MARC 8 ASMA CLINICA INTEGRADA I

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Isabella Afonso/ MARC 8/ CLÍNICA INTEGRADA I
ASMA
Dispneia
🌻“termo usado para caracterizar uma
experiência subjetiva de desconforto ao
respirar, que compreende sensações
qualitativamente distintas que podem variar
em intensidade. 🌻A experiência deriva da
interação entre múltiplos fatores
fisiológicos, psicológicos, sociais e
ambientais, e pode induzir a respostas
secundárias fisiológicas e
comportamentais”
● Fatores que Afetam a Percepção
da Dispneia
🌻Sensações respiratórias afetam a taxa
e o padrão da respiração e a capacidade
funcional.
🌻Desarranjos nos centros de controle
respiratório, na bomba toracopulmonar ou
nas trocas gasosas podem causar
dispneia.
🌻A dispneia pode estar relacionada ao
aumento do estímulo respiratório ou ao
sobrecarregamento mecânico do sistema
respiratório.
🌻A intensidade da dispneia pode ser
modificada pelo desequilíbrio entre o
comando respiratório motor e a
retroalimentação aferente.
🌻O modelo neurofisiológico envolve
receptores, impulsos aferentes, integração
no sistema nervoso central e impulsos
eferentes.
🌻Além do esforço muscular, outros
fatores como hipercapnia e hipoxia podem
causar dispneia.
🌻A hipoxia desempenha um papel limitado
como causa direta de dispneia em
pacientes com doenças cardiopulmonares.
DISPNEIA Aguda
🌻Desconforto respiratório de início
súbito, evoluindo em minutos a algumas
horas.
🌻O diagnóstico diferencial é geralmente
restrito a distúrbios circulatórios,
pulmonares ou mecânicos.
🌻Pode ser resultado de uma
exacerbação de uma doença crônica
pré-existente.
🌻Importante interrogar sobre outras
manifestações e sintomas anteriores.
🌻Possíveis causas incluem trauma,
envenenamento, distúrbios metabólicos,
alergias, infecções, síndrome da angústia
respiratória do adulto, doenças
neuromusculares, arritmias e problemas
psiquiátricos.
Dispneia crônica
🌻 caracterizada pela presença de
dispneia por mais de um mês.
🌻Em cerca de dois terços dos casos, a
causa é de origem cardiopulmonar.
🌻Alguns pacientes apresentam dispneia
como único sintoma, e pode haver uma
discrepância entre o sintoma e as
variáveis fisiológicas.
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🌻Asma, DPOC, doença pulmonar
intersticial e cardiomiopatia são as
principais causas de dispneia crônica.
🌻 A asma é suspeitada com base em
padrões de sintomas respiratórios
episódicos e fatores desencadeantes,
confirmada por espirometria ou testes den
broncoprovocação.
🌻Outras causas a considerar incluem
descondicionamento físico e anemia.
CONSIDERAÇÕES GERAIS - ASMA
🌻A Asma se configura em uma Doença
que acomete o Sistema Respiratório.
Apresenta natureza inflamatória crônica
das VAI e hiperrresponsivadade brônquica,
a gerar limitações do fluxo aéreo>
broncoespasmo e hiperprodução de muco.
🌻A limitação do Fluxo Aéreo é parcial ou
totalmente reversível – Espontâneo ou
Farmacológico
🌻Afeta de 1 – 18% da população de
diferentes países
🌻Hipersensibilidade tipo 1> Resposta
Imunológica Imediata
🌻Doenças que mimetizam asma: doenças
pulmonares obstrutivas crônicas; fibrose
cística, discinesia ciliar, malformações
pulmonares, tuberculose, bronquiolite
obliterante, síndrome do pânico etc.
🌻O MANEJO correto da asma > permite>
ausência de sintomas, pratica de esportes,
diminuir exacerbações, evitar hospitalização,
sono repousante e crescimento e
desenvolvimento adequados
🌻RISCO DE DESNVOLVER ASMA NA
INFANCIA: historia de atopia familiar ou
pessoal, sexo masculindo, obesidade,
poluição dentro ou fora do domicilio,
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fumante passivo,sibilancia após 2 anos,
infecção grave porvirus sincicial respiratório
quando lactente, muitas crises na primeira
infancia, função pulmonar alterada e
hiperresponsividade das vias aereas.
🌻ESTÍMULOS QUE LEVAM A
BRONCOCONSTRIÇÃO: ansiedade,
medicamentos, alimentos, exercícios,
alterações de temperatura, odores fortes,
fumaças e poeira domestica/ ambiental.
🌻FATORES DE RISCO PARA EXACERBAR
DEPENDE DE COMORBIDADES,
EXPOSIÇÕES A ALÉRGENOS, FUNÇÃO
PULMONAR,MEDICAÇÕES, ETC..
🌻Asma grave nosv 6 anos é definida
quando 0 diagnóstico de asma é
confirmado, as
comorbidades são reconhecidas e é
necessário tratamento com alta dose de CI
um segundo medicamento controlador
(e/ou corticosteróides sistêmicos) para
evitar que se torne ou permaneça
descontrolada" apesar da ae )
🌻Asma não controlada: inclui um ou
ambos dos seguintes critérios:
baixocontrole dos sintomas caracterizado
por frequência elevada de sintomas, uso
de medicação de alivio, atividades limitadas
e despertares noturnos pela asma, e
exacerbações frequentes com
necessidade de corticosteroide oral ou
internações hospitalares.
• A pontuação no teste de controle da
asma é igual ou inferior a 19,
🌻Asma difícil de tratar: trata-se da asma
que não está controlada quando se utilizam
as etapas 4 e 5 da GINA.
•surge por fatores que podem ser
modificados, como baixa adesão ao
tratamento, uso inadequado das
medicações, comorbidades e poluentes
intra e extradomiciliares.
🌻 Asma grave: trata-se da asma ○ não é
controlada com as etapas 4 e 5 da GINA
quando os fatores modificáveis estão
controlados
QUADRO CLINICO
🌻principais sintomas: dispneia, sibilância,
tosse, falta de ar e sensação de aperto
no tórax, que podem ocorrer nas crises
(exacerbações) leves,moderadas e graves
ou de forma persistentes (intercrises)
🌻Variabilidade ao longo do tempo e em
intensidade
🌻Piora à noite ou no início da manhå
🌻Desencadeantes: exercício, alérgenos, ar
, frio e infecções respiratórias
FISIOPATOLOGIA
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ALÉRGENO> Sensibilização das Células
Dendríticas do Epitélio Brônquico>
Fagocitose>esquartejamento biológico>
apresentação em superfície> TH2> CEL B
DE MEMÓRIA E PLASMÓCITO> IGE>
degranulação Mastocitária > Heparina,
HISTAMINA e leucotrienos> promoção
vasodilatadora, broncoespasmos e síntese
de muco> aumento da permeabilidade
capilar> edema, diapedese e citocinas>
explosão inflamatória>lesão EPITELIAL
DIAGNÓSTICO
🌻ESPIROMETRIA, MEDIDA DA
HIPERRESPONSIVIDADE BRONQUICA
EEXAMES QUE MEDEM A INFLAMAÇÃO NAS
VIAS AEREAS INFERIORES AUXILIAM NO
DIAGNOSTICO
🌻RESULTADOS NORMAIS NÃO EXCLUEM O
DIAGNOSTICO
🌻MEDIDORES PORTÁTEIS DE PICO DE
FLUXO EXPIRATORIO NAO SAO INDICADOS
PARA DIAGNOSTICO DE ASMA FUNCIONAL
🌻 AVALIAÇÃO DE ALERGIA PELA DOSAGEM
DE IGE TOTAL OU IGE ESPECÍFICA
SÉRICA > DETERMINAR SE UM OU MAIS
ALÉRGENOS ESTÃO ENVOLVIDOS NA
FISIOPATOLOGIA> TESTE CUTÂNEO + OU
UM NIVEL ELEVADO DE IGE ESPECIFICA >
INDICA SENSIBILIZAÇÃO ALÉRGICA
🌻Os 3 eixos diagnóstico
1. Eixo clínico: história de SR com resposta
a broncodilatadores nos serviços de
emergência pediátrica c/ou em domicílio
2. Eixo imunológico: IgE, prick test,
eosinófilos aumentados no escarro e no
sangue.
3. Eixo pneumológico ou funcional:
espirometria, oscilometria de impulso,,
medida da HRB, medida da fração de
óxido nítrico exalado (FeNO).
Raio-X de tórax
🌻A avaliação de primeira linha da criança
com SR deve incluir uma radiografia de
tórax para avaliar infiltrados, massas,
anormalidades, corpos estranhos
radiopacos e sinais de assimetria.
🌻Alterações inflamatórias
peribronquiolares e atelectasia são
comumente observadas em crianças com
asma persistente.
ESPIROMETRIA
🌻TESTE FISIOLÓGICO QUE MEDE COMO
OS INDIVIDUOS INALAM E EXALAM VOLUME
DE AR EM FUNÇÃO DO TEMPO
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🌻TESTE DE ESFORÇO> A PARTIR DE 5
A 6 ANOS
🌻MEDE VOLUME DE AR E FLUXO DE AR
🌻PRINCIPAIS PARÂMETROS
-CAPACIDADE VITAL FORÇADA- CVF
-VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO 1°
SEGUNDO - VEF1
-RELAÇÃO VEF1/CVF
-FLUXO EXPIRATÓRIO FORÇADO ENTRE
25-75% DA CVF - FEF25-75%
🌻ESPIROMETRIA ANTES E APÓS USO DE
BRONCODILATADOR DEVE SER
REALIZADO DE ROTINA EM CRIANÇAS COM
SUSPEITA DE ASMA> ELEVAÇÃO DE MAIS
DE 12% NOS VALORES DE VOLUME
EXPIRATÓRIO FORÇADO NO PRIMEIRO
SEGUNDO (VEF1) APÓS
BRONCODILATADOR INDICA
>REVERSIBILIDADE DA OBSTRUÇÃO E
DIAGNÓSTICO DA ASMA
🌻SUSPENDER EM CASO DE IVAS> ADIAR
PARA 2 SEMANAS
🌻Redução de VEF1 associada a redução
de VEF1/CVF (normal em crianças >0,9 e
nos adultos > 0,75-0,85
🌻 Teste positivo do broncodilatador: VEF1
> 12% e 200 ml nos adultos e VEF1 > 12%
em crianças
🌻 PEF com variação durante o dia:
adultos (> 10%) e crianças (> 13%)
🌻Teste de esforço positivo: queda em
adultos de > 10% e 200 ml e nas crianças
queda de VEF1 > 12% ou PEF > 15%
🌻Teste de provocação: queda de VEF1 >
20% com metacolina (adultos)
🌻 Variação da PEF de função entre as
visitas
Índice preditivo de asma (PA)> menores
de 3 anos de idade, com a finalidade de
predizer risco de asma a partir dos 6
anos
índice preditivo de asma modificado (IPAm)
> a partir de 2 anos de idade, na tentativa
de propor intervenções terapêuticas
precoces em pacientes de alto risco para
asma
Fenótipos da asma
🌻Os conjuntos de características
observáveis, como manifestações clínicas
demográficas c/ou fisiopatológicas comuns
a um determinado grupo de pacientes》
são chamados de fenótipos de asma.
🌻fenotipagem permite prever quem irá
responder melhor às terapias e otimizar a
qualidade da vida, reduzindo risco de
exacerbações
🌻 biomarcadores de SR eosinofílica 》
eosinófilos de sangue, eosinófilos no
escarro, IgE sérica, FeNO periostina sérica.
