Anemias

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TIPOS DE ANEMIA
Como diferenciar os tipos de anemia?
Qual o tratamento para cada grupo?
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Quadros agudos: baixa oxigenação inesperada, o coração passa a trabalhar em ritmo mais acelerado.
	➺ Dispneia
➺ Palpitações
	➺ Tontura
	➺ Fadiga extrema.
Quadros crônicos: Podem ser assintomáticas ou pouco sintomáticas.
Palidez, cefaleia, vertigem, hipotensão postural, fraqueza, dispneia, palpitações, sopros sistólicos, angina, ICC, astenia, lipotimia, anorexia, alterações tróficas da pele e anexos, queilite angular (presente nas anemias carenciais de ferro, vi-tamina B ou ácido fólico), coiloníquia (unha em formato de colher).
EXAME FÍSICO
1) Coloração das mucosas (principalmente nas mucosas da boca e da conjuntiva e no leito ungueal.)
2) A icterícia associada a palidez (anemia hemolítica) visceromegalias, principalmente em baço e fígado
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
1. Concentração de hemoglobina: hemoglobina o pigmento presente no interior da hemácia responsável pela troca gasosa.
2. Hematócrito: volume em porcentagem ocupado pelas hemácias na circulação sanguínea;
3. Número de glóbulos vermelhos.
4. Tamanho, forma, coloração e uniformidade das hemácias: índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW) e a contagem de reticulócitos.
5. Ferro sérico
6. Transferrina sérica;
7. Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC);
8. Ferritina sérica;
9. Esfregaço do sangue periférico (Pode revelar a presença de poiquilócitos, que são hemácias de morfologia alterada e inclusões citoplasmáticas).
CAUSAS
· por deficiência de vários nutrientes (Anemias Carenciais, como ferropriva e megaloblástica), como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas.
· por ativação imune aguda ou crônica (Anemias Inflamatórias ou de Doenças Crônicas);
· por defeito quantitativo na produção das cadeias de globina (Talassemias);
· por falha na ativação do grupo Heme (Anemia sideroblástica, hereditária ou adquirida);
· por substituição do tecido hematopoético por gordura (Anemia Aplásica);
· por sangramento agudo (Anemias Hemolíticas);
· por desregulação endócrina (Anemia das Doenças Endócrinas);
· por defeito na síntese de DNA (Anemia megaloblástica);
· Anemia causada por deficiência de Ferro, denominada Anemia Ferropriva.
ANEMIA FERROPRIVA	
QUADRO CLÍNICO DA ANEMIA FERROPRIVA
· Fadiga;
· Palidez de mucosas;
· Dispneia aos esforços;
· Glossite atrófica (“língua careca”)
· Queilite angular (inflamação das comissuras labiais)
· Pica (compulsão alimentar por substâncias não nutricionais);
· Coiloníquia (depressão ungueal);
· Síndrome das pernas inquietas (compulsão em movimentar os membros) 
· Síndrome de Paterson-Kelly
· Plummer-Vinson (formação de membrana esofágica). 
DIAGNÓSTICO 
Padrão-ouro: Mielograma com pesquisa de ferro medular.
Avaliação dos estoques medulares de ferro pelo mielograma corado com o azul da Prússia de Perls.
(a) PERFIL DE FERRO
A ferritina é o marcador sérico mais sensível e específico para o diagnóstico da anemia ferropriva, sendo, inclusive, o primeiro a alterar-se. 
Sempre que estivermos diante de um paciente com ferritina baixa, estamos diante de um paciente com anemia ferropriva!
TRATAMENTO
A) Ferro via oral: 
Opção – Sulfato Ferroso.
· Tomado com o estômago vazio a cada 6 horas, associado a uma substância ácida, como por exemplo o suco de laranja, que aumenta a absorção de ferro. 
Efeitos colaterais do ferro via oral: dor abdominal, náuseas, constipação ou diarreia, sensação de gosto amargo na boca e escurecimento das fezes. 
OBJETIVO DE TRATAMENTO: Normalizar hemograma e normalizar estoque de ferro (ferretina normal).
B) Ferro via parenteral: 
Opções: Ferro-dextran, gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose, feromoxitol 
O Feromoxitol é a opção com melhor absorção e menos efeitos tóxicos.
· Utilizado em casos em que há intolerância ao ferro via oral, falha no tratamento via oral, má absorção ou quando há necessidade urgente de repor o ferro. 
