APS1

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Caroline Frucci
Medicina Itajubá
RESUMOATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS 1)
TEMA 1 - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Contextualizando: SUS-APS-ESF
APS: Lugar
MFC: Especialidade
ESF: Estratégia do estado para organização da APS
Linha do tempo
Modelo Flexneriano (Americano)
- Curativo
- Reducionismo biológico
- Atenção individual
- Medicina com foco na doença
- Uso indiscriminado de tecnologia
- Baixa resolutividade
Relatório Dawson - Inglaterra (1920)
- Primeiro relato de organização de sistema de saúde
- Centros de saúde primários
- Próximos à residência das pessoas
- Com médico generalista
- Centros de especialidade e hospital SN
- Equipes suplementares treinadas
- Influenciou a criação do NHS (1948)
Conferência de Ottawa (1986)
Teve como objetivo de discutir o futuro da saúde pública e introduzir o conceito de promoção à saúde
Carta de Ottawa:
- Estabelecer políticas saudáveis
- Criar ambientes favoráveis à saúde
- Desenvolver competências pessoais
- Reforçar a ação comunitária
- Reorientar os serviços de saúde
Atenção primária à saúde (Atenção Básica)
- Atenção de 1° contato
- Essencial
- Contínua
- Global
- Coordenada
- Qualquer pessoa
- Próximo à residência
Serviços da APS
- Educação em saúde
- Suprimento alimentar e nutrição
- Água tratada e saneamento básico
- Cuidado materno-infantil
- Imunização
- Prevenção e controle de endemias
- Tratamento básico de problemas essenciais em saúde
- Fornecimento de medicamentos essenciais
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Além disso:
- Possui baixa densidade tecnológica
- Atende problemas frequentes e não simples
- Atende problemas indiferenciados e incertos
- Não se restringe a locais vulneráveis
- Manejo de pacientes crônicos e agudos
- Existe no sistema público e iniciando no privado
Níveis de atenção
- Primário: Objetivos: Acesso universal, serviços abrangentes, promoção e prevenção. Características:
Contato inicial com o sistema de saúde que orienta para outros níveis (se necessário).
- Secundário: Objetivos: Problemas e agravos de saúde de maior complexidade. Características:
Profissionais especializados e recursos tecnológicos. Serviços: Ambulatórios e hospitais locais.
- Terciário: Objetivos: Serviços específicos e qualificados. Características: Procedimentos de alta
tecnologia e alto custo. Serviços: Hospitais de grande porte e hospitais de ensino.
Princípios da APS = SUS
- Universalidade: Saúde para todos
- Integralidade: Saúde integral (promoção, proteção e recuperação)
- Equidade: Situações diferentes merecem abordagens diferentes
Atributos da APS
- Essenciais: Acesso, Coordenação, Longitudinalidade e Integralidade
- Derivados: Foco na família, Abordagem comunitária e Competência cultural
Acesso
- Princípio soberano
- Porta de entrada (APS/PS)
- Primeiro contato do paciente com o sistema
- Não é um “filtro”para as demais especialidades
Onde a acessibilidade depende de:
- Aspectos geográficos (Distância, locomoção, transporte)
- Sócio-organizacionais (Agenda, demanda, flexibilização)
Coordenação
- Articulação do sistema
- Continuidade de informação do sistema
- APS nunca deixa de se responsabilizar
- Referência e contrarreferência
- 10-15% são referenciados
Exemplo: Gestante de alto risco com quadro gripal, unha encravada e etc.
Longitudinalidade
- Fonte regular de atenção
- Uso ao longo do tempo
- Pré-natal até a morte
- Vínculo com a equipe
- Benefícios: Melhor utilização dos serviços, melhor atenção preventiva, menos hospitalizações
Integralidade
- Carteira de serviços extensa
- Capacidade da unidade em resolver problemas
- Prevenção + promoção + assistência
- Demanda espontânea e programada
- Fazer o máximo possível na APS
- Resolutividade
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Crise no modelo de atenção do SUS
Uma situação epidemiológica de tripla carga de doenças (concomitância de doenças crônicas, infecciosas e
causas externas), com predominância das doenças crônicas versus um modelo de atenção voltado para as
condições agudas com sistemas de atenção à saúde fragmentados ocasionando um modelo de atenção à
saúde voltado para as condições crônicas embasado em redes de atenção à saúde.
Saúde da Família e Comunidade
- É a principal estratégia para organização da APS de acordo com os preceitos do SUS
- Iniciada em 1994, visa à ampliação da cobertura populacional e à regionalização da atenção
- Aprofunda os processos de territorialização e adscrição de clientela
- Deve ser a porta de entrada do sistema
Composição das equipes da ESF
Mínimo:
- 1 médico generalista ou especialista em saúde da família
- 1 enfermeiro
- 1 técnico ou auxiliar de enfermagem
- 4 a 6 agentes comunitários de saúde (ACS)
- Equipe de saúde bucal: 1 cirurgião dentista e 1 auxiliar de consultório
- Jornada de trabalho 30 ou 40 horas/semana
Características da ESF
- Territorialização: território específico, com área geográfica de abrangência da unidade/equipe de
saúde
- Adscrição de clientela: cada equipe deve ser responsável por, no máximo, 4.000 pessoas, sendo a
média recomendada de 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para essa definição
- Campo de atuação: promoção da saúde, prevenção de doenças, agravos e complicações, tratamento
e reabilitação
- Lida com problemas de alta complexidade (necessário muito conhecimento), com baixa densidade de
recursos (equipamentos reduzidos com máxima resolutividade)
NASF - AB (Núcleo de Apoio à Saúde da Família)
- Criado pelo Ministério da Saúde em 2008
- Objetivo: ampliar a abrangência e o escopo das ações da APS
- Diferentes profissionais da área da saúde que buscam dar suporte (clínico, pedagógico e sanitário) às
ESFs e ABs
- Atua em conjunto com essas equipes
- Realiza o apoio matricial
OBS: eSF x eAB (não tem ACS)
PTS (Projeto terapêutico singular)
- É uma ferramenta de organização do cuidado voltada para um indivíduo, família ou coletividade
- Geralmente é dedicado a situações mais complexas
- É composto por um conjunto de propostas que buscam o cuidado integral ao paciente
- É construído entre equipe de saúde
TEMA 2 -MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE E PROGRAMAMAISMÉDICOS
Medicina de Família e Comunidade (MFC) é uma especialidade médica que presta assistência à saúde, de
forma continuada e integral às pessoas, às suas famílias e à comunidade. A aplicação dos conhecimentos da
MFC é orientada por 4 princípios que governam ações diante das necessidades da comunidade.
1. Ser um clínico qualificado
1. A prática tem influência da comunidade em que atua
2. Ser recurso de uma população definida
3. Ter na relação médico-pessoa um aspecto essencial da atuação
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E o médico do postinho fez residência médica?
IDEALMENTE? SIM.
Residência é o padrão-ouro para tornar-se especialista. E quem é o especialista ideal para trabalhar na APS? O
MFC. Por quê? Porque apesar de parecer "fácil” é extremamente complexo ofertar cuidados primários dos
recém nascidos aos idosos, sem descriminação por órgãos e/ou sistemas.
OBRIGATORIAMENTE? NÃO.
O Brasil registrou, em 2020, 7.149 médicos de família e comunidade, mas o Brasil tem 43.286 equipes de saúde
da Família (esF).
Condições mais frequentes que aparecem na APS
- Hipertensão sem complicações
- Infecção aguda na via aérea superior
- Gravidez
- Diabetes não insulino-dependente
- Depressão
- Contracepções
- Dermatofitose
- Amigdalite aguda
- Cistite/outra infecção urinária
- Asma
- Dor abdominal generalizada/cólicas
- Dispepsia/indigestão
- Medicina preventiva/manutenção de saúde
- Sinais e sintomas da região lombar
- Transtorno de ansiedade/estado de ansiedade
- Hipotirecidismo
- Gastrenterite
- Alteração no metabolismo dos lipídeos
- Abuso de tabaco
- Obesidade
- Dores musculares
- Cefaleia
- Vaginite/vulvite NE
- Exame médico/avaliação de saúde
Importante - Repensar a formação médica
Fica claro que é necessário saber sobre o SUS, sobre doenças, sobre como atender pessoas com culturas
diferentes e sobre determinantes sociais em saúde para atuar bem na APS, mas que temos poucos
especialistas nesse campopara ocupar esses espaços, então surgem alguns movimentos para potencializar a
formação em MFC, para dar condições mais dignas de atuação nesses espaços.
Compreendendo o pano de fundo para entender como surgem os programas
A constituição cidadã de 1988, fruto do movimento de reforma sanitária brasileira, baseada na declaração de
Alma-Ata, tem no seu texto o alicerce necessário para a criação do SUS.
- O texto aponta a AB/APS (PNAB, 2017) enquanto modelo de reorganização do sistema de saúde
brasileiro e estabelecimento deste nível de complexidade enquanto ordenadora e porta de entrada e
elencando a Estratégia de Saúde da Família enquanto modelo a ser seguido nesse espaço.
