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45 Gustavo Urzêda Vitória 
R1 DE PSIQUIATRIA 
 
 
 
- Transtorno afetivo bipolar: 
 
Fonte: CANMAT, 2018. 
Conceito: 
• Transtorno afetivo bipolar (TAB) é uma doença crônica com episódios de 
humor recorrentes, sendo que a maioria dos pacientes necessitará de 
tratamento de manutenção. 
Epidemiologia: 
Prevalência: 
• É uma doença mental comum e incapacitante, com significativa 
morbidade e mortalidade. 
• Iniciativa Mundial de Pesquisa de Saúde Mental relatou estimativas de 
prevalência total ao longo da vida de 2,4% e em 12 meses de 1,5% → tipo 
I, tipo II e/ou outros subtipos. 
Idade de início: 
• Frequentemente se manifesta no final da adolescência e início da idade 
adulta → média de 25 anos. 
 
 
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• Aqueles pacientes com idade de início mais precoce tendem a ter um 
atraso maior no tratamento, maior gravidade dos sintomas depressivos e 
níveis mais elevados de ansiedade comórbida, além de maior chance de 
estar associado ao uso de substâncias psicoativas. 
• Embora episódios maníacos possam ocorrer pela primeira vez após os 50 
anos, a possibilidade de mania orgânica deve ser considerada e 
investigada. 
Carga da doença: 
• Os pacientes apresentam comprometimento substancial, sendo 
sintomática de forma sindrômica ou subsindrômica, particularmente da 
depressão, durante aproximadamente metade de suas vidas. 
• Muitas vezes são incapazes de manter a função adequada no trabalho, 
qualidade de vida reduzida (físico, sono, humor, cognição, lazer, social, 
espiritual, financeiro, familiar, autoestima, autonomia). 
• 16º principal causa de anos de vida perdidos por morte prematura ou 
incapacidade em todo o mundo. 
• 6º principal causa de incapacidade em pessoas de 10-24 anos em nível 
mundial. 
• Custo mundial médio por paciente de 1.904-33.090 dólares. 
Diagnóstico: 
Critérios diagnósticos do DSM-5: 
• Espectro de subgrupos divididos de acordo com a gravidade da elevação 
do humor experimentada durante os episódios agudos. 
o Tipo I é colocado em um polo devido à presença de episódios 
maníacos → autoestima inflada, diminuição da necessidade de 
sono, pressão por fala, pensamentos acelerados, distração, 
agitação psicomotora e comportamento de risco que leva a 
comprometimento funcional significativo e pode ter ou não 
características psicóticas. 
▪ Pode ou não necessitar de hospitalização. 
o Hipomania → qualitativamente semelhante a mania, mas não tem 
duração ou gravidade suficiente para causar prejuízo funcional 
significativo, hospitalização ou psicose. 
o Ciclotimia é o outro extremo → apresentação de sintomas 
hipomaníacos e depressivos crônicos, mas sem preencher os 
critérios de TDM ou de mania/hipomania. 
• DSM-5 substituiu a categoria de TAB sem outras especificações no DSM-
4 por novas categorias: 
o Outro transtorno bipolar especificado e relacionados. 
o Transtorno bipolar não especificado e relacionados. 
o Transtorno bipolar induzido por substâncias ou medicamentos e 
relacionados. 
 
 
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o Transtorno bipolar devido a outras condições médicas e 
relacionados. 
 
Estadiamento: 
• Curso do TAB é heterogêneo, mas, em média, o risco de recorrência 
aumento com o número de episódios anteriores → associado ao aumento 
da duração e gravidade sintomática dos episódios subsequentes, além de 
diminuir o limiar para novos quadros e aumentar o risco de demência a 
longo prazo. 
• Episódios múltiplos são chamados de progressão clínica e a base 
biológica dessa progressão é a neuroprogressão. 
o 3 estágios clínicos: 
▪ Indivíduos com risco aumento de desenvolver TAB devido 
ao histórico familiar + sintomas subsindrômicos preditivos 
de conversar em TAB completo. 
▪ Pacientes com menos episódios e ótimo funcionamento nos 
períodos entre os episódios. 
▪ Pacientes com recorrência e declínio cognitivo. 
Triagem e diagnóstico: 
• Início depressivo frequente → investigar sempre sintomas sugestivos de 
mania ou hipomania, instabilidade temporal dos sintomas e altas taxas 
de comorbidades. 
• Muitos indivíduos recebem diagnóstico tardio, o que cursa com 
tratamentos iniciais inadequados e pior prognóstico em termos de 
recorrência e prejuízo funcional. 
• Características da depressão que podem indicar TAB: 
o Idade mais precoce da doença. 
o Episódios depressivos altamente recorrentes. 
o História familiar de TAB. 
o Depressão com características psicóticas. 
 
 
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o Agitação psicomotora. 
o Sintomas depressivos atípicos, como hiperfagia. 
o Passado de tentativas de suicídio. 
o Sintomas maníacos induzidos por antidepressivos ou ciclagem 
rápida. 
• Explorar quanto a possibilidade de sintomas de depressão com sintomas 
hipomaníacos simultâneos (especificador misto). 
• Geralmente TDM e esquizofrenia são os diagnósticos mais equivocados 
para TAB. Porém pode haver um sobrediagnóstico em pacientes com 
personalidade borderline, transtorno por uso de substâncias e TDAH. 
• Questionário MDQ é um exemplo de instrumento que pode ser utilizado, 
porém tem baixa acurácia. 
• Sempre importante colher informações com pessoas próximas e 
monitorar os sintomas. 
 
 
 
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Comorbidades: 
• Baixo controle de impulso. 
• Transtornos de ansiedade. 
• Transtornos de personalidade (especialmente cluster B). 
Risco de suicídio: 
• Monitorar frequentemente a ideação suicida e o risco. 
• Suicídio é uma das principais causas de morte no TAB → 6-7%. 
o Substancialmente maior que a população em geral. 
o A letalidade das tentativas também é maior. 
o Homens tem maior risco de morte por suicídio. 
• Fatores relacionados a tentativa de suicídio: 
o Sexo feminino. 
o Idade mais jovem de início da doença. 
o Polaridade depressiva no primeiro episódio. 
o Polaridade depressiva atual ou mais recente. 
o Transtornos comórbidos → ansiedade, uso de substâncias, 
personalidade. 
o História familiar de suicídio. 
o Tentativas anteriores de suicídio. 
• Fatores relacionados a morte por suicídio: 
o Sexo masculino. 
o História familiar de suicídio. 
• Durante e após internações hospitalares são períodos de riscos mais 
elevados. 
• Lítio e, em menor grau, os anticonvulsivantes, podem contribuir para 
prevenir as tentativas e mortes por suicídios. 
• Método mais comum nessa população é o envenenamento → considerar 
riscos de toxicidade e letalidade dos tratamentos. 
 
 
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Gestão da doença crônica: 
• Devido à natureza crônica, redicivante e remitente do TAB → tratamento 
a longo prazo e abordagem multidisciplinar. 
• Todos os pacientes devem ter acesso a um prestador de cuidados 
primários para o atendimento necessário de saúde mental e física. 
• Adesão terapêutica é melhorada com criação de um vínculo forte → 
decisão compartilhada para preservar autonomia. 
• Sempre que possível, incluir pessoas próximas no projeto terapêutico. 
• Monitoramento regular e contínuo dos sintomas de humor e de demais 
apresentados ou prejuízos, como cognição. 
• App SIMPLE e diário de humor podem ajudar a perceber gatilhos e 
pródromos de novos episódios. 
Intervenções psicoeducacionais: 
• Intervenções psicossociais adjuvantes também podem ser úteis para 
episódios depressivos agudos, bem como no tratamento de manutenção 
para prevenir recaídas e restaurar a qualidade de vida do indivíduo e da 
família. 
• Não há recomendações para intervenções psicossociais específicas em 
mania aguda. 
Psicoeducação: 
• Fornecimento de informações sobre a natureza da doença, seus 
tratamentos e estratégias para enfrentamento para o paciente e sua 
família. 
• Ensinar o desenvolvimento de habilidades de detecção e gerenciamento 
de pródromos de depressão e mania, manejo de estresse, resolução de 
problemas, reforçar adesão, combater estigmas, estimular estilo de vida 
mais saudável. 
• Pode ser individual ou em grupo. 
•Exemplos de programas estruturados: 
o Programa Barcelona BDs → 21 sessões em 6 meses. 
o Programa Life Goals. 
Terapia cognitivo-comportamental (TCC): 
• Geralmente na estrutura de 20 sessões ao longo de 6 meses. 
• Evidências de eficácia para TDM e psicose, mas os resultados para TAB 
foram mistos. 
• Difícil definir se os benefícios vieram de mudanças de medicamentos ou 
da psicologia. 
• Efeitos sobre os sintomas depressivos ou na recaída permanecem 
incertos. 
 