Efeito colateral: anafilaxia grave.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Deficiência/carência de vitamina B12 (cianocobalamina) e/ou ácido fólico, dois nutrientes envolvidos na síntese de DNA.
CLÍNICA
· Síndrome anêmica: fadiga, cansaço, taquicardia, dispneia aos esforços;
· Queilite angular (inflamação das comissuras labiais): típica de anemias carenciais;
· Glossite atrófica (“língua careca”): típica de anemias carenciais;
· Sintomas gastrointestinais.
· Icterícia leve;
· Hiperpigmentação cutânea.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
➺ Hemácias macrocíticas
➺ Reticulócitos diminuídos
➺ Leucopenia/trombocitopenia
➺ Neutrófilos hipersegmentados.
TRATAMENTO
1- DEFICIÊNCIA DE B12:
Composto: Hidroxicobalamina.
Via: Intramuscular:
Uso profilático: Gastrectomia total; Ressecção ileal.
2- DEFICIÊNCIA DE FOLATO:
Composto: ÁC. Fólico
Via: oral
Uso profilático: Gravidez, anemias hemolíticas graves, diálise e prematuridade.
ANEMIA PERNICIOSA
SINÔNIMO DE DEFICIÊNCIA/má absorção DE VITAMINA B12
Anemia resultante da deficiência de vitamina B12 causada por gastrite atrófica metaplástica autoimune com perda de fator intrínseco.
· Está associada ao aumento do risco de câncer do trato gastrointestinal.
Mais comum em mulheres na 7ª década de vida, estando associada a outras doenças autoimunes.
PATOGÊNESE
Produção de autoanticorpos contra células parietais do estômago que impedem sua renovação e causam atrofia da mucosa.
	Sem a produção do fator intrínseco, ocorre diminuição da absorção de vitamina B12 no íleo.
· Podem ser encontrados também nessa doença, anticorpos contra as células da tireoide, associação com vitiligo, doença de Addison e hipoparatireoidismo.
SINAIS E SINTOMAS
· Fadiga;
· Tontura
· Palpitações
· Cefaleia;
· Dispneia
· Sintomas exclusivos em anemias de deficiência de cobalamina (neurológicos).
VISUALIZAÇÃO DE EXAMES
Hemograma;
Esfregaço de sangue periférico.
TRATAMENTO
Injeção intramuscular regulares de cobalamina para o resto da vida.
ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA
Quadro secundário a doenças inflamatórias crônicas, em que há produção aumentada de citocinas.
QUADRO CLÍNICO
· Sintomas leves;
· Relacionado com sintomas da doença de base;
· Anemia de instalação lenta;
· Associado a outras causas- Diagnostico difícil
Deficiência nutricional;
Sangramento crônico.
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
1- Tratamento da doença de base;
2- Não responde a reposição de ferro;
3- Eritropoetina pode ser utilizada em alguns casos.
TALASSEMIAS
· Grupo heterogêneo de doenças genéticas.
· Redução ou ausência da síntese de um dos tipos de cadeia de globina que formam as hemoglobinas.
A) BETATALASSEMIAS
MAIOR NÚMERO DE CADEIA ALFA: Precipitação nos eritroblastos; Destruição precoce na medula óssea e no baço.
· 3 FORMAS CLÍNICAS
1- Talassemia maior (anemia de Cooley):
Forma grave;
Dependente de transfusões;
Homozigotos ou heterozigotos compostos.
TRATAMENTO: Transplante de medula óssea, transfusões.
Terapia quelante: Via parental(Desferroxamina) e/ou via oral (Deferiprone ou Deferasirox)
2- Talassemia intermediária:
Sintomática, mas menos grave do que a maior.
Hb entre 8-10g/dL;
Não dependem de transfusões geralmente.
Sintomas aparecem mais na adolescência.
TRATAMENTO: transfusões e uso de quelantes
3- Talassemia menor:
Heterozigotos;
Clinicamente assintomáticos;
Apenas alterações laboratoriais.
QUADRO CLÍNICO 
· Palidez;
· Sopro no precórdio;
· Hb pode ser <7 g/dL em casos graves
I. Hipodesenvolvimento somático sexual: 
Menor crescimento pôndero-estatural;
Menor massa muscular;
Ausência ou retardo na maturidade sexual.
II. Esplenomegalia: 
Tratamento: esplenestomia.
III. Sobrecarga de ferro:
Cardíaca: Pericardite, Arritmias e insuficiência cardíaca.
