOSO
-Avaliação do paciente idoso
· Ainda não é conhecida inteiramente a relação entre as ações de promoção da saúde e rastreamento de problemas comuns dos pacientes idosos com qualidade de vida e longevidade. 
· Ainda é necessário mais evidências sobre o quanto as intervenções podem influenciar positivamente.
· Apesar do grau de incerteza, há consenso de que os objetivos da promoção da saúde e de prevenção de doenças nos pacientes idosos são a redução da mortalidade prematura por doenças agudas ou crônicas, a manutenção da independência funcional, a extensão da expectativa de vida ativa e a melhora na qualidade de vida.
· As ações de promoção e manutenção da saúde consistem na aplicação de modalidades de rastreamento e ações terapêuticas com o objetivo de preservar a saúde e a autonomia funcional do idoso. 
· Entretanto, a maioria dos estudos de rastreamento não está dirigida ao estudo da população de idosos e, por isso, há certa escassez de dados com base em evidência para firmar recomendações. 
· Em função disso, o médico de família e comunidade deve fazer um balanço entre os riscos e os benefícios na investigação de anormalidades em um teste de rastreamento, bem como ter em mente que nesse grupo populacional algumas dessas alterações se explicam pela própria fisiologia heterogênea do envelhecimento.
· Um grupo de estudos4 definiu alguns princípios para a promoção e a proteção da saúde dos idosos que podem servir de guia para a ação dos profissionais de saúde:
●A velhice não é uma enfermidade, e sim uma etapa evolutiva da vida.
●A maioria das pessoas com mais de 60 anos estão em boas condições de saúde, mas, ao envelhecer, perdem a capacidade de recuperar-se das doenças de forma rápida ou completa e tornam-se suscetíveis a incapacidades e à necessidade de ajuda para seu cuidado pessoal.
●É possível melhorar a capacidade funcional mediante reabilitação e estímulo, ou evitando novos agravos à saúde.
●Do ponto de vista social e psicológico, os idosos são mais heterogêneos do que os jovens.
●A promoção da saúde na velhice deveria dirigir-se para a preservação da saúde mental e física, ao amparo social e, na mesma medida, à prevenção de doenças e incapacidades.
●Muitas medidas que afetam a saúde dos idosos transcendem o setor saúde, sendo necessárias ações intersetoriais
Os objetivos tradicionais de prevenção costumam ser direcionados à redução da morbimortalidade. Entretanto, no cuidado do idoso, as ações que visam à redução das incapacidades e da dependência, com o objetivo de prevenir a ruptura familiar e manter o idoso no seu domicílio, são fundamentais. 
Assim, o propósito da manutenção da saúde não é apenas retardar ou prevenir doenças, mas também otimizar a qualidade de vida, a satisfação em viver e manter a independência e a produtividade.
Existem evidências de que a aplicação de um instrumento de avaliação multidimensional durante a consulta médica em APS aumenta a eficácia diagnóstica para detecção dos problemas de saúde que mais comumente afetam a qualidade de vida do idoso. 
Por meio de sua aplicação sistemática, foi possível identificar maiores prevalências em todos os domínios pesquisados quando comparadas com aquelas encontradas nos registros de prontuário tradicional. Isso demonstra maior efetividade na detecção de indivíduos com maior probabilidade de experenciar problemas não conhecidos, passíveis de intervenção. 
A abordagem por meio de instrumento específico detectou problemas e riscos à saúde frequentemente negligenciados, quando não pesquisados de forma sistemática
O instrumento de avaliação multidimensional do idoso (Figura 89.1) foi desenvolvido para ser usado em ambulatório de APS, de forma complementar a uma consulta médica e de maneira oportunística. 
A abordagem proposta resume-se à checagem de um limitado número de funções-chave que podem estar alteradas, mas que, com frequência, não são pesquisadas quando uma história e um exame físico convencional são utilizados na avaliação de pacientes idosos. São testes cuidadosamente selecionados destinados à avaliação da visão, audição, função dos membros superiores e inferiores, função cognitiva, humor, risco domiciliar para quedas, atividades da vida diária (AVDs) básica e 
instrumentada, incontinência urinária, perda de peso e suporte social. São usadas questões breves e tarefas simples de fácil observação, com a finalidade de obter a informação necessária para um apropriado rastreamento, minimizando o tempo gasto na sua aplicação. A abordagem poderá ser incorporada à rotina do atendimento ambulatorial se certos procedimentos, relativamente improdutivos, forem eliminados do exame clínico de rotina.