 
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• Recomendado como tratamento adjuvante de segunda linha para 
depressão bipolar aguda. 
• Segunda linha para tratamento de manutenção em pacientes com menos 
episódios e formas menos graves da doença. 
• Não existe evidência e recomendação para TCC na mania. 
Terapia focada na família (TFF): 
• Resultados do tratamento de TAB podem ser melhorados com o apoio e 
a cooperação da família ou de pessoas próximas. 
• Estrutura de 21 sessões em 9 meses. 
• Pode ter atividade antidepressiva específica → sugerido pela redução da 
recaída da depressão em estudos de manutenção. 
• Não possui eficácia comprovada na mania. 
Terapia de ritmo interpessoal e social (TRIS): 
• Amplia o foco no luto, na transição de papéis interpessoais, na disputa por 
papéis e nos déficits interpessoais, incluindo a regulação dos ritmos 
sociais e de sono. 
• 24 sessões em 9 meses. 
• Recomendado para tratamento adjuvante de terceira linha para 
depressão aguda e para manutenção. 
• Nenhuma evidência ou recomendação para mania. 
Intervenções de pares: 
• Grupos de pares ou apoio individual, são uma estratégia importante que 
se acredita reduzir o autoestigma e o isolamento do TAB e ajuda a 
melhorar o envolvimento com o tratamento. 
• Pode haver riscos → pares que realizam a intervenção não estivem 
adequadamente treinados ou promoverem um ponto de vista que não 
apoia adesão ou promove o uso de substâncias. 
• Terceira linha como adjuvante. 
Remediação cognitiva e funcional: 
• Comprometimento funcional, bem como déficits cognitivos são 
encontrados em muitos indivíduos com TAB, não apenas durante um 
episódio agudo, mas mesmo antes entre os episódios, levando à 
avaliação de vários aspectos psicossociais e estratégias biológicas para 
resolver esse problema. 
• Parece ter mais benefícios na cognição do que na funcionalidade. 
Estratégias online e digitais: 
• Demonstraram boa adesão pela facilidade de acesso e uso. 
 
 
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• Relativamente limitado em evidência. 
Gestão da mania bipolar: 
Apresentação da mania: 
• DSM-5: 
o Critério A: período distinto de alterações de humor e persistência 
de hipertimia, expansibilidade ou humor irritável ou aumento 
anormal e persistente da atividade ou energia na maior parte do 
dia, por quase todos os dias por pelo menos 1 semana (menos 
tempo se necessidade de hospitalização). 
o Mais pelo menos 3 (ou 4 se o humor for apenas irritável) critérios: 
▪ Autoestima inflada ou grandiosa. 
▪ Diminuição da necessidade de dormir. 
▪ Aumento da necessidade de falar ou pressão por fala. 
▪ Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os 
pensamentos estão rápidos. 
▪ Aumento da atividade direcionada a objetivos ou agitação 
psicomotora. 
▪ Envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de 
gerar consequências danosas. 
▪ Pode haver necessidade de hospitalização, comprometer a 
funcionalidade ou ser acompanhado de psicose. 
o Especificadores: 
▪ Ansiedade. 
▪ Ciclagem rápida. 
▪ Congruente com o humor. 
▪ Incongruente com o humor. 
▪ Com características psicóticas. 
▪ Catatonia. 
▪ Início periparto. 
▪ Padrão sazonal. 
Gestão da agitação: 
• Particularmente frequente em pacientes com características mistas. 
• Atividade motora excessiva associada a uma sensação de tensão interna. 
• Vai de um caso leve, como andar de um lado para o outro, até quadros 
mais agressivos e graves. 
• Acatisia pode se apresentar como agitação e, portanto, esta deve ser 
excluída antes da implementação dos princípios gerais de manejo da 
mania aguda. 
• Apenas da administração de antimaníacos, pode ser necessário uma 
abordagem farmacológica adicional de ação rápida. 
Tratamento farmacológico de episódios maníacos: 
 
 
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• Lítio, divalproato, antipsicóticos são os agentes mais usados. 
• Não existe a recomendação de testar todos os agentes em monoterapia 
antes de combinar fármacos para controlar o quadro de mania. 
• Avaliar eficácia e tolerabilidade após 7 dias de tratamento. 
 
• Passo 1: 
o Exame de um paciente que se apresenta em estado maníaco deve 
incluir uma avaliação imediata do risco de comportamento hetero 
e autoagressivo, risco de suicídio, grau de percepção e capacidade 
de adesão ao tratamento, comorbidades e presença de rede de 
apoio social. 
o Imperativo descartar sintomas secundários ao uso de drogas, 
medicamentos ou outros transtornos/condições neurológicas. 
o Qualquer paciente que apresente mania e esteja tomando 
antidepressivos → descontinuar. 
o Primeiro surgimento de mania → médicos são aconselhados a 
confirmar o diagnóstico de TAB e monitorar o paciente por um 
período de tempo para avaliar persistência dos sintomas. 
o Aconselhar a interromper o uso de estimulantes, como café, além 
do álcool. 
• Passo 2: 
o Recomenda-se para todos os pacientes iniciar o tratamento com 
monoterapia de primeira linha disponível ou com combinações. 
o Monoterapia de primeira linha: 
▪ 50% dos pacientes responderam à monoterapia com 
melhora significativa dos sintomas maníacos entre 3-4 
semanas. 
▪ Lítio, quetiapina, divalproato, asenapina, ariprapazol, 
paliperidona (> 6mg), risperidona e cariprazina → devem ser 
tentados nessa ordem hierárquica. 
 
 
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▪ Carbamazepina, olanzapina, ziprasidona e haloperidol são 
rebeixados para segunda linha pelos riscos de 
segurança/tolerabilidade, mas possui eficácia nível 1. 
o Terapia combinada de primeira linha: 
▪ Antipsicóticos atípicos como quetiapina, aripripazol, 
risperidona ou asenapina e lítio ou divalproato também são 
recomendados como primeira linha → principalmente 
naqueles com maior índice de gravidade. 
▪ Está associada a mais efeitos adversos. 
▪ Se sintomas não forem controlados com monoterapia ou 
combinação com agentes de primeira linha → otimizar 
doses, identificar falha na adesão, considerar possível uso 
de substâncias psicoativas → só depois pensar em mudar 
esquema. 
▪ Espera alguma resposta terapêutica em 1-2 semanas → 
nenhuma em 2 semanas com doses terapêuticas e sem 
fatores que poderiam atrapalhar → alterar esquema. 
• Passo 3: 
o Se a terapia com um ou mais agentes de primeira linha em doses 
ideais for inapropriada → agentes de segunda linha. 
• Passo 4: 
o Segunda linha: 
▪ Monoterapia com olanzapina, carbamazepina, ziprasidona e 
haloperidol ou terapia combinada com olanzapina + lítio ou 
divalproato. 
▪ Combinação de lítio + divalproato → evidências de eficácias 
limitadas. 
▪ ECT → pulsoterapia breve com 2-3 sessões por semana, 
sendo que o eletrodo bifrontal é preferível ao eletrodo 
mordente. 
▪ Olanzapina é a primeira escolha desse grupo. 
• Passo 5: 
o Monoterapia com clorpromazina, monoterapia com clonazepam, 
monoterapia ou terapia adjuvante com clozapina ou tamoxifeno 
associado a lítio ou valproato. 
o Estimulação magnética transcraniana no córtex pré-frontal direito. 
o Só devem ser usados em pacientes que não responderam aos 
agentes de primeira e de segunda linha isoladamente e em 
combinação. 
• Agentes não recomendados: 
o Alopurinol, eslicarbazepina/licarbazepina, gabapentina, 
lamotrigina, ômega-3, topiramato, valnoctamida, zonisamida. 
• Características clínicas que ajudam a direcional as escolhas de 
tratamento: 
o Lítio é preferido em relação ao divalproato em indivíduos que 
apresentam mania grandiosa, eufórica, clássica, com poucos 
 
 
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episódios anteriores de doença, um curso de mania-depressão-
eutimia e/ou aqueles com histórico familiar de TAB, especialmente 
com histórico familiar de resposta ao lítio 
o Divalproato é igualmente eficaz para pacientes com mania 
clássica, além de ser recomendado para aqueles pacientes com 
múltiplos episódios, humor irritável ou disfórico predominante, 
abuso de substâncias ou história de TCE. 
▪ Potencial teratogênico → cuidado com mulheres em idade 
fértil. 
o Carbamazepina → TCE, abuso de drogas, esquizoafetivos com 
delírios incongruentes com o humor ou história negativa de doença 
bipolar em parentes de primeiro grau. 
o Angústia ansiosa: 
▪ Frequentemente a ansiedade ocorre conjuntamente com a 
mania e é um preditor de resultados ruins → maior 
gravidade dos sintomas maníacos, tempo mais longo para 
remissão, mais efeitos colaterais relatados da medicação. 
▪ Não existem recomendações específicas, mas divalproato, 
quetiapina e olanzapina parecem ter mais benefício. 
o Recursos mistos: 
▪ Os sintomas depressivos ocorrem juntamente com a mania 
em 10-30% dos casos → indicativos de curso mais grave e 
incapacitante, além de maior taxa de suicídio. 
▪ Uso preferencial de antipsicóticos atípicos (asanapina, 
aripiprazol, olanzapina, ziprasidona), divalproato e podendo 
ser necessário a terapia combinada. 
o Características psicóticas (humor congruente ou incrongruente: 
▪ Metade dos episódios maníacos são caracterizados pela 
presença de psicose. 
▪ Humor incongruente tem doença mais grave e com pior 
prognóstico a longo prazo. 
▪ Não há evidência de superioridade de qualquer monoterapia 
de primeira linha → porém, antipsicóticos atípicos 
costumam ser mais eficazes, sendo que nos incongruentes 
pode ser associado a lítio ou valproato. 
o Ciclagem rápida: 
▪ 4 ou mais episódios de humor em um ano. 
▪ Investigar hipotireoidismo, uso de antidepressivos e abuso 
de substâncias. 
▪ Não há evidências de superioridade entre os fármacos de 
primeira linha. 
o Padrão sazonal: 
▪ Dados são confusos sobre os episódios de mania ou 
depressão bipolar seguem uma variação sazonal 
consistente. 
▪ Não há evidências de superioridade de qualquer agente. 
 