Desafios da Atenção Básica
Apesar de ser o modelo preferencial de reorganização do SUS, a AB/APS passa por desafios:
- Financiamento insuficiente
- Infraestrutura inadequada das unidades/postos de saúde
- Baixa informatização dos serviços e pouco uso das informações disponíveis para a tomada de decisão
na gestão e na atenção à saúde
- Necessidade de ampliar o acesso, reduzir o tempo de espera e garantir a atenção nos grupos mais
vulneráveis
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- Necessidade de melhorar a qualidade dos serviços, incluindo acolhimento, resolubilidade e
longitudinalidade do cuidado (atributos da APS)
- Pouca atuação na promoção à saúde e no desenvolvimento de ações intersetoriais (equipes saturadas
com as necessidades dos atendimentos não conseguem dialogar com outras esferas, tais como o
serviço social, educação e meio ambiente, o que promoveria saúde e bem estar)
- Poucos avanços no modelo de atenção e na mudança que se faz necessária ante os modelos
administrativos vigentes, requalificando a gestão
- Inadequadas condições e relações de trabalho, mercado de trabalho predatório e sem direitos
trabalhistas ou limitados pela reforma da previdência, déficit de provimento de profissionais e contexto
de baixo investimento nos trabalhadores (dificultando a fixação de médicos nas equipes)
- Necessidade de contar com profissionais preparados, motivados e com formação específica para
atuação na AB (não adianta "ter médico" se o profissional não está preparado e treinado para
desenvolver a potência da atenção básica)
- Importância de ampliar a legitimidade da AB com os usuários e estimular a participação da sociedade
(os pacientes muitas vezes não reconhecem a unidade/posto de saúde como um serviço que deve ser
procurado inicialmente porque o Brasil é um país extremamente hospitalocêntrico)
Programa de valorização da AB PROVAB
- Para que? Para incentivar os jovens médicos/egressos das faculdades de medicina a fazerem a MFC e
trabalharem na AB/APS. Por quê? Porque simplesmente a ORGANIZAÇÃO do nosso SUS tem
entrada a partir da AB/APS e se os gestores não cuidam desses espaços que previnem, promovem,
coordenam, cuidam…o que esperar do restante? É histórica a dificuldade dos municípios em colocar
um médico atuando em um espaço ermo, longínquo e imagina manter ali (interior do Amapá, do Acre,
do Amazonas, áreas indígenas nos Distritos Sanitários Especiais Indigena - DSEI)?
- O PROVAB pagava uma bolsa de 10 mil e ganhava 10% de pontos na prova de RM. O médico
atuava em localidades com maior carência, por 12 meses, supervisionados, sendo obrigatória a
participação em curso de especialização em AB (32 h na UBS e 8 horas no curso de
especialização)
- Foi substituído pelo Mais Médicos em 2013
Outras ações
- Lei n° 12.202/2010: instituiu abatimento no FIES enquanto atuarem na ESF (estimulando que o
egresso passasse um tempo atuando na AB)
- Foram medidas que tiveram impacto, mas não o suficiente para resolver os problemas que tínhamos
- Em 2013 a proporção média de médicos por habitante no Brasil era de 1,8/mil habitantes. O Brasil
procura se espelhar na Inglaterra, que é um país com sistema de saúde também universal e que
apresenta uma relação de 2,7 médicos/mil habitantes
- O CFM falava que existia médico suficiente, mas o que faltava era uma política de interiorização a
exemplo dos planos de cargos e carreira do judiciário que conseguiam colocar um juiz no interior, mas
não conseguiam colocar um médico, por exemplo (mas existem muito menos juízes que médicos e é
claro que existe má distribuição, temos maior número de médicos em capitais)
Pesquisa popular do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA)
- 58% dos entrevistados relataram o principal problema da saúde no brasil: poucos médicos
- Foram essas manifestações populares e também as manifestações dos prefeitos em 2013 que
incentivaram o primeiro programa de provimento médico
Programa mais médicos (MM) 2013
- O aumento dessa proporção de médicos é a primeira e mais emergencial resposta do Mais Médicos,
mas é uma ação que surge vinculada a um planejamento de formação. Aumenta-se o número de vagas
nas escolas particulares e nas federais do interior
- Primeiro programa de provimento, sendo Instituído através da Lei No 12.871/2013 com uma resposta
de proposta imediata e emergencial à falta de médicos e destaque aos eixos com medidas
estruturantes com respostas aos problemas de curta, média e longa duração)
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Provimento emergencial
No ano de lançamento do PMM (2013) - 1,8 médico por 1.000 habitantes.
- Argentina: 3,9 médicos/1.000 habitantes
- Uruguai: 3,7 médicos/1.000 habitantes
- Portugal: 3,8 médicos/1.000 habitantes
- Espanha: 3,5 médicos/1.000 habitantes
- Reino Unido: 2,7 médicos/1.000 habitantes) - Meta do Brasil
Objetivos do programa
- Não é "apenas" um programa
- Diminuir a carência de médicos nas regiões prioritárias para o SUS (os rincões do Brasil)
- Fortalecer a prestação de serviços de AB em saúde no país
- Aprimorar a formação médica no país e proporcionar maior experiência no campo de prática médica
durante o processo de formação
- Ampliar a inserção do médico em formação nas unidades de atendimento do SUS (em franco diálogo
com as diretrizes curriculares nacionais para o curso de medicina que viria a sair em 2014)
- Fortalecer a política de educação permanente com integração ensino-serviço
- Promover a troca de conhecimentos e experiências entre profissionais da saúde brasileiros e médicos
formados em instituições estrangeiras
- Aperfeiçoar médicos para atuação nas políticas públicas de saúde do país e na organização e no
funcionamento do SUS
- Estimular a realização de pesquisas aplicadas ao SUS
Eixos constituintes do programa
- Provimento emergencial
- Infraestrutura
- Educação
- TODOS OS EIXOS COM PROPOSTAS DE CURTO, MÉDIO E LONGO PRAZO
Provimento emergencial
- Recrutar e alocar profissionais para a AB, disponibilizar aos participantes um conjunto de incentivos
educacionais, monetários e formativos
- Treinamento em serviço
- Curso de especialização e supervisão (um tutor para cada 10 médicos, vinculados a um supervisor de
1ES)
- Pontuação adicional na nota de exames de residência médica, entre outros
Infraestrutura
- Em 5 anos: dotar as USF com qualidade de equipamentos e infraestrutura, a serem definidas nos
planos plurianuais (de cada prefeitura, construindo com o conselho municipal de saúde)
- Alta rotatividade de médicos nas equipes de Saúde da Família (um dos maiores problemas)
- Articulado a um programa que já existia de melhoria das unidades: o Requalifica UBS
Educação
- Universalização da residência médica (2018) com vagas que dialogassem com as necessidades do
SUS, porque em todo o mundo são os sistemas de saúde que orientam a necessidade de formação
dos profissionais nas mais variadas áreas, sendo preferenciais as vagas de MFC. O que iria aumentar
o tempo de formação em medicina porque os 2 últimos anos seria um serviço obrigatório e remunerado
em MFC. E as vagas da residência médica abririam conforme a necessidade (ex: tem pouco
ortopedista em Palmas, vamos abrir mais vagas lá). Não passou porque o CFM e AMB entendeu como
um alistamento civil obrigatório
- Formação baseada em novas diretrizes, instrumentos e metodologias, de forma a diplomar
profissionais mais capacitadospara a AB
- Novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para o curso de graduação em medicina (2014)
- No mínimo, 30% do internato em serviços da AB e serviços de urgência e emergência no SUS
avaliação de todos os alunos a partir do 29, 49 e 6° ano
Caroline Frucci
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- Expansão das vagas de graduação a partir da formação de novas escolas e escolas que aumentaram o
número de vagas
- Cadastro Nacional de Especialistas (planejamento e gestão de especialistas para o SUS)
- Universalização da Residência Médica especialidade central na formação do país: medicina geral de
família e comunidade.Alteração das especialidade de acesso direto (Clínica Médica, Pediatria,
Ginecologia e Obstetrícia, Cirurgia Geral, Medicina Preventiva e Social e Psiquiatria) deveriam ter pelo
menos um ano de formação em MFC - o que nunca chegou-e acontecer, sendo revogado
Funcionamento
- Definição das regiões com maior necessidade e vulnerabilidade pelo ministério da saúde
- Abertura de edital para os municípios: assinatura do termo de compromisso e solicitação de vagas
ABERTURA DE EDITAL PARA OS MÉDICOS: SELEÇÃO ORDENADA
Online e respeitando a prioridade abaixo:
- 1° Profissionais brasileiros ou estrangeiros com registro no Brasil
- 2° Brasileiros formados no exterior sem registro no Brasil
- 3° Estrangeiros formados no exterior sem registro no Brasil
- 4° Médicos cooperados (acordo OPAS-Cuba)
Acordo OPAS-Cuba
MS cria um mecanismo de revalidação do diploma de médicos estrangeiros para atuação apenas na APS para
os médicos que não tinham registro, o ministério da saúde concede/concedia o registro único para os médicos
sem registro.
- Durabilidade de até 3 anos prorrogável por mais 3 anos, sendo exigido comunicação em português,
legislação e características específicas para atuação nos serviços de AB do SUS, sem provas
classificatórias ou eliminatórias e sim um cadastro no qual eram chamados médicos na medida em que
se inscreviam
- Supervisão acadêmica com tutores com encontros mensais, visitas e cuidado com relação ao processo
de trabalho
Editais e chamamento
- As pessoas se inscreviam e passavam na residência e saiam
- O contrato com a Organização Pan-americana de Saúde para vinda dos médicos cubanos (eram
médicos que na maioria das vezes já tinham feito outras missões) e assumiram as vagas
principalmente nos espaços de difícil acesso
- Vinda extremamente polêmica, mas a realidade é que depois de 2019 os DSEI, por exemplo, estão
completamente esvaziados
Bolsa
- Para os estados do Norte havia uma ajuda de deslocamento de 30 mil, depois ficaria recebendo os 11,4
mil da bolsa e a ajuda de custo da prefeitura
- Nordeste e Centro-Oeste recebiam por volta de 20 mil
- Sul/sudeste não tinha essa ajuda de deslocamento. Se o médico saísse em até 6 meses ele teria que
devolver esse valor
"Fim"
- Novembro de 2018: Cuba anunciou sua retirada do programa, com retorno de 8000 cubanos
(denúncias, problemas com os pagamentos das bolsas)
- Até março de 2019: Brasileiros e estrangeiros com CRM ocuparam todas as 8.517 vagas do Programa
Mais Médicos aberto com a saída dos médicos cubanos
- Março de 2019: Brasileiros formados no exterior iniciaram as atividades preenchendo vagas
- 2021: Abertura de novos ciclos
OBS: O MAIS MÉDICOS de fato leva médicos para regiões de difícil acesso, garante formação, impulsiona as
DCN e melhora sensivelmente vários indicadores. O país passou por muita instabilidade política e mudança de
gestão.
