APG 15 - A pior dor do mundo

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NefrolitíaseTema 15: A pior dor do mundo.
OBJETIVOS: 
1. Revisar a morfofisiologia dos rins.
2. Entender a etiologia, fatores de risco e epidemiologia da nefrolitíase. 
3. Compreender a fisiopatologia, manifestações clinicas e complicações da nefrolitiase. 
4. Explicar o diagnóstico e tratamento da nefrolitiase. 
OBJETIVO 1 
· REVISÃO 
OBJETIVO 2 
· ETIOLOGIA
A litíase ou calculose urinária consiste na existência de um ou mais cálculos no interior do aparelho urinário. Cálculos são estruturas cristalinas de tamanho suficiente para causar sintomas ou serem percebidos por técnicas de imagem.
A calculose urinária pode ser entendida como uma forma de biomineralização. E a litíase é, portanto, um processo que ocorre em um sistema biológico, que o influencia.
· FATORES DE RISCO 
Para que ocorra a formação de cálculos no trato urinário é preciso que haja um ou mais fatores de risco. Essas condições causam aumento da saturação urinaria em relação a determinado sal ou promovem diminuição da atividade inibidora da urina. Logo, são fatores de risco:
Baixo volume urinário: uma vez que a nefrolitíase representa um distúrbio de concentração urinária. A concentração urinária de cálcio, por exemplo, pode ser diminuída reduzindo-se a excreção de cálcio 
ou aumentando-se o volume urinário. Portanto, a ingestão hídrica aumentada é componente fundamental na prevenção da calculose urinária.
Hipercalciúria idiopática ou primária, definida como excreção urinária de cálcio maior que 4 mg/kg/dia ou até 300 mg/dia, no homem, e 250 mg/dia, na mulher. Afeta cerca de 5% da população normal e até 50% dos pacientes litiásicos. Apesar de muitos dos classificados como hipercalciúricos não desenvolverem nefrolitíase, níveis urinários de cálcio acima da média, mesmo que abaixo dos níveis definidos para hipercalciúria, podem contribuir para a formação de cálculos. 
Hiperuricosúria é a excreção urinária maior que 800 mg/dia para homens e 750 mg/dia para mulheres. É uma anormalidade detectada isoladamente em até 10% dos portadores de nefrolitíase. O ácido úrico é o produto final da degradação de purinas em humanos. Em pH urinário ácido, predomina a forma não dissociada do ácido úrico, que é pouco solúvel, podendo levar à cristalúria e à formação de cálculo renal, mesmo com taxas de excreção normais.
Portadores de obesidade, síndrome metabólica e diabetes melito tipo 2 tem uma frequência maior de cálculos de ácido úrico e nesses grupos, o fator causal é o pH urinário persistentemente baixo. O que se relaciona com a maior secreção ácida urinária e defeito na excreção da amônia, que acarretaria diminuição da capacidade-tampão da urina.
Níveis elevados de ácido úrico na urina podem contribuir para a formação de cálculos de oxalato de cálcio. Acredita-se que cristais de ácido úrico são formadores de um núcleo inicial para deposição de oxalato de cálcio ou que absorveriam inibidores da cristalização urinária. 
Hiperoxalúria - A excreção normal de oxalato em indivíduos sadios varia entre 10 e 40 mg/dia sendo considerado hiperoxalúria quando excede o valor de 40 a 45mg/dia. A maioria dos portadores de nefrolitíase tem níveis normais de oxalato na urina. Entretanto, a solubilidade do oxalato (quando ligado ao cálcio) em solução aquosa é baixa, o que torna a urina permanentemente supersaturada com esse íon. O oxalato é a forma iônica do ácido oxálico. Em indivíduos normais, grande parte do oxalato urinário provém do metabolismo endógeno da glicina, do glicolato, da hidroxiprolina e do ácido ascórbico, que ocorre no interior de peroxissomos hepáticos.
Didaticamente, pode-se dividir as causas de hiperoxalúria de acordo com o nível de excreção em:
Dietética: Excesso de consumo de oxalato ou de seus precursores (p. ex., vitamina C) e baixa ingestão de cálcio são fatores de risco;
Entérica: Pode ocorrer após ressecção intestinal, doença de Crohn ou síndromes disabsortivas. Há ligação do cálcio com a gordura presente na luz intestinal e hiperabsorção do oxalato livre, não conjugado, pela mucosa colônica, que se torna hiperpermeável, em virtude dos ácidos graxos e sais biliares não absorvidos no íleo distal.