 
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58 Gustavo Urzêda Vitória 
Gestão da depressão bipolar: 
Apresentação da depressão bipolar: 
• Mínimo de 2 semanas de humor deprimido e/ou anedonia e pelo menos 
4 outros sintomas: 
o Alteração do sono. 
o Alteração do apetite/peso. 
o Alteração da energia. 
o Alteração da atividade psicomotora. 
o Alteração da concentração. 
o Alteração do conteúdo de pensamento (culpa, inutilidade). 
• Muitas vezes mais debilitante que os estados maníacos. 
• Especificadores: 
o Angústia ansiosa. 
o Características mistas. 
o Ciclagem rápida. 
o Melancólica. 
o Características atípicas. 
o Características psicóticas congruentes ou incongruentes com o 
humor. 
o Início periparto. 
o Padrão sazonal. 
Desafios do diagnóstico e tratamento: 
• Diagnóstico tardio ou incorreto: 
o São frequentemente diagnosticados erroneamente como TDM, já 
que a presença de mania ou hipomania de leve a moderada 
intensidade não são relatados geralmente. 
o Perguntar rotineiramente sobre sintomas de episódio 
maníaco/hipomaníaco prévio paciente apresentando um episódio 
depressivo maior. 
o Características que aumentam a probabilidade de ser TAB: 
▪ Idade mais precoce de início da doença (< 25 anos). 
▪ Episódios depressivos breves e altamente recorrentes. 
▪ História familiar de TAB. 
▪ Depressão com características psicóticas. 
▪ Depressão atípica com sintomas vegetativos reversos, 
como agitação psicomotora e hiperfagia. 
▪ Irritabilidade induzida por antidepressivos. 
▪ Sintomas maníacos ou ciclagem rápida. 
• Risco de suicídio: 
o > 70% das mortes e tentativas de suicídio em pacientes com TAB 
ocorrem nessa fase, principalmente se tiverem características 
mistas. 
 
 
59 Gustavo Urzêda Vitória 
o Todos os pacientes em risco devem ser encorajados a desenvolver 
e partilhar um plano de segurança escrito listando estratégias e 
fontes de enfrentamento de apoio que podem ser aplicadas. 
o Método mais comum é o envenenamento. 
• Comprometimento cognitivo e funcional: 
o Acredita-se que o comprometimento funcional seja mediado pelo 
desempenho cognitivo → tanto subjetiva quanto objetivamente 
prejudicados. 
o Evitar tratamentos que possam exacerbar essas dificuldades 
cognitivas. 
• Intervenções psicológicas: 
o Não há opções de tratamento psicossociais de primeira linha para 
depressão bipolar aguda. 
o Segunda linha: TFF e TCC. 
o Terceira linha: TRIS. 
• Tratamento farmacológico: 
o Passo 1: 
▪ Avaliação da natureza e gravidade da depressão e sintomas 
associados, risco de suicídio/comportamento de 
automutilação, capacidade de adesão a um plano de 
tratamento, disponibilidade de apoio psicossocial. 
▪ Investigação laboratorial. 
▪ Investigar outras causas e interromper o uso de substâncias 
psicoativas. 
▪ Psicoeducação e outras estratégias devem ser oferecidas 
junto com a medicação. 
o Passo 2: 
▪ Iniciada com um ou mais agentes de primeira linha 
disponíveis. 
▪ Primeira linha: 
• Queitapina, lítio, lamotrigina, lurasidona. 
• Lurasidona e lamotrigina podem ser usados como 
adjuvantes de primeira linha. 
• Dose alvo de quetiapina de 300mg/dia. 
• Litemia alvo de 0,8-1,2. 
• Lamotrigina de no mínimo 200mg/dia. 
o Passo 3: 
▪ Melhora precoce de até 2 semana é um bom preditor, 
enquanto a não melhora é um preditor mais robusto de 
falha. 
• Lamotrigina é a exceção devido a necessidade de 
evoluir dose paulatinamente. 
▪ Se precisar trocar o agente, outro de primeira linha deve ser 
tentado. 
 
 
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• Um medicamento, como o lítio, pode continuar sendo 
usado para prevenção de mania, porém pode ser 
necessário adicionar outro para cobrir a depressão. 
▪ Todas as opções de primeira linha devem ser tentadas por 
tempo e doses adequadas antes de considerar o uso de 
segunda linha. 
o Passo 4: 
▪ Monoterapia com divalproato, terapia adjuvante com ISRS 
ou bupropiona + lítio ou valproato ou um antipsicótico 
atípico. 
• Olanzapina + fluoxetina é eficaz. 
▪ Psicoeducação do paciente e dos familiares. 
▪ NÂO usar monoterapia com antidepressivos. 
▪ ECT → paciente refratários ou aqueles que há uma 
necessidade de resposta rápida ou doença grave com risco 
de suicídio, catatonia ou depressão psicótica. 
o Passo 5: 
▪ Não respondem a múltiplos agentes de primeira e segunda 
linhas → terceira linha: 
• Monoterapia com carbamazepina ou olanzapina. 
• Adjuvantes: aripiprazol, asenapina, levotiroxina, 
pramipexol. 
• EMTr direcionada ao córtex pré-frontal dorsolateral 
esquerdo ou direito. 
• Inibidores da recaptação de serotonina-
noradrenalina e IMAO. 
• EPA, N-acetilcisteína e terapia de luz (benefícios 
adicionais com terapia de privação total do sono). 
• Cetamina EV → sintomas graves ou ideação suicida 
significativa. 
o Agentes não recomendados: 
▪ Antidepressivos em monoterapia, monoterapia com 
aripiprazol, lamotrigina + ácido fólico, ziprasidona em 
monoterapia ou combinada. 
• Características clínicas que ajudam a direcionar a escolha da terapia: 
o Necessidade de resposta rápida: 
▪ Quetiapina e lurasidona → já em 1 semana. 
▪ ECT. 
▪ Cariprazina e olanzapina + fluoxetina também separam do 
placebo em 1 semana. 
o Angústia ansiosa: 
▪ Sintomas de ansiedade são frequentemente 
experimentados durante um episódio depressivo e são 
preditivos de sintomas mais persistentes e aumento da 
ideação suicida. 
 
 
61 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Quetiapina é mais eficaz, assim como lurasidona e 
olanzapina + fluoxetina. 
o Recursos mistos: 
▪ Muitos pacientes com depressão bipolar também 
experimentam pelo menos características hipomaníacas ou 
maníacas subsindrômicas → associados a sintomas 
depressivos mais graves. 
▪ Uso de antipsicóticosatípicos (asenapina e lurasidona), 
além de olazanpina + fluoxetina. 
o Características melancólicas: 
▪ Nenhum estudo avalia a capacidade preditiva de sintomas 
melancólicos. 
▪ ECT é bem eficaz segundo experiências clínicas. 
o Atípicos: 
▪ Tranilcipromina → depressão anérgica. Sob o risco de 
potencial maníaco, associar a lítio ou valproato ou 
antipsicótico atípico. 
o Características psicóticas (humor congruente ou incongruente): 
▪ ECT e antipsicóticos. 
o Ciclagem rápida: 
▪ Investigar hipotireoidismo, uso de antidepressivos e abuso 
de substâncias. 
▪ Lítio, valproato, olanzapina e quetiapina. 
o Padrão sazonal: 
▪ Dados são confusos sobre esse padrão. 
 
