Fibrilacao Atrial

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Fibrilação Atrial 
Introdução: 
O mecanismo fisiopatológico da fibrilação atrial é bastante complexo. O 
músculo atrial que apresenta fibrose ou inflamação causadas por inúmeros 
fatores possui predisposição à formação de microcircuitos de reentrada, que 
ativarão uma atividade atrial anárquica. Uma área especialmente ligada a 
essa atividade são os óstios das veias pulmonares localizados no átrio 
esquerdo. Dessa forma, nessa arritmia, os átrios não se contraem de 
maneira organizada, eles “fibrilam”. A frequência de movimentos 
fibrilatórios atriais é extremamente alta, em torno de 400-600 por minuto. 
Trata-se da taquiarritmia crônica mais comum, com uma prevalência 
de1-2% na população, aumentando progressivamente com a idade, 
atingindo 3-9% dos idosos (> 65 anos). É também discretamente mais 
prevalente nos homens. 
A maioria dos pacientes com FA apresenta hipertensão (geralmente com 
hipertrofia ventricular esquerda) ou alguma outra forma de doença cardíaca 
estrutural. Além da cardiopatia hipertensiva, as anormalidades cardíacas 
mais comuns associadas à FA são cardiopatia isquêmica, doença valvar 
mitral, cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia dilatada. As causas 
menos comuns de FA são cardiomiopatias restritivas, como amiloidose, 
pericardite constritiva e tumores cardíacos. A hipertensão pulmonar grave 
geralmente está associada à FA. A apneia obstrutiva do sono e a obesidade 
estão associadas uma a outra, e ambas aumentam independentemente do 
risco de FA. 
A FA pode ter causas temporárias ou reversíveis. As causas temporárias 
mais comuns são ingestão excessiva de álcool (“holiday heart”), cirurgia 
cardíaca ou torácica aberta, infarto do miocárdio, pericardite, miocardite e 
embolia pulmonar. A causa corrigível mais comum é o hipertireoidismo. Às 
vezes, a FA é causada por taquicardia. 
Classificação: 
Quanto à sua classificação, a FA pode ser dividida de duas formas: 
anatomicamente e temporalmente. 
Anatomicamente, podemos dividi-la em: 
1. Não-valvar: quando não há relação com valvopatias. 
2. Valvar: distúrbio na valva mitral que desencadeia um aumento do átrio 
esquerdo. 
Temporalmente (a classificação mais importante para provas), em: 
O que separa os pacientes com FA persistente da permanente é a decisão de 
interromper os esforços para reversão do ritmo. Essa decisão pode ser 
tomada por diversos fatores, como tentativas de reversão sucessivas e 
frustradas, vontade do paciente, tamanho do átrio, condições 
socioeconômicas etc. O tipo mais comum é a FA permanente, 
correspondendo a 40-50% dos casos. 
Manifestações Clínicas: 
Os sintomas da FA variam de nenhum a grave e funcionalmente 
incapacitante. Os sintomas mais comuns são palpitações, fadiga, dispneia, 
intolerância ao esforço e tontura. A poliúria pode ocorrer devido à liberação 
do peptídeo natriurético atrial. 
Muitos pacientes com FA paroxística sintomática também apresentam 
episódios assintomáticos, e alguns pacientes com FA persistente 
apresentam sintomas apenas de forma intermitente, dificultando a avaliação 
precisa da frequência e duração da FA com base nos sintomas. 
Pacientes com FA assintomáticos ou minimamente sintomáticos não 
costumam procurar atendimento médico e podem apresentar uma 
complicação tromboembólica, como acidente vascular cerebral ou o início 
insidioso de sintomas de insuficiência cardíaca, eventualmente 
apresentando insuficiência cardíaca congestiva florida. 
Outras manifestações de FA no exame físico são pulsações venosas 
jugulares irregulares e intensidade variável do primeiro som cardíaco, além 
da ausculta de bulhas arrítmicas. 
Diagnóstico: 
● Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial(FA): 
○ Ritmo irregularmente regular: intervalo RR distintos, sem um padrão; 
○Ausência de onda P: não é possível determinar uma linha de base; 
○ Somente pode ser caracterizada como taquicardia nos casos com resposta 
ventricular aumentada, ou seja, com FC (frequência cardíaca - 
ventricular) > 100/110 bpm; 
● Para valores menores, considera-se fibrilação atrial com frequência 
adequada. 
● Cálculo de frequência cardíaca na fibrilação atrial: 
○ N° de intervalo RR (na derivação D2 longa) x 6. 
