Úlceras de membro inferior

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Úlceras de membro inferior
Quais as diferenças, do ponto de vista clínico, das úlceras de membro inferior de origem ARTERIAL e VENOSA?
Úlcera é uma chaga na pele ou na mucosa com desintegração gradual e necrose dos tecidos. Pode ser uma descontinuidade circunscrita na superfície de um tecido qualquer, ocasionada pela ruptura das camadas da pele que ocorrem comumente quando há inflamação do tecido subcutâneo das extremidades, estando com freqüência associada com o suprimento sangüíneo inadequado ou doenças sistêmicas tipo diabetes. o termo úlcera quando visto com o olhar angiológico venosas. Na última categoria as úlceras podem ser: arteriais, venosas, diabéticas e hipertensivas.
As Úlceras Arteriais em membros inferiores são mais frequentes em pacientes idosos (acima de 50 anos) e que apresentam Doença Arterial Periférica (DAP) como comorbidade. No sexo feminino, há um aumento significativo na prevalência das ulcerações após a menopausa e a consequente perda da função hormonal protetora do Estrógeno, além do aumento dos casos de comorbidades associadas a partir dessa faixa etária.
As Úlceras Arteriais, por serem decorrentes de déficit de suprimento sanguíneo evoluindo com isquemia e necrose tissular, são extremamente dolorosas, com exceção para os casos em que há Neuropatia Diabética associada.
As sintomatologias mais frequentemente descritas pelos pacientes são: dor no membro afetado, claudicação intermitente que piora com a deambulação e melhora com o repouso, atrofia cutânea, alopecia, pele fria e cianótica e unhas distróficas. Salienta-se que, lesões de origem isquêmica não apresentam proporção entre o tamanho da lesão e a dor referida pelo paciente, além do que, costumam ser refratárias à terapia analgésica.
A ferida ulcerativa arterial caracteriza-se macroscopicamente por ser apresentar dimensões pequenas, profundas e de formato arredondado, com pele eritematosa ou cianótica ao redor, pouco exsudativa, podendo apresentar secreção seropurolenta em alguns casos, havendo discreto edema local. O fundo da lesão é pálido ou enegrecido devido necrose, geralmente fétido, de difícil cicatrização e moroso tratamento.
Outro fator que as diferencia é justamente a queixa dolorosa, como supracitado, as arteriais são extremamente dolorosas e as venosas causam pouca ou nenhuma dor ao paciente.
A Ultrassonografia Doppler pode ser utilizada para afastar demais patologias, como a presença comprometimento macrovascular (Insuficiência Arterial ou Venosa), a qual fala a favor de úlceras decorrentes de outras etiologias.
O processo cicatricial está intimamente relacionado com fatores sistêmicos do indivíduo (como: a idade e as comorbidades associadas), e fatores locais da lesão (como, o suprimento sanguíneo e as possíveis infecções secundárias). Ressalta-se que o tempo de duração dessas feridas é inversamente proporcional às chances de reversão do quadro e cura.
As úlceras venosas são responsáveis pela principal causa de úlcera de perna, com uma ocorrência que atinge índices de até 80,0%, e podem acometer desde indivíduos jovens até os mais idosos.
As úlceras de perna podem ser: venosa, arterial e neurotrófica e neuropática, hipertensiva, microangiopática, arteriosclerótica, anêmica. No entanto as úlceras venosas são as mais prevalentes com aproximadamente 80 a 85%, as de origem arterial com 5 a 10% e o restante de origem neuropática ou úlcera mista.
Úlceras venosas geralmente ocorrem quando as válvulas das veias das pernas estão danificadas e o fluxo sanguíneo, que deveria ocorrer das veias superficiais para as veias profundas, passa a fluir sem direção ocasionando hipertensão venosa, fazendo com que os capilares se tornem mais permeáveis propiciando que macromoléculas, como fibrinogênio, hemácias e plaquetas, passem para o espaço extra vascular.
Este evento causa alterações cutâneas como edema, eczema, hiperpigmentação e lipodermatoesclerose, fazendo com que a pele fique mais sensível e propicia ao surgimento de uma lesão. As lesões surgem espontaneamente ou a partir de traumas. São secundárias à infecção ou resultantes de aumento do edema.  Ocorrem principalmente na região acima do maléolo medial. Mais da metade das úlceras que ocorrem nessa região são primariamente de origem venosa.
- Tipicamente não são profundas, mas podem ocasionar a perda da pele em sua espessura total.
- Borda bem demarcada ou com aparência de mapa.
- Exsudação intensa.
- Têm geralmente uma base avermelhada, a menos que exista a presença de tecido necrosado.
- Geralmente encontradas acima do maléolo medial; podem estar localizadas em qualquer região abaixo do joelho, mas não na sola do pé.
As ulceras venosas apresentam várias manifestações nas pernas como: edema, dor, varizes, mudanças da cor da pele.
O edema é a queixa inicial da maioria dos pacientes. Ela se desenvolve insidiosamente, agrava-se durante o dia após a permanência em pé, e retorna ao normal depois de uma noite de sono. Pode apresentar marcas a pressão digital, no início, mas com as mudanças crônicas relacionadas ao endurecimento e fibrose, as marcas desaparecem. Os diuréticos não são geralmente utilizados exceto para tratar outros problemas apresentados pelo paciente. As varizes frequentemente precedem o edema, causam sensação de peso nas pernas e refletem o envolvimento do sistema venosos superficial.
Dor na perna pode ser uma dor leve e permanente cujo alivio se dá com a elevação ou caminhadas. Pode ser severa e envolver o sistema venosos profundo – claudicação venosa, ruptura de tecido e liberação de enzimas. É frequentemente aliviada ou reduzida com a elevação da perna, a dor piora quando a perna estiver pendente durante um período de tempo, é mais forte no final do dia, principalmente após longos períodos de permanência em pé ou na posição sentada.
Repouso com elevação dos membros inferiores, pois facilita o retorno venoso. Os pés devem permanecer elevados pelo menos a 30 graus. Deve ser orientado com moderação em pacientes idosos, uma vez que pode afetar a mobilidade.
O uso de meias de compressão é aconselhável para prevenir o edema e melhorar o efeito da bomba muscular, conforme avaliação e prescrição médica;
A caminhada e exercícios de elevar o calcanhar ocasionam flexão e contração dos músculos da panturrilha. Estes são necessários para a manutenção da bomba muscular;
- Cuidados com a pele: a pele do membro afetado tende a ser descamativa e apresentar dermatite, por isso é necessária cautela na escolha do produto. Os cremes ou loções com fragrâncias ou corantes devem ser descartados. Um emoliente suave deve ser a opção.
- Reduzir o peso corporal;
- Realizar avaliação clínica periódica, para pesquisa de anemia, desnutrição, hipertensão e insuficiência cardíaca;
- Evitar traumas nos membros inferiores.
Referências:
MAEDA, Tamie de Carvalho. Proposta de protocolo para úlceras vasculogênicas. 2014. 34 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) – Universidade Federal de Minas Gerais, Veríssimo, 2014.
Bersusa, Ana Aparecida Sanches, and Joyce Santos Lages. "Integridade da pele prejudicada: identificando e diferenciando uma úlcera arterial e uma venosa." Ciência, cuidado e saúde 3.1 (2004): 081-092.
Abbade, Luciana Patrícia Fernandes e Lastória, SidneiAbordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa. Anais Brasileiros de Dermatologia [online]. 2006, v. 81, n. 6.