Arboviroses - Natália

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Arboviroses – DIP – Natália
1. Dengue 
· Clínica:
· Febre > que 38°c com duração de 2 a 7 dias e duas ou mais das seguintes manifestações: 
· náuseas, vômitos, exantema, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retroorbital, petéquias, prova do laço positiva, leucopenia, acompanhado ou não de sinais de alarme ou choque. 
· Criança com febre de duração de 2 a 7 dias sem foco de infecção
· Exantema que desaparece sob pressão
· Manejo:
· 6 passos: 
· Definição 
· Classificação de risco
· Exames laboratoriais?
· Manejo 
· Notificação 
· Fluxo / orientações ao paciente e familiares
· Classificação: 
· A - sem sinal de alarme e laço neg
· B – sem sinal de alarme e laço pos
· C – com sinal de alarme e sem hipotensão
· D – hipotenso (choque) 
· 
· Fatores de risco Grupo B: 
· Idade: menores de 2 anos e maiores de 65 anos
· Gestantes
· Comorbidades
· Uso de imunossupressores
· Risco social: moradores de rua, pessoas que moram sozinhas, etc. 
· Critérios de internação grupo C:
· Dor abdominal intensa (referida/palpação) e contínua
· Vômitos persistentes
· Acúmulo de líquidos (ascite, d. pleural, d. pericárdico)
· Hipotensão postural e/ou lipotímia
· Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal
· Sangramento de mucosa
· Letargia e/ou irritabilidade
· Aumento progressivo do hematócrito
· Plaquetas < 20.000 (reavaliar a cada 12 horas)
· Análise Laboratorial do hematócrito
· Crianças:
· <1 mês: 51%
· 1 mês: 43%
· 2 a 6 meses: 35%
· 6 meses a 2 anos incompletos: 36%
· 2 a 6 anos incompletos: 37%
· 6 a 12 anos: 38%
· Até 10% acima do valor referência
· Homens: > 45% e <= 50%
· Mulheres: >40% e <=44%
· Aumento de hematócrito em mais de 10% acima do valor referência
· Homens: > 50%
· Mulheres: >44%
· Hidratação:
· Grupo A: 60 ml/ Kg / dia em 4 a 6 horas 
· Grupo B: sem alteração do hemograma ou HTC com aumento até 10% em 4 horas, semelhante a A em 4 a 6 horas
· Grupo C:
· Hidratação venosa de 10 ml/Kg na primeira hora.
· Permanecer em leito de internação até estabilização - mínimo 48 horas.
· Hemograma completo + albumina sérica e transaminases
· Rx tórax (PA, perfil e Laurell) e US de abdome
· Reavaliação clínica após 1h , hematócrito em 2h (após a etapa de hidratação). Sem melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes.
· Havendo melhora após a expansão, iniciar a fase de manutenção:
· Primeira fase: 25 ml/kg de soro fisiológico em 6 horas. Se houver melhora iniciar segunda fase;
· Segunda fase: 25 ml/kg de soro fisiológico em 8 horas 
· Sem melhora clínica/laboratorial conduzir como grupo D
· Em idosos, cardiopatas ou com outras comorbidades que requeiram restrição hídrica, iniciar com volumes menores e monitorar atentamente a tolerância.
· Em crianças, calcular necessidade hídrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar e acrescentar 50% do volume para reposição de perdas estimadas. 
· Volume diário de hidratação oral:
· Crianças (< 13 anos de idade): 
· Hidratação por via oral. Oferecer 1/3 na forma de SRO e o restante através da oferta de água, sucos e chás. Considerar o volume de líquidos a ser ingerido conforme recomendação a seguir (regra de Holliday Segar acrescido de reposição de possíveis perdas de 3%):
· Crianças até 10kg: 130ml/Kg/dia
· Crianças de 10 a 20 Kg: 100ml /Kg/dia
· Crianças acima de 20 Kg: 80ml/Kg/dia
· Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume. Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido.
· Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a desfervescência.
