08 Ficha de Anamnese Tricologia

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FICHA DE ANAMNESE TRICOLOGIA 
 
Nome: _____________________________________________________ Data: ____/____/________ 
Profissão: ____________________________E. Civil: ___________________ Idade: ____________ 
Telefone: ______________________________E-mail: _____________________________________ 
Endereço: ____________________________________________________CEP: ________________ 
Bairro: ______________________________Cidade: __________________Estado: _____________ 
 
Queixa Principal: __________________________________________________________________ 
 
Duração da (Q.P.): _________________________________________________________________ 
 
TRICOSCÓPIO: ( ) Sim ( )Não 
QUADRO 01 
Obs:______________________________________________________________________________ 
QUADRO 02 
Obs:______________________________________________________________________________ 
QUADRO 03 
Obs:______________________________________________________________________________ 
QUADRO 04 
 
1- Tricotiodistrofia (TTD): Deficiência de enxofre, doença genética. 2_ Moniletrix: Doença hereditária rara, sua forma é parecida com um 
colar, gera rarefação e insuficiência do crescimento. As duas são Autossômica Dominante. 3_ Tricoclasia: Pontas dos fios desfiados, pós corte 
químico. 4_ Pili Torte: Torção 180º nos fios. 5_ Tinha do couro cabeludo: causada por dermatófitos, fungos. 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS CABELOS CARACTERÍSTICAS ÉTNICAS 
 ( ) Oleoso 
 ( ) Misto 
 ( ) Seco 
 ( ) Normal 
 ( ) Mongol - Liso 
 ( ) Caucasiano - Ondulado 
 ( ) Étnicos - Crespo 
ANÁLISE DA HASTE 
Resistência: ( ) Alta ( ) Média ( ) Bixa Elasticidade: ( ) Boa ( ) Média ( ) Pouca 
Textura: ( ) Macio ( ) Áspero Porosidade: ( ) Alta ( ) Média ( ) Bixa 
Densidade: ( ) Muito ( ) Média ( ) Pouca Espessura: ( )Grosso ( ) Médio ( ) Fino 
CONDIÇÕES DO FIO (QUIMÍCA) 
 ( ) Colorações 
 ( ) Luzes 
 ( ) Reflexos 
 ( ) Mechas 
 ( ) Progressivas ( ) Permanente 
 ( ) Amaciamentos ( ) Botox 
 ( ) Alisamentos Definitivo 
 ( ) Relaxamento 
PATOLOGIA COURO CABELUDO PATOLOGIA DA HASTE 
 ( ) Alopécia ( ) Seborréia 
 ( ) Pediculose ( ) Caspa 
 ( ) Tricotilomania 
 ( ) Tinha do Couro Cabeludo 
 ( ) Dermatite Seborreica 
 ( ) Tricoptilose ( ) Pili Torti 
 ( ) Tricorrex Nodosa ( ) Tricoclasia 
 ( ) Triconodose ( ) Moniletrix 
 ( )Tricotiodistrofia 
 
HISTÓRICO PESSOAL 
 
Obs: Quadro 04. 
Há quanto tempo surgiu a patologia? 
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Toma medicamentos? ( ) sim ( ) não. Quais? 
__________________________________________________________________________________ 
Já procurou um médico? ( ) sim ( ) não. Qual diagnostico dado pelo médico? 
__________________________________________________________________________________ 
Alergias ( ) sim ( ) não. Quais? _______________________________________________________ 
Gestante ( ) sim ( ) não. Quantos Meses? __________________. Se já foi gestante, a gravidez piorou 
o problema? ( ) sim ( ) nega. 
Nos meses que precederam o problema você: ( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) crise 
emocional. 
Frequência com que lava os cabelos: ( ) Diariamente ( ) 1 vez por semana ( ) 2 x na semana 
( ) 3 x na semana. Outros: _____________________________________________________________ 
Utiliza: ( ) secador ( ) chapas ( ) babyliss ( ) Frequência: _________________________________ 
Utiliza: ( ) cabelos presos ( ) bonés ( ) capacetes ( ) toucas Frequência: _______________________ 
Estresse: ( ) sim ( ) não 
Possui fios brancos: ( ) sim ( ) não 
Utilização de cosméticos nos cabelos e couro cabeludo: ( ) sim ( ) não. Quais? 
__________________________________________________________________________________ 
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Cuidados HOME CARE indicados pela profissional: 
__________________________________________________________________________________ 
Hábitos de secagem dos fios: 
__________________________________________________________________________________ 
Forma de pentear os fios: 
__________________________________________________________________________________ 
 
 
 
TERAPIAS DO COURO CABELUDO 
RECURSOS 
TERAPÊUTICOS 
1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO 4ª SESSÃO 5ª SESSÃO 
Data / / / / / / / / / / 
Alta Frequência 
Argilas 
Óleos Essenciais 
Detox 
Microagulhamento 
Massagem 
Ozônio 
 
 
 
TRATAMENTOS DA HASTE CAPILAR 
 
 
 
 
 
NUTRIÇAO 1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO 4ª SESSÃO 
Produto (Marca usada) Data Data Data Data 
 
 
 
 
 
HIDRATAÇÃO 1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO 4ª SESSÃO 
Produto (Marca usada) Data Data Data Data 
 
 
 
 
 
RECONSTRUÇÃO 1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO 4ª SESSÃO 
Produto (Marca usada) Data Data Data Data 
 
 
 
 
 
RESULTADO DA ANAMINESE 
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PROTOCOLO DE TRATAMENTO 
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__________________________________________________________________________________Local: ____________________________________ 
 
 
Data: _______ de ___________ Ano ________ 
 
 
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 Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional