Oficina 3 - RAPS

Prévia do material em texto

Oficina 3	
1)Conhecer os princípios, diretrizes e objetivos da Lei 10.216 de 6 de abril de 2001;
Esse texto, aprovado em última instância no plenário da Câmara Federal, reflete o consenso possível sobre uma lei nacional para a reforma psiquiátrica no Brasil. Tem como base o Projeto original do Deputado Paulo Delgado e versão final modificada do Substitutivo do Senador Sebastião Rocha. A lei redireciona o modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta cuidado especial com a clientela internada por longos anos e prevê possibilidade de punição para a internação involuntária arbitrária e/ou desnecessária.
OBJETIVOS/DIREITOS
Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2o Dispõe sobre os direitos:
I- Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
II - Ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
IV - Ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
V - Ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
VI - Ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
IX - Ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.
Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio.
2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o.
Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.
Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
I - Internação voluntária: aquela que se dá “com o consentimento do usuário” (deve assinar declaração que optou por isso);
II - Internação involuntária: aquela que se dá “sem o consentimento do usuário” e a pedido de terceiro (deve ser autorizada com Médico com CRM do Estado do local); 
III - Internação compulsória: aquela determinada pela Justiça (juiz competente).
Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.
Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, “no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual” pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.
§ 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.
Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.
Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, “no prazo máximo de 24 horas da data da ocorrência”.
Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.
Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei.
2)Elucidar as mudanças da Lei 10.216 para a nova nota técnica nº11/2019, identificando os retrocessos;
No período de dezembro de 2016 a maio de 2019, foram editados cerca de 15 documentos normativos, dentre portarias, resoluções, decretos e editais, que formam o que a nota técnica 11/2019 veio a chamar de “Nova Política Nacional de Saúde Mental”. Essa ‘nova política’ se caracteriza pelo (1)incentivo à internação psiquiátrica e (2)por sua separação da política sobre álcool e outras drogas, que passou a ser denominada “política nacional sobre drogas”, tendo esta grande ênfase (3)no financiamento de comunidades terapêuticas e numa abordagem proibicionista e punitivista das questões advindas do uso de álcool e outras drogas.
Conforme apontado pela Defensoria Pública da União, a ‘nova’ política nacional de saúde mental - PNSM contraria as leis 8.080/90, 8.142/90 e 10.216/2001, a Constituição Federal e o Pacto Internacional de Direitos Civis e Políticos (promulgado no Brasil pelo Decreto n. 592/1992), além de recomendações específicas do Conselho Nacional de Saúde (CNS) (Brasil, 2018d) e do Conselho Nacional de Direitos Humanos (CNDH).
A resolução 32 da CIT (dezembro de 2017) 
Podemos afirmar que o marco inicial da ‘nova’ política foi a resolução 32 da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), de 14/12/2017, que estabelece as (novas) diretrizes para o funcionamento da RAPS. Ela veio reformular o desenho, o financiamento, a metodologia de avaliação dos serviços e a própria orientação clínica da RAPS. O texto afirma que leva em conta a lei federal 10.216/2001; no entanto, traz pela primeira vez, desde que a Reforma Psiquiátrica passou a pautar as políticas de saúde mental, o hospital psiquiátrico como parte integrante da rede de cuidado, “além de apontar para um maior financiamento deste”.
Além do hospital psiquiátrico, esta resolução inclui na RAPS os hospitais-dia, que funcionam de modo algo parecido com os Centros de Atenção Psicossocial (Caps), mas sem a lógica do território, comprometendo alguns dos mais importantes princípios norteadores da clínica da atenção psicossocial. A restauração do hospital-dia, um dispositivo não territorial, usualmente anexo a um hospital psiquiátrico, só é compreensível como estratégia de fortalecimento da centralidade do modelo hospitalar.A resolução institui ainda as “equipes multiprofissionais de atenção especializada em saúde mental”, que são nada menos do que os antigos e pouco resolutivos ambulatórios psiquiátricos. Juntamente com a portaria 3.588, a resolução 32 da CIT constitui a base de toda a mudança na PNSM, pois, ao definir um novo modelo de RAPS, estabelece uma ‘nova’ orientação do modelo assistencial, que, na verdade, é um retorno ao paradigma anterior à Reforma Psiquiátrica, com diversos elementos que apontam para um cuidado de característica hospitalar/asilar, em contraposição aos serviços de base comunitária.
Portaria 3.588
Uma semana após a resolução 32 da CIT, foi publicada a portaria MS 3.588, de 21/12/2017, que institui o CAPSad IV (Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas IV), aumenta o tamanho das Residências Terapêuticas e das enfermarias de leitos de saúde mental em hospital geral, além de aumentar os recursos hospitalares.
-O CAPSad IV desvirtua a lógica de cuidado dos demais CAPSs ao se apresentar como um serviço capaz de prestar “assistência a urgências e emergências”, em detrimento da atenção à crise pautada no “vínculo terapêutico”, como até então.
 Apresenta a característica estrutural de um pequeno hospital psiquiátrico, uma vez que tem “enfermarias” (e não “acolhimento noturno”, como nos CAPSs III) de até 30 leitos! Uma estrutura com estas características não condiz com o referencial de cuidado pautado nos vínculos, na humanização, no cuidado de base territorial e na construção de projetos terapêuticos singularizados (PTS).
-A indicação de construção dessas unidades “junto a cenas de uso” afronta o princípio do território, apontando que o sujeito seria cuidado (ou receberia uma intervenção) no local onde faz uso das substâncias, ignorando o local de moradia, trabalho, lazer, vínculos familiares etc., como se o território, e, portanto, a própria existência do usuário de álcool e outras drogas, só se desse no local de uso. Ainda, como se estas pessoas não fossem mais nada na vida além de usuários de drogas.
