AnemiaHemolíticaImunomediada-BÔNUS

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HEMOLÍTICAanemia
IMUNOMED
IADA
Natália Bueno | @natvet.studies
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hemólise intra-vascular: destruição por imunoglobulinas ou pelo sistema
complemento, podendo assim causar uma enfermidade aguda, fraqueza súbita,
anemia grave, choque, hemoglobinemia, hemoglobinúria e colapso.
hemólise extra-vascular: destruição pela ação do sistema monocítico-
fagocitário (SMF), causada por uma reação de hipersensibilidade do tipo II. 
ela ocorre pela formação de antígeno-anticorpo que realizam a captura
antecipada dos eritrócitos pelo SMF, ou na presença do anticorpo (IgG),
fazendo com que o animal apresente quadros de febre, fraqueza, anemia,
hepatoesplenomegalia e icterícia (também podem ser observadas
hiperbilirrubinemia e bilirrubinúria)
A anemia hemolítica imunomediada (AHIM) é é considerada uma doença comum nos
cães e descrita com menor frequência em gatos. Ela se caracteriza pela diminuição
do número de eritrócitos circulantes, decorrente de:
Tal enfermidade prejudica a oxigenação tecidual trazendo riscos à saúde do
paciente. 
Classificações
Sua origem pode ser primária, ou seja, autoimune, ou secundária a diversas
causas, dentre elas, infecciosas (ex: Mycoplasma spp. Erlichia canis, Anaplasma
phagocytophilum, Babesia spp., Leishmania, Dirofilaria immitis, Erlichia, FeLV, PIF,
infecção bacteriana crônica), neoplásicas ou induzidas por alimentos ou drogas
(antibióticos beta-lactâmicos, propiltiouracila, metimazol, sulfonamidas, vacinas). É
de extrema importância classificá-las, visto que o tratamento só pode ser efetivo
mediante sua distinção.
AHIM primária, ou idiopática, acomete cerca de 60% a 70% dos cães com AHIM, e
envolve apenas os eritrócitos. Fatores predisponentes como genética, idade e
ambiente desregulam o sistema imune tornando-o auto reativo à superfície dos
eritrócitos do paciente, ocorrendo hemólise intravascular e fagocitose extravascular
por mecanismos imunes, este último levando o aparecimento de esferócitos. Seu
tratamento exige uma terapia imunossupressora agressiva.
AHIM secundária sofre influência de neoplasias, drogas, infecções bacterianas
graves, doenças infecciosas, além de outras doenças imunomediadas, destruindo
hemácias e plaquetas. Seu tratamento deve primeiro eliminar a causa primária.
Anemia hemolítica imunomediada
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Fatores predisponentes: 
genética, idade e ambiente
Neoplasias
Infecção
Vacina 
Fármacos
Desregulação
imune
AUTO REATIVO
Auto Ac
Ac anti 
droga ou 
microrga- 
nismo
Resposta 
imune
IMUNOCOMPLEXO 
ADSORVIDO
Macrófago
Hemólise
intravascular
Esferocitose
Fagocitose
extravascular
Eritrofagocitose
Ac anti determinante RBC 
modificado por droga ou 
microrganismos
1º AHIM
2º AHIM
PATOGENIA
da anemia hemolítica imunomediada 
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Hemoraparasitas geradores 
de AHIM
A maioria dos casos de AHIM em cães é secundária e relacionada à Ehrlichia spp. As
anemias associadas à erliquiose devem ser consideradas como fator de risco ou
incluídas no quadro de alterações clínicas relacionadas às possíveis alterações
hemostáticas. 
Hipoalbuminemia e hiperglobulinemia associadas à trombocitopenia 
devido à rápida multiplicação do agente no sangue e a vasculite 
generalizada são características frequentemente encontradas em 
anemias associadas a infecções por erliquia.
Hemoparasitos como babesia e anaplasma também são encontrados nos casos de
AHIM. Em casos de babesiose, os achados laboratoriais mais comuns são a anemia
regenerativa, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, sendo as duas primeiras as
principais anormalidades hematológicas observadas. Durante a reprodução, os
agentes levam à ruptura das hemácias, juntamente à eritrofagocitose, as quais
resultarão em um quadro de anemia regenerativa. A eritrofagocitose, neste caso, é
originada tanto da existência de antígenos na superfície das hemácias quanto da
fragilização de sua membrana.
Já nos achados laboratoriais da anaplasmose podemos verificar episódios cíclicos de
trombocitopenia (período médio de dez dias), anemia intermitente,
hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. O número de plaquetas parasitadas
decresce durante o parasitismo, mas, a trombocitopenia permanece acentuada e se
torna branda posteriormente. 
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policromasia com autoaglutinação e esferocitose;
trombocitopenia;
hemácias fantasmas;
hemoglobinemia;
hemoglobinúria;
hiperbilirrubinemia e;
hiperbilirrubinúria.
a presença de reticulócitos;
a morfologia eritrocitária;
a contagem de plaquetas
cálculo dos índices hematimétricos
avaliação de red blood cell distribution width (RDW) (amplitude de distribuição
das hemácias)
A AHIM possui alguns achados laboratoriais bem característicos, como a:
O teste de antiglobulina direta (teste de Coombs direto) indica a presença de
imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) ou sistema complemento na superfície das
membranas eritrocitárias, entretanto, apesar da etiologia autoimune, o estado
clínico do animal é essencial para fechar o diagnóstico.