Caroline Frucci
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Programa Médicos pelo Brasil (MpB) 2019
- 1° edital lançado em 10/02/2019
- Substituiria gradativamente o Mais Médicos (nunca aconteceu, os editais seguiam paralelos)
- Saída de médicos estrangeiros e nunca houve ocupação das vagas ocupadas por estes em regiões
ermas e indígenas
Objetivo de estruturar a carreira médica federal (médico centrado), mas o que de fato aconteceu:
- Médicos seguiram bolsistas
- Tutores sem compreender bem o papel que exerceriam
- O programa custou 4x mais que o mais médicos mesmo com 3x mais vagas deste
Exemplo: Tragédia Yanomami
- Morte de mais de 540 crianças
- Intoxicação por mercúrio
- Fome e desnutrição e emergência nos DSEIs
Através de um medida provisória 820/2019, convertida em lei n° 13.958 de 18 de dezembro de 2019,
revogando alguns artigos da lei mais médicos, justamente aqueles que traziam a questão da universalização da
residência médica enquanto necessária ao fortalecimento da formação.
Objetivos do Programa Mais Médicos pelo Brasil
I. Promover o acesso universal, igualitário e gratuito da população às ações e aos serviços do SUS,
especialmente nos locais de difícil provimento ou de alta vulnerabilidade (dados da Organização para a
Cooperação Econômica e Desenvolvimento - OCDE)
II. Fortalecer a APS
III. Valorizar os médicos da APS (plano de carreira, mas sob o modelo de CLT pós reforma da previdência)
IV. Aumentar a provisão de médicos em locais de difícil provimento ou de alta vulnerabilidade
V. Desenvolver e intensificar a formação de médicos especialistas em Medicina de Família e Comunidade
(após 2 anos no MpB poder-se-á realizar a prova de título na contramão dos 4 anos de prática
necessários para qualquer titulação e sem menção aos outros eixos estruturantes da formação médica)
VI. Estimular a presença de médicos no SUS
IMPORTANTE - Criação de uma agência que regula o MpB
ADAS: Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à saúde
- Agência para o desenvolvimento da APS
- Criada para executar o programa mais médicos pelo brasil, sob a orientação técnica e supervisão do
ministério da saúde, mas sob a égide de pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, de
interesse coletivo e de utilidade pública (ponto de choque: criar uma agência privada para regular um
serviço público dentro do SUS)
Objetivos ADAPS
Promover, em âmbito nacional, a execução de políticas de desenvolvimento da atenção primária à saúde, com
ênfase:
- Na saúde da família
- Nos locais de difícil provimento ou alta vulnerabilidade
- Na valorização da presença dos médicos na APS do SUS
- Na promoção da formação profissional, especialmente na área de saúde da família
- Na incorporação de tecnologias assistenciais e de gestão relacionadas com a APS
Composição da ADAPS
- Conselho Deliberativo, Diretoria Executiva e Conselho Fiscal
- Conselho Deliberativo (resposta à crítica de ser a ADAPS um órgão privado): órgão de
deliberação superior com representantes do MS, CONASS, CONASEMS, AMB, CFM, Federação
Nacional dos Médicos e Conselho Nacional de Saúde
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
MEMORIZE
- PROVAB (acabou)
- Mais Médicos PARA o Brasil (ainda existe com a manutenção e vagas ativas)
- Mais Médicos PELO Brasil (novas provas e seleções)
Contratações no programa médicos pelo Brasil
- Médicos tutores (MFC ou clínica médica): prova escrita. A carga horária é de 40 horas semanais,
distribuídas entre atividades assistenciais e de ensino e serviço. O salário inicial é de R$ 15.750,00 com
contratação via CLT e benefícios, como férias, 13° salário, FGTS e auxílio-alimentação de R$1.100,00,
além dos incentivos de tutoria, que podem chegar a R$2.620,00, e de desempenho, no valor de
R$1.400,00. Além disso, quem optar pela atuação em localidades remotas poderá ganhar incentivo de
R$3.000,00
- Médicos: prova escrita, curso de formação e prova final escrita para habilitação de título de
especialista em medicina de família e comunidade. Ao longo dos dois primeiros anos no programa, os
profissionais contratados como bolsistas atuam na assistência e realizam curso de especialização em
medicina de família e comunidade para o desenvolvimento de competências. No período, recebem
bolsa-formação no valor de R$15 mil mensais, com gratificação de R$3 mil adicionais para locais
remotos (rurais e intermediários remotos) e de R$6 mil adicionais para OSEI
E a pessoa que queria fazer a residência em MFC?
- Faria teoricamente a mesma especialização dos programas, mas recebia apenas a bolsa do MEC, por
isso, na época era de 2,9 mil. A MFCjá é pouco conhecida e já causa um nó na cabeça das pessoas,
com a criação dos programas e a atuação na APS isso ficou ainda pior. Assim, o MS incentiva os
municípios a pagarem um valor a mais de bolsa para os residentes de MFC (aqui em JP por exemplo o
residente de MFC ganha 5 mil a mais). Isso aconteceu a partir do PROVAB porque inicialmente houve
esvaziamento dos programas
TEMA 3 - ANÁLISE DEMÉTODOS DIAGNÓSTICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Considerações Iniciais
Métodos Diagnósticos: Processo analítico que se vale o especialista ao analisar uma doença ou um quadro
clínico, para chegar a uma conclusão;
Exemplo: Exame de RT-PCR SarsCov X Testa Antígeno Covid-19
- Sensibilidade (VPN)
- Especificidade (VPP)
Parâmetros
- Sensibilidade
- Especificidade
- Valor Preditivo Positivo
- Valor Preditivo Negativo
Sensibilidade
Proporção de testes positivos com as pessoas verdadeiramente positivas para determinada doença. S=A/(A+B)
- A = Número de testes positivos
- A+B = Número de testes positivos + Número de pacientes negativos no teste que estavam positivos
para doença
- Baixo índice de falsos negativos
- Ex: Testes de rastreamento populacional
Especificidade
Proporção de testes negativos com as pessoas verdadeiramente negativas para determinada doença.
E=C/(C+D)
- C = Número de testes negativos
- C+D = Número de testes negativos + número de pacientes positivos no teste que estavam negativos
para doença
- Baixo índice de falsos positivos
- Ex: Testes de gravidez
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Valor Preditivo Positivo
- Aquele capaz de expressar a probabilidade de um paciente com teste positivo, ter, de fato, a doença.
VPP = TestP / ToTP
- TestP = Número de verdadeiros positivos
- ToTP = Número total de testes positivos
- VALOR PREDITIVO = FOCO NOS TESTES
Valor Preditivo Negativo
Aquele capaz de expressar a probabilidade de um paciente com teste negativo, não ter, de fato, a doença. VPN
= TestN / ToTN
- TestN = Número de verdadeiros negativo
- ToTN = Número total de testes negativos
- VALOR PREDITIVO = FOCO NOS TESTES
ATENÇÃO:
↑ Sensibilidade ↑Valor preditivo negativo (VPN): Se um teste for sensível, poucos pacientes falso negativos
irão ocorrer. Logo, o valor preditivo negativo (VPN) aumenta.
↑ Especificidade ↑Valor preditivo positivo (VPP): Se um teste for específico, poucos pacientes falso positivos
irão ocorrer. Logo, o valor preditivo positivo (VPP) aumenta.
Exemplos:
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Estudos
- Longitudinal
- Transversal
- Quantitativo
- Qualitativo
- Amostragem
- Estrutura básica
Relato de Caso
- Casos raros
- Retrospectivo
- Observacional e descritivo
Estudo Coorte
- Seleção saudáveis
- Expostos e não expostos
- Observacional e analítico
- Longitudinal (Prospectivo e retrospectivo?)
Ensaios Clínicos
- Testes de intervenção a saúde
- Estudos analíticos, prospectivos e experimentais
- Grupo controle
- Randomizado
- Estudos cegos (Simples – paciente / duplo – pesquisadores / triplo – estatístico / quádruplo...)
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TEMA4 -MEDICINA LEGAL (PRINCIPAIS DOCUMENTOSMÉDICOS)
Os documentos médicos podem ser definidos como informações escritas por um médico que relatam uma
questão médica de interesse jurídico. São considerados documentos médicos, entre outros: atestado, receita,
prontuário, relatório, laudo e o termo de consentimento motivado.
Declaração de óbito
A declaração de óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da
Saúde (SIM/MS). É composta de três vias autocopiativas, pré-numeradas sequencialmente, fornecida pelo
Ministério da Saúde e distribuída pelas secretarias estaduais e municipais de saúde conforme fluxo padronizado
para todo o país.
Para que servem os dados de óbitos?
Além da sua função legal, os dados de óbitos são utilizados para conhecer a situação de saúde da população e
gerar ações visando a sua melhoria. Para tanto, devem ser fidedignos e refletir a realidade. As estatísticas de
mortalidade são produzidas com base na DO emitida pelo médico.
Quem fornece a declaração de óbito?