IV. Alterações cardíacas;
V. Hepáticas: excesso de ferro ou hepatite viral.
VI. Hiperplasia da medula óssea;
VII. Alterações óssea, dentárias, faciais e articulares.
Radiografia em fios de cabelo e fácies talassêmica.
B) ALFATALASSEMIAS
· Traço alfa-talassemia: deleção ou disfunção de 2 dos 4 locus gênicos produtores de globina alfa. 
Anemia discreta com acentuada microcitose e hipocromia, mesmo no períodoneonatal.
· Doença da Hb H: ocorre quando apenas 1 dos 4 locus apresenta atividade normal.
A causa mais frequente é a deleção dos outros 3 locus, mas pode ser também secundária a outra mutação.
A anemia é moderada, com microcitose, hipocromia e evidente fragmentação das hemácias.
É raro acometer indivíduos da etnia negra. 
DIAGNÓSTICO
A) Hemograma: Anemia com hipocromia e microcitose.
B) Eletroforese de HB: Identifica o tipo de Hb (Hb de Barts, HbH e Hb variantes)
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
CAUSAS
1. Congênita: 
Herança recessiva ligada ao cromossomo X: mutação em uma enzima da síntese de protorporfirina. 
ALA síntase. 
· Mais comum em homens;
· Pode causar anemia leve, moderada ou grave.
· A anemia é microcítica e hipocrômica;
Casos mais graves causam hemocromatose, como cardiopatia, cirrose, hiperpigmentação, cirrose e diabetes
2. Adquirida idiopático: 
Não se sabe com certeza onde está o distúrbio na síntese do heme.
Parece haver mutações no DNA da mitocôndria, com prejuízo na ação enzimática que converte férrico em ferroso e o férrico não pode ser incorporada à protorporfirina.
· Anemia leve ou moderada.
3. Adquirido reversível:
Mielodisplasia, etilismo, intoxicação por chumbo, uso de isoniazida e pirazinamida, deficiência de cobre.
DIAGNÓSTICOS
Pode haver eritrócitos normocíticos e macrocíticos – dismorfismo eritrocitário.
ESFREGADO DO SANGUE PERIFÉRICO pode-se encontrar hemácias normais, microcíticas ou macrocíticas.
QUANDO SE DEVE SUSPEITAR DE ANEMIA SIDEROBLÁSTICA?
Anemia microcítica com ferro, ferretina e saturação de transferrina aumentados.
TRATAMENTO
· Dois objetivos: melhorar anemia e reversão ou prevenção da hemocromatose.
· Congênita/hereditária: Piridoxina (vitamina B6), capaz de vencer o defeito enzimático.
· Adquiridas: tratadas com suporte transfusional e afastamento do fator causal.
ANEMIA FALCIFORME
1. Ocorre, principalmente, em indivíduos negros e pardos.
2. Herança recessiva.
DUAS CONSEQUÊNCIAS DO AFOIÇAMENTO DAS HEMÁCIAS
1- Anemia hemolítica crônica;
2- Oclusão de vasos sanguíneos: Frio, estresse, esforço físico, infecções, condições de hipóxia, desidratação e acidose.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Hiperbilirrubinemia;
· Crises convulsivas;
· Cálculos na vesícula biliar;
· Hipóxia em qualquer região;
· Infarto fígado, baço, coração, rins, etc;
· Atraso no crescimento;
· Crises ósseas dolorosas (mãos, pés);
· Dor e falência de órgãos;
· Edema em membros inferiores.
COMPLICAÇÕES
· Síndrome torácica aguda (Pneumonia atípica por infarto pulmonar);
· Suscetibilidade à ostiomielite;
· Isquemia cerebral transitória;
· Infecções esplênicas secundárias à oclusão (S.pneumoniae, HIB, e Klebsiella spp).
TRATAMENTO
a) Não existe cura;
b) Transfusão de sangue em crises;
c) Hidroxiureia: Evita complicações.
Ela bloqueia a síntese de DNA pela inibição da ribonucleotídeo redutase, enzima envolvida na produção de nucleotídeos. Através dessa inibição, a hidroxiureia promove diversos efeitos benéficos ao paciente falcêmico. 
AUMENTA da síntese de hemoglobina fetal (HbF), o que reduz a concentração de HbS e, assim, diminui a falcização.
d) Crise vaso-oclusiva: tratar fator desencadeante.
Hidratação vigorosa oral e/ou endovenosa
Analgesia adequada para alívio da dor.
e) Infecções: vacina de acordo com o calendário.
