Sepse

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- É a resposta do hospedeiro a uma infecção, resultante da liberação 
de várias citocinas e outros mediadores inflamatórios em resposta a um 
processo infeccioso. 
- Quando pegamos uma infecção e ficamos curados depois, isso significa que 
nosso organismo conseguiu remediar muito bem o processo infecioso e teve 
uma boa resposta, mesmo se com a ajuda dos antibióticos. Quando esse 
processo falha (quando o nosso sistema imunológico quebra), ocorre um 
desequilíbrio homem x parasita (o parasita ganha), levando à sepse. 
- Existem alguns pacientes que possuem risco aumentado para fazer sepse, 
como idosos, imunossuprimidos... 
- Todo paciente traz sua carga genética, sua predisposição a doenças, sua 
diversidade, por isso alguns pacientes tem mais chance de fazer sepse do 
que outros. 
- Em 2014, no Brasil, o índice de mortalidade da sepse já ultrapassava os 
56%, principalmente em pacientes internados na UTI. 
- O reconhecimento precoce é essencial para evitar a sepse, pois ela 
mata rápido. 
Toda sepse já é grave. 
SRIS = Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica. 
Giovanna Lopes 
Toda hipotensão é inicialmente corrigida com fluídos e volemia, mas o 
choque séptico possui uma hipotensão que é refratária a esse tratamento 
com fluídos, o paciente não responde aos líquidos. 
Sepse e Choque Séptico são emergências médicas! 
 
- A presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível e 
com foco infeccioso presumível, o diagnóstico de sepse deve ser feito: 
o Hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg ou queda de PA > 
40mmHg). 
o Oligúria (< ou = 0,5ml/kg/h) ou elevação da creatinina (> 2mg/dl). 
o Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter SpO2 > 
90%. 
o Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de 50% no 
número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 
3 dias. 
o Lactato acima do valor de referência. 
o Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium (qualquer 
Gasglow abaixo de 15). 
o Aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o valor de referência). 
- A disfunção orgânica é qualquer tipo de alteração. Por exemplo, uma 
alteração de ureia e creatinina, temos uma disfunção no rim; uma alteração 
de transaminases, temos uma disfunção no fígado; agitação e delirium, 
traduz uma disfunção neurológica; uma hipotensão traduz uma disfunção 
cardíaca... 
- Na sepse, é necessário agir rapidamente, pois tempo é vida. Na prática, 
sempre pensar que uma infecção pode ser sepse. 
SOFA = Sepsis-related Organ Failure Assessment 
> ou = 2 
- Como identificar a disfunção orgânica? 
o Hipotensão arterial. 
o Taquicardia. 
o Hipoxemia. 
o Diminuição da diurese. 
o Confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, agitação. 
o Dano hepático. 
o Dano renal. 
o Plaquetopenia, distúrbios da coagulação. 
o Hiperlactatemia. 
o Acidose metabólica sem outras causas aparentes. 
- Escore qSOFA -> quick Sequential Organ Failure Assessment: 
o É um bom escore para identificar pacientes graves com chance de 
morrer. 
o Esse escore é feito em todo doente que entra na UTI, esse escore 
diz para o intensivista qual é a chance de mortalidade do paciente. 
o Nesse escore é usado o Glasgow < 13, frequência respiratória > 
ou = 22irpm, PAS < 100mmHg. 
o O qSOFA foi abolido e somente o SIRS é utilizado no momento. 
 
- Sozinha, a SIRS não define mais a sepse, mas ela ainda é importante para 
fazer a triagem do paciente, pois a sepse depende do grau de disfunção 
orgânica do paciente. 
- Sinais da SIRS: 
o Frequência cardíaca > 90bpm. 
o Frequência respiratória > 20irpm. 
o Temperatura corporal > 38,3ºC ou < 36ºC (febre ou hipotermia). 
o PAS < 90mmHg ou PAM < 70 (hipotensão). 
o Leucócitos > 12.000/mm2 ou < 4.000/mm2 ou presença de > 10% de 
formas jovens (desvio à esquerda). 
- Se somarmos os sinais da SIRS com a disfunção de algum órgão, estamos 
diante de uma sepse. Se somarmos isso, com a disfunção de algum órgão, 
mais uma hipotensão que não consegue ser corrigida com uma hidratação 
vigorosa, estamos diante de um choque séptico. 
 