 
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63 Gustavo Urzêda Vitória 
Terapia de manutenção: 
Necessidade de estratégias de longo prazo: 
• Quase todos os indivíduos com TAB necessitam de manutenção para 
reduzir sintomas residuais e restaurar funcionalidade e qualidade de vida. 
• Pode ser uma doença neuroprogressiva em que as recorrências estão 
associadas a reduções nas substâncias branca e cinzenta cerebral, 
agravamento do déficit cognitivo, diminuição da recuperação e 
funcionamento entre os episódios, redução da resposta ao tratamento. 
• Após um primeiro episódio, o lítio pode ser superior a quetiapina nos 
resultados volumétricos e cognitivos. 
• Fatores de risco para recorrência: 
o Idade mais jovem de início. 
o Características psicóticas. 
o Ciclagem rápida. 
o Episódios anteriores e mais frequentes. 
o Ansiedade comórbida. 
o Uso de substâncias. 
o Sintomas subliminares persistentes. 
Adesão ao tratamento: 
• Concordância entre médico e paciente sobre o tratamento → abordagem 
colaborativa para aliança de tratamento. 
• Riscos de sobredoses, trocas de medicação, hospitalizações, suicídio e 
perda de funcionalidade. 
Intervenções psicossociais para terapia de manutenção: 
• Embora a farmacoterapia seja a base do tratamento, muitas vezes não é 
suficiente para prevenir recorrências → entra a psicoterapia adjuvante. 
• Psicoeducação é a única de primeira linha. 
• Segunda linha: TCC, TFF, TRIS e suporte de pares. 
Tratamento farmacológico: 
• Passo 1: 
o Muitos agentes recomendados para tratamento de mania ou 
depressão têm eficácia profilática. 
▪ Com exceção dos antidepressivos adjuvantes, os outros 
tratamentos que fizeram efeito na fase aguda, podem ser 
continuados na fase de manutenção. 
o Monitoramento contínuo e dosagens séricas. 
• Passo 2: 
o Escolha do agente ou agentes utilizados no tratamento de 
manutenção deve ser discuta com o paciente e seus familiares. 
 
 
64 Gustavo Urzêda Vitória 
o Pode ser necessário diminuir a dose dos medicamentos usados na 
fase aguda. 
o Há evidencias de redução do risco de recorrência quando 
antipsicóticos são associados a lítio ou valproato por pelo menos 6 
meses, além desse período, os efeitos dos antipsicóticos são 
incertos. 
o Primeira linha: 
▪ Quetiapina, valproato, lamotrigina. 
▪ Aripiprazol oral ou injetável 1x/mês, mas ainda sem 
comprovação de prevenção de depressão. 
▪ Combinações: 
• Quetiapina + lítio ou valproato. 
• Aripiprazol + lítio ou valproato. 
• Passo 3: 
o Se a terapia com 1 ou a combinação de agentes de primeira linha 
em doses ideais for inadequada ou não tolerada → mudar ou 
adicionar um agente de primeira linha alternativo. 
o Se não der certo → segunda linha. 
• Passo 4: 
o Olanzapina previne depressão e mania → segunda linha por conta 
do seu perfil de segurança e tolerabilidade. 
o Monoterapia quinzenal com risperidona de ação prolongada ou 
terapia adjuvante → para mania e depressão. 
o Carbamazepina, paliperidona, ziprasidona, terapia adjuvante com 
lurasidona (aos que responderam bem durante a depressão aguda 
a essa medicação). 
• Passo 5: 
o Tendência de superioridade do aripiprazol adjuvante com 
lamotrigina em comparação ao uso de lamotrigina em monoterapia. 
o Clozapina, gabapentina podem ser úteis como adjuvantes. 
o Olanzapina + fluoxetina por 6 meses para aqueles que 
responderam bem a essa combinação durante evento agudo. 
• Agentes não recomendados: 
o Antidepressivos tricíclicos monoterapia ou adjuvantes. 
o Perfenazina. 
• Características clínicas que direcionam as escolhas: 
o Maioria requer combinação de fármacos. 
o Lítio é o padrão-ouro para manutenção e parece ter efeitos 
antissuicidas. 
• TAB refratário ao tratamento: 
o Não adesão (psicoeducação, injetáveis), falha na otimização, 
comorbidades. 
o Clozapina adjuvante para redução dos sintomas e no uso total de 
medicamentos em pacientes resistentes. 
 
 
65 Gustavo Urzêda Vitória 
 
 
 
66 Gustavo Urzêda Vitória 
Transtorno bipolar do tipo II: 
Apresentação: 
• Diagnóstico requer um ou mais episódios de hipomania, um ou mais 
episódios de depressão e ausência de episódios maníacos. 
• Critérios de hipomania do DSM-5 são semelhantes aos da mania, com 
sintomas com duração mínima de 4 dias consecutivos, não ser grave o 
suficiente para exigir hospitalização e deve haver ausência de psicose. 
• Mesmo sendo menos grave, a incapacidade e as taxas de suicídio são 
semelhantes entre TAB tipo I e tipo II. 
Tratamento: 
• Considerações: 
o Pouco estudado devido a impressão de longa data de ser uma 
forma mais leve de TAB. 
• Manejo agudo da hipomania: 
o Para alguns pacientes, a hipomania causa nenhuma ou mínima 
improdutividade e pode até estar associado a breves períodos de 
funcionamento normal, porém em um quadro prolongado, 
relativamente mais grave, misto ou irritável, os danos podem ser 
maiores. 
o Infelizmente muitos medicamentos padrão para mania, como lítio 
e antipsicóticos atípicos, não foram bem estudados em hipomania. 
o Antimaníacos também são eficazes na hipomania, com lítio, 
valproato e antipsicóticos atípicos. 
• Manejo aguda da depressão bipolar tipo II: 
o Primeira linha: 
▪ Quetiapina é a única. 
▪ Sugerem eficácia também como adjuvante. 
o Segunda linha: 
▪ Lítio, sertralina e venlafaxina, lamotrigina. 
▪ ECT para refratários ou que necessitam de resposta rápida. 
o Terceira linha: 
▪ Monoterapia com valproato, fluoxetina, tranilcipromina, 
ziprasidona (exclusivamente para pacientes com depressão 
e hipomania mista). 
▪ Podem ser considerados: EPA, levotiroxina, pramipexol, 
bupropiona. 
▪ Cetamina EV → necessitam de resposta rápida. 
• Não recomendado: 
o Paroxetina. 
• Manutenção: 
o Prevenir recaídas, reduzir sintomas residuais e melhorar a 
qualidade de vida. 
o Pode ser guiado pelo tratamento da fase aguda. 
 
 
67 Gustavo Urzêda Vitória 
o Primeira linha: monoterapia com quetiapina, lítio e lamotrigina. 
o Segunda linha: monoterapia com fluoxetina ou venlafaxina. 
o Terceira linha: valproato, carbamazepina, escitalopram, outros 
antidepressivos e risperidona (principalmente na prevenção de 
hipomania). 
o Não existem recomendações para olanzapina. 
Populações específicas: 
Mulheres: 
• Pré-concepção, psicoeducação e aconselhamento contraceptivo: 
o Aconselhamento pré-concepção para mulheres em idade fértil pelo 
menos 3 meses antes de considerar a gravidez, e imediatamente 
para as grávidas. 
o Efeitos dos medicamentos sobre o feto, medo da recorrência da 
doença e transmissão genética são as principais dúvidas. 
o Mulheres com TAB geralmente ganham mais peso e tem mais 
tendência para usar álcool e tabaco. 
o Antipsicóticos podem aumentar a prolactina e diminuir as chances 
de engravidar. 
o Ir diminuindo as medicações gradualmente antes da concepção, 
que deverá ser após 4-5 meses de estabilidade clínica. 
o Interromper a medicação é uma decisão individualizada e se 
houver necessidade de manter, deverá ser em monoterapia e na 
menor dose eficaz. 
o Anticonvulsivantes podem diminuir a eficácia do ACO. 
o Valproato é teratogênico e deve ser evitado em mulheres em idade 
fértil. 
o Psicoeducação sobre gatilhos e pródromos, além de elaborar um 
cronograma de acompanhamento.o Sempre que apropriado envolva os companheiros no processo. 
• Triagem de TAB durante a gravidez e pós-parto: 
o Todas as mulheres com sintomas depressivos devem ser 
rastreadas para TAB na gravidez e no pós-parto. 
o Questionário de Transtorno do Humor e Escala de Depressão Pós-
Natal de Edimburgo são úteis. 
• Manejo farmacológico durante a gravidez: 
o Incentivar a ligação entre as equipes de saúde mental e 
obstétricas/ginecológicas. 
o Para quase metade dos pacientes, a recorrência ocorreria no 
primeiro trimestre, com o tempo médio de recorrência para aquelas 
que interromperam o tratamento de 2 semanas, e 22 semanas para 
aqueles que tiveram o tratamento gradualmente diminuído. 
o A hierarquia de medicação deve ser seguida, sempre respeitando 
as recomendações da FDA. 
o Dar preferência as psicoterapias. 
 
 
68 Gustavo Urzêda Vitória 
o Em uso de medicação → devem fazer acompanhamento do feto 
com exame. 
 
• Manejo farmacológico no pós-parto: 
o Elevado risco de recorrência dos quadros. 
o Escassez de estudos que investiguem a eficácia de medicamentos 
nesse período. 
o Benzodiazepínicos, antipsicóticos, lítio para mania pós-parto. 
o Quetiapina para depressão. 
o Médicos são encorajados a iniciar ou otimizar a manutenção 
terapêutica o mais rápido possível após o parto, com preferência a 
medicamentos que demonstraram sucesso anteriormente. 
o Monitoramento rigoroso nesse período. 
o Levar em conta também a segurança do uso durante a 
amamentação. 
▪ Quetiapina e olanzapina. 
o Privação de sono pode ser um gatilho. 
o Psicose e mania podem tornar o ato de amamentar um risco. 
o Como pode ser um gatilho para o aparecimento do primeiro 
episódio de mania ou hipomania, uso de antidepressivos deve ser 
feito com cautela. 
• Impacto do ciclo menstrual nos sintomas: 
o Alterações hormonais podem impactar o curso da doença. 
 