Esta indicação ainda pode apontar para um projeto de intervenção por meio do recolhimento compulsório destas pessoas, capaz de servir como grande porta de entrada para internações compulsórias em comunidades terapêuticas.
Portaria Intermnisterial n. 2
Ainda no mesmo dia da portaria 3.588, foi publicada a Portaria Interministerial n. 2, de 21 de dezembro de 2017 (MJSP, MS, Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome – MDS e Ministério do Trabalho – MT), instituindo o Comitê Gestor Interministerial. A desvinculação da política sobre álcool e outras drogas da pasta da Saúde parece se iniciar com esta portaria, embora se deva ressaltar que a dupla orientação na política de drogas, com o MS dividindo a formulação e gestão com a Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD), já se constituísse como um problema desde os anos 1990.
Portaria GM n. 3.992, de 28 de dezembro de 2017
Outra normativa que dispõe sobre todo o SUS e afeta diretamente a PNSM, mesmo não estando a ela vinculada, é a Portaria GM n. 3.992, de 28 de dezembro de 2017, que altera pontos sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços públicos de saúde do SUS. Esta portaria acaba com a destinação de financiamento do MS para fins específicos permitindo aos gestores locais alocar as verbas da forma que considerarem mais conveniente. Assim, Mesmo recursos destinados à saúde mental podem ser realocados em outras áreas da saúde. Em conjunto, essas mudanças nos fazem apontar um risco considerável de desfinanciamento de serviços como os CAPSs.
Resolução numero 35 e 36 da CIT de janeiro de 2018
No dia 25 de janeiro de 2018, a CIT publicou duas resoluções, a n. 35 e a n. 36, dispondo sobre a devolução (recursos de implantação, resolução 35) ou bloqueio (custeio, resolução 36) de recursos destinados a unidades que não estavam apresentando faturamento. Ambas as resoluções justificaram posteriormente um corte de verbas para CAPSs e Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) com dificuldades de apresentar a produção, promovendo o asfixiamento financeiro dos serviços comunitários. Por um lado, a ‘nova’ PNSM traz componentes que aumentam sistematicamente o financiamento de estruturas hospitalares/asilares e, por outro, exerce o contingenciamento de recursos da atenção de base territorial, com pautando-se nas restrições postas por essas resoluções.
Edital 1/18 de abril de 2018
O edital define que os “acolhimentos nestas comunidades terapêuticas podem chegar a 12 meses”. Os valores são vultosos e preveem a prestação contínua dos serviços e o valor pago a cada ação de “acolhimento”, mas o edital não traz o montante dos recursos disponibilizados e executados nestas ações. Ao todo, o custo do governo federal com o tratamento de dependentes químicos passa a ser de R$ 153,7 milhões por ano, para 10.883 vagas em 496 entidades. Tal iniciativa se articula com a criação dos CAPSad IV, cuja proposta é de atuação em locais de cena de uso de crack em grandes centros urbanos, que serviriam de porta de entrada para tais comunidades terapêuticas.
Ou seja, temos aqui, concretamente, um amplo financiamento para um modelo de tratamento pautado na reclusão prolongada, com possibilidade de institucionalização contínua da população que, embora inclua um mecanismo de controle sobre tal procedimento, este se mostra muito frágil, já que em 6 meses é permitida nova internação de mais um ano, e antes deste período basta uma justificativa da própria equipe da instituição, conforme definido pelo edital, para a renovação da internação. Digno de nota perceber que se trata de um aporte considerável de recursos num momento em que todo o restante do SUS se encontra em contingenciamento de grande intensidade, a ponto de colocar o próprio sistema em risco.
É algo paradoxal que, mesmo em face de uma diminuição de recursos drástica como a determinada pela EC 95, que ameaça a própria existência do SUS, existam recursos para financiar amplamente as comunidades terapêuticas e os hospitais psiquiátricos.
Portaria MS n. 2.434 de agosto de 2018
Em 15 de agosto de 2018, a portaria MS n. 2.434 aumentou o financiamento justamente das internações psiquiátricas de mais de 90 dias. O aumento do valor para internações de longa permanência é uma clara tentativa de legitimar a função da longa permanência hospitalar, amplamente questionada pela Reforma Psiquiátrica.
Havia um consenso de que internações tão longas não têm função terapêutica, devendo ser transformadas em outras formas de cuidado e moradia, como o retorno à família com o suporte do CAPS, Residência Terapêutica, Programa De Volta para Casa, ou mesmo o abrigamento com apoio da RAPS. O financiamento com valor mais baixo para estas internações incentivava as equipes a procurarem outras formas de lidar com os casos, buscando outras saídas que não a institucionalização.
Portaria n. 3.659 de novembro de 2018
Em novembro de 2018, com base na resolução 36 da CIT, essa portaria suspendeu o repasse do recurso financeiro destinado ao incentivo de custeio mensal de 72 CAPSs, 194 SRTs, 31 Unidades de Acolhimento e de 22 Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral, integrantes da RAPS em todo o Brasil, por ausência de registros de procedimentos nos sistemas de informação do SUS nestes serviços específicos.
 No mesmo molde, em 22 de novembro de 2018, o MS editou a portaria n. 3.718, amparada pela resolução 35 da CIT, exigindo “a devolução imediata dos recursos financeiros” de implantação de serviços que supostamente descumpriram requisitos.