Diagnósticos Diferenciais: 
Tratamento na Emergência: 
Como sempre, nas taquicardias, o primeiro divisor de águas é: há sinais de 
instabilidade hemodinâmica? Se houver sinais de instabilidade, não tem 
conversa, galerinha: sedação e analgesia mais Cardioversão Elétrica 
Sincronizada (CVES), carga de 120-200J no bifásico. Mas, atenção: FA 
dificilmente causa instabilidade. 
Agora, se o paciente estiver estável e a FA é o 
principal motivo da procura pelo PS, a primeira 
opção será sempre a cardioversão! Mas, só 
iremos fazer cardioversão no momento de 
chegada do paciente ao PS se tivermos certeza 
absoluta (redundância para reforçar a 
importância) que a FA se iniciou há menos de 
48h. 
Há duas maneiras de fazer essa cardioversão de 
FA ≥ 48 horas com segurança: 
1. Tentar visualizar a presença de trombos imediatamente por meio de um 
ecocardiograma transesofágico (não, não serve o transtorácico). 
2. Presumir que pode haver coágulo, iniciar a anticoagulação por tempo 
suficiente para o organismo “dissolver o trombo” (lembre que 
anticoagulação não é trombolítico, ela impede que esse possível 
coágulo aumente e é o próprio sistema fibrinolítico do organismo que 
se encarrega de destruir o trombo). 
Se o ecocardiograma transesofágico (ECO TE) demonstrar ausência de 
trombos intracardíacos, a conduta é igual àquela de FA com menos de 48 
horas, ou seja, faremos uma dose de anticoagulante, seguida de 
cardioversão. 
Se não tiver esse exame disponível, o tempo de anticoagulação efetiva 
necessária para poder realizar a cardioversão é de três semanas ou 21 dias 
(cuidado, se for Varfarina, não podemos contar a partir do primeiro dia de 
uso da medicação, contaremos a partir do primeiro dia de RNI no alvo!). 
Depois da cardioversão, independentemente se ela foi imediata, após 
realização de ECOTE ou após 21 dias de anticoagulação, sempre vamos 
anticoagular por mais 4 semanas. 
 
OBS: Para os pacientes com FA paroxística, 
especialmente aqueles com recorrências 
sintomáticas pontuais durante o ano (1 ou 2, por 
exemplo), há opção de manter o paciente sem 
medicação contínua, sob a estratégia de “pill on 
the pocket” - pílula no bolso, em tradução livre. 
Consiste no próprio paciente notar a taquiarritmia 
e promover a própria cardioversão química com 
propafenona 450-600 mg VO. Porém, não é uma 
estratégia que pode ser oferecida a todos os 
pacientes, mesmo que preencham aquele critério 
inicial. O candidato ideal para o “pill on the 
pocket” é aquele com: 
• FA paroxística. 
• Episódios pouco frequentes (por volta de 
1-2 vezes por ano, por exemplo) e 
sintomáticos. 
• Ausência de cardiopatia estrutural. 
• Testou a estratégia primeiramente em 
Então fechou: CHA2DS2VASc alto, já vamos anticoagular? Mais ou 
menos. Em termos gerais, sim, mas devemos sempre analisar a 
individualidade do paciente. Neste sentido, criou-se um escore para avaliar 
o risco de sangramento: HAS-BLED. 
Mas atenção, um HAS-BLED alto NÃO contraindica a anticoagulação! O 
julgamento é clínico e esse escore só serve como substrato para embasar a 
sua decisão. A partir dele, você pode OPTAR por não anticoagular se a 
relação entre riscos e benefícios for desfavorável. 
A tabela abaixo, retirada das Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial, 
demonstra a terapia antitrombótica de acordo com a etiologia e fatores 
predisponentes para FA: 
Referências Bibliográficas: 
• Martins,Herlon Saraiva / Santos,Rômulo Augusto Dos / Neto,Rodrigo 
Antonio Brandão / Arnaud,Frederico - Medicina de Emergência – Série 
Revisão Rápida – 6a Edição, Editora Manole, 2023. – Capítulo 1. 
• Apostila MedCurso 2023 - Cardiologia I - Arritmias 
• MedCoffee 2023 - Taquiarritmias 
• SanarFlix - SuperMaterial - Fibrilação Atrial 
• Resumos da Med 
• Apostila Medway 2024 - Cardiologia 
• Apostila Estratégia Med2024 - Fibrilação Atrial 
• ACLS 2020 
• https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/183/183.pdf 
• https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/
https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/183/183.pdf
https://litfl.com/atrial-fibrillation-ecg-library/