- Morte natural com assistência médica e causa bem definida: médico assistente, plantonista ou
designado pela instituição
- Morte natural sem assistência médica ou com causa mal definida: Serviço de Verificação de Óbitos
(SVO)
- Morte violenta: Instituto Médico Legal (IML)
Os médicos, quando do preenchimento da declaração de óbito, obedecerão às seguintes normas:
Morte natural, morte sem assistência médica:
- Nas localidades com Serviço de Verificação de Óbito (SVO): a declaração de óbito deverá ser
fornecida pelos médicos do SVO
- Nas localidades sem SVO: a declaração de óbito deverá ser fornecida pelos médicos do serviço
público de saúde mais próximo do local onde ocorreu o evento. Na sua ausência, por qualquer médico
da localidade
Morte com assistência médica:
- DO deverá ser fornecida, sempre que possível, pelo médico que vinha prestando assistência ao
paciente
- Paciente internado sob regime hospitalar: deverá ser fornecida pelo médico assistente e, na sua
falta, pelo médico substituto pertencente à instituição
- Paciente em tratamento sob regime ambulatorial: deverá ser fornecida por médico designado pela
instituição que prestava assistência ou pelo SVO
- A declaração de óbito do paciente em tratamento sob regime domiciliar (Programa Saúde da Família,
internação domiciliar e outros) deverá ser fornecida pelo médico pertencente ao programa ao qual o
paciente estava cadastrado, ou pelo SVO, caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o
quadro clínico concernente ao acompanhamento do paciente
Mortes violentas ou não naturais:
- A declaração de óbito deverá, obrigatoriamente, ser fornecida pelos serviços médico legais
O que deve constar na declaração de óbito?
Todas as doenças, estados mórbidos ou lesões que produziram a morte ou que contribuíram para ela, e as
circunstâncias do acidente ou da violência que produziu essas lesões
- A causa básica de morte: (1) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos
que conduziram diretamente a morte; ou (2) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a
lesão fatal
- A causa terminal: (3) é o evento mais recente, que levou diretamente à morte e é consequência das
causas intermediárias e básica de morte
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Como preencher a declaração de óbito?
Parte I:
- Linhas A, B, C e D
- A linha A: se refere à causa terminal da morte
- As linhas B e C: às causas intermediárias
- A linha D: à causa básica da morte
OBS: Caso não existam 4 causas para colocar, deve-se preencher sempre iniciando-se pela linha A, sendo que
a última linha preenchida será considerada causa básica de morte.
Parte II:
- Outras patologias que a pessoa apresentava e que pioraram suas condições clínicas, contribuindo para
a cadeia de eventos que levou à morte
Óbito fetal
Fornecimento de DO para o óbito fetal:
- Gestação com duração igual ou superior a 20 semanas, ou
- Feto tiver peso corporal igual ou superior a 500 g e/ou
- Estatura igual ou superior a 25 cm
OBS: Se não atingir estes quesitos, é abortamento
Tendo ocorrido qualquer sinal de vida extrauterina não se trata de óbito fetal, mas sim de óbito de
recém-nascido. Nesse caso, deverá ser expedida também a Declaração de Nascido Vivo.
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Código de Ética Médica
É VEDADO AO MÉDICO:
- art. 114: atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente ou quando não tenha prestado
assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto ou em
caso necropsia e verificação médico legal
- art. 115: deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver
indícios de morte violenta
Atestado médico
É uma declaração pura e simples, por escrito, de um fato médico e suas possíveis consequências. É um
documento particular, elaborado sem compromisso prévio e independente de compromisso legal, fornecido por
qualquer médico que esteja no exercício regularde sua profissão. Tem unicamente o propósito de sugerir um
estado de sanidade ou de doença, anterior ou atual, para fins de licença, dispensa, ou justificativa de faltas em
serviço, entre outros.
É VEDADO AO MÉDICO:
- art. 80: expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja
tendencioso ou que não corresponda à verdade
- art. 81: atestar como forma de obter vantagem
- art. 86: deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for
encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta
- art. 91: deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou
por seu representante legal
Atestado falso
FALSIDADE DE ATESTADO MÉDICO (CÓDIGO PENAL)
- art. 302: dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso
- Pena: detenção, de um mês a um ano
- Parágrafo único: se o crime é cometido com o fim de lucro, aplica-se também multa
Exemplo: “Eu posso colocar no atestado o diagnóstico pela CID e o número de dias que o paciente deve ficar
afastado, após realizar avaliação clínica?”
De acordo com a Resolução CFM n.o 1.658/2002, na elaboração do atestado médico, o médico assistente
deverá especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para a recuperação do paciente, e
estabelecer o diagnóstico quando expressamente autorizado pelo paciente. Quando o atestado for solicitado
pelo paciente ou seu representante legal, para fins de perícia médica, deverá observar o provável tempo de
repouso estimado necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do médico
perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez
definitiva, readaptação.
Prontuário
- Todo o acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados
médicos prestados, assim como dos documentos pertinentes a essa assistência
- É documento essencial, quando necessário, avaliar evolução do estado de saúde do periciado
IMPORTANTE: O prontuário é o principal instrumento de defesa do médico quando precisa provar sua inocência
em processos judiciais ou ético-profissionais. Por essa razão, deve sempre estar completo e legível.
Código de Ética Médica
É VEDADO AO MÉDICO:
- art. 87: deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente
1° o prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em
cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho
Regional de Medicina
2° o prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente
3° cabe ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua
impossibilidade, ao seu representante legal
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
- art. 88: negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu
prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações
necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros
- art. 89: liberar cópias do prontuário sob sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para sua
própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente
1°: quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo requisitante
2°: quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o
sigilo profissional
- art. 90: deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos
Conselhos Regionais de Medicina
Notificação
Comunicação compulsória feita pelos médicos às autoridades competentes de um fato profissional, por
necessidade social ou sanitária, como acidentes de trabalho e doenças infectocontagiosas.
TEMA 5 -MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS, REVISÃO SISTEMÁTICA EMETA-ANÁLISE
Considerações Iniciais
Exemplo de situações na clínica:
- Ozonioterapia
- Dosagem de Zinco Sérico
- Uso de Cloroquina
Definição
Prática clínica que visa a tomada de decisões a partir de evidências científicas atualizadas e testadas pelo
método científico; portanto, são confiáveis e seguras.
4 Passos
1- Pergunta Correta
- Clara, objetiva, delimitada ao tema e/ou contexto em que se deseja obter respostas
Exemplo: Paciente com diarréia iniciada há 02 dias com náuseas, vômitos e dor abdominal
2- Evidências científicas
- Medidas terapêuticas possuem embasamento científico?
Exemplo: Paciente com diarréia iniciada há 02 dias com náuseas, vômitos e dor abdominal
3- Avaliar as Evidências
- Questionar o estudo
4- Aplicar as evidências na prática
- Seguir guidelines e diretrizes
Revisão sistemática
- Revisão que se propõe a responder uma pergunta específica de forma objetiva e imparcial
- Métodos sistemáticos e definidos a priori na identificação e seleção dos estudos, extração dos dados e
análise dos resultados
Análise
- Desenvolvimento e publicação de protocolo a priori
- Busca ampla de artigos, com estratégia de busca sensível (grande gama de termos), em diferentes
bases de dados, com busca adicional por estudos não publicados
- Avaliação da qualidade dos estudos incluídos
- Busca, seleção e extração de dados por dois pesquisadores independentes
- Uso adequado de técnicas para análise dos resultados
Metanálise
- Método estatístico para agregar os resultados de dois ou mais estudos independentes, sobre uma
mesma questão de pesquisa, combinando resultados em uma medida sumária
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
TEMA6 - VISITAS DOMICILIARES E ATENÇÃODOMICILIAR NA ESF
Se o domicílio é entendido como o próprio ambiente familiar e é nesse ambiente que se constrói, especialmente
no aspecto afetivo, “o conjunto das mais poderosas forças” que influenciam a promoção, a proteção e a
recuperação da saúde das pessoas, é legítimo reconhecer nessa prática um aspecto relevante na abordagem
da saúde da pessoa e da família. As visitas domiciliares (VDs) são reconhecidas como uma prática de
inquestionável importância não apenas na descoberta, como também na abordagem de problemas, no
diagnóstico, na busca ativa, na prevenção de agravos e na promoção da saúde.
A Portaria GM/MS 2.527 de 27 de Outubro de 2011, redefine a Atenção Domiciliar (AD) do SUS, orientando a
organização de atendimento sob três modalidades de cuidados: AD1, AD2 e D3.
- AD1: Baixa complexidade
- AD2: Média complexidade
- AD3: Alta complexidade
Conceitos
Atenção domiciliar
- É a categoria mais ampla, que inclui as outras e pode ser também denominada atendimento ou cuidado
domiciliar. Baseia-se na interação do profissional com a pessoa, com sua família e com o cuidador,
quando este existe, e se constitui em um conjunto de atividades realizadas no domicílio de forma
programada e continuada, conforme a necessidade. Envolve ações de promoção à saúde em sua
totalidade, incluindo a prática de políticas econômicas e sociais que influenciam o processo
saúde-doença. Tem caráter ambulatorial e envolve ações preventivas e curativo-assistenciais.
Assistência domiciliar
- Está ligada a todo e qualquer atendimento a domicílio realizado por profissionais que integram a equipe
de saúde. Não leva em conta a complexidade ou o objetivo do atendimento, que pode ser uma
orientação simples até um suporte ventilatório invasivo domiciliar.
Atendimento domiciliar
- É a categoria diretamente relacionada à atuação profissional no domicílio, que pode ser
operacionalizada por meio da visita e da internação domiciliar. Envolve atividades que vão da educação
e prevenção à recuperação e manutenção da saúde das pessoas e seus familiares no contexto de suas
residências.Abrange ou não cuidados multiprofissionais e pode ser semelhante a um consultório em
casa. Alguns autores o relacionam a uma atenção mais pontual e temporária, ligada a situações
agudas.