O instrumento é breve e fácil para uso em ambulatório. Também se mostrou válido e de confiança quando comparado com avaliações geriátricas.
- Os idosos, como grupo, respondem positivamente às medidas de prevenção e são capazes de mudar seus hábitos de vida mesmo depois dos 75 anos.
-Considerando que, no Brasil, a expectativa de vida para quem chega aos 60 anos é maior do que 20 anos,10 os idosos dispõem de uma quantidade considerável de tempo para realizar as mudanças de hábitos de vida e ainda usufruir os benefícios. 
-Entretanto, a noção de que as ações preventivas devem ser para todos e em qualquer idade pode ser nociva aos 
]pacientes e dispendiosas aos serviços de saúde. Em populações de rápido envelhecimento, como a do Brasil, é necessário reavaliar a complexa e inquietante relação entre discriminação pela idade, equidade, qualidade e extensão da vida.
=> Critérios para a escolha das dimensões da avaliação
Os itens a serem avaliados levam em consideração a prevalência das disfunções, a sua vulnerabilidade à intervenção, a relação com aspectos de prevenção dos agravos mais frequentes e a capacidade de identificação de alguns problemas de grande repercussão funcional, geralmente assintomáticos ou não registrados de maneira sistemática, que repercutem na qualidade de vida do idoso.
Os domínios que serão pesquisados são os seguintes:
●Visão.
●Audição.
●Função dos membros superiores e inferiores.
●Estado mental.
●Risco de queda domiciliar.
●AVDs.
●Incontinência urinária.
●Estado nutricional.
●Suporte social.
-O processo normal de envelhecimento está associado a uma diminuição da acuidade visual devido a alterações fisiológicas das lentes oculares, a déficit de campo visual e a doenças de retina. Mais de 90% dos idosos necessitam de óculos. 
-Há evidência para incluir o teste de acuidade visual no exame do paciente idoso (B).
- O rastreamento pode identificar os idosos com déficit visual, e tratamentos efetivos estão disponíveis para a maioria das causas encontradas. 
-Mesmo que evidências disponíveis não demonstrem a relação entre rastreamento de visão e desfechos clínicos, a capacidade diagnóstica pode compor abordagens multifacetadas para a melhora de qualidade de vida.
-Para a avaliação desta função, os pacientes devem ser inquiridos sobre a existência de dificuldade para ler, assistir à TV, dirigir ou desenvolver suas atividades comuns da vida diária decorrentes da falta de visão. 
-Esta pergunta inicial é derivada de um dos mais confiáveis itens da Escala de Atividades de Visão de Boston; o teste-reteste de confiabilidade é de 0,8, sendo o cartão de Snellen o padrão-ouro.
-Aqueles que responderem afirmativamente terão sua acuidade visual examinada com o uso, em separado para cada olho, a Tabela de Snellen a aproximadamente 6 m para a visão distante ou um cartão portátil de Rosenbaum. (Figura 89.2) 
-A menor linha que ainda possa ser lida é anotada, e a acuidade visual é expressa em frações: 20/20 indica acuidade normal, com aumento do denominador quando a visão piora. 
-O distúrbio mais grave pode ser graduado de acordo com a distância na qual o paciente é capaz de contar dedos, discernir movimentos da mão ou perceber luz. Este cartão é colocado a uma distância de 35 cm do paciente, que deve usar lentes corretivas se for de seu uso habitual. A visão deve ser testada em cada olho em separadoe depois em conjunto. Os pacientes que alcançam o nível de leitura até 20/40 são considerados como sem disfunção.
-Um terço dos idosos relata graus variados de deficiência auditiva. Presbiacusia, perda progressiva da audição de alta frequência, é a causa mais comum de deficiência auditiva. Entretanto, o déficit auditivo muitas vezes não é reconhecido pelo paciente e pode não ser motivo de queixa.
-Esta função pode se testada por meio do teste Whisper, já validado em relação à audiometria.