Primária: níveis de oxalato na urina acima de 120 mg/dia. Acontece em hiperoxalúrias hereditárias tipo 1 em 80% dos casos. 
Hipocitratúria
Infecção
Cistinúria - Doença hereditária, autossômica recessiva e caracteriza-se por hiperabsorção de aminoácidos dibásicos (cistina, ornitina, lisina e arginina) nas microvilosidades do túbulo proximal e das células epiteliais intestinais
Deficiência de proteínas inibidoras da cristalização - Portadoras de nefrolitíase recorrente e sem anormalidades metabólicas associadas à formação de cálculos, identificaram-se alterações quantitativas e qualitativas na excreção de nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), osteopontina e bicunina, entre outras.
Medicações - uso de sulfato de indinavir para tratamento de infecção pelo HIV está associado à formação de cálculos em até 3% dos pacientes. Ingestão excessiva de vitaminas A e D, além do uso de triantereno, acetazolamida e sulfadiazina, pode causar cristalúria e, eventualmente, nefrolitíase.
	Mecanismo de cristalização
	• Triantereno
• Inibidores de protease
• Sulfonamidas
• Efedrina
• Alopurinol (oxipurinol)
• Antiácido (trissilicato de magnésio)
• Ceftriaxona
	Aumento da supersaturação
	• Suplementos de cálcio
• Suplementos de vitamina D
• Acetazolamida
• Topiramato
• Laxativos
• Vitamina C (> 1 g/dia)
• Probenecide
Diarreia crônica é fator de risco para nefrolitíase; 
· EPIDEMIOLOGIA 
A nefrolitíase é uma das afecções mais comuns do trato urinário, cuja incidência, tem aumentado nos últimos anos, em ambos os sexos e em todas as etnias.
Atinge 10 a 15% da população, com frequência maior em homens do que em mulheres. A maior incidência se dar entre a 3° e 5° década de vida, com taxas de recorrência, sem tratamento, de 50% em 10 anos. 
A ocorrência da nefrolitíase apresenta acentuada variação geográfica e sazonal, muito provavelmente relacionada com a combinação de fatores genéticos (raciais) e ambientais (clima e dieta).
A NL é um expoente importante de morbidade populacional. Além de ser importante causa de injúria renal, em adultos, é uma grande preocupação para o sistema de saúde pública, tanto pelos gastos com a doença, quanto pelo impacto negativo no bem-estar do indivíduo acometido.
Não existe uma causa única para a litíase renal. Fatores metabólicos, ambientais ou nutricionais, como obesidade, alto consumo protéico, de sal e diminuição da ingestão hídrica estão relacionados como fatores de risco. A formação de cálculos no trato urinário exige que estejam presentes um ou mais fatores de risco determinados, em sua maioria, pela análise da bioquímica e do volume urinário.
OBJETIVO 3
· FISIOPATOLOGIA
Formação dos cálculos
A formação de cálculos ocorre pelo desequilíbrio entre a solubilidade e a diminuição de sais na urina. Quando se tem a excreção de sais ou a conservação de água aumentada, os cristais se formam podendo dessa maneira crescer e se agregar para formar um cálculo. 
Dessa maneira, para que se tenha um processo de formação de cálculos é necessário que haja a presença de três condições, sendo elas: a supersaturação, cristalização ou nucleação e crescimento e agregação.
1. Supersaturação
A supersaturação acontece quando há maior concentração do determinado soluto que vai se unir para formar o cálculo. 
Nessa condição, ou tem aumento de soluto, ou tem-se a diminuição do solvente.
A solubilidade dos sais é influenciada pelo pH da urina. No pH ácido (<5), por exemplo, o ácido úrico e a cistina se tornam menos solúveis com uma maior tendência de cristalização. Já no pH alcalino (>7), tanto o fosfato de cálcio (apatita) quanto a estruvita diminuem a sua solubilidade se tornando mais suscetíveis ao acúmulo e consequentemente a uma supersaturação. 
OBS: O oxalato de cálcio para se desenvolver independe do pH urinário;
Ao ultrapassar o limite de solubilidade, o sal passa para o processo de nucleação. 
2. Cristalização ounucleação
A nucleação consiste na formação dos cristais após a supersaturação e pode ser de dois tipos: homogênea ou heterogênea.