Visita domiciliar
- Prioriza o diagnóstico da realidade do indivíduoe as ações educativas. É geralmente programada e
utilizada com o intuito de subsidiar intervenções ou o planejamento de ações.
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Internação domiciliar
- É uma categoria mais específica, que envolve a utilização de aparato tecnológico em domicílio, de
acordo com as necessidades de cada situação. Não substitui a internação hospitalar, mas pode se
constituir como uma continuidade desta, de forma temporária.
Acompanhamento domiciliar
- Cuidado no domicílio para pessoas que necessitem de contatos frequentes e programáveis com a
equipe. Exemplos são pessoas portadoras de doenças crônicas que apresentem dependência física;
doentes em fase terminal; idosos com dificuldade de locomoção ou morando sozinhos; egressos do
hospital que necessitem de acompanhamento por alguma condição que os incapacite a comparecer na
Unidade Básica de Saúde (UBS); pessoas com outros problemas de saúde, incluindo doença mental,
os quais determinam dificuldades de locomoção ou adequação ao ambiente da UBS.
Vigilância domiciliar
- É decorrente do comparecimento de integrante da equipe de saúde até o domicílio para realizar ações
de promoção, prevenção, educação e busca ativa da população de sua área de responsabilidade,
geralmente vinculadas à vigilância da saúde que a UBS desenvolve. Exemplos são visitas a puérperas,
busca de recém-nascidos, busca ativa dos programas de prioridades, abordagem familiar para
diagnóstico e tratamento.
OBS: Entende-se que a classificação é didática, já que as modalidades se sobrepõem em muitas situações no
trabalho do cotidiano.
Serviço de atenção domiciliar (SAD)
Programa MELHOR EM CASA: A segurança do hospital no conforto do seu lar
A prestação de assistência à saúde na modalidade AD2 e AD3 é responsabilidade da equipe multiprofissional de
atenção domiciliar (EMAD) e da equipe multiprofissional de apoio (EMAP).
Equipe multiprofissional de atenção domiciliar (EMAD)
- Um ou dois médicos
- Um ou dois enfermeiros
- Auxiliares/técnicos de enfermagem
- Fisioterapeuta e/ou assistente social
Equipe multiprofissional de apoio (EMAP)
Três dos seguintes profissionais:
- Assistente social
- Fisioterapeuta
- Fonoaudiólogo
- Nutricionista
- Odontólogo
- Psicólogo
- Farmacêutico
- Terapeuta ocupacional
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
No mundo real: a própria equipe de saúde da família faz a sua lista de pacientes que necessitam da atenção
domiciliar permanentemente e provisoriamente.
Questões a serem levadas em conta:
- Alto grau de dificuldade no acesso ao local de atendimento ou de insegurança para a equipe
- Ausência de condições ambientais e de higiene necessárias para o cuidado/tratamento
Liberdade de escolha compacidade e/ou familiares:
- Consentimento formal do paciente ou de familiar/cuidador por meio da assinatura do Termo de
Consentimento Informado padronizado
Atribuições da equipe de atenção domiciliar:
- Trabalhar em equipe multiprofissional e integrada à rede de atenção à saúde
- Identificar e treinar familiares e/ou cuidador, respeitando limites e potencialidades
- Abordar o cuidador como sujeito do processo e executor das ações
- Acolher a demanda de dúvidas dos usuários e familiares
- Ser responsável pela emissão do atestado de óbito
- Manter-se atualizado sobre as intercorrências: internações, procedimentos,mudanças no quadro basal
TEMA 7 - COMPLEXIDADE E INTEGRALIDADE NA APS E DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
(DCNT)
Introdução
- As doenças e agravos não transmissíveis (Dant) são responsáveis por mais da metade do total de
mortes no Brasil. Em 2019, 54,7% dos óbitos registrados no Brasil foram causados por doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) e 11,5% por agravos.
- As DCNT, principalmente as doenças cardiovasculares, cânceres, diabetes e doenças respiratórias
crônicas, são causadas por vários fatores ligados às condições de vida dos sujeitos. Estes são
determinados pelo acesso a: bens e serviços públicos,garantia de direitos,informação,emprego, renda e
possibilidades de fazer escolhas favoráveis à saúde .
- Um grande desafio para as equipes de Atenção Básica é a atenção em saúde para as doenças
crônicas.
Rede de atenção a Pessoas com Doenças Crônicas
- Esta rede visa qualificar o cuidado integral, unindo e ampliando as estratégias de promoção da saúde,
de prevenção, do desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações, e de tratamento e
recuperação.
Uma ferramenta de atualização:
OPAS: OPAS.org.br é um portal voltado à informações de saúde, onde você irá encontrar artigos relevantes
sobre os mais diversos temas de saúde.
Atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas no contexto das redes de atenção à saúde
- As redes de Atenção à Saúde (RAS) são fundamentais para a coordenação e a integração dos serviços
e ações de Saúde, assim como para a integralidade e a qualidade do cuidado à saúde.
- RAS consiste na organização do conjunto de serviços e ações de Saúde de distintas densidades
tecnológicas que, integrados por meio de estruturas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado às populações de uma região de saúde.
- Região de Saúde é um espaço geográfico contínuo, preferencialmente delimitado a partir de
identidades culturais, econômicas, sociais, de redes de comunicação e infraestrutura de transportes
compartilhados, com a finalidade de permitir a organização, o planejamento e a execução das ações e
dos serviços necessários à população do território
Os serviços de Saúde são constituídos por pontos de Atenção à Saúde (locais de prestação de serviços) de
igual hierarquia. Como exemplos de pontos de Atenção à Saúde:
- Unidades Básicas de Saúde
- Unidades de cuidados intensivos
- Hospitais-dias
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
- Ambulatórios de cirurgia
- Ambulatórios de Atenção Especializada e Serviços de Atenção Domiciliar
Os serviços de Atenção Primária são a porta de entrada do sistema e coordenam o conjunto de respostas às
necessidades de saúde da população.
Estrutura operacional de uma RAS
- Sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico
- Assistencial-farmacêutico
- Informação em Saúde
- Sistemas logísticos de identificação dos usuários
- Prontuário clínico
- Acesso regulado à atenção e de transporte em Saúde
- Sistemas de governança da rede
Atributos da Rede de Atenção à Saúde
- População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que
determinam a oferta de serviços de Saúde.
- Extensa gama de estabelecimentos de Saúde que prestam serviços de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integram os programas
focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de Saúde individuais e os
coletivos.
- Serviços de Atenção Primária em Saúde estruturados como primeiro nível de atenção e porta de
entrada ao sistema, constituídos de equipe multidisciplinar que cobre a população, integrando,
coordenando o cuidado e atendendo às suas necessidades de saúde.
- Prestação de serviços especializados em lugar adequado.
- Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo
o contínuo da atenção.
- Atenção à Saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as
particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população.
- Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e
estratégias nas organizações que compõem a região de Saúde; definir objetivos e metas que devam
ser cumpridos no curto, médio e longo prazos; articular as políticas institucionais; e desenvolver a
capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das
organizações.
- Participação social ampla.
- Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico.
- Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas
da rede.
- Sistema de informação integrado que vincula todos os membrosda rede, com identificação de dados
por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes.
- Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede.
- Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da Saúde e da equidade em Saúde.
- Gestão baseada em resultados.
A relevância das condições crônicas como "necessidades em saúde" levou à publicação da Portaria n° 252, de
19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do
SUS.
O objetivo é promover a reorganização do cuidado, sua qualificação, ampliando as estratégias de cuidado e
também para promoção da saúde e prevenção do desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações -
o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no
Brasil - 2011-2022. Estruturado em três eixos:
1. Vigilância, informação, avaliação e monitoramento
2. Promoção da saúde
3. Cuidado integral
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Princípios e diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças
Crônicas
- Propiciar o acesso e o acolhimento aos usuários com doenças crônicas em todos os pontos de
atenção.
- Humanização da atenção, buscando-se a efetivação de um modelo centrado no usuário e baseado nas
suas necessidades de saúde.
- Respeito às diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e hábitos e cultura locais.
- Garantia de implantação de um modelo de atenção centrado no usuário e realizado por equipes
multiprofissionais.
- Articulação entre os diversos serviços e ações de Saúde, constituindo redes de Saúde com integração
e conectividade entre os diferentes pontos de atenção.
- Atuação territorial, com definição e organização da rede nas regiões de Saúde, a partir das
necessidades de saúde das respectivas populações, seus riscos e vulnerabilidades específicas.
- Monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços por meio de indicadores de estrutura, processo e
desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção.
- Articulação interfederativa entre os diversos gestores, desenvolvendo atuação solidária, responsável e
compartilhada.
- Participação e controle social dos usuários sobre os serviços.
- Autonomia dos usuários, com constituição de estratégias de apoio ao autocuidado.
- Equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da Saúde.
- Regulação articulada entre todos os componentes da rede com garantia da equidade e integralidade do
cuidado.
- Formação profissional e educação permanente, por meio de atividades que visem à aquisição de
conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de Saúde para qualificação do cuidado, de
acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde.
Componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas
- Serviços de Atenção Básica/Atenção Primária: centro de comunicação da rede, tendo um
papel-chave na estruturação desta, como ordenadora da rede e coordenadora do cuidado, além de
realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob sua responsabilidade e de ser a porta
de entrada prioritária para a organização do cuidado.
- Serviços de Atenção Especializada: conjunto dos diversos pontos de atenção com diferentes
densidades tecnológicas, que incluem ações e serviços de urgência, ambulatoriais, especializados e
hospitalar, sendo apoio e complemento aos serviços da Atenção Básica.
a) Ambulatórios especializados: conjunto de serviços e ações eletivas de média e de alta
complexidade.
b) Hospitalar: ponto de atenção estratégico voltado para as internações eletivas e/ou de urgência de
usuários agudos ou crônicos agudizados.
c) Serviços de Urgência e Emergência: conjunto de serviços e ações voltadas aos usuários que
necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de atenção, inclusive de acolhimento aos
usuários que apresentam agudização das condições crônicas.