Nota Técnica 11/2019 de fevereiro de 2019
No dia 4 de fevereiro de 2019, foi publicada a Nota Técnica n. 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS, que imediatamente gerou grande repercussão, com notas de repúdio e posicionamentos em contrário, divulgados em todo o país, inclusive com cobertura da mídia, pois ela deixava clara a intenção de transformar o modelo assistencial vigente, apresentando-se como uma “Nova Política Nacional de Saúde Mental.Entretanto, é preciso deixar claro que as mudanças na PNSM não foram feitas por esta Nota Técnica, e sim pelas portarias, resoluções e editais que a embasam, listadas anteriormente.
O texto questiona frontalmente a efetividade do modelo em vigor até 2017 e a direção de uma política pautada no cuidado comunitário, afirma a necessidade de aumento do número de leitos psiquiátricos e repudia a ideia de fechar hospitais. Também afirma ser democrática ao se apoiar em discussões realizadas com mais de 70 entidades “conhecedoras da realidade da saúde mental no país” – o que é facilmente contestável, pois não cita quais seriam estas entidades e nem com qual critério foram escolhidas para participar da construção das mudanças, sendo que as instâncias oficiais do controle social, como o CNS e o CNDH tiveram seus posicionamentos ignorados.
-Um aspecto da nota que não havia sido estabelecido em normativas anteriores foi a apresentação da eletroconvulsoterapia como se fosse um exemplo de “disponibilização do melhor aparato terapêutico”, ignorando os registros históricos de que esta fora empregada corriqueiramente enquanto instrumento de tortura e punição nas instituições manicomiais anteriormente à Reforma Psiquiátrica. Ainda que existam indicações técnicas para o uso da eletroconvulsoterapia, estas se aplicam a uma parcela extremamente pequena dos casos de transtorno mental grave e estão longe de ser uma solução em larga escala, conforme a nota proclama.
Também chama atenção o modo como é mencionada a atenção a crianças e adolescentes, com ênfase descabida na internação psiquiátrica. A Nota Técnica cita que “não há qualquer impedimento legal para a internação de pacientes menores de idade (sic) em Enfermarias Psiquiátricas de Hospitais Gerais ou de Hospitais Psiquiátricos. A melhor prática indica a necessidade de que tais internações ocorram em Enfermarias Especializadas em Infância e Adolescência”.
Além disso, oficializa a separação da, agora, “Política Nacional Sobre Drogas” da Política Nacional de Saúde Mental.
Em 17 de maio de 2019, o CNS veio se colocar novamente sobre o tema das mudanças, através da Recomendação 23, propondo que o Ministério Público “atue no sentido de propor a suspensão da execução de todas as normativas incompatíveis com a estabelecida na Política Nacional de Saúde Mental”. (alem da camara de deputados e CNDH publicarem contra a nota).
3)Entender a importância, funcionamento, organização, componentes, princípios e referências do paciente RAPS;
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) trata-se de um conjunto de diferentes serviços e ações disponíveis nos territórios que, articulados, formam uma rede plural e integrada para atender pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Esa Rede deve ser capaz de dar resposta às demandas e às necessidades, desde as mais simples às mais complexas e graves, tanto para esses pacientes como para seus familiares.
Foi instituída pela Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, republicada em 21 de maio de 2013 e revogada pela Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017, que incluiu os serviços Residenciais Terapêuticos(SRT). A Rede de Atenção Psicossocial foi disposta anteriormente pelo Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamenta a Lei nº 8.080 a fim de reorganizar o Sistema Único de Saúde, visto o seu planejamento em saúde, assistência à saúde e à articulação interfederativa.
Objetivos Específicos da RAPS
• Promover cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis (crianças, adolescentes, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas). 
• Prevenir o consumo e a dependência de crack, álcool e outras drogas. 
• Reduzir danos provocados pelo consumo de crack, álcool e outras drogas. 
• Promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas na sociedade, por meio do acesso ao trabalho, renda e moradia solidária. 
• Promover mecanismos de formação permanente aos profissionais de saúde. 
• Desenvolver ações intersetoriais de prevenção e redução de danos em parceria com organizações governamentais e da sociedade civil.
• Produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas, medidas de prevenção e cuidado e os serviços disponíveis na rede. 
• Regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais da Rede de Atenção Psicossocial. 
• Monitorar e avaliar a qualidade dos serviços por meio de indicadores de efetividade e resolutividade da atenção.
Principios e Diretrizes da RAPS
· O respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoas; 
· A promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde; 
· O combate a estigmas e preconceitos; 
· A garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar; 
· A atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; 
· O desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos;
· Organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;
· Promoção de estratégias de educação permanente;
· Desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e usuários de crack, álcool e outras drogas, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular
Componentes Da RAPS
A Raps é composta por seis eixos de serviços. São eles:
I- Atenção Primária em Saúde. (UBS, equipe da saúde da familia-eSF e equipe de consultorio de rua-eCF)
II- Atenção Especializada. (Caps)
III- Atenção às Urgências e Emergências. 
IV- Atenção Residencial de Caráter Transitório.
V- Atenção Hospitalar. 
VI- Estratégias de Desinstitucionalização e Reabilitação.
(1)Atenção Básica em Saúde (Intervenção nas condições possíveis de formação da doença mental, condições etiológicas, que podem ser de origem individual e/ou do meio.)
(1.1 e 1.2) As UBS e as eSF são serviços que funcionam como porta de entrada no SUS. Dada a sua capilaridade e o vínculo estabelecido com a comunidade, devem identificar precocemente as pessoas que apresentam sofrimento e/ou transtornos mentais, incluido aqueles em decorrência do uso de álcool e outras drogas.