Entretanto, o teste de Coombs é pouco específico e pode estar associado a doenças
não hemolíticas por deposição de imunoglobulinas ou complexos de infecções
crônicas como lúpus eritematoseo, além de doenças renais.
Caso não seja possível realizar o teste, a combinação de sinais clínicos de anemia,
hemólise e aglutinação persistente são suficientes para fechar o diagnóstico de
AHIM.
Para caracterizar a AHIM é fundamental considerar as avaliações de anemia e seus
graus de regeneração:
A aglutinação em salina é um teste laboratorial complementar, uma vez que auxilia
na diferenciação entre rouleaux ou aglutinação propriamente dita. Sua
especificidade é de aproximadamente 95%. Vale ressaltar que este teste deve ser
realizado somente quando a aglomeração estiver aparente.
Diagnóstico laboratorial
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ANEMIA
esferocitose (cães)
aglutinação em salina (AS) positiva sem 
lavagem
TAD ou citometria de fluxo
AS que persiste após lavagem
OU
> 2 SINAIS DE HEMÓLISE?
hiperbilirrubinemia, bilirrubinúria 
significativa ou icterícia sem 
evidência de hepatopatia, colestase 
ou sepse
hemoglobinemia
hemoglobinúria
hemácias fantasmas
1 SINAL DE DESTRUIÇÃO DE IM?
esferocitose (cães)
aglutinação em salina (AS) positiva 
sem lavagem
TAD ou citometria de fluxo
AHIM
SUGESTIVO de AHIM, 
desde que não se 
identifique outra causa
> 1 sinal de hemólise?
SUSPEITO de AHIM, 
desde que não se 
identifique outra causa
não é AHIM
sim
sim
não
não
nãosim
> 2 SINAIS DE DESTRUIÇÃO IM?
nãosim
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Controle terapêutico
suprimindo a atividade do sistema monocítico fagocitário;
reduzindo a ligação do sistema complemento aos anticorpos e,
suprimindo a produção de imunglobulinas
A conduta terapêutica para AHIM é baseada em glicocorticoides, que atuarão:
Além do glicocorticoide, deve-se associar a terapia antitrombótica com heparina
não fracionada, com dose individual ajustada (pode associar ou não a um
antiplaquetário em animais com AHIM e níveis de plaquetas > 30.000plaquetas/uL),
por conta do risco elevado ao desenvolvimento de coagulação intravascular
disseminada (CID) e de trombose.
Em casos refratários pode-se utilizar terapias alternativas como a esplenectomia
(um estudo respectivo, diz que ocorre a redução da necessidade de transfusões e
aumento do hematócrito nos 30 dias pós-procedimento, porém, há o risco de
septicemia, hemoparasitoses e o próprio risco cirúrgico) e ciclosporina (em casos de
AHIM refratária e não regenerativa).
Caso o animal não responda em aproximadamente sete dias de tratamento, deve-se
adicionar uma segunda droga imunossupressora e então observar novamente o VG. 
Caso ainda não ocorra controle da doença, deve-se checar alguns fatores como a
dosagem das drogas e comprometimento do tutor, administração das drogas com
alimentos e o diagnóstico correto da enfermidade, optando pela esplenectomia ou
adição de uma terceira droga imunossupressora se ainda não obtiver bons
resultados. 
Assim, com valor de VG estável ou com aumento de 30% do mesmo por duas
semanas após o tratamento e melhora quanto aos testes realizados no paciente, o
desmame pode ser iniciado. 
Vale lebrar que em animais com AHIM secundária, os fatores primários devem ser
inicialmente controlados para que então, o tratamento específico da anemia possa
ser instituído.
Terapia de suporte
O tratamento principal para a AHIM consiste em ministrar imunomoduladores,
porém, quando há decréscimo dos valores do hematócrito, comprometendo a
oxigenação dos tecidos, a hemoterapia se faz necessária.
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A hemoterapia deve ser instituída visando manter a volemia, caso os animais
estejam desidratados e necessitando reposição de hemocomponentes. Dentre
estes, o concentrado de hemácias é o que melhor se adequa aos casos de AHIM,
pois possuem hemácias e uma pequena quantidade de plasma, o qual é separado
em uma bolsa satélite (a menor quantidade de plasma e seus constituintes, refletem
na minimização da estimulação antigênica). Além disso, normalmente os pacientes
são normovolêmicos, não sendo necessária a correção da volemia.
Caso não seja possível utilizar o concentrado de hemácias, o sangue total pode ser
administrado.
Vale ressaltar que devem ser realizados testes de compatibilidade sanguíneas para
todas as situações de transfusões. E deve-se tomar cuidado, pois casos de AHIM
podem gerar autoaglutinação em testes de compatibilidade sanguínea, resultando
em falsos positivos.
Além disso, é recomendada a oxigenoterapia e repouso do paciente.
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Referências
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