· Condutas:
· Solicitar preferencialmente PCR até o 4º dia do inicio dos sintomas e sorologia a partir do 6º. dia
· Grupo A
· Retorna 24 horas após o término da febre
· Grupo B
· Retorna diariamente – hemograma diário até 24 a 48 horas após a melhora da febre
· Grupo B - Hematócrito Normal ou aumento até 10% 
· Reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48h após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme
· Orientar sobre automedicação, repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme;
· Grupo B - Hematócrito Alterado
· <10% - hidratação oral por 4 horas – repetir o hematócrito. Se normal manter como grupo B, se mantiver alterado Grupo C;
· ATENÇÃO!!!! > 10% - Grupo C
· Grupo C:
· Permanecer em leito de internação até estabilização - mínimo 48 horas.
· Hemograma completo + albumina sérica e transaminases
· Rx tórax (PA, perfil e Laurell) e USG de abdome
· Reavaliação clínica após 1h , hematócrito em 2h (após a etapa de hidratação). Sem melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes.
· Havendo melhora após a expansão, iniciar a fase de manutenção. Sem melhora clínica/laboratorial conduzir como grupo D
· Grupo D:
· Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica (soro fisiológico ou ringer lactato): 20ml/Kg em até 20 minutos- Se necessário, repetir por até três vezes
· Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas.
· Se persistência do choque, deve-se avaliar: 
· Hematócrito em ascensão, após a reposição volêmica adequada – utilizar expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg); 
· Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do choque – investigar hemorragias e avaliar a coagulação;
· Exames laboratoriais:
· Hemograma completo, proteína, albumina e tipagem sanguínea: obrigatórios 
· Outros exames conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, Rx de tórax, ultra-sonografia)
· Exame específico (sorologia/isolamento viral): obrigatório
· Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do Grupo C e seguir a conduta recomendada para este grupo.
· Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após estabilização permanecer em leito de internação.
· Hematócrito em elevação:
· Utilizar expansores plasmáticos (colóide sintéticos – 10ml/kg/hora); na falta deste: albumina – adulto 3ml/kg/h, criança 0,5 a 1g/kg)
· Se resposta adequada tratar como Grupo C
· Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia).
· Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K endovenosa e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg);
· Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação, do choque, e com trombocitopenia e INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
2. Chikungunya
· Clínica:
· Paciente com febre de início súbito maior que 38,5oC e artralgia ou artrite intensa, de início agudo, não explicado por outras condições, sendo residente ou tendo visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até 2 semanas antes do início dos sintomas ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado. 
· Fase aguda: Manifestações articulares (Edema periarticular e hiperemia)
· Lesões cutâneas: dermatite esfoliativa, lesões vesículobolhosas, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais 
· Hipermia Conjuntival
· Exantema maculo-papular (entre 2º e 5º dia em tronco e extremidades)
· Mialgia
· Cefaleia 
· Astenia 
	Sinais / Órgão
	Manifestações atípicas:
	Nervoso
	Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias. 
	Olho 
	Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite e uveíte. 
	Cardiovascular
	Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia, instabilidade hemodinâmica. 
	Pele
	Hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas, ulcerações aftosa-like. 
	Rins
	Nefrite, insuficiência renal aguda. 
	Outros 
	Discrasia sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, insuficiência adrenal. 
· Fases:· Até 10 dias de duração = fase aguda
· 
· Febre de início súbito
· intensa poliartralgia acompanhada de dores nas costas 
· Rash cutâneo
· Cefaleia
· dor ligamentar 
· Fadiga
· Mialgia de leve a moderada intensidade 
· dermatite esfoliativa
· Exantema macular ou maculopapular 
· lesões vesículobolhosas
· hiperpigmentação
· Fotossensibilidade
· lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais. 
· Prurido 
· Conjutivite sem pus
· 
· 
· 10 dias até 3 meses = fase subaguda
· 
· Febre normalmente desaparece;
· Persistência ou agravamento da artralgia, com poliartrite distal;
· Exacerbação da dor articular;
· Tenossinovite hipertrófica subaguda em mão, nas falanges, punhos e tornozelos;
· Síndrome do túnel do carpo;
· Astenia;
· Recorrência do prurido generalizado;
· Exantema maculopapular;
· Lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas;
· Doença vascular periférica;
· Fadiga e sintomas depressivos;
· 
· Maior que 3 meses: fase crônica
· 
· Persistência da dor articular e musculoesquelética e neuropática;
· Acometimento Articular persistente ou recidivante;
· Dor com ou sem edema;
· Limitação de movimento;
· Deformidade;
· Ausência de eritema;
· Dores nas regiões sacroilíaca;
· Dor Lombossacra e Cervical;
· Gestantes: não está relacionada a efeitos teratogênicos, e há raros relatos de abortamento espontâneo. Podem transferir o vírus para os fetos pela placenta ou perinatal
· Manejo:
· Anamnese
· Estabelecer uma relação entre o início da febre e as manifestações articulares 
· Caracterizar a febre. 