 
69 Gustavo Urzêda Vitória 
o Mulheres que apresentam sintomas ou exacerbação no período 
pré-mentrual tem maior probabilidade de ter uma doença altamente 
sintomática e propensa a recorrências. 
• Menopausa: 
o Estresse e alterações hormonais podem aumentar ou desencadear 
sintomas. 
o Taxas aumentadas de episódios depressivos, mas não maníacos. 
Crianças e adolescentes: 
• Apresentação e diagnóstico: 
o 1/3-2/3 dos pacientes com TAB tiveram o primeiro episódio de 
humor durante a infância ou adolescência. 
o Baixas taxas de tratamento e diagnóstico, juntamente com altas 
taxas de suicídio e comorbidades. 
 
• Manejo farmacológico: 
o Os princípios gerais do tratamento de adultos também se aplicam 
aqui. 
o Mania: 
▪ Lítio, risperidona (preferível ao lítio em não obesos e sem 
TDAH), aripiprazol, asenapina, quetiapina. 
▪ Olanzapina e ziprasidona e adjuvância com quetiapina são 
segunda linha. 
▪ Valproato como terceira linha. 
▪ Oxcarbazepina NÃO é recomendada. 
o Depressão: 
▪ Lurasidona, apesar de pouco experiência nessa população. 
▪ Lítio e lamotrigina como segunda linha. 
▪ Olanzapina + fluoxetina como terceira linha. 
▪ Oxcarbazepina NÃO é recomendada. 
o Manutenção: 
▪ Dados muito limitados. 
▪ Aripiprazol, lítio, valproato. 
 
 
70 Gustavo Urzêda Vitória 
o Comorbidades: 
▪ TDAH: 
• Estimulantes podem ser usados em pacientes 
estáveis e eutímicos → sais mistos de anfetaminas 
adjuvantes e metilfenidato. 
▪ Uso de substâncias: 
• Internação hospitalar ou comunitária. 
• Lítio pode ser eficaz na redução do uso de 
substâncias, bem como TFF. 
Idosos: 
• Apresentação e curso: 
o Cerca de 90-95% dos idosos com TAB apresentam episódio inicial 
antes dos 50 anos, embora haja uma minoria que terá início mais 
tardio → mais frequentemente associado a comorbidades 
neurológicas ou físicas, além de prognóstico negativo. 
o Embora os sintomas de mania ou hipomania sejam menos 
presentes em idosos, os sintomas depressivos e cognitivos são 
mais frequentemente observados. 
o Comorbidades psiquiátricas também são menos comuns. 
• Comorbidades: 
o Em média, 3-4 consultas sobre comorbidades metabólicas em 
decorrência do quadro/tratamento. 
o Redução da expectativa de vida em 10-15 anos. 
o Acompanhamento com exames físico e complementares 
(neuroimagem e laboratoriais). 
• Tratamento: 
o Apenas um único estudo clínico randomizado → sugere que os 
medicamentos eficazes em adultos também são eficazes em 
idosos, embora tolerabilidade e alterações farmacocinéticas devam 
ser levadas em consideração. 
o Lítio tem sido associado a efeitos adversos neurológicos e 
valproato a efeitos motores e metabólicos (ganho de peso e DM), 
carbamazepina é uma indutora do citocromo P450. Antipsicóticos 
estão ligados a lesão renal aguda. 
▪ Lítio deve ser monitorado a cada 3-6 meses, 5-7 dias após 
ajuste de dose ou de medicações de uso contínuo (AINEs, 
BRA, IECAs, diuréticos tiazídicos). 
o Mania aguda: 
▪ Monoterapia com lítio ou valproato como primeira linha. 
▪ Quetiapina como segunda linha. 
▪ Asenapina, aripiprazol ou risperidona como terceira linha. 
▪ Clozapina para episódios resistentes ao tratamento. 
o Depressão bipolar: 
▪ Não há ensaios clínicos. 
 
 
71 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Eficácia sugerida de quetiapina em monoterapia e 
lurasidona como primeira linha. 
▪ Lítio e lamotrigina tem eficácia limitada. 
▪ Valproato e carbazepina são terceira linha. 
▪ ECT para resistentes, suicidas ou em pacientes com 
ingestão inadequada de alimentos ou líquidos. 
▪ Antidepressivos são controversos → optar por ISRS ou 
bupropiona em combinação com estabilizadores do humor. 
o Manutenção: 
▪ Usar o que foi eficaz na fase aguda. 
▪ Lítio, lamotrigina, valproato. 
Transtornos comórbidos: 
• Uso de substâncias: 
o Abordado o mais cedo possível, pois interfere no tratamento. 
o Não deve impedir uma tentativa de tratamento do TAB → tratar em 
conjunto. 
▪ Evitar medicações que podem aumentar o risco de 
desestabilização do TAB. 
• Uso de álcool: 
o Valproato e lítio é o único tratamento para transtorno por uso de 
álcool comóbido com TAB com níveis de evidência satisfatórios. 
o Evidências menores para lamotrigina e valproato em monoterapia. 
o Quetiapina não é recomendada por falta de eficácia. 
• Uso de cannabis: 
o Lítio e valproato tem evidência baixa. 
o Quetiapina não proporcionou nenhum benefício. 
• Estimulantes: 
o Terapia adjuvante com citicolina teve um resultado positivo em 2 
estudos clínicos em pacientes com TAB + transtorno por uso de 
cocaína. 
o Lítio e valproato, isolados ou em combinação, são úteis em 
pequenos estudos que abordam o transtorno por uso de cocaína. 
o Quetiapina em monoterapia ou em combinação possui evidências 
no uso de cocaína e metanfetaminas. 
▪ Risperidona isoladamente ou adjuvante também. 
o Bupropiona tem alguns relatos de benefícios. 
o Lamotrigina possuía resultados negativos em um primeiro 
momento, mas positivos no resultado secundário da quantidade de 
dólares gastos por semana com a compra de cocaína. 
• Uso de opioides: 
o Metadona tem maior evidência de eficácia. 
• Ansiedade: 
o É frequente e existem poucos estudos que se concentram em 
sintomas de ansiedade comórbidos com TAB. 
 
 
72 Gustavo Urzêda Vitória 
o Antidepressivos, particularmente serotoninérgicos, devem ser 
empregados com cautela. 
o Benzodiazepínicos são uma ferramenta importante → doses 
baixas pelo menor período possível, pelo risco de suicídio, 
dependência e abuso. 
o TCC é primeira linha. 
• TAG e pânico: 
o Quetiapina foi superior ao placebo e ao valproato. 
o Para pacientes eutímicos e tratados com lítio, a administração de 
lamotrigina ou olanzapina demonstrou efeitos ansiolíticos 
semelhantes. 
o Fluoxetina e olanzapina foram eficazes na redução da ansiedade 
em pacientes com depressão bipolar. 
o Gabapentina pode ser empregada como adjuvante. 
• TOC: 
o Mais comum em crianças e adolescentes com TAB do que em 
adultos. 
o Sintomas de TOC podem regredir durante o tratamentoeficaz do 
TAB → estabilizadores de humor ou antipsicóticos atípicos podem 
ser adequados para resolver os sintomas comórbidos do TOC e os 
antidepressivos podem não ser necessários para a maioria. 
o Se os antidepressivos forem usados, os ISRS são os preferidos, 
mas pelo risco de virada maníaca, os antimaníacos profiláticos 
devem ser otimizados. 
o Benefício potencial de: lítio, anticonvulsivantes, olanzapina, 
risperidona, quetiapina e aripiprazol. 
• Transtorno de personalidade: 
o Pode ser um fator de confusão diagnóstica e preditor de pior 
resposta ao tratamento. 
o Mais prevalentes são (em ordem): anancástica, borderline, 
esquiva, paranoide e histriônica. 
o Pesquisas sobre tratamento são escassas. 
• TDAH: 
o 10-20% dos pacientes com TAB atendem aos critérios de TDAH 
em adultos. E até 20% dos pacientes adultos com TDAH também 
atendem critérios para TAB. 
o Estabilizadores do humor e/ou antipsicóticos atípicos para 
estabilizar o humor antes de considerar o tratamento para os 
sintomas de TDAH → sais mistos de anfetamina, metilfenidato, 
atomoxetina, bupropiona, lisdexanfetamina podem ser usados. 
o Metilfenidato em monoterapia aumenta o risco de virada maníaca. 
• Distúrbios metabólicos: 
o Trabalhar em conjunto com outras áreas da saúde. 
o Incluir intervenções não farmacológicas de mudanças de estilo de 
vida, substituir medicamentos psiquiátricos com alto risco 
metabólico. 
 
