OXIGENOTERAPIA E CNAF - 1

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Oxigenioterapia Convencional
CATETER NASAL DE ALTO FLUXO
Estágio Supervisionado III- UTI 
Acadêmica: Izadora Godoy
Professores: Daniella Vento e Erikson Alcântara
Oxigenoterapia
consiste na administração de oxigênio acima da concentração do gás ambiental normal (21%)
Manter a oxigenação tecidual adequada;
Corrigir e reduzir os sintomas relacionados à hipoxemia;
Facilitar a absorção de ar das cavidades orgânicas;
Promover a diminuição da carga de trabalho cardiopulmonar.
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
INDICAÇÕES BÁSICAS
PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90% em ar ambiente 
Infarto Agudo do Miocárdio
intoxicação por gases e em casos de envenenamento por cianeto
PaO2 
SpO2
Condição Cardio
Intoxicação
SpO2 < 88%  deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
Hipoxemia
Taquipneia/Dispneia;
Palidez;
Taquicardia;
Agitação;
Desorientação ;
Cefaleia;
Hipertensão leve ;
Vasoconstrição periférica.
LEVE E MODRADA
Redução da PaO2 <60mmHg e SpO2 <90%
O que é...
Taquipneia/Dispneia;
Cianose;
Taquicardia/arritmias;
Sonolência e confusão mental;
Hiper ou hipotensão eventual;
Perda da coordenação;
Baqueteamento;
Coma.
GRAVE
Manifestações
FORTES, E.A.F.; NORA, F.S. Hipoxemia e Hipóxia Per-Operatória: Conceito, Diagnóstico, Mecanismos, Causas e Fluxograma de Atendimento. Revista Brasileira de Anestesiologia, v.50, n.4, p.317-329. 2000
Sistemas de baixo fluxo
Fornecem oxigênio suplementar às vias aéreas diretamente com fluxos de até 6L/min com FiO2 variável
Inserção às cegas até uma profundidade igual à distância entre o nariz e o lóbulo da orelha.;
Deve ser removido e substituído a cada 8h.
Utilizam-se fluxos até 5l/min;
 A cada 1 L  3-4% FiO2;
Fornece uma FiO2 de no máximo 45%.
Sistemas de Baixo Fluxo
Baixo Fluxo
Cateter Nasofaríngeo
Cateter Nasal Simples
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
O paciente utiliza esse suprimento do reservatório de oxigênio sempre que seu fluxo inspiratório for superior ao fluxo de oxigênio do dispositivo.
Estes reservatórios evitam a diluição aérea do oxigênio. Existem dois tipos de cânulas com reservatório: o reservatório nasal e o reservatório pendente, menos comumente encontrado no mercado. A cânula com reservatório nasal armazena cerca de 20 ml durante a expiração e o oxigênio é extraído deste dispositivo durante a inspiração, diminuindo assim o fluxo necessário. Estas cânulas com reservatórios devem ser substituídas a cada 3 semanas para evitar o desgaste da membrana, uma vez que o paciente deve ser treinado a uma expiração nasal e não bucal. 
c. Como este cateter afeta a produção de secreção, deverá ser removido e substituído por um novo pelo menos a cada 8 horas e preferencialmente
Coleta e armazena oxigênio entre as inspirações do paciente e a expiração se faz através de orifícios laterais 
5 a 12 L/min 
FiO2 até 60%
Sistemas de Baixo Fluxo
As máscaras faciais são os sistemas mais comumente utilizados
.
Reinação Parcial
Inspiração  O2 flui para o interior da máscara e passa diretamente ao paciente 
Expiração  parte do ar é armazenado na bolsa
.
Não Reinalção
Inspiração  leve Pnegativa fecha as válvulas expiratórias, impedindo a diluição aérea e fornece O2;
Expiração  pressão positiva fecha a válvula ins e desviam o gás expirado.
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
10-15L/min 
FiO2 50-90% 
Sistemas de alto fluxo
Sistemas de Alto Fluxo
Sistema de válvulas que possibilita um controle exato da FiO2 a ser fornecida ao paciente;
Cada válvula tem uma cor e cada válvula fornece um fluxo, que varia de 24 a 50%;
Muito usado em crianças e em paciente em desmame de oxigenoterapia.