- Neste teste, o examinador, fora do campo visual do paciente, a uma distância de aproximadamente 33 cm, sussurra uma questão breve e simples, por exemplo, “Qual é o seu nome?”, em cada ouvido.
-Se o paciente não responder, deve ser examinado o conduto auditivo para afastar a possibilidade de cerume. Não se identificando obstáculos nos condutos auditivos externos, deve-se proceder à audiometria em ambulatório especializado.
Função dos membros superiores
A limitação na movimentação dos ombros pode aparecer de forma insidiosa e, por vezes, sem dor. Esta disfunção pode levar a dificuldades na execução de tarefas como dirigir e vestir. Casos de longa evolução podem determinar fraqueza muscular, diminuição da resistência, dor crônica, distúrbios do sono e severas limitações nas AVDs nos casos mais graves. Para o teste da função proximal dos membros superiores, solicita-se ao paciente para posicionar ambas as mãos na parte posterior do pescoço, observando a presença de dor e limitação durante a execução do teste.Se o paciente é capaz de tocar a nuca com as mãos, provavelmente ele tem uma adequada função proximal dos membros superiores.
A capacidade de empunhar e exercer a função da pinça digital é essencial na manutenção da capacidade de vestir, banhar e comer. A habilidade de pegar e recolocar objetos leves, como colher, moeda, lápis, etc., sugere que o paciente tenha a capacidade de escrever e manipular utensílios, estando livre de disfunção distal dos membros superiores.
Função dos membros inferiores
-Problemas de mobilidade e quedas são muito frequentes em idosos. 
Geralmente resultam de uma associação de disfunções, que podem incluir desde problemas de sensopercepção e déficit cognitivo até problemas próprios dos membros inferiores. –
-Quando o paciente tem história de queda, ele deve ser questionado sobre a frequência, as circunstâncias e as particularidades da queda, com o objetivo de esclarecer aspectos relacionados tanto ao meio quanto às disfunções específicas. Esta função pode ser testada por meio do teste Timed up and go (TUG) descrito mais adiante.
Nestes casos, é indicada avaliação neurológica completa e atenção para a amplitude e presença de dor aos movimentos. Deve-se considerar a possibilidade de fisioterapia.
Estado mental
-Um indicador sensível de diminuição das funções cognitivas é a perda de memória recente e de habilidade de cálculo.
-A avaliação da memória recente é provavelmente o melhor teste, tendo em vista que a habilidade de cálculo pode ser prejudicada pelo nível cultural e de educação formal dos pacientes. 
-O teste de memória recente tem origem em um dos itens do teste Folstein mini-mental. 
-Consiste em solicitar ao paciente que relembre o nome de três objetos imediatamente e 3 minutos após serem citados. 
=A incapacidade de relembrar os três nomes deve levar à aplicação completa de teste para avaliação da função cognitiva (razão de probabilidade: relembrar os três nomes = 0,06; relembrar dois nomes = 0,5; lembrar menos de dois = 3,1)
=Pode-se aumentar a sensibilidade do rastreamento com o uso associado do “Teste do Relógio”, que consiste na reprodução do mostrador do relógio avaliando os seguintes erros: hora errada, ausência de ponteiros, ausência, troca ou repetição dos números ou recusa em fazer o teste.
=As perdas funcionais e psicossociais que acompanham o envelhecimento podem, em geral, resultar em depressão. 
=A prevalência de depressão maior varia entre 5 e 9% entre os adultos, e até 50% dos pacientes deprimidos não são diagnosticados. Embora não se conheça a incidência precisa, depressão é um dos transtornos mentais mais comuns no idoso.
A formulação da pergunta: “Você – frequentemente – se sente triste ou desanimado?”, enfatizando a palavra “frequentemente” serve como introdução para uma investigação mais detalhada (sensibilidade = 0,78; especificidade = 0,87).
- Este teste breve de rastreamento parece ser capaz de detectar a maioria dos pacientes deprimidos e, em alguns casos, tem uma performance melhor do que o instrumento original do qual foi derivado. Pacientes que respondem afirmativamente serão testados com a escala de depressão geriátrica.
- Um escore de cinco ou mais pontos sugere depressão de significância clínica. Para os pacientes com suspeita de depressão, será necessária a investigação do uso de álcool e medicações e diagnóstico diferencial para problemas de tireoide e causas orgânicas para distúrbio do humor.