 
73 Gustavo Urzêda Vitória 
Segurança e monitoramento: 
Avaliação médica e investigações laboratoriais: 
• Histórico médico completo, incluindo avaliação de IMC e exames 
laboratoriais básicos. 
• Lítio: função tireoidiana e renal, cálcio plasmático a cada 6 meses a 1 ano. 
• História menstrual, perfil hematológico e função hepática para valproato, 
de 3-6 meses no primeiro ano e depois anual. 
• Entrar em contato com o médico em qualquer caso de erupção cutânea 
ou úlceras de mucosas. 
• Genotipagem em pacientes de origem asiática antes de usar 
carbamazepina → HLA-B 1502 leva a risco alto de Stevens Johnson e 
NET. 
o Dosar os níveis séricos de Na, pelo risco de hiponatremia. 
• Antipsicóticos atípicos devem ser monitorados mensalmente nos 
primeiros 3 meses, depois a cada 3 meses, semestral e, por fim, anual → 
PA, glicemia de jejum, perfil lipídico. 
Monitoramento dos níveis séricos dos medicamentos: 
• Lítio, valproato e carbamazepina devem ser monitorados regularmente → 
12h após a última dose. 
• A cada 3-6 meses ou quando for pertinente. 
• Verificar presença de faixas tóxica e terapêutica. 
• Lítio: 
o Tratamento agudo: 0,8-1,2mEq/L (0,4-0,8 em idosos). 
o Manutenção: 0,6-1mEq/L. 
o 5 dias após ajuste de dose. 
• Valproato: 
o 350-700mM/L (50-100mcg/mL). 
o 3-5 dias após ajuste de dose. 
• Carbamazepina: 
o Indutora enzimática → verificar os psicotrópicos associados. 
Ganho de peso: 
• É comum que pacientes com TAB fiquem com sobrepeso ou obesos → 
vários medicamentos podem agravar essa situação. 
• Fator de não adesão → > 60%. 
• Olanzapina, clozapina, risperidona, quetiapina, gabapentina, valproato, 
lítio. 
• Carbamazepina, lamotrigina e ziprasidona são mais seguros. 
Sintomas gastrointestinais: 
• Lítio e valproato podem causar comumente náuseas, vômitos e diarreia. 
 
 
74 Gustavo Urzêda Vitória 
• Lítio → para reduzir esses efeitos, pode ser feito a titulação gradual de 
dose, administrar a medicação na hora de dormir, tomar junto com 
alimentos ou preparações de liberação lenta. 
Toxicidade renal: 
• Lítio tem um potencial bem reconhecido para toxicidade renal → diabetes 
insipidus nefrogênico, tubulopatias, nefropatia parcial, NTA, polúria; 
diminuição da TFG e DRC à longo prazo. 
• Monitorar de 3-6 meses se alterações leves. 
• Consulta com nefrologista se houver declínio rápido da TFG (> 5ml/min 
por 1,73m² em 1 ano ou > 10ml/min por 1,73² em 5 anos). 
• TFG < 45 em duas medidas consecutivas → alerta. 
Exames hematológicos: 
• Carbamazepina pode causar leucopenia, geralmente reversível com 
redução ou descontinuação da dose. 
o Rápida supressão de MO por hipersensibilidade, principalmente 
em idosos. 
• Clozapina altera a contagem de glóbulos brancos → antes de iniciar, 
adquirir um perfil hematológico basal e monitorar semanalmente no início 
e depois a cada 2-4 semanas. 
Efeitos cardiovasculares: 
• Lítio pode aumentar o risco de prolongamento anormal do intervalo QT ou 
anomalias da onda T. 
• Antipsicóticos (risperidona, olanzapina, ziprasidona, asenapina) estão 
associados a arritmias e prolongamento de QT. 
• Clozapina tem o risco de acontecimentos raros e graves, como 
cardiomiopatia dilatada, miocardite e pericardite. 
• Aripiprazol e lurasiona são considerados seguros, embora aripiprazol 
possa elevar a PA. 
Efeitos endócrinos: 
• Tratamento de manutenção com o lítio → hipotireoidismo, o que pode 
levar a aumento do risco de episódios de humor, ciclagem rápida e 
depressão mais grave. 
o Pode também causar hiperparatireoidismo → dosar cálcio sérico. 
• Triagem de rotina tireoidiana. 
• Oligomenorreia ou hiperandrogenismo com valproato → SOP induzida 
por essa medicação, costuma regredir após suspensão. 
• Hiperprolactinemia com irsperidona, amisulprida e paliperidona → 
amenorreia, disfunção reprodutiva, galactorreia, e a longo prazo, 
ginecomastia e osteoporose. 
 
 
75 Gustavo Urzêda Vitória 
Cognição: 
• Lítio pode levar ao prejuízo na velocidade de processamento e na 
memória. 
• Anticonvulsivantes, com exceção da lamotrigina, podem estar associados 
ao comprometimento cognitivo subjetivo. 
Sedação: 
• Valproato e antipsicóticos atípicos são os com maior probabilidade de 
causar sedação. 
• Quetiapina, clozapina, olanzapina. 
Efeitos neurológicos: 
• Tremor pode ser uma causa significativa de frustração para muitos 
pacientes → 10% dos usuários de valproato e lítio. 
• Valproato pode causar encefalopatia potencialmente fatal, mas é raro. 
• Haloperidol pode causar síndrome extrapiramidal → 
pseudoparkinsonismo, acatisia, distonia aguda e distonia tardia. 
o Risco menor nos antipsicóticos atípicos, porém risperidona, 
aripiprazol, cariprazina, ziprasidona e lurasidona são os que tem 
maior probabilidade, particularmente em doses mais altas. 
• Síndrome neuroléptica maligna é uma doença potencialmente fatal 
associada ao uso de antipsicóticos, principalmente os típicos. 
o Risco maior durante a fase inicial do tratamento ou nas mudanças 
de dosagem, polifarmácia, pacientes contidos ou desidratados, 
altas temperaturas ambientais, idosos e pacientes com 
comorbidades, além de histórico pessoal ou familiar. 
Reações dermatológicas: 
• 10% dos usuários de lamotrigina tem erupção cutânea não grave, e 0,3-
1% em erupções graves (necrólise epidérmica tóxica, Stevens Johnson) 
→ iniciar com 25mg e titular gradualmente, aumentando 25mg a cada 15 
dias, diminui o risco. 
• Carbamazepina está associada a erupções e Stevens Johnson, 
especialmente nas primeiras 6 semanas. 
• Valproato tem um risco muito baixo. 
• Lítio → acne, eczema, queda de cabelo, hidroadenite supurativa, distrofia 
ungueal, lesões de mucosas. 
Síndrome metabólica, hiperglicemia, DM 2 e dislipidemia: 
• Antipsicóticos atípicos e estabilizadores de humor → clozapina e 
olanzapina principalmente, seguidas pela quetiapina e risperidona. 
• Aripiprazol, ziprasidona, asenapina e lurasidona têm impactos mínimos. 
 
 
76 Gustavo Urzêda Vitória 
• Lítio e valproato podem induzir o ganho de peso. 
Risco de fraturas e osteoporose: 
• Anticonvulsivantes, antidepressivos e antipsicóticos podem aumentar o 
risco de fratura em pacientes que já possuem risco alto. 
• Rastreamento indicado, já que pacientes com transtorno de humor tem 
mais chance de sedentarismo, tabagismo e má qualidade dietética. 
 
 
 
77 Gustavo Urzêda Vitória 
- Transtorno afetivo bipolar: 
 
Fonte: DSM-5; Tratado de Psiquiatria da ABP, 2021; Compêndio de Psiquiatria 
Kaplan & Sadock,2017. 
História: 
• Velho Testamento → rei Saul descreve uma síndrome depressiva. 
• Ajax, em Ilíada, descreve um suicídio. 
• Por volta de 400 a.C., Hipócrates usou os termos mania e melancolia para 
descrever distúrbios mentais. 
• 30 d.C., o médico romano Celsus descreveu melancolia como uma 
depressão causada pela bile negra. 
• Anatomia da melancolia de Robert Burton, 1621. 
• 1854, Jules Falret → folie circulaire → pacientes vivenciam estados de 
humor alternados de depressão e mania. 
• 1882, Karl Kahlbaum, um psiquiatra alemão, usou o termo ciclotimia e 
descreveu mania e depressão como estágios de uma mesma doença. 
• 1899, Emil Kraepelin, descreveu psicose maníaco-depressiva, com 
critérios que ainda hoje são usados para TAB tipo I. Descreveu a 
depressão também, como melancolia involutiva. 
Conceito: 
• Distúrbio com alterações patológicas do humor, caracterizado pela 
recorrência de episódios de depressão e de euforia (mania e/ou 
hipomania). 
• Diferencia das depressões unipolares pela ocorrência de episódios 
maníacos e/ou hipomaníacos. 
Epidemiologia: 
 