Também devem realizar o acolhimento e o atendimento humanizado deste público e acompanhar as pessoas com quadros clínicos e psicossociais estáveis, leves e moderados, a partir de interlocução permanente com os serviços especializados em saúde mental de referência. Também devem encaminhar, de forma responsável e assertiva, as pessoas com quadros clínicos psicossociais de maior complexidade, conforme o fluxo local. Devem, ainda, desenvolver ações de promoção de saúde mental e de prevenção de seus agravos incluindo os associados ao uso de drogas lícitas e/ou ilícitas. 
Nesse mesmo viés, as (1.3)Equipes de Consultório na Rua, dada sua característica itinerante, devem ampliar o acesso ao cuidado, estabelecer vínculo e acompanhar as pessoas em situação de rua com necessidades em saúde, incluindo aquelas advindas da saúde mental, especialmente em decorrência do uso de drogas lícitas e/ou ilícitas. São serviços de saúde, que embora integrem a Raps, não estão sob gestão direta desta Coordenação-Geral de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas.
Diretrizes Gerais para atuação das equipes Na Saúde Mental:
(2)Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)
O CAPS é um serviço de referência para casos graves, que necessitem de cuidados mais intensivos, e/ou de reinserção psicossocial, e ultrapassem as possibilidades de intervenção da UBS e eSF. Pessoas que buscam o CAPS por demanda espontânea devem ser acolhidas e avaliadas pela equipe, e os casos que não tiverem necessidade de acompanhamento nesse serviço devem ser redirecionados para as equipes de Saúde da Família de referência.
Os Caps diferenciam-se em função de sua tipologia (Caps, Caps i e Caps AD),relacionado ao seu público-alvo, e em relação ao seu porte ( I, II, III, IV), relacionado ao recorte populacional de sua referência. Tais diferenças, implicam nos diferentes horários de funcionamento, nas diferentes composições da equipe como também na carga horária dos profissionais. São serviços que devem ter equipe multiprofissional especializada durante todo horário de funcionamento, composta obrigatoriamente por enfermeiro(a), médico(a) psiquiatra, técnicos/auxiliares de enfermagem e profissional administrativo, e outras categorias profissionais como psicólogo(a), assistente social, terapeuta ocupacional, arteterapeuta, que devem integrar a equipe conforme projeto técnico institucional do serviço, que deverá estar em conformidade com as singularidades epidemiológicas e socioeconômicas de cada região. 
Os Caps são serviços especializados em saúde mental e de caráter territorial e comunitário. O foco primordial baseia-se no atendimento intensivo e na reabilitação de pessoas com transtornos mentais mais graves e persistentes, que necessitam de processos de reabilitação por meio de oficinas, terapias, atendimentos individuais e coletivos, em programas (projetos terapêuticos) individualizados. Muitos destes pacientes necessitam de cuidados várias vezes por semana, além de medicação assistida e suporte para atividades de vida diária. O Caps deve promover articulação da rede em prol da reabilitação psicossocial e da inclusão sociofamiliar. Além disso os Caps buscam estabelecer uma parceria com os serviços de urgência e emergência no que diz respeito ao referenciamento do nível de média complexidade para a alta complexidade (hospital geral/psiquiátrico). As unidades funcionam historicamente de “portas abertas” e atendem tanto a demandas referenciadas pela atenção básica e demais serviços intra e intersetoriais quanto por demanda espontânea. São estratégicos na articulação da Raps, seja no que se refere à atenção direta, visando à promoção da vida comunitária e da autonomia dos usuários, quanto na ordenação do cuidado, trabalhando em conjunto com as Equipes de Saúde da Família (ESF) e agentes comunitários de saúde (ACS) e com a média e alta complexidade, articulando e ativando os recursos existentes em outras redes, assim como nas comunidades.
As tipologias dos Caps são: Caps destinados às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes voltados para o público adulto (Caps I, II, III, IV); Caps Infantojuvenil (Caps i) destinado ao público infantojuvenil, que apresentam transtornos mentais e/ou problemas em decorrência do uso de álcool e outras drogas, e Caps Álcool e Outras Drogas (Caps ad) destinam-se ao público adulto com problemas em decorrência do uso de drogas.
Em relação ao porte, são distribuídos em quatro categorias: 
Caps I para população acima de 15 mil habitantes ate 70 mil; 
Caps II, Caps i e Caps AD (todos do tipo II) para população acima de 70 mil habitantes;
Caps III para população acima de 150 mil habitantes;
Caps III – 24 horas (Caps III, Caps AD III) para população acima de 150 mil habitantes 
Caps IV – 24 horas (Caps AD IV) para capitais e municípios de mais de 500 mil habitantes 
Embora se diferenciem em porte e tipologia, todos devem atender aos casos clínicos e psicossociais de maior complexidade, independentemente da Hipótese Diagnóstica (HD), sendo indicado a pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aqueles associados ao uso de álcool e outras drogas, que necessitem de diferentes intervenções e estratégias como a “permanência dia” e “permanência noite”, esta última, apenas nos Caps III e IV, que funcionam 24 horas. Os Caps diferenciam-se dos ambulatórios especializados/eMAESM pela intensidade das intervenções e do perfil de gravidade dos pacientes assistidos.
Tal característica impõem que as equipes estejam disponíveis em tempo integral; tendo o Projeto Terapêutico Singular (PTS) como eixo norteador do processo de cuidado tanto no Caps como na Raps. 