Risco de queda domiciliar
-As condições do ambiente residencial podem aumentar o risco de quedas. Alguns ensaios clínicos que incluíram idosos não institucionalizados e sem problemas de cognição mostraram uma redução de quedas e traumas quando riscos específicos foram alvo de intervenção. 
-Escadas são particularmente perigosas: diferenciação inadequada das bordas dos degraus, iluminação fraca e diminuição da acuidade visual das pessoas idosas, todas contribuem para impor dificuldades para o seu uso. 
-Tapetes soltos, fios elétricos e cacos de ladrilhos no chão podem também aumentar o risco de quedas. 
=Para identificar riscos potenciais, deve-se perguntar ao paciente sobre dificuldade com escadas, presença de tapetes soltos e adequação da luminosidade interna e externa da casa. 
-É também importante inquirir sobre a presença de equipamento de segurança, tal como corrimão no banheiro. Se qualquer uma dessas áreas tiver problemas, deve ser feito um inventário completo sobre a segurança do domicílio.
Atividades da vida diária
-Incapacidade no desempenho das AVDs tem sido identificada como fator de risco para quedas22 e institucionalização. 
-O termo atividades diárias refere-se às habilidades necessárias para a manutenção independente das funções 
básicas de banho, alimentação, vestimenta, ir ao banheiro, locomover-se e caminhar. 
-O questionamento sobre a habilidade funcional deve ser posto em relação às atividades recentes (p. ex., “Você se vestiu sozinho esta manhã?”). 
-Nos casos em que o paciente apresenta déficit cognitivo, as respostas devem ser confirmadas com o acompanhante ou cuidador. Informação adicional pode ser obtida no momento da consulta, simplesmente por observação do paciente. Essa observação direta da performance física do paciente proporciona uma estimativa acurada da capacidade funcional. 
-Quando deficiências no desempenho das atividades diárias são identificadas, o motivo e o tempo de aparecimento podem ajudar na determinação da causa da disfunção e sua potencial reversibilidade. 
-Déficits agudos ou subagudos frequentemente são sintomas de doença e seu tratamento ajudaria no restabelecimento da função. A avaliação dessas atividades tem por objetivo identificar pessoas em risco para quedas ou com necessidade de apoio ou suporte social. Identificando os indivíduos com dificuldades de autocuidado (com atenção tanto aos aspectos de motivação quanto às limitações físicas), devem-se promover intervenções apropriadas no âmbito de atendimento médico, no ambiente doméstico e no convívio social.
Incontinência urinária
-Embora até 30% dos idosos não institucionalizados apresentem incontinência urinária, com frequência este problema não é identificado. 
-Geralmente, os pacientes não relatam incontinência, a menos que sejam perguntados. O questionamento deve ser realizado de uma maneira direta e neutra por meio de uma simples questão: “Você já perdeu urina ou sentiu-se molhado?” (83% de concordância entre a resposta do paciente e uma avaliação urológica).
-A frequência e a importância do evento deverão ser relacionadas à repercussão emocionale social. Causas comuns reversíveis devem ser investigadas, como delírio, restrição da mobilidade e retenção urinária, infecção e efeitos de medicação.
Estado nutricional
A manutenção de uma adequada nutrição é essencial na prevenção de doenças e declínio funcional. Desnutrição está claramente relacionada ao aumento de morbidade, incluindo
 permanência hospitalar prolongada, readmissão mais frequente, susceptibilidade a úlceras de pressão e aumento da mortalidade. Quase todas as doenças sistêmicas ou procedimentos cirúrgicos recentes podem provocar uma diminuição da ingesta e consequente perda de peso. Entretanto, uma série de causas pode estar envolvida. Estima-se que metade da população idosa institucionalizada é afetada por disfagia secundária a acidente vascular cerebral (AVC), doença de Parkinson, efeitos colaterais de medicação, xerostomia ou demência. Peso corporal é um sinal vital na avaliação da saúde do idoso. Emagrecimento sugere que o paciente idoso não está bem, por problemas médicos, sociais ou emocionais. O indicador do estado nutricional mais útil em idosos é a variação de peso em relação ao basal ou a presença de anorexia. Uma perda de peso de mais de 5% (+/- 2,3 kg) em 1 mês ou mais de 10% (+/- 4,5 kg) em 6 meses é significativa.25 A aferição de peso deve ser feita regularmente a cada consulta ou no máximo a cada 12 meses, já que muitas vezes o relato de peso feito pelo paciente pode não ser acurado.