A fonte de oxigênio passa através de duas válvulas  uma propulsiona o jato e a outra fornece oxigênio suplementar para aumentar a FiO2;
Utilizado para se realizar VNI através de máscara facial  O2 de 30% a 100% com fluxos até 100L/min.
Máscara de Venturi
Geradores de Fluxo
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
Sistemas de Alto Fluxo
Fluxo de 15L/min;
Frequentemente utilizada em pctes com desmame do respirador mecânico;
Permite ajuste adequado de umidade.
Fornece concentração de O2 até 60%;
Oferece um fluxo de oxigênio contínuo umidificado e aquecido de 5-15L/min;
Mais utilizado em crianças.
Máscara de TQT
Capacete de Hood
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
PaO2
PaO2 > 60 mmHg pode deprimir a ventilação em alguns pacientes com hipercapnia crônica
Precauções e possíveis complicações
FiO2
FiO2 > 0,5 pode causar atelectasia de absorção
pode piorar a lesão pulmonar, causando grave injúria pulmonar
CV
Diminuição da capacidade vital (CV)
Outros
Redução na atividade mucociliar, irritabilidade e crises convulsivas, alterações na motricidade dos macrófagos pulmonares
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
Efeitos Fisiológicos e Toxicidade do Oxigênio
01
02
depressão respiratória
lesão por radicais livres
hipercapnia acidose respiratória
Pulmonares
tremores contrações convulsões
Neurológicos
KOCK, et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
Cateter Nasal de Alto Fluxo
Cateter Nasal de Alto fluxo
fornece um sistema com oxigênio umidificado e aquecido com alta velocidade de insuflação nasal que proporciona valores de até 60 L/min e uma FiO2 constante e precisa
diminuição do risco de intubação e redução da necessidade de internação em UTI
BOCCHILE et al.. Efeitos do uso de cateter nasal de alto fluxo na intubação e na reintubação de pacientes críticos: revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.30, n.4, p.487-495. 2018 
Indicações Principais
01
02
03
04
insuficiência respiratória hipoxêmica
 após extubação de pacientes clínicos e cirúrgicos
VNI contraindicada ou não há adaptaçãoao seu uso
cuidados paliativos e alívio da dispneia
ROCHWERG et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Medicine, v.17, n.1, p.1-12. 2020
Mecanismo de ação
Resistência respiratória
 aplicação do fluxo que excede a demanda inspiratória individual reduz a resistência respiratória
Espaço morto anatômico
Condicionamento de gás
Melhor condutância
Pressão Positiva
ar ocupa rapidamente a cavidade nasal e a faringe e elimina o gás rico em dióxido de carbono do espaço morto da nasofaringe
 redução das perdas de água e de energia para o aquecimento do gás inspirado à temperatura do corpo
a inalação do gás aquecido e umidificado previne o ressecamento das secreções e melhora função do aparelho mucociliar
nível baixo de pressão positiva que pode ajudar a reduzir a resistência inspiratória dinâmica das vias aéreas
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
.
.
Aplicação clínica
Temperatura
em torno de 1 a 2ºC inferior à temperatura corporal- ajustada de acordo com o paciente
 ajustada de acordo com o quadro do paciente e com a SpO2 (92-97%)
FiO2
 é dado de acordo com o peso do paciente e com a frequência respiratória
Fluxo de gás
Peso= 10 ml/kg de peso
Ex: 60kg= 600ml x20= 12000ml
Fluxo= 12000x1,5= 18L
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
Cuidados e monitoramento
Cânula Nasal
.
Gás condicionado
.
Velocidade
Fornece gás fresco mais próximo à carina 
Alto fluxo
Ocupar 50% da área transversal de cada narina
Adequadamente aquecidas e umidificadas
.
Maiores do que o Pfluxo inspiratório do paciente
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
COMO FUNCIONA ESSE SISTEMA?