Penicilina profilática oral ou Benzatina.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
1) Hemograma (anemia hemolítica e presença de drepanócitos no esfregaço).
2) Eletroforese de hemoglobina (que quantifica a hemoglobina S e detecta outras hemoglobinas anômalas).
3) Triagem neonatal(teste do pezinho): os pacientes costumam ser assintomáticos até os seis meses de idade. Isso porque, ao nascimento, a hemoglobina mais produzida é a HbF (α2γ2), não afetada pela mutação da HbS (α2βs2).
4) Teste de falcização (útil para triagem da doença, não quantificação de HbS).
ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMUNES
Anemia causada pela redução no tempo de vida útil dos eritrócitos maduros (RBCs) do sangue na circulação periférica
a) Anemia hemolítica autoimune;
b) Anemia hemolítica induzida por droga;
c) Anemias hemolíticas aloimunes: reação transfusional hemolítica.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
· Citopenia imunológica mais frequente após púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é um distúrbio sério que envolve a formação de pequenos coágulos sanguíneos por todo o corpo, que bloqueiam o fluxo de sangue para órgãos vitais, como o cérebro, o coração e os rins).
· Acomete mais mulheres;
· Acima de 40 anos.
MEDIADA POR IGM:
Reagem a temperatura ambiente;
Anticorpos a frio;
· Acomete extremidados e partes mais frias do organismo.
Frio: faz mudança de conformidade estrutural dos sítios antigênicos das hemácias.
· Aglutinação das hemácias nas extremidades.
QUADRO CLÍNICO:
1) Aparência cianótica de nariz, orelhas e dedos.
2) Raramente gangrena;
3) Não confundir com fenômeno de Raynaud.
4) Hemólise intravascular:
Palidez	
Fadiga
Insuficiência cardíaca
Esplenomegalia (é menos frequente do que na por anticorpos a quente)
INVESTIGAR NESTE PACIENTE:
	Mycoplasma pneumoniae
	Mononucleose infecciosa
	HIV
	Hepatite
	Doença linfoproliferativas
	Presença de paraproteinemia monoclonal
EXAME LABORATORIAL:
	Anemia;
	Autoaglutinação espontânea;
	Reticulocitose;
TRATAMENTO:
	Transfusão de hemocomponentes aquecidos;
	Aquecimento das extremidades do paciente;
	Plasmaférese: beneficio transitório.
CORTICOSTEROIDES: pouca melhoria.
MEDIADA POR IGG:
Reagem a temperatura corpórea;
Anticorpos a quente;
Maioria dos casos (60-70%).
a) Primária: 50% dos casos.
b) Secundária: 
20% doença linfoproliferativas;
20% associado a colagenoses 
10% de outras causas: carcinomas, hepatite, retocolite ulcerativa etc.
PATOGÊNESE COMPLEXA: 
	Antígenos eritrocitários;
	Sistema complemento;
	Perda na efetividade na apresentação de antígenos;
	Anormalidades funcionais de linfócitos T e B.
1- Destruição mediada por monócitos e macrófagos esplênicos principalmente. 
2- Hemácia sensibilizada sofre fagocitose parcial.
3- Retorna a circulação com perda de forma: 
Discoide -> Esferócitos
QUADRO CLÍNICO:
· Palidez;
· Icterícia
· Esplenomegalia (pode ter hepatomegalia associada).
EXAME LABORATORIAL:
	Queda hemoglobina;
	Esferocitose;
	Reticulocitose;
Hiperplasia eritroblástica da medula óssea.
	Bilirrubina indireta aumentada;
	Desidrogenase láctica aumentada;
Queda na haptoglobina;
Teste de Coombs direto positivo.
TRATAMENTO: Transfusão de concentrações de hemácias não é contraindicada.
	Reservada apenas em situações com risco de vida ou eventos cardíacos ou cerebrais causados pela anemia.
	COSTICOSTEROIDES(Prednisona): reduz hemólise e aumenta Hb.
	Hemólise fulminante: METILPREDNISONA EV.
a) Refratário ou dependentes de corticoides:
ESPLENECTOMIA 
b) Refratários a corticoide e esplenectomia:
DANAZOL;
RITUXIMABE;
CICLOSPORINA, 
AZATIOPRINA.
ANEMIA HEMOLÍTICA INDUZIDA POR DROGAS
Absorção da droga:
EX: PENICILINA – 
1- Droga funciona como hapteno ligando-se a proteínas da membrana eritrocitária;
2- Formação de anticorpos contra a droga ligada a hemácia;
3- Hemólise extravascular.