-As Equipes Multiprofissionais de Atenção Especializada em Saúde Mental tipo I, II, e III, também integram este componente da Raps e se diferenciam em seu porte considerando a composição e a carga horária das equipes, constituídas por médico(a) psiquiatra, psicólogo(a) e assistente social. Essas equipes não exigem construção ou abertura de novos serviços, podendo ser cadastradas em hospitais (Hospitais Gerais, Clínicas e Ambulatórios (preexistentes ou novos; com múltiplas especialidades ou exclusivamente para saúde mental).
Cabe especialmente às Equipes Multiprofissionais de Atenção Especializada em Saúde Mental atender às pessoas com transtornos mentais mais prevalentes e de gravidade moderada, tais como: os transtornos de ansiedade, os transtornos de humor e a dependência química, referenciadas pela atenção básica e pelos Caps. A critério do gestor e de acordo com o porte e as características do município, podem ser constituídas equipes especializadas em determinados seguimentos ou temas, citando como exemplo as linhas de cuidados do AME Psiquiatria de São Paulo: infância e adolescência, álcool e drogas, psicogeriatria, psicoses e transtornos do humor. 
Também podem ser propostas a constituição de equipes vinculadas a serviços especializados, como saúde da mulher, oncológicas, autismo, cuidados forenses, desde que a demanda justifique uma equipe focada em determinado seguimento.
As Equipes Multiprofissionais de Atenção Especializada em Saúde Mental devem buscar sempre manter vínculo com a unidade da APS de origem do paciente, a fim de ofertar o cuidado na perspectiva de refinar diagnóstico e instituir tratamento até a estabilização do quadro. Com base nos dados epidemiológicos e de sua demanda reprimida, municípios podem planejar fortalecer o cuidado especializado multiprofissional em sua rede, nesta perspectiva de apoiar a APS a ter maior resolutividade para os transtornos mentais mais prevalentes. Os serviços da Raps são complementares e abrangem toda a complexidade dos transtornos mentais.
(3) Atenção de Urgência e Emergência
Os pontos de atenção de urgência e emergência são responsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e drogas. Entre eles destacam-se o Samu(1), a sala de estabilização(2), as portas hospitalares de atenção à urgência/pronto-socorro(3) e a UPA(4).
Além disso, os pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial na Atenção de Urgência e Emergência deverão se articular com os CAPS, devendo, nas situações que necessitem de internação ou de serviços residenciais de caráter transitório, articular e coordenar o cuidado.
(4) Atenção Residencial de Caráter Transitório
Unidades de Acolhimento (UA)
São serviços cadastrados no Cnes dos Caps, em especial dos Caps i e dos Caps AD, e sob a responsabilidade técnica destes estabelecimetos. Apresentam caráter residencial (moradia provisória) e protetivo, que devem ser utilizados pelas equipes como recurso terapêutico para pessoas com problemas em decorrência do uso de drogas, em todas as faixas etárias, que estejam em situação de extrema vulnerabilidade psicossocial e com vínculos familiares e/ou territorial fragilizados, que necessitam de espaço protetivo e favorável para o exercício das relações de trocas interpessoais e de convivência, bem como para construção e experiência de novos projetos de vida livre de drogas.
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) é elaborado pela equipe do Caps com a participação dos usuários e seus familiares, da Unidade de Acolhimento e outros atores pertinentes ao processo.
O acesso às Unidades de Acolhimento só deve ocorrer por meio dos Caps e, necessariamente o usuário deve estar sob os cuidados do Caps. É um serviço que deve estar inserido na comunidade para favorecer a interlocução com os recursos comunitários imprescindíveis para que as pessoas com problemas em decorrência do uso de drogas possam desenvolveroutros projetos de vida, mediado pelos profissionais de referência do Caps e da Unidade de Acolhimento. A previsão é que as pessoas permaneçam nas UA por até 6 meses, a depender do PTS. Portanto, aqueles pacientes que saem de uma internação para desintoxicação devem ingressar nos cuidados do Caps, que poderá, em conformidade com o PTS, referenciar para acolhimento provisório na Unidade de Acolhimento, em um continuum de tratamento buscando a estabilização e a consolidação conquistadas durante a internação.
As Unidades de Acolhimento são ofertados em duas tipologias: 
• Unidade de Acolhimento para adultos (UAA) acima de 18 anos de idade, de ambos os gêneros. Podem acolher até 15 pessoas. 
• Unidade de Acolhimento Infantojuvenil (UAI) para crianças e adolescente. Podem acolher até dez pessoas
Comunidades Terapêuticas
As Comunidades Terapêuticas são instituições privadas, sem fins lucrativos, integrantes do Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (Sisnad), com caráter intersetorial e interdisciplinar, que prestam serviços de acolhimento residencial, de caráter transitório, com adesão e permanência voluntárias de pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependência de substâncias psicoativas. As Comunidades Terapêuticas realizam suas atividades em prol da plena recuperação de seus acolhidos.
O Plano Individual de Atendimento (PIA) deve ser desenvolvido pela Comunidade Terapêutica com a participação do acolhido, e pode contar com a parceiria dos serviços de saúde mental de referência, com a equipe da atenção primária em saúde e com os serviços socioassistenciais.
Essas entidades oferecem acolhimento, com garantia de direitos e o respeito à autonomia dos indivíduos na reconstrução de trajetórias de vida pelo desenvolvimento de projetos terapêuticos que visam à promoção e manutenção da abstinência e à plena recuperação da dependência química. O período de acolhimento é entendido como etapa transitória para a reinserção social e econômica do usuário ou dependente de drogas. Ademais, o atendimento prestado nas Comunidades Terapêuticas tem como principal característica a adesão e a permanência voluntárias, manifestadas por escrito.