A nucleação homogênea é aquela em que o cristal é puro, ou seja, é o cálculo de composição única e para que esse processo ocorra é necessário que haja alta concentração urinária dessa substancia, a ponto de ela não conseguir se dissolver.
Já a nucleação heterogênea é aquela em que o cálculo é formado sobre a superfície de outro cristal de composição diferente. 
OBS: Depois de formados, os cristais podem ou não se transformar em cálculos macroscópicos. 
3. Crescimento e agregação 
Consiste na última etapa de formação do cálculo;
Alguns cristais se formam aderidos na parede da via urinária colada ao epitélio urinário e isso facilita o crescimento dos cálculos. A adesão, ela possibilita que o cálculo tenha tempo suficiente para crescer e se agregar. Diferentemente, ocorre quando o cálculo se forma no meio da urina, por haver um alto fluxo urinário, há uma dificuldade maior para o crescimento e agregação dos cristais. 
Inibidores da formação de cristais
A atividade inibitória pode ser definida como a capacidade da urina em impedir a nucleação espontânea de cristais ou, se isso ocorrer, prevenir o crescimento e a agregação posteriores. O inibidor da cristalização deve, portanto, ser capaz de ligar-se à superfície de cristais em formação, inibindo seu crescimento ou sua agregação. 
Várias substâncias são descritas como inibidoras da cristalização na urina. Pode-se classificá-las em dois grandes grupos: debaixo peso molecular e macromoléculas, estas por definição com peso molecular acima de 6.000 dáltons.
	Inibidores de baixo peso molecular
	• Citrato
• Pirofosfato
• Magnésio
	Inibidores macromoleculares
	• Osteopontina
• Nefrocalcina
• Glicosaminoglicanos
• Proteína de Tamm-Horsfall
• Fragmento urinário da protrombina
Inibidores fisiológicos formação de cristais:
ÁGUA – Urina diluída (diminui a concentração dos solutos e aumenta o fluxo de urina); 
A água vai tanto diluir a urina e dessa maneira não vai haver a supersaturação e consequentemente a formação dos cristais; quanto aumentar o fluxo urinário colocando para fora os sais impedindo o seu crescimento e agregação.
O citrato e o magnésio são importantes inibidores da nucleação do oxalato de cálcio, uma vez que:
CITRATO – Se une ao cálcio e não deixa formar o oxalato de cálcio;
MAGNÉSIO – se une ao oxalato e não deixa formar o oxalato de cálcio; 
PROTEÍNAS de Tamm-Horsfall – são proteínas formadas nos túbulos renais, que pegam os cristais e jogam para fora. 
ESTRUVITA – relacionada a bactérias que formam uréase. Essa uréase vai quebrar a ureia em amônia + CO2 + H2O. A amônia vai aumentar o pH tornando a urina mais alcalina, saturando dessa forma a urina e vai se unir ao fosfato e ao magnésio e vai formar a estruvita. 
Tipos de cálculos
1. Cálculos vesicais 
IMAGEM
⇢ É formado por urato de amônio;
⇢ Encontrado quando há obstrução uretral, corpo estranho intravesical ou bexiga neurogênica;
⇢ Comum em crianças de países em desenvolvimento e associado a desnutrição
2. Cálculos de cálcio 
IMAGEM
⇢ É o mais comum (70 a 80% dos casos)
⇢ Compõem-se de oxalato de cálcio e, em menos de 5% dos casos, podem ser de fosfato de cálcio (apatita ou brushita).
⇢ São formados quando há urina alcalina, que aumenta a supersaturação do fosfato, podendo ser encontrados na acidose tubular renal distal ou no hiperparatireoidismo primário;
⇢ Os cálculos são arredondados, radiodensos e não costumam apresentar aspecto coraliforme.
3. Cálculos de ácido úrico 
⇢ Podem ser puros ou abrigar quantidades variáveis de cálcio. 
⇢ São radiotransparentes, não visíveis, portanto, à radiografia simples de rins, ureter e bexiga (RUB), e aparecem na urografia excretora como falhas de enchimento.
⇢ Macro: superfície lisa, cor marrom-alaranjada 
4. Cálculos de estruvita
⇢ Formado por fosfato amoníaco magnésio; 
⇢ Representa 5 a 10% dos cálculos. 
⇢ Macro: tem superfície lisa, acinzentada, interior de coloração marrom-escuro.
⇢ Pouco radiodensos, são grandes e caracteristicamente coraliformes.