Suporte social
A identificação de cuidadores ativos ou em potencial revela a rede social de que o paciente pode dispor em caso de incapacidades temporárias ou internações hospitalares, bem como perda ou incapacidade de familiares próximos. Outra medida preventiva é a identificação com nome, endereço e telefone da pessoa que poderia tomar decisões sobre a saúde do paciente em caso de sua impossibilidade diante de uma doença ou emergência incapacitante.
Quedas no idoso
Aproximadamente 30% dos idosos não institucionalizados caem a cada ano,24 e a incidência anual de quedas atinge 50% em pacientes acima dos 80 anos.
O risco de quedas que resulta em graves consequências, inclusive a morte, acompanha várias síndromes geriátricas. Sua etiologia é normalmente multifatorial e, por vezes, difícil de definir de forma clara. 
Fatores que contribuem para índices tão altos incluem mudanças posturais relacionadas à idade, ao déficit visual, ao uso de medicações (particularmente anticolinérgicos, sedativos e anti-hipertensivos) e a doenças que afetam a força muscular e a coordenação motora. 
Mesmo sendo tão frequentes e representando uma das maiores ameaças à autonomia do idoso, as quedas não recebem a atenção clínica que deveriam. 
Isso ocorre porque os pacientes raramente mencionam o evento ao seu médico se não houve lesão por ocasião da queda, e o profissional de saúde não tem por hábito perguntar sobre a história pregressa de quedas ou o profissional e o paciente erroneamente acreditam que cair é um processo inevitável do envelhecimento. Mesmo quando resultam em algum agravo que necessite tratamento, raramente as causas das quedas são investigadas de forma a identificar possíveis causas evitáveis. 
A importância da prevenção de quedas é enfatizada pelo estudo que evidenciou que 80% das mulheres idosas prefeririam morrer a ter uma fratura de colo de fêmur que resultasse em internação em instituição geriátrica.26 Entre os idosos que vivem na comunidade e sofreram uma fratura de quadril, 25 a 75% não recuperam seu estado funcional pré-fratura.27
Fatores de risco para quedas:
●História pregressa de queda.
●Fraqueza muscular em membros inferiores.
●Idade maior do que 80 anos.
●Gênero feminino.
●Déficit cognitivo.
●Problemas de equilíbrio.
●Uso de psicotróficos.
●Osteoartrose.
●História pregressa de AVC.
●Hipotensão ortostática.
●Queixas de tonturas.
●Anemia.
Sabendo que idosos com risco para quedas recorrentes são passíveis de intervenções efetivas,28 recomenda-se ao menos uma avaliação anual de quedas nestes pacientes (Figura 89.3). É recomendada a investigação do número de quedas ocorrido, eventos que a ocasionaram e as circunstâncias do ambiente no momento da sua ocorrência. Fatores com potencial de produzir quedas devem ser investigados. Isto inclui uma avaliação da prescrição e estudo da possibilidade de medicações alternativas de menor risco, exame da visão, marcha, equilíbrio, força e flexibilidade dos membros inferiores e revisão de outros problemas de saúde que podem influenciar. Programas de exercícios de força e equilíbrio, como o Tai Chi, podem reduzir seu risco de cair em 10 a 17%.
As condições do ambiente residencial também podem aumentar o risco de quedas. Alguns ensaios clínicos que incluíram idosos não institucionalizados e sem problemas de cognição mostraram uma redução de quedas e traumas quando riscos específicos foram alvo de intervenção.30,31 
Para identificar riscos potenciais, deve-se perguntar ao paciente sobre dificuldade com escadas, presença de tapetes soltos e adequação da luminosidade interna e externa da casa. É também importante inquirir sobre a presença de equipamentos de segurança, como corrimão no banheiro.
 Se qualquer uma dessas áreas tiver problemas, deve ser feito um inventário completo sobre a segurança do domicílio para 
planejar as modificações ou adaptações necessárias. Mais informações sobre o conceito de “casa segura” estão disponíveis em www.casasegura.arq.br.