- Sistemas de apoio: são constituídos pelos sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (patologia
clínica, imagens, entre outros) e pela assistência farmacêutica.
- Sistemas logísticos: são soluções em Saúde, em geral relacionadas às tecnologias de informação.
Integram este componente os sistemas de identificação e de acompanhamento dos usuários; o registro
eletrônico em Saúde; os sistemas de transportes sanitários; e os sistemas de informação em Saúde.
- Regulação: compreende-se a regulação como componente de gestão para qualificar a demanda e a
assistência prestada, otimizar a organização da oferta, promover a equidade no acesso às ações e
serviços de Saúde e auxiliar no monitoramento e na avaliação dos pactos intergestores. Visa garantir o
acesso às ações e aos serviços de maior densidade tecnológica.
- Governança: é entendida como a capacidade de intervenção que envolve diferentes atores,
mecanismos e procedimentos para a gestão regional compartilhada da referida rede. Constituem esse
componente as Comissões Intergestores.
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)
no Brasil, 2011- 2022
Objetivo:
- Promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis
e baseadas em evidências para a prevenção e o controle das DCNT e seus fatores de risco, além de
fortalecer os serviços de saúde voltados às doenças crônicas.
- A elaboração desse Plano foi coordenada pelo Ministério da Saúde e contou com colaboração de
outros ministérios do governo brasileiro, de instituições de ensino e pesquisa, de membros de
organizações não governamentais, entidades médicas, associações de portadores de doenças
crônicas, entre outros.
Quatro principais grupos de doenças crônicas
- Cardiovasculares, cânceres, respiratórias crônicas e diabetes
- Fatores de risco: tabagismo, consumo abusivo de álcool, inatividade física, alimentação não saudável e
obesidade
- Diretrizes e ações em três eixos:
a) Vigilância, informação, avaliação e monitoramento
b) Promoção da saúde
c) Cuidado integral
O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas e agravos Não
Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2021- 2030
Elaborado com ajuda de especialistas e diversas secretarias de governo. Criando uma matriz que consiste:
- Promoção à saúde: é compreendida como resultante da interação de fatores sociais, econômicos,
culturais e políticos, que produzem, com sujeito e coletivos, as condições objetivas de vida nos diversos
contextos sociais favoráveis ou não à saúde.
- Atenção integral à saúde: é um conjunto de ações que engloba promoção da saúde, prevenção de
doenças e assistência à saúde em todos os níveis de complexidade, considerando as dimensões
biológica, social e cultural dos sujeitos.
- Vigilância em saúde: é o conjunto de práticas contínuas e articuladas voltadas para o conhecimento, a
previsão, a prevenção e o enfrentamento de problemas de saúde da população de um território
determinado relativos a fatores de risco, atuais e potenciais, a acidentes, a incapacidades, a doenças e
a agravos à saúde.
- Prevenção de doenças e agravos: compreende ações conjuntas entre vigilância e atenção à saúde
com o objetivo de estruturar rede de proteção e cuidado com componentes de produção e uso de
informações sociais e em saúde
- Ambientes e territórios saudáveis: compreendidos como dimensões concretas do processo
saúde-doença, nos quais as determinações sociais da saúde provocam ações transformadoras
- Desenvolvimento saudável nos ciclos de vida: compreende os aspectos hereditários, biológicos e
do meio integrados na produção do ciclo vital de cada indivíduo, do nascimento à morte.
- Equidade em saúde: significa atender às demandas de pessoas e coletivos conforme sua
necessidade, provocando ajustes sociais favoráveis à melhoria das condições de vida.
- Saúde mental: é um estado de bem-estar no qual o indivíduo é capaz de usar suas próprias
habilidades, recuperar-sedo estresse rotineiro, ser produtivo e contribuir com a sua comunidade.
- Gestão do conhecimento e informação para saúde: são duas grandes dimensões do processo e
organização das pessoas, das ações e dos serviços. Na saúde, a gestão do conhecimento é uma
estratégia para melhoramento dos serviços e dos profissionais. Está associada à integração, à
retenção, ao compartilhamento e ao reuso do conhecimento mediante a construção de mecanismos
que favoreçam essas ações.
- Inovação em saúde: está relacionada com a criação, o melhoramento ou a restauração de algo ou
alguma coisa que promova ganhos.
- Educação e comunicação em saúde: são dimensões diferentes, mas que se agrupam para traçar um
caminho completo com formação, produção e divulgação de informações. Educação em saúde
pressupõe a abordagem pedagógica de assuntos relacionados à saúde individual e coletiva, discutidos
a partir dos contextos político, social, cultural e econômico. Visa à ampliação de conhecimentos, à
autonomia e à horizontalidade no debate entre profissionais de saúde e usuários.
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
TEMA 8 - DM EHAS CENTRADANA PESSOA
Definição
DM é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos na ação da insulina, na
secreção de insulina ou em ambas.
A classificação proposta inclui quatro classes clínicas:
- DM tipo 1 (DM1): Destruição de células beta-pancreáticas, maioria autoimune
- DM tipo 2 (DM2): Defeitos na secreção e ação da insulina (90% dos casos)
- Outros tipos específicos de DM: Defeito ou processo subjacente específicos
- DM gestacional (DMG): Defeitos na secreção e ação da insulina no período gestacional
Clínica
Na anamnese:
- A maioria dos pacientes é assintomático nos estágios iniciais, sendo a hiperglicemia detectada em
exames laboratoriais de rotina
- “Polis”: poliúria, polidipsia, polifagia
- Outros sintomas: noctúria, turvação visual, emagrecimento, infecções de urina/genitais, etc
- No DM1: início geralmente é abrupto, com emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave
associada à desidratação, cetonemia e cetonúria
- A cetoacidose diabética (DM1) e o coma hiperosmolar não cetótico (DM2) são formas de apresentação
mais graves, que podem exigir remoção imediata para unidades de emergência
Ao exame físico:
- Ectoscopia: Em geral, os pacientes não apresentam alterações ao diagnóstico, exceto pelos estigmas
de resistência insulí nica, como a Acantose nigricans. Quando em uso de insulina, observar se há
lipodistrofia no local de aplicação
- Peso: Avaliar peso, altura e calcular o Índice de Massa Corporal (IMC). Em crianças e adolescentes,
atentar também para o crescimento e desenvolvimento
- Pressão arterial (PA): Deve ser avaliada em todas as consultas. Avaliar em decúbito e em pé para
rastreamento de hipotensão postural (queda de 20 mmHg ou mais na PA sistólica e/ou 10 mmHg ou
mais na PA diastólica um minuto após assumir ortostase)
- Frequência cardíaca (FC): Em estágios avançados, o paciente pode apresentar taquicardia em
repouso (FC > 100 bpm) devido à neuropatia autonômica cardiovascular
- Pés: Avaliar se há ressecamento, feridas, úlceras, deformidades. Testar reflexos tendíneos (aquileu,
patelar) e sensibilidades térmica, vibratória e dolorosa. Palpar pulsos arteriais (artérias tibiais anteriores
e posteriores)
- Retina: Encaminhar o paciente ao especialista no momento do diagnóstico para rastreamento de
retinopatia diabética. O intervalo entre exames é anual, podendo ser menor caso haja retinopatia ou
maculopatia
Fatores de risco
- Sobrepeso ou obesidade
- Lipoproteína de alta intensidade (HDL)
- Triglicerídeos > 250 mg/dL
- Hipertensão arterial
- Doença aterosclerótica
- Pré-diabetes
- Estigmas de resistência insulí nica (Acantose nigricans)
- Sedentarismo
- História familiar de diabetes em parente de primeiro grau
- Mulheres com diabetes gestacional
- Mulheres com síndrome dos ovários policísticos
Diagnóstico
- Sintomáticos: Em caso de sintomas inequívocos de hiperglicemia (poliúria, polifagia, polidipsia e
emagrecimento), a glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL confirma o diagnóstico, sem necessidade de
comprovação
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
- Assintomáticos: O rastreamento é recomendado para todos os pacientes sem fator de risco com
idade ≥ 35 anos e para aqueles de qualquer faixa etária com sobrepeso ou obesidade que possuam
fator de risco adicional. Também indicado em pacientes com alterações pancreáticas, endocrinopatias,
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), doença periodontal ou esteatose hepática
Exames indicados para rastreamento:
- Glicemia de jejum (GJ)
- Hemoglobina glicada (HbA1c)
- Glicemia 2 horas após sobrecarga de 75 g glicose anidra (TOTG-2h)
Cuidados em relação aos exames:
- GJ: Orientar o paciente a fazer jejum de 8 horas antes da coleta
- Interferentes da HbA1c: Anemia falciforme, gestação (segundo e terceiro trimestres, período
pós-parto), deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), HIV, hemodiálise, perda sanguínea
recente, transfusão recente, tratamento com eritropoetina
- TOTG-2h: Orientar o paciente a manter uma ingestão adequada de carboidratos 3 dias antes do exame
(pelo menos 150 g por dia)
Interpretando o Rastreamento
- Diabetes em uma mesma amostra de sangue: GJ ≥126 mg/dL e HbA1c ≥6,5%
- Diabetes caso dois exames estejam alterados: GJ ≥126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% ou TOTG-2h ≥200
mg/dL. Se apenas um exame estiver alterado, este deve ser repetido para confirmação
- Pré-diabetes: GJ entre 100 e 125 mg/dL ou HbA1c entre 5,7 e 6,4% ou TOTG-2h entre 140 e 199
mg/dL
- Não é diagnóstico: GJ
- Dois exames discordantes: Repetir o exame alterado
OBS: Em algumas raras situações, em especial em adultos jovens, é necessário solicitar anticorpos anti-ilhota
(ICA, do inglês islet-cell antibody), anti-insulina (IAA) e antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) para
diferenciar DM1 e DM2 (presentes no tipo 1).