· Avaliar manifestações associadas à febre. 
· Questionar uso de medicamentos: aspirina e anti-inflamatórios. 
· Critérios de internação 
· Pesquisar alterações na pele 
· Pesquisar queixas articulares 
· Grupos de risco
· Diagnóstico diferencial de dengue, malária e de outras doenças 
· Exame Físico
· Sinais vitais:PA, FC, FR e Tax 
· Sinais de gravidade
· Examinar a pele em busca de lesões maculares, papulares, vesiculares ou bolhosas. 
· Exame neurológico e oftalmológico, quando queixas na anamnese estiverem presentes. 
· Exame articular
· Exame físico dos membros superiores e inferiores 
· Fase aguda e pacientes de risco (gestantes, pacientes com comorbidades, idosos e < 2 anos): ambulatorial
· Tratamento não farmacológico
· Fisioterapia nas 3 fases + crioterapia como analgesia
· evitar atividades que sobrecarreguem as articulações, atividades repetidas, carregar peso e deambular longas distâncias. 
· O retorno das atividades diárias deve ser gradativo respeitando o limite da dor e sobrecarga articular. 
· Controle de dor
· Tratamento fase aguda:
· Hidratação oral (2L)
· Repouso (considerar atestado)
· Compressas frias nas articulações comprometidas durante 20min de 4/4 horas
· Dor EVA leve (1-3): 
· Dipirona: doses de 30 a 50 mg/kg/dose em intervalos de 6 horas. Em um adulto habitualmente é recomendada a dose de 1 g. 
· Paracetamol pode ser prescrito em doses de 500 a 750 mg via oral com intervalos de 4 a 6 horas, não devendo a dose diária total ultrapassar 4 g pelo risco de hepatotoxicidade.
· Moderada (4-6):
· Dipirona e paracetamol sempre em horários fixos intercalados a cada 3 horas (o paciente tomará uma dose analgésica a cada 3 horas) por 10 dias
· Sem melhora – medicações por via intravenosa. 
Dipirona na dose 30 mg/kg diluída em água destilada, infundida lentamente em 5 minutos. O paciente deve ser reavaliado em até 90 minutos. Sem melhora = UPA
· Intensa (7-10):
· Associar Tramadol na dose de 50 a 100 mg 6/6 horas ou codeína de 30 mg 6/6 horas e pode ser associada a analgésicos. 
· Sem melhora = UPA
· Escala de dor neuropática (EDN)
· Fase subaguda:
· Leve:
· Ibuprofeno 600mg 8/8 horas via oral de 7-10 dias 
· Sem melhora, prednisona 0,5 mg/Kg de peso/dia, em dose única pela manhã até a dose máxima de 40mg por no máximo 3 semanas
· Após resolução dos sintomas, manter dose por mais 3-5 dias e iniciar desmame: 5mg a cada 7 dias. 
· Moderada ou Intensa:
· Prednisona 0,5 mg/Kg de peso/dia, em dose única pela manhã até a dose máxima de 40mg por no máximo 3 semanas. 
· Após resolução dos sintomas, manter dose por mais 3-5 dias e iniciar desmame: 5mg a cada 7 dias. 
· Se criança < 5 anos: Predinisolona 3mg/mL
· EDN
· Fase Crônica:
· Leve, Moderada ou Intensa: 
· Sem corticoide:
· Prednisona 0,5 mg/Kg de peso/dia, em dose única pela manhã até a dose máxima de 40mg por no máximo 3 semanas. 
· Após resolução dos sintomas, manter dose por mais 3-5 dias e iniciar desmame: 5mg a cada 7 dias. 
· EDN
· Corticóide Prévio:
· Hidroxicloroquina 6mg/kg/dia (dose máxima 600mg/dia) VO, por 6 semanas. Após período, reavaliar escala de dor. Interromper se sem dor
· Se dor < 4, manter mais 6 semanas associado a analgésico
· Se dor > 4, sulfassalazina 500mg 2 cps de 12/12h, (2g/dia) + hidroxicloroquina por mais seis semanas.