- Após ter usado os critérios da SIRS e identifiquei uma disfunção 
orgânica, se for sepse ou choque séptico, devo tomar todas as providências 
em 1 hora: 
o Coleta do lactato sérico para avaliação do estado perfusional. 
o Coleta de hemocultura antes do início da terapia antimicrobiana. 
o Início de antimicrobiano de largo espectro por via endovenosa, na 
primeira hora do tratamento. 
o Iniciar reposição volêmica com uma adequação de acordo com o 
perfil do paciente para o uso correto de cristaloides, em pacientes com 
hipotensão ou lactato acima de 2 vezes o valor de referência. 
o Uso de vasopressores durante ou após reposição volêmica para 
manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65mmHg. 
o Coleta do 2º lactato entre 2 a 4 horas para paciente com 
hiperlactatemia. 
o Check Point da 6ª hora (para paciente com hiperlactatemia ou 
hipotensão persistente). 
o Reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual. 
o Hiperlactatemia é definida por valores 2 vezes acima do valor de 
referência (o lactato arterial normal é 2). 
Ressuscitação Inicial da Sepse e Choque Séptico (Bundle 1 hora) 
É uma emergência médica -> Iniciar a ressuscitação após o diagnóstico de 
sepse ou choque séptico 
Só fazemos o vasopressor se a infusão de cristaloide não resolver a 
hipotensão. Se for necessário fazer vasopressor, o ideal é já transferir o 
paciente para a UTI 
 
- Sepse Definida ou Provável (com presença ou ausência de choque 
séptico): Administre antimicrobianos imediatamente, idealmente em até 1 
hora após reconhecimento. 
- Sepse Possível (com presença de choque séptico): Administre 
antimicrobianos em até 1 hora de reconhecimento. 
- Sepse Possível (com ausência de choque séptico): Avaliação rápida de 
diagnósticos diferenciais de doença grave (inclui história, exame físico, 
testes para doenças infecciosas ou não e tratamento imediato de condições 
que podem mimetizar sepse, com avaliação idealmente completada em até 3 
horas). Administre antimicrobiano em até 3 horas se infecção persistente. 
 
- Colher: 
o Lactato (a meta é o clareamento do lactato). 
o Hemograma 
o Hemocultura 
o Ureia e creatinina 
o TGO, TGP, bilirrubinas 
o Gasometria arterial 
o Culturas 
o Outros 
- Lembrar das “Horas de Ouro”. 
- Por que colher o lactato? Quando o lactato aumenta na corrente 
sanguínea demonstra hipóxia tecidual (sofrimento dos tecidos), e o paciente 
começa a fazer um metabolismo anaeróbico (é uma diminuição na oferta de 
oxigênio na corrente sanguínea se contrapondo a um aumento no consumo 
exagerado de oxigênio). Hiperlactatemia é o lactato acima de 2. O lactato é 
um marcador de hipoperfusão tecidual e um marcador de prognóstico (se 
movimenta rapidamente, se está melhorando e caindo significa um bom 
prognóstico). O alvo terapêutico é < 2 mmol/L ou queda de 20% em 2 a 6 
horas. 
- Principais erros do Kit Sepse: Fazer o kit incompleto (não colher todos 
os exames necessários), atrasos na coleta, hospitais que não colhem 
culturas... 
- Principais erros na prescrição do antibiótico: Atraso na prescrição, 
atraso na administração, erros na adequação depois do antibiograma chegar, 
dose incorreta, escolha errada... Sempre preferir fazer antibióticos 
bactericidas na sepse (nunca fazer bacteriostático) e, para obter o 
amplo espectro, pode-se fazer associações. 
- Principais erros relacionados ao manejo: reconhecimento tardio da 
sepse, ressuscitação volêmica inadequada (sempre deve ser de acordo com o 
perfil do paciente), o não clareamento do lactato, não admitir o paciente na 
UTI (pois a maioria já usa drogas vasoativas). 
 
- Início empírico após coleta das culturas. 
- Optar por associações de drogas ou amplo espectro. 
- Optar por drogas de ação bactericida. 
- Utilizar doses máximas. 
- Administrar sempre por via parenteral. 
- Observar função renal. 
- Dose no paciente obeso. 
- Reavaliar e ajustar conforme resultado das culturas em 48 e 72 horas. 
- Usode antimicrobianos iniciada de maneira empírica – Considerar: 
o Fonte da infecção ou porta de entrada para a sepse. 
o Local onde o paciente adquiriu a infecção: comunidade ou hospital? 
o Uso prévio de antimicrobianos. 
o Procedimentos nos últimos 30 dias.