No exame físico, uma manobra chamada teste TUG, no qual o paciente é instruído a levantar-se da posição sentada, caminhar 10 passos ou 3 metros, virar-se e retornar à cadeira para sentar novamente, mostrou-se válido para avaliar a função dos membros inferiores, bem como o equilíbrio durante a marcha. Se o paciente levar mais do que 30 segundos para completar a manobra, apresentar instabilidade postural ou déficit na marcha, isso sugere aumento no risco de quedas.32
 Avaliação da mobilidade pode também predizer incapacidade futura. Uma pontuação composta da performance baseada no tempo para caminhar 2,4 metros, levantar-se de uma cadeira cinco vezes e testes de equilíbrio foi capaz de predizer incapacidade em um corte de idosos não dependentes com 71 anos de idade ou mais. Em um seguimento de 4 anos, houve um risco quatro a cinco vezes maior de incapacidade comparando os grupos com maior e menor pontuação.33 Outra maneira para avaliar mobilidade é o tempo necessário para caminhar por um corredor de 400 metros. Em um estudo de seguimento com 2.300 pacientes entre 70 e 79 anos, os tempos para percorrer tal distância foram relacionados com mortalidade, doença cardiovascular incidente e limitações de mobilidade.34 A mortalidade foi três vezes maior para aqueles no quartil inferior (tempo > 6 minutos) comparado com aqueles no quartil superior (tempo < 5 minutos)
-O envelhecimento é associado com declínio da expectativa de saúde e a concorrência de doenças é comum entre as pessoas idosas. 
-Um dos muitos perigos é que frequentemente as doenças interagem entre si em detrimento do paciente: a interação doença-doença.
-A doença crônica no idoso segue geralmente três trajetórias (Figura 89.4). Cada trajetória corresponde a diferente ritmo e identificação de prioridades do cuidado.
●Evidente declínio em curto período de tempo. Muitos pacientes com doença maligna (como câncer) se mantêm funcionante e confortável por considerável período. No entanto, quando a doença piora, o estado do paciente geralmente declina rápido nas semanas e dias que antecedem à morte.
●Longo período de limitações com exacerbações e morte súbita. É típico de problemas de saúde com falência dos órgãos, e os pacientes nesta categoria vivem frequentemente por um longo período de tempo, tendo apenas pequenas limitações no exercício da vida diária. De tempo em tempo, algum estresse fisiológico sobrecarrega as reservas do corpo, levando à piora de sintomas. Os pacientes geralmente não sobrevivem a mais de um episódio de estresse fisiológico e morrem por complicações ou exacerbação da doença. O cuidado em casa, planejado e com a mobilizaçãodos recursos necessários, é a melhor opção para esses casos
●Prolongada decadência. É típica de demência (Alzheimer), sequelas de AVC e fragilidade. Aqueles que escapam de câncer e da falência de sistemas ou órgãos são os que morrem em idades bem avançadas com outras falências ou de fragilidade generalizada de múltiplos sistemas. O cuidado institucional ou um serviço de suporte em casa com dispositivos como cadeira de rodas, oxigênio, alimentação são os melhores para essa trajetória do cuidado até a morte.
Na pessoa idosa, as doenças crônicas se apresentam de forma não específica, raramente com um sintoma único ou um sinal que indique o órgão com a patologia como no jovem, sendo, de fato, muitas vezes, déficits funcionais. 
Perda de apetite, não ingestão de água ou novas quedas, confusão, letargia, tontura ou incontinência pode ser a primeira ou o único sintoma de doenças que no jovem se apresentam com sintomas clássicos, como, por exemplo, pneumonia, infarto do miocárdio, embolia pulmonar, alcoolismo ou mixedema.
Na atenção primária, o manejo das condições clínicas é o primeiro foco, embora o idoso com múltiplas morbidades transite entre muitos níveis de cuidado e de uma variedade de provedores de cuidado.
Para assegurar o tratamento da população de idosos com declínio em sua saúde e consequente aumento do uso dos serviços de saúde, o cuidado deve mudar de foco. Uma avaliação compreensiva é geralmente requerida para identificar e tratar as causas subjacentes no manejo do indivíduo com numerosas doenças. 