· EDN
· Dor na criança:
· Se fase aguda ou casos subagudos leves: unidade de atenção básica. 
· Subagudos graves e crônicos: encaminhar ao ambulatório especializado
· Escalas de dor: NFCS (Neonatal Facial Coding System) e Escala FLACC (2 meses – 7 anos)
	Movimento Facial
	Ausente 0
	Presente 1
	Fronte saliente 
	
	
	Fenda palpebral estreitada 
	
	
	Sulco nasolabial aprofundado 
	
	
	Boca aberta 
	
	
	Boca estirada (horizontal ou vertical) 
	
	
	Língua tensa 
	
	
	Protrusão da língua 
	
	
	Tremor de queixo 
	
	
	 Pontuação máxima de 8 pontos, considerando dor > 3. NFCS
	Categoria
	Pontuação
	
	0
	1
	· 2
	Face 
	Nenhuma expressão especial ou sorriso 
	Caretas ou sobrancelhas franzidas de vez em quando, introversão, desinteresse 
	· Tremor freqüente do queixo, mandíbulas cerradas 
	Pernas 
	Normais ou relaxadas. 
	Inquietas, agitadas, tensas. 
	· Chutando ou esticadas 
	Atividade 
	Quieta, na posição normal, movendo-se facilmente 
	Contorcendo-se, movendo-se para frente e para trás, tensa 
	· Curvada, rígida ou com movimentos bruscos 
	Choro 
	Sem choro (acordada ou dormindo) 
	Gemidos ou choramingo; queixa ocasiona 
	· Choro continuado, grito ou soluço; queixa com frequência 
	Consolabilidade 
	Satisfeita, relaxada 
	Tranquilizada por toques, abraços ou conversas ocasionais; pode ser distraída 
	· Difícil de consolar ou confortar 
	Observa-se a criança durante 5 minutos, são atribuídos pontos de 0-2 até um total máximo de 10 pontos (dor intensa). 
· Dor neuropática:
· Pacientes com escore ≥ 4 no questionário para dor neuropática DN4 e EVA ≥ 4 (moderada ou intensa)
· Podemos associar à analgesia prévia:
· Nortriptilina 25 a 50mg/dia OU
· Amitriptilina 25 a 50 mg/dia OU (não em arritmia ou idoso)
· Gabapentina 300mg 2x ao dia (dose máxima 1200mg/dia) (usar no idoso e aumentar gradualmente)
· Os antidepressivos e anticonvulsivantes podem necessitar de até 2 semanas para obter resposta.
· O tramadol é uma boa escolha quando se suspeita de componente neuropático nas dores intensas, pois além da ação em receptores opióides age como antagonista de receptores NMDA (N-metyl-D-aspartato) envolvidos na cronificação.
· 
3. Zika
· Tramissão: sexual
· Clínica:
· Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de DOIS ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
· Febre
· Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido
· Poliartralgia
· Edema periarticular
 Avaliar intensidade da dor Aplicar escala de dor EVA > 4 Moderada a intensa Acesso venoso com administração de solução fisiológica Administração de 30mg/kg de dipirona* em água destilada IV em 5 min Reavaliaçã o em até 90 min Paciente melhor EVA < 4 não sim Alta com orientação de sintomáticos para casa de acordo com fluxograma 1A ou B (Dor na fase aguda)** Encaminhar para UPA FLUXOGRAMA 1C – Dor na fase aguda (0 - 10 dias) – Dor moderada a intensa (EVA > 4) e persistente, poliarticular ou incapacitante. ** Se náuseas associadas ao tramadol, que também pode estar presente decorrente do quadro infeccioso, associar 10 mg de bromoprida . ***As medicações podem ser prescritas por via oral e paciente orientado para acompanhamentoambulatorial . *Sempre perguntar sobre história de alergia a dipirona . *Não utilizar AINH ou AAS na fase aguda, pelo risco de complicações associadas às formas graves de chikungunya (hemorragia e insuficiência renal) . Utilizar compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em 4 horas por 20 minutos. 