(5) Atenção Hospitalar
O componente da atenção hospitalar é constituído pelas (1)Unidades de Referência Especializadas em Saúde Mental em Hospitais Gerais (HG), (2)os Leitos em Hospitais Psiquiátricos Especializados (HP) e (3)os Leitos em Hospital-Dia.
Os estabelecimentos hospitalares para internação especializada em saúde mental e psiquiatria devem desenvolver a função de retaguarda para os demais estabelecimentos e serviços da Raps, contar com equipe multiprofissional (psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros, entre outros), proporcionando o acompanhamento integral à saúde conforme o Projeto Terapêutico Singular (PTS) de cada pessoa. Estes estabelecimentos devem estar integrados à Raps e articulados aos demais serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS), seguindo os princípios básicos de legalidade, da ética da saúde pública, e dos direitos humanos).
Segundo as Resoluções n.º 2.056/2013 e n.º 2.057/2013 do Conselho Federal de Medicina, a decisão pela internação é clínica e, em caso de involuntariedade, devem ser obedecidos os seguintes critérios: 
I- Incapacidade grave de autocuidado; 
II- Risco de vida ou de prejuízos graves à saúde;
III- Risco de autoagressão ou de heteroagressão; 
IV- Risco de prejuízo moral ou patrimonial 
V- Risco de agressão à ordem pública
§1º O risco à vida ou à saúde compreende incapacidade grave de autocuidados, grave síndrome de abstinência à substância psicoativa, intoxicação intensa por substância psicoativa e/ou grave quadro de dependência química 
§2º A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de 72 horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo diretor técnico médico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo tal procedimento ser adotado quando da respectiva alta.”
O ambiente de internação deve ser pensado no conforto e na acolhida. Por isso deve ser projetado associando a segurança do paciente com boa ambiência, como qualquer outro espaço de cuidados em saúde. Especificamente na saúde mental, são necessários espaços de convivência, de lazer, para prática de esporte, preferencialmente, em grupo. Diferentemente do projeto arquitetônico de uma enfermaria clínica, na qual o paciente geralmente fica apenas em seu quarto/leito, o paciente psiquiátrico apresenta outras necessidades e geralmente passa seu tempo em espaços comuns, de convivência e de atividades. Esta especificidade deve ser entendida e contemplada, bem como todo o planejamento para garantir a máxima segurança dos pacientes e equipe, minimizando riscos de intercorrências.
(1º)Unidade de Referência Especializada em Hospital Geral (Leitos de Saúde Mental)
São leitos de saúde mental em enfermaria especializada em Hospitais Gerais (HG), que ofertam cuidado hospitalar para situações de urgência/emergência decorrentes do consumo ou abstinência de álcool, crack e outras drogas, bem como para pessoas com outros transtornos mentais agudizados, com e sem comorbidades clínicas, advindos da Rede de Atenção Psicossocial e da Rede de Urgências e Emergências (RUE).
O projeto terapêutico deve prever a avaliação diagnóstica e discriminação de patologias somáticas e/ou psiquiátricas, o manejo de situações de crise e/ou vulnerabilidade extrema que representem risco de vida para o usuário e/ou a outrem. O tratamento estará focado no manejo da crise aguda, pelo tempo mínimo necessário, sempre atentando para oferta do melhor cuidado, com segurança e proteção do paciente.
Os leitos de saúde mental em enfermaria especializada em Hospitais Gerais (HG) são serviços de retaguarda para a Rede de Atenção Psicossocial (Raps). Têm o dever de atender todas as faixas etárias, respeitadas as disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Municípios e regiões com alta demanda para tratamento de menores devem planejar unidades específicas para tal fim, proporcionando a necessária estrutura que atenda às especificidades em conformidade com o ECA, entre elas: acompanhamento presencial por responsável legal durante todo período de permanência e procedimentos realizados, privacidade, sigilo e medidas que assegurem a proteção da integridade da criança e adolescente.
(2º)Hospitais psiquiátricos (leitos de psiquiatria)
 São leitos em hospitais especializados em psiquiatria, que geralmente se dividem em unidades ou enfermarias. Como no caso anterior, devem atender a crises e agudizações, em internações de curta permanência (inferior a 90 dias). Devem ofertar cuidado hospitalar para situações de urgência/emergência decorrentes do consumo ou abstinência de álcool, crack e outras drogas, bem como para pessoas com outros transtornos mentais agudizados, com e sem comorbidades clínicas, advindos da Rede de Atenção Psicossocial e da Rede de Urgências e Emergências (RUE).
O processo terapêutico deve prever a avaliação diagnóstica e discriminação de patologias somáticas e/ou psiquiátricas, manejo de situações de crise e/ou vulnerabilidade extrema que representem risco de morte para o usuário e/ou a outrem. O tratamento é focado no manejo da crise aguda, pelo tempo mínimo necessário até a estabilização, sempre atentando para oferta do melhor cuidado, com segurança e proteção do paciente. As internações não podem ter característica de longa permanência e o paciente deve retornar ao seu território o mais breve possível, tendo como critério as condições de estabilidade clínica. Portanto, é importante a integração deste serviço com a rede local de atendimento a este paciente (Caps, Equipe Multiprofissional Especializada em Saúde Mental, ambulatórios, UBS/APS), como forma de corresponsabilização pelo cuidado e pelo planejamento terapêutico pós-alta.
(3º)Vagas de Saúde Mental em Hospital-Dia 
São vagas (“leitos”) em hospitais gerais e especializados para assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realizaçãode procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas por dia. São destinado aos pacientes com transtornos mentais que necessitem de acompanhamento extra-hospitalar semi-intensivo, com a possibilidade de permanecer sob os cuidados da unidade durante o período do dia, retornando em seguida ao ambiente domiciliar. 