Embora a síndrome geriátrica tenha muitas causas, identificando e tratando uma ou algumas poderá resultar em sensível melhora do estado funcional do idoso (Figura 89.5). 
- Abordagem para avaliação e manejo do paciente idoso com múltiplas morbidades.
Para estar alinhado com a realidade clínica da múltipla morbidade, o foco do cuidado deverá ser: paciente orientado, focado em maximizar as metas, objetivos de saúde, individualizando os riscos de sua condição e de suas prioridades:
●Identificação das morbidades envolvidas.
●Quadros ocultos ou mal diagnosticados.
●Avaliação de dependência com possibilidade de reabilitação.
●Existência de polifarmácia.
●Interação entre fármacos e doenças.
●Consequências nutricionais.
●Risco iminente de complicações.
●Risco remoto de complicações.
Processo centrado no paciente
O cuidado deve ser centrado no paciente, orientado para os seus objetivos, de acordo com seus riscos, condições e prioridades. 
Deixar de ser orientado pela doença, mas pela identificação das doenças e outros possíveis fatores que impeçam o alcance dos seus objetivos. Calculando e comunicando os prováveis efeitos de alternativas de tratamentos e mantendo o paciente informado e dividindo decisões, sempre que possível.
É importante ouvir o paciente, conhecer suas preferências e a tomar as decisões de acordo com as preferências do paciente. A avaliação destes aspectos é individual.
A determinação de um paciente em aderir a medicações, mudar padrões alimentares, realizar atividades físicas ou tomar outras decisões médicas, bem como de estilo de vida são manifestações do seu desejo, vontade e capacidade para atingir um determinado objetivo ou resultado. Por isso, deve ser avaliada qual é a preocupação, ou seja, o que incomoda o paciente:
●Sintomas.
●Hábitos de vida.
●Dor.
●Dispneia.
●Claudicação.
●Tontura.
●Prognóstico.
●Sobrevida.
●Qualidade de vida.
●Funcionalidade.
Uso de evidências para a tomada de decisões
Devido à alta prevalência e ao impacto das múltiplas morbidades entre idosos, intervenções baseadas em evidências direcionadas a esses problemas são importantes para maximizar tanto a quantidade quanto a qualidade de vida para idosos. A interação entre tratamentos ou intervenções, bem como as interações entre tratamento ou intervenções para uma condição ou coexistentes condições podem ser fatores decisivos na tomada de decisões.
Na abordagem e no manejo clínico do idoso com múltiplas morbidades, em vez de confiar somente em dados limitados aos estudos com base em evidências, é necessário considerar os múltiplos problemas de cada indivíduo. A escolha da abordagem deve refletir as preferências e metas do paciente (no contexto da combinação de suas de doenças e condição), o prognóstico e os múltiplos fatores dos problemas e síndromes geriátricas e a viabilidade de cada decisão e implementação do manejo.
Prognóstico versus intervenção
É importante a avaliação do risco, dos benefícios, da sobrecarga e do que não é conhecido na abordagem e no tratamento do idoso com múltiplas morbidades. O estado funcional e fisiológico varia muito entre a população de idosos, e essa heterogeneidade significa que decisões e tratamentos, prevenção e terapia devem ser consideradas em bases individuais.
A idade por si não pode ser o único determinante para muitas intervenções, e todo tratamento e proposta de medidas deve ter como principal meta preservar funções e melhorar a qualidade de vida, averiguando resultados e evitando medidas não apropriadas e que não tragam benefícios ao cuidado.
Questões importantes a serem consideradas:
●Condições com mais de um tratamento razoável possível:
■Diferentes consequências potenciais para toda a vida.
■Tratamentos com risco elevado ou benefício duvidoso
■A informação precisa ser oferecida de forma adequada.
■A adição de um determinado medicamento vale a pena?
■A realização de uma determinada intervenção vale a pena?
■O tempo de sobrevida justifica uma intervenção?
▬Uso da estatina.
▬Controle de hemoglobina glicada.
▬Controle estrito da pressão arterial.
▬Colonoscopia.
▬Antígeno prostático específico.
▬Quimioterapia.