 FLUXOGRAMA 1B – Dor na fase aguda (0 - 10 dias) – Se questionário DN4 for sugestivo de dor neuropática (resultado ≥ 4) Avaliar intensidade da dor Aplicar escala de dor Moderada EVA = 4 a 6 Intensa EVA = 7 a 10 Dipirona 1g e paracetamol 750mg intercalados a cada 3 horas em horários alternados, via oral* Dipirona ou Paracetamol associado a um opióide: Resultado ≥ 4 no questionário de dor neuropática DN4** Associar Nortriptilina 25 a 50mg / dia OU Amitriptilina 25 a 50mg / dia OU Gabapentina 300mg 2x ao dia (dose máxima 1.200mg / dia)*** Não Sim Suspender medicação Reavaliar após 15 dias Receituário Especificar para paciente em tratamento de Chikungunya Persiste com dor? Reaplicar escala de dor (EVA) e questionário DN4 Considerar o uso de corticoide conforme protocolo (fase subaguda e casos selecionados) Receituário CID 10 + Relatório Tramadol 50mg 6/6h ou Codeína 30mg 6/6h** Gabapentina 300mg *Sempre perguntar sobre história de alergia a dipirona. *Não utilizar AINH ou AAS na fase aguda, pelo risco de complicações associadas às formas graves de chikungunya (hemorragia e ins uficiência renal). **Questionário DN4 em anexo, se resultado < 4 seguir fluxograma 1A para dor não neuropática. ***Os antidepressivos e anticonvulsivantes podem necessitar de até 2 semanas para obter resposta. Não usar amitriptilina em pacientes com história de arritmia. Evitar uso de amitriptilina em idosos devido ao risco de sedação, utilizar gabapentina em doses baixas e aumento progressivo. 
 Leve EVA = 1 a 3 Anti - inflamatório não hormonal* Ibuprofeno 600mg 8/8h via oral Até resolução dos sintomas, no máximo 7 - 10 dias Persiste com dor? não Suspende medicação Moderada EVA = 4 a 6 Predinisona** 0,5mg/kg/dia, via oral (Dose máxima 40mg) Até resolução dos sintomas (no máximo 3 semanas) Após resolução dos sintomas, manter dose por mais 3 - 5 dias e iniciar desmame: 5mg a cada 7 dias Em caso de recidiva durante o desmame, retornar a dose anterior, até resolução dos sintomas, mantendo a dose por no máximo 3 semanas. Após melhora, manter 3 - 5 dias e iniciar desmame de 2,5mg a cada 7 dias. Intensa EVA = 7 a 10 Em caso de recidiva encaminhar a unidade de referência FLUXOGRAMA 2 – Dor na fase subaguda (após 10 - 14 dias) Avaliar intensidade da dor e aplicar escala de dor *AINH : Após fase aguda (< 10 dias) a função renal deve ser previamente avaliada em idosos e com comorbidades . Atenção ao maior risco em pacientes com doenças crônicas degenerativas, idosos, diabéticos, doença ulcerosa péptica, nefropatas, hepatopatas, cardiopatas, entre outras . **Até o início da ação do corticoide, deve - se prescrever analgésico conforme Fluxograma 1 A . Dose anti - inflamatória do corticoide < 0 , 5 mg/kg/dia . Corticoide está contraindicado em pacientes portadores de diabetes, hipertensão de difícil controle, passado de fratura por osteoporose documentada, TAB, IRC em diálise, Cushing, obesidade grau III, arritmias e coronariopatias . O uso em até 21 dias não aumenta o risco de insuficiência adrenal . Se criança < 5 anos: Predinisolona 3mg/mL sim Reumatologia 
 Persiste EVA ≥ 4 Paciente com dor crônica EVA independente Reavaliar após 6 semanas Persiste com dor? Não Sim Interromper o tratamento Prednisona 0,5mg/kg/dia VO (Dose máxima 40mg/dia) Até resolução dos sintomas (no máximo 3 semanas) Já fez uso de corticóide 6mg/kg/dia Dose máxima: 600mg/dia Receituário CID 10 + Relatório EVA ≥ 4 EVA < 4 Associar 2 comprimidos de 12/12 hrs 2g/dia por 6 semanas Manter Hidroxicloroquina por mais 6 semanas Substituir por Metrotrexato + Ácido Fólico por 6 semanas Resolução quadro álgico Encaminhar para cuidado de referência Persiste quadro álgico Encaminhar para reumatologista Sem uso prévio de corticoide Após resolução dos sintomas, manter dose por mais 3 - 5 dias e iniciar desmame: 5mg a cada 7 dias Em caso de recidiva durante o desmame, retornar a dose anterior, até resolução dos sintomas, mantendo a dose por no máximo 3 semanas. Após melhora, manter 3 - 5 dias e iniciar desmame 2,5mg/dia a cada 7 dias Em caso de nova recidiva, encaminhar à unidade de referência Manejo clínico em paciente com dor crônica (>3meses) Receituário CID 10 + Relatório Hidroxicloroquina Sulfassalazina