Devem proporcionar tratamento multiprofissional intensivo para pacientes em crise, convalescentes e subagudos, visando à estabilização e à retomada da sua vida extra-hospitalar o mais rápido possível. Para tanto, cada profissão deve empregar os recursos e estratégias disponíveis, em grupo ou individualmente, de forma harmônica e integrada, configurando um plano terapêutico individualizado. Parte importante deste serviço é a medicação assistida e a instrumentalização do paciente e seus entes próximos para que possam fazê-lo autonomamente o mais breve possível. 
Destinam-se a atender: pacientes em crise – entende-se como crise o paciente que teve uma ruptura, agravamento de sintomas, desorganização, risco de suicídio, tendo uma demanda de intervenção intensiva imediata e pacientes dos diferentes serviços comunitários que já passaram pela internação integral, que mantêm necessidade de cuidados intensivos, mas já reúnem condições de alta e retorno ao lar. São pessoas que precisam de apoio diário ou alguns dias por semana no processo de recuperação e de reabilitação. Nesse caso, também é importante a integração desse serviço com a rede local de referência deste paciente (Caps, Equipe eMAESM, APS), como forma de corresponsabilização pelo cuidado e pelo planejamento terapêutico da transição de um HD para a rede ambulatorial.
(6) Estratégias de desinstitucionalização e Reabilitação
(1)Os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) são moradias assistidas, de natureza permanente ou por períodos prolongados, registradas no Cnes dos Caps e sob a responsabilidade das equipes destes estabelecimentos de serviços comunitários/ ambulatoriais. Devem acolher preferencialmente egressos de internações prolongadas, mas a partir da Portaria n.º 3.588/2017 passaram a ser autorizadas a acolher outras pessoas com necessidade deste tipo de acolhimento, por exemplo, pacientes com transtornos mentais graves moradores de rua e egressos de unidades prisionais comuns, reconhecendo a necessidade de grandes contingentes de pacientes com transtornos mentais graves nessas condições. Os candidatos ao acolhimento em SRT devem ser pessoas com transtornos mentais com acentuada vulnerabilidade, sem suporte social e econômico, e sem vínculos familiares ou com vínculos frágeis.
O SRT é caracterizado em duas tipologias, definidas pelas necessidades específicas de cuidado dos moradores:
a) SRT tipo I – Acolhe até 10 moradores com certa autonomia. 
b) SRT tipo II – Acolhe até 10 moradores com acentuado nível de dependência, especialmente em função do seu comprometimento físico, que necessitam de cuidados permanentes.
(2)O “Programa de Volta Para Casa” dispõe sobre o auxílio-reabilitação psicossocial, atualmente no valor atual de R$ 500,00 (quinhentos reais), destinado às pessoas acometidas de transtornos mentais, com história de longa internação psiquiátrica (2 ou mais anos ininterruptos) em hospitais psiquiátricos ou de custódia, visando favorecer a ampliação da rede de relações destas pessoas e o seu bem-estar global, estimular o exercício pleno dos seus direitos civis, políticos e de cidadania, fora da unidade hospitalar.
(3)O componente de reabilitação é integrado pelas iniciativas de geração de trabalho e renda para usuários da Raps e seus familiares e pelo “Programa de Volta para Casa” (PVC).
Trata-se de um conjunto de ações para o fortalecimento, a inclusão e o exercício de direitos de cidadania de pacientes e seus familiares mediante a criação e o desenvolvimento de iniciativas articuladas com os recursos do território nos campos do trabalho, habitação, educação, cultura, segurança e direitos humanos. Constitui-se em iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos solidários e cooperativas sociais
O incentivo financeiro disponibilizado pelo Ministério da Saúde é destinado aos entes federados que obedeçam aos seguintes critérios: I – estar inserido na Rede de Atenção Psicossocial (Rasp); II – estar incluído no Cadastro de Iniciativas de Inclusão Social pelo Trabalho (Cist) do Ministério da Saúde; e III – ter estabelecido parceria com Associações de Usuários, Familiares e Técnicos, Cooperativas, Incubadoras de Cooperativas ou Entidades de Assessoria e Fomento em Economia Solidária para apoio técnico e acompanhamento dos projetos.
Terão prioridade para recebimento do incentivo financeiro os entes que, I – tenham implantado Serviços Residenciais Terapêuticos; II – tenham aderido ao Programa De Volta pra Casa; III – possuam usuários em internação de longa permanência em hospitais psiquiátricos ou hospitais de custódia. 
Por meio de um conjunto de ações, a reabilitação psicossocial busca o fortalecimento, a inclusão e o exercício de direitos de cidadania de pacientes e familiares, mediante a criação e o desenvolvimento de iniciativas articuladas com os recursos do território nos campos do trabalho, habitação, educação, cultura, segurança e direitos humanos.
4)Abordar o funcionamento da ECT (eletroconvulsoterapia), quais seus riscos e indicações;
A eletroconvulsoterapia é um procedimento terapêutico que induz uma convulsão generalizada, por meio de um estímulo elétrico ao cérebro, que ajuda a regular a liberação dos neurostransmissores. Vale salientar que hoje a ECT não causa dor(anestesia).
A convulsão é induzida por corrente elétrica transmitida entre dois eletrodos posicionados no couro cabeludo. Os aparelhos atuais produzem pulsos elétricos breves (0.5 a 2 milissegundos) ou ultra breves (< 0.5 ms) de onda. Os pulsos breves são considerados padrão no posicionamento bilateral, entretanto começam a surgir evidências de que os pulsos ultra breves podem produzir menos efeitos adversos se aplicados unilateralmente, com a mesma eficácia.