🌻 existem poucos biomarcadores fåceis
de usar para SR neutrofílica e
remodelamento
da via aérea.
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🌻A NÃO ALÉRGICA e a de INÍCIO TARDIO
não " respondem bem ao uso de
corticoides, logo, se você começou a tratar
e esse tratamento não teve efeito,
provavelmente ela possui esses fenótipos
TRATAMENTO
🌻As medicações para asma podem ser
divididas em três classes principais:
1. Alívio ou resgate
🌻efeito rápido para tratamento das
crises (exacerbações) dos sintomas,
🌻 os broncodilatadores de ação curta
(SABA, do inglês short-acting beta-2
agonist).
🌻Todos os pacientes asmáticos devem
usar SABA como medicações de resgate
para aliviar a crise aguda. Esse mancijo
melhora as medidas fisiológicas de
obstrução das vias aéreas, a gravidade
dos sintomas e a qualidade de vida, além
de diminuir frequência das exacerbações
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2. Controle:
🌻 evitar exacerbações e reduzir a
inflamação da via aérea,
🌻 os CI e os antagonistas dos
receptores de leucotrienos (ARIT).
3. Terapias aditivas:
🌻medicações adicionadas ao tratamento
de pacientes
🌻sem controle total da asma mesmo em
uso correto de CI.
🌻 os broncodilatadores de longa ação
(LABA, do inglès long-acting beta-2
agonists), e os ARLT (tiotrópio).
🌻 O tiotrópio é um agente asma apesar
do uso antimuscarínico dc ação prolongada
(LAMA, do inglès long-acting muscarinic
antagonists) inalado, com alta afinidade
pelos pelos receptores muscarínicos MI e
M3 e excelente perfil de segurança. É
administrado por meio de dispositivo
próprio que gera tènuc névoa, podendo ser
acoplado ao espaçador. A dose
terapêutica diária de 2,5 a 5 meg é
indicada para todas as faixas etárias( a
partir dos 6 anos) e produz 24 horas de
broncodilatação. Os benefícios máximos
podem levar de 4 a 8 semanas após o
início do tratamento
🌻 ARLT são utilizados principalmente
como medicação aditiva alternativa nos
pacientes com quadro de asma mais grave
ou não controlada com estes últimos
agentes.
CONFIRMAÇÃO DE LIMITAÇÃO AO FLUXO
🌻Espirometria com DVO e resposta à
prova broncodilatadora
🌻Melhora da função pulmonar após 4
semanas de tratamento
🌻Teste de exercício positivo ou teste de
broncoprovocação positiva
🌻Variação excessiva de valores de
função pulmonar (especialmente VEF!)
🌻0-3 ANOS: Máscara fácil
🌻4- 5 ANOS: Espaçador
🌻Asma CONTROLADA por 3 meses?
Diminui 1 passo
🌻Asma NÃO CONTROLADA: antes de
aumentar passo devemos perguntar sobre:
-Ambiente (por exemplo, poeira ou
fumaça); exposição ocupacional; tabagismo)
-Aderência ao tratamento
-Técnica do tratamento
- uso de drogas que podem diminuir a
resposta ao tratamento (anti-inflamatórios
não esteroidais e β-bloqueadores);
🌻 Por isso, recomenda-se que, antes de
qualquer modificação no tratamento da
asma em pacientes com asma
parcialmente ou não controlada, esses
fatores que influenciam o controle da asma
devam ser verificados
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COMORBIDADES
🌻deve-se iniciar uma investigação
sistematizada para se identificar e
minimizar ou eliminar comorbidades — como
refluxo gastroesofágico, obesidade,
disfunção de cordas vocais, rinossinusite
crônica, polipose nasal, ansiedade,
depressão, apneia do sono, DPOC,
aspergilose broncopulmonar alérgica,
bronquiectasias, asma piorada ou causada
por exposição ocupacional, entre outras —
que possam piorar o controle da doença
Pizzichini MMM, et al. Recomendações para
o manejo da asma da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia –
2020 J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307.
https://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307