Anatomia básica do CNAF
 fonte pressurizada de oxigênio e ar comprimido, regulada por um fluxômetro/misturador
reservatório de água esterilizada conectado a um aquecedor e umidificador eficiente
circuito isolado e/ou aquecido que mantenha a temperatura e a umidade relativa do gás condicionado
uma cânula não oclusiva
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
Instalação do CNAF
Manter temperatura do fluxo do gás inspirado entre 37 e 38ºC
 Iniciar com fluxo de 40 L/min ajustando-o para manter FR < 25ipm
Selecionar cateter nasal conforme as dimensões das narinas do paciente
Manter: melhora da dispneia, queda da FR e SpO2 adequada
Titular a FiO2 para manter SpO2 entre 90% e 94%
Gasometria arterial adequada (meta: pH >7,25 e PaCO2 <50mmHg)
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
Fi02
Diminuir a FIO2 visando meta de SpO2 entre >92% e conforto do paciente
Desmame do CNAF
Interrupção
fluxo abaixo de 15 L/min, substituindo-o por cateter nasal de O2 em fluxo suficiente para manter SpO2 entre 90% e 94%
FR
Se houver melhora, iniciar o desmame do fluxo, conforme tolerado, reduzindo 5 L/min a cada 6 h, buscando FR < 25 /min
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
Cateter Nasal de Alto Fluxo e Exercício Físico
Vantagens do CNAF para o exercício
 Pressão positiva
CHEN, Y.H.; HUANGUMA, C.C.; LINUMA, H.L.; CHENGD, S.L.; WU, H.P. Effects of high flow nasal cannula on exercise endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of the Formosan Medical Association, v.121, n.1, p.381-387, 2022.
Redução do espaço morto
Limpeza do CO2
Aumento da ventilação alveolar
Melhora da eficiência ventilatória
CNAF+exercício físico
MÉTODOS
Efeito do oxigênio de alto fluxo no desempenho do exercício em pacientes com DPOC. Teste aleatório
Estudo randomizado e cruzado  avaliou o efeito do CNAF e do CN no tempo de resistência do ciclismo;
Pacientes com DPOC, GOLD 1;
VEF1 / CVF < 0,7% e PaCO2 <60mmHg;
Condição clinicamente estável.
BITOS, K.; FURIAN, M.; MAYER, L.; SCHNEIDER, S.R.; BUENZLI, S.; MADEMILOV, M.Z.; SHERALIEV, U.U.; MARAZHAPOV, N.H.; ABDRAEVA, A.K.; AIDARALIEVA, S.D.; MURATBEKOVA, A.M.; SOORONBAEV, T.M.; ULRICH, S.; BLOCH, K.E. Effect of High-Flow Oxygen on Exercise Performance in COPD Patients. Randomized Trial. Frontiers in Medicine, v.7, n.1, p.595-600, 2020;
.
.
Métodos
.
Cada paciente (79) realizou dois testes ergométricos (75% CM) de ciclismo de carga constante até a exaustão usando CNAF e CN em dois dias diferentes.
Frequência de ciclismo <40 rpm >10s, dor torácica e alterações sugestivas de isquemia, hipertensão arterial não controlada e dessaturação de oxigênio sintomática grave (SpO2 ≤ 80%).
CNAF fluxo de 60L/min e FiO2 de 45%;
CN fluxo de 3L/min.
Resultados
CNAF tiveram um maior tempo de resistência;
Aumento significativo da PaO2 e SaO2 no final do exercício com CNAF;
CNAF reduziu a FR e melhorou a SpO2;
Os pacientes perceberam menos dispneia no final do exercício sob CNAF;
O conforto com os tratamentos foi avaliado de forma semelhante em ambas as modalidades.
Conclusão
Foi observada uma melhora no tempo de resistência no ciclismo por CNAF em pacientes com DPOC estável, levemente hipoxêmica, moderada a grave;
O CNAF foi associado a menor frequência respiratória, maior SaO2 e menor dispneia e foi bem tolerada.
CNAF+exercício físico
MÉTODOS
Impacto da oxigenoterapia de alto fluxo durante o exercício na fibrose pulmonar idiopática: um ensaio clínico piloto cruzado
Pacientes com diagnóstico de FPI;
Pacientes com Spo2 ≤ 85%  durante o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) realizado em ar ambiente.
BONET, D.B.; CEJUDO, P.; PIN, A.R.; ONTIYUELO, C.M.; CHALELA, R.; PORTAL, J.A.R.; SANCHEZ, R.V.; GEA, J.; DURAN, X.; CAGUANA, O.A.; CHIARADIA, D.A.R.; BALCELLS, E. Impact of high-flow oxygen therapy during exercise in idiopathic pulmonary fibrosis: a pilot crossover clinical trial. BMC Pulmonart Medicine, v.21, n.1, p.355-360, 2021;
.
.
Métodos
.