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Conduta
Não farmacológico
- Mudanças no estilo de vida (MEV)
- Atividade física (150 minutos por semana de atividade moderada a intensa)
- Redução de peso (IMC entre 18,5-24,9)
- Pacientes com sobrepeso/obesidade (emagrecimento mínimo de 5%)
- Dieta (encaminhar o paciente para avaliação nutricional sempre que possível)
- Moderar/Cessar tabagismo e etilismo
- Orientação para o cuidado dos pés (se presença de sensibilidade)
Farmacológico
DM1: Para um controle adequado e para evitar cetoacidose e coma, é necessária a insulinização plena, com
múltiplas doses ao dia, associando a insulina basal a bolus de insulina ultrarrápida ou rápida. É um esquema
complexo que exige o acompanhamento por especialista experiente nessa técnica.
DM2: O tratamento é feito em etapas, com complexidade crescente. O tratamento inicial indicado é a MEV
associada ao uso de metformina. Caso o controle esteja inadequado, mesmo com essas medidas,
recomenda-se a introdução progressiva de outros fármacos, evoluindo também para insulinoterapia.
Medicamentos:
- Metformina: Baixo custo (geralmente disponível no SUS), sem risco de hipoglicemia, neutra em
relação ao peso, contraindicada se TFGe 2, pode causar diarreia, náuseas e deficiência de vitamina
B12
- Sulfonilureias: Baixo custo (geralmente disponível no SUS), risco elevado de hipoglicemia (menor
risco com Gliclazida MR), pode causar ganho de peso
- Pioglitazona: Custo intermediário, sem risco de hipoglicemia, pode causar ganho de peso e retenção
hídrica; contraindicada em insuficiências cardíaca (classes III e IV) e hepática
- Acarbose: Custo intermediário, pode causar perda de peso e provoca efeitos gastrintestinais
importantes (flatulência, diarreia)
- Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): Custo intermediário, neutros em relação ao peso,
podem ser utilizados quando função renal reduzida (para ajuste da dose, avaliar bulas individualmente.
Obs: Linagliptina não necessita de ajuste), podem causar dor articular e deve-se descontinuar o uso
caso suspeita de pancreatite. Potencial risco de insuficiênciacardíaca com a Saxagliptina
- Inibidores do cotransportador sódio-glicose (SGLT2): Custo elevado, sem risco de hipoglicemia,
podem causar perda de peso, apresentam benefício cardiovascular, associam-se à redução na
progressão de doença renal (avaliar bulas individualmente para valores de TFGe permitidos), podem
provocar infecção geniturinária, depleção de volume e, raramente, gangrena de Fournier e cetoacidose;
- Agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1): Custo elevado, sem risco de
hipoglicemia, podem causar perda de peso, apresentam benefícios cardiovasculares e renais
(Dulaglutida, Liraglutida e Semaglutida), podem provocar efeitos gastrintestinais indesejáveis, como
náuseas, vômitos e diarreia
- Insulinas: Custo variável de baixo (NPH e regular geralmente disponíveis no SUS) a elevado
(Análogos). Podem causar ganho de peso, apresentam risco elevado de hipoglicemia e deve-se ajustar
a dose quando há redução da função renal
Terapia medicamentosa inicial:
- Sem DCV ou renal e com HbA1c: Metformina em monoterapia
- Sem DCV ou renal e com HbA1c (7,5 e 9% ou > 9%) assintomático: Metformina + outro
antidiabético em terapia dupla
- Sem DCV ou renal, HbA1c (> 9%) sintomático: Metformina + Insulina (reavaliar após melhora dos
sintomas)
- Com DCV aterosclerótica: Metformina + Inibidor do SGLT2 ou Metformina + Análogo do GLP-1
- Com TFGe (30 e 60 mL/min/1,73 m2): Metformina (máximo 1 g/dia se TFGe entre 30 e 45 mL) +
Inibidor da SGLT2 (avaliar bulas individualmente para valores de TFGe permitidos)
- Com TFGe (15 e 30 mL/min/1,73 m2): Inibidor da DPP-4 ou Análogo do GLP-1 e/ou Insulina Basal;
- Com TFGe 2: Inibidor da DPP-4 e/ou Insulina basal
- Gestantes: Insulina
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Uso correto da insulina:
- Insulina basal (ação Intermediária): Substituir os secretagogos e manter as demais medicações orais
Insulina NPH (geralmente disponível no SUS) dose inicial de 10-15 unidades ou 0,1 a 0,2
unidades/kg/dia nos pacientes obesos, administrar à noite, antes de dormir “bed time”. (A dose usada
na prática da bed time é de se iniciar sempre com 10U, independente do peso)
- Insulina rápida ou ultrarrápida (Regular): Pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida ou
ultrarrápida antes da principal refeição; A escolha de quais refeições receberão o acréscimo de insulina
será baseado na automonitorização com glicosímetro. Cálculo usado para definir as doses: Peso do
paciente no máximo 1U kg/dia e distribuir a quantidade total em duas partes (50%NPH e 50% regular).
Na prática clínica é usado na proporção de 40%NPH/20%regular)
Ajuste do esquema terapêutico:
- Reavaliar HbA1c 3 meses após o início do tratamento
- Se HbA1c permanecer acima do alvo, adicionar antidiabético ou insulina e reavaliar em 3 meses
- Em situações em que a terapia tripla não for suficiente para alcançar a meta, pode-se considerar
terapia quádrupla
- Ao adicionar um medicamento, sempre considere: função renal, potenciais benefícios
(cardiovasculares, renais), impactos no peso corporal e preferências do paciente
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Antidiabéticos orais mais utilizados no SUS
- Biguanidas (Metformina 850mg/1cp 3xdia; Metformina 500mg/2-3cp 2xdia)
- Sulfonilureias (Glibenclamida 5mg/ 1-2cp ao dia; Glicazida 30mg ou 60mg)
- Insulinas (Insulina NPH; Insulina Regular)
Outras opções que não estão disponíveis no SUS:
- Inibidores da SGLT2 (Dapaflidozina 10mg/1cp ao dia)
- Análogos GLP1 (Liraglutida 1 injeção SC/ 1x ao dia)
Fatores que impactam na escolha do tratamento:
- Doenças renal, cardiovascular e/ou alterações visuais
- Efeitos adversos
- Influência no peso corporal
- Custo inicial e manutenção
- Complexidade do regime terapêutico
- Modo de uso e armazenamento do medicamento
- Horários de tomada versus rotina do paciente
- Crenças, preferências e experiências passadas
- Expectativa de vida
- Auxílio de terceiros para administração
OBS: A abordagem terapêutica centrada na pessoa permite um melhor entendimento das questões pessoais do
paciente, seu entorno, suas motivações e crenças. A individualização do tratamento possibilita alcançar
desfechos mais favoráveis e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida.
Alvo do Tratamento
O tratamento visa o bem-estar e o alcance de valores de glicemia e hemoglobina glicada próximos aos normais.
Hemoglobina glicada: Individualizar o alvo quando houver comorbidades graves ou capacidade
funcional/cognitiva comprometidas.
Acompanhamento
Indicações de internação
Indicada diante de complicações agudas (estado hiperosmolar hiperglicêmico e cetoacidose diabética).
Seguimento Ambulatorial
O diabetes mellitus tipo 2 deve ser acompanhado regularmente com monitorização do tratamento e
rastreamento de complicações crônicas segundo indicação.
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Periodicidade das consultas:
- Com controle adequado: A cada 6 meses
- Sem controle adequado: A cada 3 meses ou em intervalos menores, se necessário (ex.: ajuste de
dose de insulina)
Hipoglicemia
É definida por valores de glicemia. Tratamento:
- Se glicemia entre 54 e 70 mg/dL e o paciente estiver consciente: 15 g de carboidrato de rápida
absorção VO (1 colher de sopa de açúcar diluída em água ou 150 mL de suco de laranja ou 150 mL de
refrigerante com açúcar). Reavaliar em 15 minutos. Considerar um lanche após a recuperação para
evitar a recorrência de hipoglicemia
- Se abaixo de 54 mg/dL e o paciente estiver consciente: 30 g de carboidrato de rápida absorção VO
(açúcar, mel, carboidrato em gel)
- Se o paciente estiver inconsciente: Glucagon SC/IM (se disponível) e encaminhar à emergência
Intervalo do Rastreamento se Exames Normais
- Com fatores de risco: Anualmente
- Ganho de peso ou mudanças nos fatores de risco: Considerar intervalo menor
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, antipsicóticos): Antes e após o início do
tratamento
- Uso de antirretrovirais: Antes de iniciar o tratamento, 3 a 6 meses após o início. Se exames normais,
anualmente
- Nenhuma das condições anteriores: A cada 3 anos
Complicações Crônicas
Os pacientes podem apresentar complicações crônicas no momento do diagnóstico, portanto devem ser
avaliadas já na primeira consulta. São elas:
- Retinopatia: Avaliação anual, podendo ser menor caso haja retinopatia ou maculopatia
- Nefropatia: Avaliação anual de albuminúria (relação albumina/creatinina urinárias em amostra única) e
dosagem de creatinina sérica para cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) pela fórmula
de CKD-EPI.
- Pé diabético: Avaliar mediante exame físico, com indicação de testes de neurocondução, quando
houver dúvida diagnóstica.
Definição
Pressão arterial cronicamente aumentada, levando a lesões crônicas de órgãos e risco aumentado de eventos
cardiovasculares e cerebrovasculares.