 
78 Gustavo Urzêda Vitória 
• Prevalência ao longo da vida é de aproximadamente 1%, mas salta para 
3-11% se considerar todo o espectro. 
• 6° maior causa de incapacidade segundo a OMS e, quando não tratado, 
cursa com taxas de suicídio de 15%. 
• Pode ter início em qualquer fase da vida → entre os 10 e os 35 anos tem 
mais risco. 
• Incidência do tipo I é igual entre os sexos, mas o tipo II é mais frequente 
em mulheres (1,5-3:1). 
• Homens tem mais mania, mas mulheres têm mais quadros mistos. 
Fisiopatologia: 
• Neurobioquímica: 
o Os sistemas de neurotransmissão noradrenérgicos, 
serotoninérgicos, dopaminérgicos, GABAérgicos e glutamatérgicos 
já foram estudados. 
▪ Aumento de metabolitos de noradrenalina em líquor, urina e 
sangue nas fases maníacas (hiperatividade adrenérgica) e 
diminuição nas fases depressivas. 
▪ Diminuição da atividade serotoninérgica na mania. 
▪ Aumento dos receptores D1 em hipocampo, diminuição da 
concentração de GABA no líquor e no sangue na maníaca. 
▪ Aumento de glutamato em líquor de bipolares deprimidos, e 
do glutamato em espectroscopia e aumento do receptor 
excitatório AMPA na mania. 
▪ A transdução de sinais na membrana neuronal parece estar 
alterada na TB, com aumento da atividade de proteínas G, 
hiperatividade da PIP2 na mania e na depressão, aumento 
do Ca2+ intracelular e da proteína C quinase. 
o Há evidências de alterações neuroendócrinas e imunológicas, 
como a diminuição de receptores de glicorticoides em córtex pré-
frontal e amígdala cerebral, e ausência de suspensão no teste com 
dexametasona na mania e na depressão. 
▪ Aumento da atividade de IL-2 na mania e de IL-2 e IL-6 na 
ciclagem rápida. 
• Neuroimagem: 
o Achado mais consistente é a diminuição do córtex pré-frontal. 
o Na mania tem significativa redução do metabolismo do córtex pré-
frontal dorsolateral esquerdo, aumento do metabolismo no córtex 
pré-frontal subgenual. 
o Hipometabolismo cerebral na depressão. 
• Genética: 
o Importante componente genético. 
o Parentes de primeiro grau de bipolares tem risco 3 vezes maior 
para depressão unipolar, e 7 vezes maior para transtorno bipolar. 
o Herdabilidade é de aproximadamente 70%. 
 
 
79 Gustavo Urzêda Vitória 
o Estudos para mapear os genes ainda são inconclusivos → pode 
ser uma transmissão poligênica. 
Quadro clínico: 
• Maioria passa a maior parte do tempo experimentando sintomas 
depressivos (e não maníacos), subsindrômicos ou em episodio 
depressivo pleno, sendo os períodos de eutimia mais raros. 
• Os ciclos podem começar com mania e depois depressão, ou o inverso. 
• Grande parte não apresenta qualquer padrão identificável de ciclagem, 
com imensa variação interindividual e ao longo do tempo. 
• Costuma demorar anos para ser corretamente diagnosticado, podendo 
ser confundido com depressão, esquizofrenia, borderline, histriônica etc. 
• Geralmente não se queixa de sintomas de hipomania ou não reconhece 
o antecedente maníaco, queixando-se, geralmente, de depressão. 
• Comorbidades: 
o É alta a prevalência de comorbidades no bipolar, principalmente 
com transtornos do eixo I (abuso e dependência de álcool e drogas, 
transtorno do pânico, TOC, TAG, fobia social, TEPT, TDAH). 
o Com frequência se faz o diagnóstico da comorbidade e não do TB 
(bipolar), sendo o último é hierarquicamente mais importante, uma 
vez que, molda a gênese e a patoplastia da comorbidade, além de 
impactar negativamente o tratamento. 
• Depressão bipolar: 
o Exibe basicamente o mesmo repertório psicopatológico das 
depressões unipolares. 
o Geralmente o padrão atípico é mais comum na TB tipo II e o 
melancólico na TB tipo I. 
o Deve-se atentar a sinais sugestivos de TB em um episódio 
depressivo: 
▪ Hipersonia, hiperfagia, pouca tristeza aparente, sintomas 
psicóticos, grave retardo psicomotor, não consegue desligar 
a noite, idade de início antes dos 25 anos e remissões 
abruptas, início no pós-parto, história familiar de TB, sinais 
e sintomas de síndrome maníaca durante o episódio 
depressivo (impulsividade, hiperatividade, taquipsiquismo, 
muita irritabilidade), recorrência muito grande de sintomas, 
perda da resposta terapêutica ao antidepressivo ou falta de 
resposta a vários antidepressivos. 
• Mania: 
o Durante as fases maníacas, o humor se apresenta mais 
comumente irritável (euforias são mais raras), podendo o paciente 
exibir graus variados de impaciência, ira, raiva, ódio, irritabilidade, 
hostilidade ou heteroagressividade nas manias graves, ou pode 
ficar muito desconfiado, podendo ter delírios de perseguição nos 
episódios psicóticos. 
 
 
80 Gustavo Urzêda Vitória 
o Quando está eufórico, ele experimenta sentimentos de 
autossuficiência, onipotência, otimismo extraordinário ou alegria 
incomum, podendo ter delírios de grandiosidade. 
o É comum a labilidade afetiva, com acessos de choro abruptos. 
o Há aceleração dos processos psíquicos, raciocínio mais rápido, 
pensamentos acelerados ou não consegue parar de pensar. 
▪ Pode chegar ao ponto de não conseguir discernir entre os 
vários pensamentos. 
o Pode haver fuga de ideias, tangencialidade, arborização de 
pensamento, distraibilidade e pensamento mais rápido do que 
consegue falar (atrapalha a dicção). 
o Paciente fala muito e muito rápido (logorreia), sendo difícil 
interrompê-lo (pressão de discurso). 
o Libido fica aumentada, o comportamento desinibido e impulsivo, 
podendo o paciente cometer indiscrições. 
o Pode exagerar no gasto com compras desnecessárias, fazer 
negócios tolos, viagens súbitas ou se engajar em inúmeras 
atividades simultâneas, começando e não terminando a maioria 
delas. 
o Dorme pouco e não se sente cansado. 
o Há prejuízo psicossocial e ocupacional para o indivíduo, inclusive 
com risco a saúde física (acidentes de trânsito, brigas, suicídios, 
ISTs). 
• Hipomania: 
o Os sintomas fundamentais da mania estão presentes (euforia ou 
irritabilidade, aceleração psíquica, hiperatividade), mas os 
sintomas não são suficientemente graves para causar prejuízo 
psicossocial e ocupacional. 
o Pode se sentir extremamente bem, produtivo, energizado e 
sociável → apenas as pessoas que convivem costumam perceber 
as mudanças. 
• Episódios mistos: 
o Concomitância de um episódio depressivo maior e de um episódio 
maníaco ou a rápida alternância entre os dois em um mesmo dia. 
o Mania mista: predomínio dos sintomas de mania. 
o Depressão mista: predomínio dos sintomas de depressão. 
o Fenomenologia é rica e variada: desespero, aflição, agonia, raiva 
injustificada, aumento da ansiedade, agitação, abuso de drogas, 
frangofilia (vontade de quebrar as coisas), autoagressão e 
comportamento suicida. 
o Quadros mais leves podem referir variações no estado de energia 
ao longo do dia, com dificuldade de arranque matinal e progressiva 
aceleração, culminandocom inquietação ou hiperatividade noturna 
(insônia etc.). 
• Ciclagem rápida: 
 
 
81 Gustavo Urzêda Vitória 
o Especificar o curso de pacientes com TB que ocorrem 4 ou mais 
episódios em um período de 12 meses. 
Subtipos: 
• Tipo I: 
 
o A característica essencial de um episódio maníaco é tida como um 
período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, 
expansivo ou irritável e aumento persistente da energia, com 
duração de pelo menos uma semana e presente a maior parte do 
dia, quase todos os dias (ou qualquer duração se precisar ser 
internado), acompanhado de pelo menos 3 sintomas adicionais. 
o Se o humor é irritável ao invés de elevado ou expansivo, pelo 
menos 4 sintomas adicionais. 
o Pode ter labilidade e o irritável é mais comum que o eufórico. 
o Em crianças, a felicidade, tolice e estupidez são normais no 
contexto de ocasiões especiais → porém se forem recorrentes, 
inadequados ao contexto e além do esperado para o nível de 
desenvolvimento da criança, pode ser mania. 
▪ Se a felicidade for incomum para a criança e a mudança de 
humor ocorrer concomitante aos sintomas adicionais para 
mania → aumenta a certeza de diagnóstico. 
o Projetos da mania: inicia várias atividades com pouco preparo ou 
conhecimento, tem níveis de energia elevados, autoestima inflada, 
delírios de grandeza são comuns, supervalorização de si próprio. 
▪ Diminuição da necessidade de sono, que inclusive pode 
abrir o quadro de mania. 
o Fala rápida, pressionada, alta e difícil de ser interpretada → piadas, 
trocadilhos, bobagens, teatralidade, maneirismo dramático, gestos 
excessivos. 
▪ Quando irritados, podem ser reclamões, hostis e mal 
educados. 
o Pode haver fuga de ideias, pela velocidade de pensamento ser 
maior do que a da fala. 
o Distraibilidade acentuada com grande incapacidade de filtrar 
estímulos externos. 
o Impulso, fantasias e comportamento sexuais estão geralmente 
aumentados. 
o Agitação e inquietação psicomotora. 
o Podem se envolver em projetos imprudentes por conta do prejuízo 
no julgamento crítico, tendo comportamentos de risco. 
o Pode provocar prejuízos no funcionamento psicossocial e 
profissional, e até necessitar de hospitalização em alguns casos. 
o Sinais e sintomas maníacos induzidos por drogas ou fármacos não 
satisfazem os critérios de mania, mas se o quadro persistir após o 
efeito dos mesmos, pode caracterizar episódio maníaco. 
 