Todos os indivíduos realizaram dois testes submáximos consecutivos (75% da CM) com pelo menos 24 h de intervalo
Um protocolo convencional de aumento (10 Watts/min) foi usado e os indivíduos tiveram que manter uma velocidade constante de 50-60 rpm
O tempo de resistência (Tlim) para os dois últimos testes foi definido como o ponto em que o paciente não conseguiu manter a velocidade de 60 rpm
Resultados
01
02
03
04
CNAF permite que os pacientes com FPI obtenham um melhor desempenho no exercício (ou seja, Tlim mais alto)
Melhor recrutamento dos espaços alveolares prevenindo a desoxigenação precoce no músculo
CNAF também pode produzir um aumento moderado na pressão positiva das vias aéreas
Algumas unidades alveolares adicionais podem ter sido recrutadas para uma ventilação mais eficaz
Conclusão
CNAF é uma opção melhor do que a oxigeneterapia convencioanl para melhorar a capacidade de exercícionaqueles pacientes com FPI com dessaturação ao esforço;
Melhora observada no Tlim nos pacientes com FPI  estava relacionada a mudanças positivas na mecânica ventilatória e na oxigenação muscular.
Bora exercitar?
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QUESTÃO 1
Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC, 2007), as indicações básicas de oxigenoterapia são, EXCETO:
SpO2 <88% durante a deambulação, exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias;
Envenenamento por cianeto;
PaO2<90%mmHg ou SpO2 <95% em ar ambiente;
Infarto agudo do miocárdio;
Intoxicação por gases (monóxido de carbono)
 Unesc - 2022 - Prefeitura de Laguna - SC
QUESTÃO 2
Acerca do sistema de terapia de alto fluxo, julgue o item que se segue.
O sistema de alto fluxo nasal, além de suplementar a FIO2, aquece e umidifica o gás, e ainda promove uma pressão positiva contínua nas vias aéreas;
A cânula nasal de alto fluxo nasal deve estar bem ajustada, ocupando acima de 80% da área transversal da narina para reduzir o vazamento do gás e melhorar a eficiência;
O sistema de alto fluxo aumenta o espaço morto ventilatório e, consequentemente, a PaCO2.
CESPE - 2018 - EBSERH - Fisioterapia
V
F
F
INDICAÇÕES
Guideline
CNAF em COVID
REFERÊNCIAS
KOCK, K.S; ROCHA, P.A.C; SILVESTRE, J.C.C.; COELHO, D.; LEITE, K.R. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência, v.5, n.1, p.53-64. 2014.
SALIN, K.N.; SHEIN, S.; ROTTA, A.T. Uso de cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência pediátrica. Jornal de Pediatria, v.93, n.1, p.36-45. 2017.
BOCCHILE, R.L.R.; CAZATI, D.C.; TIMENETSY, K.T.; SERPA NETO, A. Efeitos do uso de cateter nasal de alto fluxo na intubação e na reintubação de pacientes críticos: revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v.30, n.4, p.487-495. 2018;
CHEN, Y.H.; HUANGUMA, C.C.; LINUMA, H.L.; CHENGD, S.L.; WU, H.P. Effects of high flow nasal cannula on exercise endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of the Formosan Medical Association, v.121, n.1, p.381-387, 2022;
BONET, D.B.; CEJUDO, P.; PIN, A.R.; ONTIYUELO, C.M.; CHALELA, R.; PORTAL, J.A.R.; SANCHEZ, R.V.; GEA, J.; DURAN, X.; CAGUANA, O.A.; CHIARADIA, D.A.R.; BALCELLS, E. Impact of high-flow oxygen therapy during exercise in idiopathic pulmonary fibrosis: a pilot crossover clinical trial. BMC Pulmonart Medicine, v.21, n.1, p.355-360, 2021;
BITOS, K.; FURIAN, M.; MAYER, L.; SCHNEIDER, S.R.; BUENZLI, S.; MADEMILOV, M.Z.; SHERALIEV, U.U.; MARAZHAPOV, N.H.; ABDRAEVA, A.K.; AIDARALIEVA, S.D.; MURATBEKOVA, A.M.; SOORONBAEV, T.M.; ULRICH, S.; BLOCH, K.E. Effect of High-Flow Oxygen on Exercise Performance in COPD Patients. Randomized Trial. Frontiers in Medicine, v.7, n.1, p.595-600, 2020;
ROCHWERG et al. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Medicine, v.17, n.1, p.1-12. 2020
THANKS!
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