Avaliação de quais são as prioridades ou necessidades mais imediatas
●Tratamento de um processo infeccioso superposto.
●Controle de descompensações/sintomas.
●Insuficiência cardíaca descompensada.
●Doença pulmonar obstrutiva crônica.
●Asma.
●Diabetes descompensado.
●Exacerbações de osteoartrite.
Local e equipe para a abordagem
Independente do médico designado para cuidar das primeiras decisões, cuidar do idoso com multimorbidades requer um cuidado coordenado de uma equipe multidisciplinar montada para as necessidades de cada paciente. Critérios são necessários para a escolha de profissionais mais adequados para o apropriado e eficiente cuidado. Conceitualmente, a avaliação compreensiva do idoso envolve diversas etapas a serem consideradas. Cada uma delas é essencial na proposta de sucesso em maximizar a saúde e os benefícios funcionais do idoso:
●Acolhimento.
●Discussão do caso entre a equipe, incluindo paciente, familiar e/ou cuidador.
●Discussão com o paciente e/ou o cuidador ou familiar do plano de tratamento.
●Implementação do plano de cuidado.
●Monitorização da resposta ao plano de tratamento.
●Revisão do plano de tratamento.
A fragilidade entre as pessoas idosas demanda particular atenção em prover um local confortável e seguro para a avaliação. A temperatura, a existência ou não de ruídos no ambiente, do consultório, da enfermaria, no domicílio do idoso, a acessibilidade da cadeira ou da maca/cama devem ser consideradas devido à dificuldade de audição, à diminuição da força, à disfunção autonômica refletida na ocorrência de hipotermia ou hipertermia comum entre os idosos. A privacidade e a escolha do melhor local para a avaliação são importantes: Internação? Domicílio? Hospital-dia? Lar de longa permanência?
Tratamento das comorbidades: complexidade versus viabilidade clínica
O cuidado do idoso com múltiplas morbidades inclui não só o tratamento e intervenções para suas condições, como também a identificação e a prevenção do avanço da doença. A abordagem deve ser flexível e a estratégia compreensiva na prestação do cuidado de saúde para esta população. Não é específica para a doença, e o manejo de uma única doença é uma barreira para a aplicação do cuidado, que quanto mais complexo, menor adesão ao tratamento:
●Medicações.
●Dosagem.
●Número de tomadas.
●Custo.
●O paciente recorda menos de 50% de uma discussão.
●Déficit cognitivo.
●Conflito com desejodo profissional de saúde.
Otimização das terapias e do plano de cuidado
●Avaliação por múltiplos especialistas.
●Risco de fragmentação do cuidado.
●Comunicação entre profissionais.
●Gestão de caso.
●Evitação de medicamentos ou intervenções que provoquem danos.
●Suspensão do que for desnecessário.
●Busca de intervenções que melhorem a qualidade de vida.
●Consideração de que o processo é dinâmico, podendo mudar as expectativas, as condições e os objetivos.
CONCLUSÃO
Múltiplas patologias acarretam múltiplos riscos aos pacientes idosos, e o principal perigo é que os diferentes problemas médicos interagem entre si em detrimento do paciente – a interação doença, doença, doença.
Na atenção primária, o manejo das condições clínicas é o primeiro foco, embora o idoso com múltiplas morbidades transite entre muitos níveis de cuidado e de uma variedade de provedores de cuidado.
Quanto mais frágil e descompensado o paciente e que não tiver uma rápida atenção e cuidado, maiores serão as perdas funcionais que poderão se tornar permanentes, independente da detecção posterior e tratamento.
Na atenção primária, a organização da atenção, do cuidado à saúde do idoso, importa que os atores envolvidos ofertem um cuidado a esse grupo populacional que além do diagnóstico e tratamento de doenças, contemple adicionalmente ações preventivas e curativas, de modo a garantir a integralidade do cuidado, promovendo:
●Prevenção das doenças. ●Diagnóstico correto e plano de tratamento. ●Maximização da efetividade clínica das intervenções. ●Eliminação da duplicidade de esforços e atividades.●Consideração do custo-benefício de estratégias diagnósticas e terapêuticas. ●Maximização da eficiência do cuidado e da manutenção dos padrões apropriados de qualidade. ●Investimento na melhora contínua dos resultados do processo e do processo em si.