Clínica
- A hipertensão arterial costuma ser assintomática, e seu diagnóstico é estabelecido através de
medidas rotineiras da pressão arterial. Frequentemente, pacientes que nunca tiveram diagnóstico de
hipertensão arterial estabelecem o diagnóstico após uma urgência ou emergência hipertensiva
- Na anamnese, torna-se fundamental identificar os fatores de risco para hipertensão primária, bem
como avaliar a possibilidade de hipertensão secundária e sinais de lesão de órgão-alvo
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
- No exame físico avaliar a presença de sinais de lesão de órgão-alvo, doença cardiovascular
estabelecida e evidência de uma potencial causa secundária
- Em idosos e diabéticos, também devem ser obtidas medidas com o paciente deitado e sentado (para
pesquisa de hipotensão postural)
- Screening: Rastreio anual em pacientes com pressão arterial normal
Fatores de risco HAS primária
- Idade > 60 anos
- Sobrepeso/obesidade (avaliar IMC e circunferência abdominal)
- Aumento da circunferência abdominal (homens > 94 cm, mulheres > 80 cm)
- Sedentarismo
- Tabagismo
- Álcool
- Dislipidemia
- Intolerância à glicose ou diabetes
- Síndrome metabólica
- DAOP
- História familiar/ genética
- Redução do número de néfrons
-Dieta rica em sódio (> 3.000 mg/dia)
- Hipovitaminose D
- Fatores socioeconômicos
- Transtornos de personalidade e depressão
Medicamentos e drogas que podem contribuir para a HAS:
- Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
- Anticoncepcionais com altas doses de estrogênio
- Antidepressivos (tricíclicos e inibidores seletivos da recaptação de serotonina)
- Corticoides
- Estimulantes, anfetaminas e metanfetaminas
- Cocaína e simpaticomiméticos
- Descongestionantes nasais (Pseudoefedrina)
- Eritropoetina
- Ciclosporina
Diagnóstico
Será considerado hipertenso o paciente que mantiver pressões ≥140x90 mmHg em, pelo menos, duas
consultas espaçadas em dias ou semanas. Pacientes classificados como hipertensão estágio 3
(≥180x110 mmHg) podem receber o diagnóstico na primeira consulta.
Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA): Método que permite a aferição da pressão arterial
durante o dia e a noite, por meio de medidas, geralmente, a cada 15-20 minutos durante o dia e a cada 30-60
minutos durante o sono. Pode diagnosticar e confirmar o diagnóstico de hipertensão, bem como identificar casos
de hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada.
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Monitorização residencial da pressão arterial (MRPA): Método de medida da pressão arterial na residência
do paciente com esfigmomanômetro digital certificado, por cinco dias (com três medidas pela manhã e três
medidas à tarde), podendo ser realizado por profissional ou pelo próprio paciente treinado. Considera-se normal
uma média de pressões.
Estabelecido o diagnóstico de hipertensão arterial, deve-se solicitar os seguintes exames, indicados para todos
os pacientes:
- Eletrólitos e função renal
- Glicemia de jejum
- Perfil lipídico
- Ácido úrico
- Urinálise (EAS ou urina tipo 1)
- Microalbuminúria ou estimativa de proteinúria em amostra (spot urinário)
- Hemograma completo
- Hormônio tireoidiano (TSH)
- Eletrocardiograma (Avalia aumento e sobrecarga de câmaras esquerdas)
- Cálculo do Risco Cardiovascular
Outros exames que podem ser solicitados se necessário:
- Ecocardiograma
- Ultrassonografia de carótidas e vertebrais
- Investigação de hipertensão secundária (início do quadro antes dos 30 anos de idade)
Situações Especiais
- Hipertensão maligna: Complicação grave da HAS não tratada. Mais comum no sexo masculino,
jovens, negros e com predisposição genética. Incide em 1% dos hipertensos. Ocorre comprometimento
rapidamente progressivo (em geral, em meses) de órgão-alvo por isquemia (cérebro, coração e rim)
- Hipertensão resistente: Hipertensão não controlada, a despeito da utilização de três anti-hipertensivos
em doses máximas de classes diferentes, sendo um deles um diurético (se tolerado); ou hipertensão
controlada com quatro ou mais classes de anti-hipertensivos
- Hipertensão refratária: Hipertensão não controlada, a despeito de terapia otimizada máxima (com
utilização de cinco drogas ou mais em doses otimizadas, incluindo a Clortalidona/Indapamida e a
Espironolactona)
- Hipertensão secundária: Elevação de pressão arterial secundária a outras doenças. Geralmente, se
resolve quando o fator causal é retirado
- Emergência/urgência hipertensiva: Elevação súbita de pressão arterial, geralmente com valores >
180 x 120 mmHg, podendo levar a uma emergência (lesão aguda de órgão-alvo) ou urgência
hipertensiva (sem lesão aguda de órgão-alvo). Paciente assintomático na urgência hipertensiva pode
ser manejado na APS
Conduta
Medidas não farmacológicas
- Mudança de estilo de vida (MEV)
- Redução de peso (IMC entre 18,5-24,9)
- Mudança de hábito alimentar (rico em frutas e vegetais, pobre em gorduras)
- Redução no consumo de sódio (≤ 2 g/dia de sódio ou 6 g de sal/dia (cloreto de sódio)
- Atividade física regular: Aeróbico por, pelo menos, 30 minutos diários, na maioria dos dias
- Cessação do tabagismo
- Moderação do uso de álcool
Tratamento farmacológico
Estratégia de tratamento:
- Pacientes com baixo RCV devem iniciar terapia medicamentosa enquanto praticam a MEV
- Pacientes de moderado a alto RCV devem iniciar o tratamento com terapia dupla
- Dar preferência para a combinação de drogas em um único comprimido ($)
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
- Iniciar com as classes de primeira linha: Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida), inibidores da
enzima conversora de angiotensina - IECA (Captopril, Enalapril), bloqueadores do canal de
cálcio (Anlodipino) ou bloqueadores de receptores de angiotensina - BRA (Losartana)
- Negros e idosos respondem melhor a combinação tiazídico + bloqueador de canal de cálcio
- Aumentar dose ou acrescentar uma dessas classes até o alvo pressórico ser atingido
- Betabloqueadores podem ser considerados fármacos de segunda linha e somente devem ser indicados
como monoterapia caso haja outra indicação para seu uso
- Os diuréticos tiazídicos para pacientes com hipertensão resistente são a Clortalidona ou a Indapamida,
e a quarta droga a ser acrescida ao esquema deve ser a Espironolactona;
- Pacientes nefropatas ou diabéticos com proteinúria colhem mais benefícios de IECA/BRA
- Não utilizar Clonidina e Metildopa em conjunto, pelo risco de interação, sonolência e depressão do
sistema nervoso
- Evitar o uso de nitratos e inibidores da fosfodiesterase 5 (Sildenafila, Tadalafila), pelo risco de
hipotensão grave
- A Furosemida não é diurético de primeira escolha, sendo reservada principalmente para pacientes com
insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e sintomas de congestão
- Não prescrever inibidores de ECA e BRA juntos
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
Anti-hipertensivos mais utilizados no SUS:
- Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida 25mg/ 1-0-0)
- Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): Enalapril 10mg (1-4cp/dia)
- Antagonistas dos receptores de angiotensina (BRA): Losartana 50mg (1-2cp/dia)
- Betabloqueadores seletivos: Atenolol 25mg (1-2cp/12-12h)
- Bloqueadores de canal de cálcio: Amlodipino 5mg (1-2cp/12-12h)
Metas de tratamento da PA:
- Em um contexto geral, a PA deve ser mantida abaixo de 140x90 mmHg
- Pacientes com alto RCV ou com fatores de risco conhecidos devem ter uma meta abaixo de 130x80
mmHg
- Deve-se evitar PA menor que 120x70 mmHg para reduzir os efeitos deletérios da hipotensão diastólica,
principalmente em diabéticos e coronariopatas
- Em idosos hígidos, as metas são PAS de 130 a 139 e PAD de 70 a 79 mmHg, e o limiar de tratamento
é ≥ 140x90 mmHg
- Para idosos frágeis as metas são PAS de 140 a 199 e PAD de 70 a 79 mmHg), e o limiar de tratamento
é ≥ 160x90 mmHg
- Em gestantes uma PA ≥ 160/100 mmHg deve ser caracterizada como urgência e tratada como tal
- Os principais anti-hipertensivos das gestantes são metildopa, nifedipino e hidralazina
Acompanhamento
- Indicações de internação: Está indicada em urgências e emergências hipertensivas e em casos de
suspeita de hipertensão secundária para investigação intra-hospitalar
- Seguimento ambulatorial: Deve ter acompanhamento médico regular, com intervalo entre consultas
de 3/3, 6/6 ou 12/12 meses, dependendo do estágio e do controle da doença e de suas comorbidades
- Intervalo de consultas: Mensalmente, até atingir a meta pressórica. Em caso de comorbidades ou
lesão de órgão-alvo, de 2/2 semanas. No hipertenso controlado, acompanhamento de 6/6 meses a
anual
- Quando encaminhar?: Suspeita de hipertensão secundária ou meta de PA não atingida após dose
plena de quatro classes de anti-hipertensivos
A frequência de acompanhamento da pessoa hipertensa sugerida pelo Caderno de Atenção Básica é baseada
no risco cardiovascular de base:
Caroline Frucci
Medicina Itajubá
- Baixo risco cardiovascular (< 10% em 10 anos): consulta anual com médico e enfermeiro
- Risco moderado (10-20% em 10 anos): consultas semestrais com médico e enfermeiro
- Alto risco (> 20% em 10 anos): consulta a cada 4 meses
TEMA 9 - VIOLÊNCIA SEXUAL/AUTOPROVOCADA E DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
Conceito e tipologia da violência
Considera-se como violência, para fins de notificação, “o uso intencional de