 FLUXOGRAMA - PEDIATRIA – Dor na fase aguda (0 - 10 dias) Leve EVA = 1 a 3 Moderada EVA = 4 a 6 Dipirona ou Paracetamol (10 - 15mg/kg/dose) via oral Dipirona e paracetamol intercalados a cada 3 horas (10 - 15mg/kg/dose) via oral Encaminhamento para UPA Reavaliar após 5 dias Persiste com dor? Não Sim Suspender medicação *Sempre perguntar sobre história de alergia a dipirona. Reavaliar após 24 horas. Aplicar escala de dor apropriada para cada faixa etária Persiste com dor? Não Suspender medicação Sim Avaliar Intensidade da Dor Aplicar Escala de dor - conforme faixa etária
 Leve EVA = 1 a 3 Dipirona ou Paracetamol (10 - 15mg/kg/dose) de 6/6 hs via oral Reavaliar após 7 dias Persiste com dor? não Suspende medicação Moderada EVA = 4 a 6 Reavaliar após 7 dias Intensa EVA = 7 a 10 Encaminhar para UPA FLUXOGRAMA - PEDIATRIA – Dor na fase subaguda e crônica Escala de dor especifica para a faixa etária - mensuração da dor (Escala visual analógica ou Escala de FLACC) (1) Crianças menores de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg não devem ser tratadas com Dipirona. (2) Anti - inflamatorio não hormonal (AINH): Monitorar os efeitos adversos, entre eles: toxicidade gastrointestinal, hepatotoxidade, renal e síndrome de Reye. (3) Corticosteróides: Após 3 - 4 semanas iniciar desmane reduzindo cerca de 20% da dose a cada 5 dias. Contra - indicação para uso de corticoides: diabete melito, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, glaucoma e osteoporose. Se criança < 5 anos: Predinisolona 3mg/mL sim Naproxeno - 10 a 20mg/Kg/dia 12/12h (dose máxima 1000mg/dia) ou Ibuprofeno - 30 a 40mg/kg/dia dividido em 3 a 4 x/dia dose máxima 2400mg/dia) (2) Persiste com dor? Não sim Predinisona 0,5mg/kg/dia, via oral de 24/24 hs(Dose máxima 40mg) até 3 semanas), seguindo de desmame (3) Persiste com dor? sim Não Suspende medicação, após desmame 
 FLUXOGRAMA 1A – Dor na fase aguda (0 - 10 dias) Avaliar intensidade da dor Aplicar escala de dor Leve EVA = 1 a 3 Moderada EVA = 4 a 6 Intensa EVA = 7 a 10 Aplicar questionário de dor neuropática (DN4 – anexo I). Se resultado ≥ 4 associar protocolo para dor neuropática (fluxograma 1B – apêndice II) Dipirona 1g 6/6 h ou paracetamol 750mg 6/6h, via oral* Dipirona 1g e paracetamol 750mg intercalados a cada 3 horas em horários alternados, via oral* Dipirona ou Paracetamol associado a um opióide: Tramadol 50mg 6/6h ou Codeína 30mg 6/6h** Reavaliar após 10 dias Persiste com dor? Não Sim Suspender medicação • Reaplicar escala de dor • Considerar o uso de corticoide conforme protocolo (fase subaguda ou casos selecionados) *Analgésicos : utilizar em doses fixas e nunca “se necessário” **Opióides : não devem deixar de ser prescritos apesar dos efeitos adversos . Nas doses usuais o risco de depressão respiratória é baixo . Dor intensa não responsiva a duas drogas, associar 02 analgésicos + 01 opióide . Não usar dois opióides simultaneamente . *Sempre perguntar sobre história de alergia a dipirona. *Não utilizar AINH ou AAS na fase aguda, pelo risco de complicações associadas às formas graves de chikungunya (hemorragia e ins uficiência renal). Reavaliar após 24 horas Persiste com dor? Não Suspender medicação