A intensidade do estímulo é usualmente calculada a partir do limiar convulsivo, o qual deve ser empiricamente determinado na primeira sessão de ECT. O limiar convulsivo é determinado calibrando o aparelho de ECT com a menor quantidade de energia capaz de induzir a convulsão.
O médico assistente determina a frequência e o número desejado de sessões, idealmente com a discussão prévia do caso com o médico do serviço de ECT. Tradicionalmente, no tratamento agudo são utilizadas entre 6 e 12 sessões com frequência entre duas e três vezes por semana. O tratamento pode ser repetido conforme prescrição do médico assistente.
Alivia dos sintomas dos transtornos de 2 a 3 semanas.
Indicação: 
· Tratamento da depressão grave (unipolar), refratária à farmacoterapia e os transtornos bipolares;
· Esquizofrenia, psicoses funcionais resistentes ao uso de antipsicóticos (esquizoafetivo);
· quadros de risco iminente de suicídio, presença de sintomas catatônicos e psicóticos graves,
· epilepsia refratária e transtornos mentais em epilépticos;
· síndrome neuroléptica maligna, e doença de Parkinson.
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais imediatos mais frequentes da terapia eletroconvulsiva (ECT) são cefaleia, náusea e êmese, que variam conforme o anestésico utilizado. Mais de 45% dos pacientes referem cefaleia, que pode ser tratada sintomaticamente com uso de analgésicos. Os pacientes que sofrem de ataques de enxaqueca de maneira regular estão mais predispostos a apresentar cefaleia após a ECT. Náusea e êmese ocorrem mais raramente após o procedimento anestésico e podem ser tratadas de maneira sintomática, em geral com uso de metoclopramida.
Durante a aplicação da ECT podem ocorrer arritmias cardíacas, geralmente leves e transitórias, em especial nos pacientes com doença cardíaca prévia. As arritmias resultam da breve bradicardia pós-ictal e, portanto, podem frequentemente ser prevenidaspelo aumento da dosagem de medicação anticolinérgica. Outras arritmias são secundárias à taquicardia observada durante a convulsão e podem ocorrer enquanto o paciente retorna à consciência.
Os efeitos colaterais da eletroconvulsoterapia que podem se manter a longo prazo são os efeitos cognitivos (amnésia e confusão mental), cujas intensidade e duração estão bastante relacionadas aos parâmetros usados na ECT, como o tipo de onda e intensidade do estímulo, o número e a frequência de aplicações e o posicionamento dos eletrodos.
Contra-indicações:
· Aparelho cardiovascular: doença cardiovascular instável ou grave, infarto do miocárdio recente, angina instável, ICC descompensada, estenose aórtica, valvulopatia;
· Neurológicas: aneurisma ou malformação vascular com risco de ruptura por aumento da pressão arterial, hipertensão intracraniana em tumores cerebrais ou outras lesões cerebrais expansivas, infarto cerebral recente. 
· Aparelho respiratório: condições pulmonares tais como doença pulmonar obstrutiva crônica grave, asma ou pneumonia.
· Pacientes classificados como ASA (American Society of Anesthesiologists) 4 e 5. 
· Condições com potencial alto de complicações na ECT inclui: descolamento de retina, glaucoma agudo de ângulo fechado e feocromocitoma 
Complicações
Os índices de mortalidade são de 1 a 4 mortes por 100.000 aplicações 10 e 12, o que garante um dos menores riscos entre os procedimentos realizados sob anestesia geral. Complicações cardiovasculares, embora em sua maior parte benignas, são as principais causas de morbidade e mortalidade. Os eventos mais frequentes são: arritmias cardíacas e hipertensão arterial secundárias às alterações autonômicas induzidas pelo procedimento e isquemia coronariana em decorrência da elevação de demanda de oxigênio durante a convulsão. Entretanto, tais riscos podem ser diminuídos ou evitados pelo uso de O2 suplementar antes, durante e após o procedimento, e no controle farmacológico da condição clínica de base nos pacientes susceptíveis.
Uso concomitante de medicamentos
O tratamento farmacológico do paciente durante as sessões de Eletroconvulsoterapia deve ser cuidadosamente acompanhado e discutido sempre que necessário com os médicos assistentes. As doses matinais de medicação devem ser tomadas após a ECT a fim de evitar aspiração durante a anestesia. Porém, qualquer medicamento que exerça função considerada protetora durante a ECT deve ser tomado com pouca água pelo menos duas horas antes do procedimento, tais como anti-hipertensivos, antiarrítmicos, analgésicos e medicações anti refluxo. 
Os antidepressivos em geral apresentam efeitos sinérgicos à ECT potencializando o tratamento. Não alteram a segurança do procedimento e sua manutenção após a ECT pode ajudar a prevenir recaídas.
A combinação com antipsicóticos pode ser feita e há evidências que sugerem eficácia superior do uso de ECT combinado à farmacoterapia em casos resistentes, sem aumento dos efeitos adversos relacionados. A associação com o lítio pode ocasionar aumento dos efeitos adversos (confusão e amnésia) e prolongar efeitos da succinilcolina. Sugere-se reduzir ou suspender as doses de lítio antes da ECT. Os benzodiazepínicos e anticonvulsivantes elevam o limiar convulsígeno e podem comprometer a qualidade da convulsão obtida com o tratamento 12 . A teofilina deve ser utilizada com cuidado devido ao risco de convulsões prolongadas.