Absorção de imunocomplexos:
	EX: QUINIDINA, FENACETINA, CEFALOSPORINA DE 3° GERAÇÃO.
1- Anticorpos reagem com a droga e formam imunocomplexos;
2- Absorvidos por receptores nas hemácias:
Podem ativar sistema complemento;
Hemólise intravascular.
Indução de autoimunidade:
EX: ALFA-METILDOPA OU PROCAINAMIDA.
1- Induzem a formação de autoanticorpos:
Interferência na função de linfócitos T supressores.
2- Tendem a melhorar com retirada da droga.
Absorção não imunológica de proteínas:
	EX: CEFALOTINA
1- Ligação superfície das hemácias em pH neutro ou alcalino;
Atração de proteínas (IgM, IgG e frações de complemento).
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOIMUNES
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É inespecífico;
· Febre
· Calafrios;
· Dor lombar e/ou no peito;
· Urticária;
· Dispneia;
· Hipotensão;
· Evidência de coagulação intravascular disseminada.
DIAGNÓSTICO
Hb livre plasmática e na urina, buscando indícios de hemólise.
TRATAMENTO
(a) Interrupção imediata da transfusão;
(b) Risco de insuficiência renal: reduzido com a administração de CRISTALOIDES, incluindoBICARBOTASO DE SÓDIO.
(c) Para manter o pH urinário em 7,0 e pela diurese com MANITOL.
ANEMIA APLÁSICA
QUADRO CLÍNICO
1- Hereditário:
Anemia de Fanconi: 
· Apenas anemia/aplasia
· Baixa estatura;
· Manchas acastanhadas;
· Anomalias renais e do trato urinário;
· Retardo mental;
· Anormalidades ósseas: polegar e rádio.
Disceratose congênita:
· Pancitopenia;
· Pigmentação cutânea;
· Unhas distróficas
· Leucoplasia oral.
Síndrome de Schwachman-Diamond:
· Insuficiência pancreática exócrina;
· Baixa estatura;
· Neutropenia;
· Pode evoluir para anemia aplásica, síndrome mieloisplasica ou leucemia.
2- Adquirida: decorridos da anemia e trombocitopenia.
· Fraqueza
· Dispneia	
· Petéquias
· Epistaxes
· Fadiga	
· Cefaleia
· Metrorragia
· Sangramento gengival
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
1- Hereditário:
1.1 Anemia de Fanconi: Precoce (histórico familiar);
		Teste DEB: aumento de quebras cromossômicas nos linfócitos induzido por diepoxibutano.
· TRATAMENTO:
ANDRÓGENOS (melhora da anemia em até 75% dos casos);
Fator estimulador de colônias granulocitárias;
Transplante de células-tronco halogênico.
1.2 Disceratose congênita: características clinicas e laboratoriais.
· TRATAMENTO:
Suporte;
Transfusões;
Fator estimulador de colônias granulocitárias;
Eritropoietina;
Tranplanta de células-tronco alogênico.
1.3 Síndrome de Schwachman-Diamond: características clinicas e laboratoriais + teste genético.
· TRATAMENTO:
Fator estimulador de colônias granulocitárias;
Transplante de células-tronco alogênico: se desenvolvimento de anemia aplástica, síndrome mielodisplásica ou leucemia mieloide aguda. 
2- Adquirida:
Biópsia da medula óssea – Hipocelular 
		Espaço gordurosos vazias
		Exclusão de células tumorais e fibrose.
Citogenética – Ajudar a diferenciar a mielodisplasia.
· TRATAMENTO:
Remoção de agentes causadores;
Tratamento da doença de base;
Terapia imunossupressora;
Transplante de células percursoras alogênicas.
Referências:
Zago, M.A. et al. Tratado de Hematologia. 1a Edição. 2013. Cap. 3
Martins, M.A. et al. Clínica Médica, HCUSP. Volume 3. 2a Edição, Cap. 5, 6, 7, 8, 9, 10
Schrier, S. et al. Approach to the Adult with Anemia. UptoDate, 2018.
Porto, C.C. Semiologia Médica. 7a Edição. 2014. Cap. 152
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas- Anemia Hemolítica Autoimune- Ministério da
Saúde, 2013
Grotto, H.Z. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia: Diagnóstico laboratorial da
deficiência de ferro. vol 32. São Paulo. 2010
Hoffbrand, P.A.H.; Moss,J.E. Pettit – Fundamentos em Hematologia,6a. Ed – Artmed 2013.