5. Cálculos de cistina 
⇢ Pouco radiopaco;
⇢ Aspecto de vidro moído;
⇢ Mais comum em crianças;
⇢ Macro: superfície irregular, perolado, cor amarelo-limão.
· MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
A nefrolitíase pode ser totalmente assintomática ou causar apenas uma dor vaga em flancos. 
O sinal mais caraterístico é a cólica nefrética, ou seja, uma dor que vai e volta.
O quadro clínico em geral, inicia com dor localizada na região lombar, no flanco ou na fossa ilíaca, de caráter súbita, forte, sendo geralmente unilateral, em cólica, não aliviada com repouso ou posição, a dor pode irradiar para o trajeto ureteral, região da bexiga e/ou para a genitália externa. 
Pode haver: disúria e hematúria macroscópica concomitantes; Náuseas e vômitos também são comuns;
No exame físico, nota-se: taquicardia, palidez, sudorese, dor à palpação em região de ângulo costovertebral e distensão abdominal leve, porém não associada a sinais de irritação peritoneal.
Obs1: hematúria isolada pode ser o primeiro sinal de cálculo renal;
Obs2: portadores de nefrolitíase de repetição, podem apresentar eliminação espontânea de cálculos, sem dor ou hematúria macroscópica.
Obs3: Pielonefrite obstrutiva calculosa causa elevada morbidade e mortalidade e consiste na combinação de dor lombar, febre, calafrios e sepse.
OBEJTIVO 4
· DIAGNÓSTICO
· TRATAMENTO 
O tratamento deve ser dividido em três etapas: (1) tratamento da cólica renal; (2) tratamento do cálculo; e (3) terapêutica da doença litiásica.
1. Tratamento da cólica renal 
Para analgesia da cólica renal são utilizados anti-inflamatórios não hormonais (AINH) e os opioides.
AINH: têm ação direta na patogênese da dor, uma vez que ele inibe a síntese de prostaglandinas e reduz a vasodilatação, a pressão intrarrenal e a inflamação. Ao inibir a síntese de prostaglandinas, os AINH reduzem a inflamação e a hiperatividade muscular ureteral. Uma vez que a presença de cálculo no ureter ocasiona aumento da taxa de filtração glomerular, aumento da pressão em via excretora e espasmo da musculatura lisa.
São anti-inflamatórios não hormonais utilizados: 
Cetoprofeno – boa ação analgésica e pode ser administrada por via intravenosa; 
Diclofenaco; Ibuprofeno; Indometacina.
Obs: AINH é contraindicado em situações como insuficiência renal, doença péptica grave e gestação – nesses casos, devem-se considerar os opioides.
São opioides utilizados:
Morfina Possui ação analgésica rápida, potente e titulável. 
Tramadol Causa menos sedação, porém à custa de um menor efeito analgésico.
Petidina induz vômitos frequentes, fator limitante quanto ao seu uso.
No Brasil, muitas vezes utiliza-se o Buscopan® composto solução injetável (ampolas de 5 mℓ, com butilbrometo de hioscina, 4 mg/mℓ, associado à dipirona, 500 mg/mℓ). A hidratação deve ser mantida VO ou com soluções IV. No entanto, a administração de grandes volumes de líquidos é controversa, visto que, no caso de ureter obstruído, pode elevar a pressão hidrostática e aumentar a dor.
2. Tratamento do cálculo
A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cálculos menores que 5 mm. Para cálculos maiores que 7 mm, a chance é bem menor, em torno de 25% para os localizados em ureter proximal, 45% para aqueles em ureter médio e de 70% para cálculos de ureter distal. 
3. Terapêutica da doença litiásica
Recomendações dietéticas:
• Realizar ingestão líquida adequada para produzir 2 a 3 ℓ de urina ao dia, uma vez que o aumento do volume urinário reduz a concentração dos sais excretados e, consequentemente, diminui a supersaturação urinária; 
• Evitar restrição de cálcio, pois postula-se que a baixa concentração de cálcio na luz intestinal causa maior absorção entérica de oxalato e, consequentemente, hiperoxalúria secundária;
• Evitar o consumo excessivo de sal e proteína animal;
• Fazer consumo balanceado de cálcio e oxalato;
• Incentivar a ingestão de sucos cítricos.
# ESTUDAR:
Cálcio – o ideal é ter ingestão no limiteideais.
Diagnostico diferencial – importante saber.
Placas de henler – onde inicia a formação dos cálculos