 
82 Gustavo Urzêda Vitória 
o Durante a mania, é comum os pacientes não perceberem que 
estão doentes ou necessitando de tratamento, resistindo as 
tentativas de instituição terapêutica. 
o Critérios diagnósticos: 
 
 
 
83 Gustavo Urzêda Vitória 
 
 
 
 
84 Gustavo Urzêda Vitória 
 
 
• Tipo II: 
o Caracteriza-se por um curso de episódios de humor recorrentes, 
consistindo em um ou mais episódios depressivos maiores e pelo 
menos um episódio hipomaníaco. 
▪ Depressivo: duração de pelo menos 2 semanas. 
▪ Hipomaníaco: duração de pelo menos 2 semanas. 
 
 
85 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos 
os dias, além de representarem uma mudança notável do 
comportamento e do funcionamento habituais. 
o Presença de um episódio maníaco durante o curso da doença, 
exclui o diagnóstico de TB tipo II. 
o Não pode ser levado em consideração efeitos colaterais de 
fármacos e ação de drogas, a menos que os mesmos persistam 
além dos efeitos fisiológicos deles. 
o Devem causar sofrimento ou prejuízo em todas as esferas da vida. 
▪ Geralmente causados pela depressão e não pela 
hipomania. 
o Episódios depressivos costumam ser mais recorrentes e 
duradouros na TB tipo II. 
o Não confundir hipomania com períodos de recuperação de um 
estado depressivo unipolar. 
o Tende a ser menos crônico, mas pode ser igualmente 
incapacitante e perigoso para o paciente. 
o Hipomania pode gerar aumento de produtividade e criatividade, 
dificultando o reconhecimento da doença e a aceitação de 
tratamento. 
o Critérios diagnósticos: 
 
 
 
86 Gustavo Urzêda Vitória 
 
 
 
 
87 Gustavo Urzêda Vitória 
 
 
• Transtorno ciclotímico: 
o Tem como característica essencial a cronicidade e a oscilação do 
humor, envolvendo vários períodos de hipomania e de sintomas 
depressivos distintos entre si. 
▪ Os episódios de depressão e hipomania não conseguem 
preencher totalmente os critérios diagnósticos desses 
quadros. 
 
 
88 Gustavo Urzêda Vitória 
o Durante o período inicial de 2 anos (1 ano para crianças e 
adolescentes), os sintomas precisam ser persistentes, presentes 
na maior parte dos dias, e qualquer intervalo sem sintoma não pode 
durar mais do que 2 meses. 
o Diagnóstico só é fechado quando os critérios para mania, 
depressão bipolar e hipomania não são fechados. 
▪ Se o subsequente (após o período inicial) apresenta um 
episódio de depressão, mania e/ou hipomania → 
diagnóstico muda para TB tipo I ou tipo II. 
o Deve haver prejuízos significativos em todas as esferas da vida. 
o Critérios diagnósticos: 
 
 
Diagnósticos diferenciais: 
• Mania secundária é rara e geralmente acontece em idosos. 
• Síndromes de desinibição: demência fronto-temporal, síndrome de 
Kluver-Bucy. 
• Hipertireoidismo, AIDS, policitemia, esclerose tuberosa, sarcoidose, 
hidrocefalia de pressão normal, esclerose múltipla, neurossífilis, 
neurocisticercose, uso de corticoides etc. 
 
 
89 Gustavo Urzêda Vitória 
 
Tratamento: 
• Deve envolver obrigatoriamente o componente médico-clínico e o 
psicoterapêutico. 
• Pode geralmente ser feito ambulatorialmente, com exceção de casos com 
risco de suicídio, falta de crítica e não adesão ao tratamento, 
comportamento francamente desorganizado ou auto/heteroagressivo → 
internação psiquiátrica. 
• Uso de estabilizadores de humor é o ponto chave. 
o Não existe ainda um estabilizador que alcance todos os objetivos 
do tratamento, por isso, normalmente são combinados entre si ou 
com outras classes de psicofármacos. 
• Lítio: 
o Foi o primeiro estabilizador a ter sua eficácia antimaníaca 
comprovada em ensaio duplo-cego controlado. 
o Eficácia em torno de 70-80% no tratamento de mania → 
principalmente de mania pura. 
o Latência de resposta de 2-3 semanas. 
o Tem moderado efeito antidepressivo e é considerado o mlehor 
estabilizador de humor na profilaxia de TB tipo I sem ciclagem 
rápida, com episódios bem delimitados e com boa recuperação 
interepisódica (mania > depressão). 
o Carbonato de lítio com meia vida de eliminação de 18-24h, 
posologia de 1-2x/dia, iniciado com 600mg/dia → titulando até 
dosagem sérica ficar entre 0,8-1,2mEq/L. 
(Depressão) 
 
 
90 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Coletar sangue 4-7 dias após o início da terapia e de 10-14 
dias após a última tomada. 
▪ Repetida sempre que houver dúvidas sobre toxicidade ou 
adesão. 
o Contraindicações absolutas: IAM recente, arritmias graves, 
psoríase e IRA. 
o Efeitos adversos comuns: tremor fino de mãos, náuseas, polidipsia, 
poliúria, ganho de peso e acne. 
o Aproximadamente 20% desenvolvem hipotireoidismo subclínico a 
médio-longo prazo (aumento do TSH) → corrigir. 
o Nefropatia induzida por lítio é rara, mas pode levar a suspensão do 
medicamento. 
• Valproato: 
o Ou ácido valproico → comprovada eficácia antimaníaca, 
principalmente nas manias mistas, na ciclagem rápida, na 
comorbidade com transtornos ansiosos e no abuso de álcool e de 
outras substâncias. 
o É a primeira opção, em alternativa ao lítio, no tratamento de mania 
aguda (ou em combinação). 
o Doses em torno de 20mg/kg → melhora o quando em mais ou 
menos 1 semana. 
o Níveis séricos entre 45 e 125mcg/ml são necessários, sendo 
guiado pela tolerância do paciente. 
o 1-2x/dia, dependendo se a liberação é prolongada ou não. 
o Eficácia na depressão e na profilaxia é menor. 
o Efeitos adversos comuns: náuseas, tremores dose-dependentes, 
aumento do apetite e do peso, queda ou modificaçãodos cabelos 
e discreta elevação de transaminases. 
o Hemograma e enzimas hepáticas periodicamente. 
• Carbamazepina: 
o Eficácia antimaníaca, sobretudo nas disfóricas e ciclagem rápida 
→ opção para tratamento de casos menos graves. 
o Eficácia antidepressiva é menor. 
o Eficácia profilática é significativa. 
o 2x/dia, com dose máxima de 1200mg/dia → nível sérico ideal de 4-
12 mcg/ml. 
o Efeitos adversos comuns: diminuição benigna dos leucócitos, 
tontura, visão turva, sonolência. 
o Enzimas hepáticas e hemograma periódicos. 
o Oxcarbazepina é um análogo com menos efeitos colaterais e 
eficácia semelhante → dose de 600-2400mg/dia. 
• Lamotrigina: 
o É um anticonvulsivante e tem papel importante no tratamento da 
depressão bipolar e na profilaxia de episódios depressivos. 
o Não há evidências da eficácia no tratamento e na prevenção de 
mania. 
 
 
91 Gustavo Urzêda Vitória 
o 1x/dia, na dose de 50-200mg/dia. 
o Efeitos colaterais: rash cutâneo (pode evoluir para Stevens-
Johnson), por isso a dose é escalonada gradualmente. 
o Deve ser evitada em associação ao valproato devido ao aumento 
do risco de rash e síndrome de Stevens-Johnson. 
• Antipsicóticos: 
o Tem um papel importante no manejo do TB, principalmente os 
antipsicóticos de 2ª geração ou atípicos. 
o 1ª geração tem eficácia na agitação e hiperatividade maníaca, mas 
devem ser evitados por conta do risco de síndrome extrapiramidal 
e discinesia tardia. 
o Dentre os atípicos, a olanzapina tem eficácia antimaníaca aguda e 
alguma eficácia antidepressiva. 
▪ Quetiapina: antimaníaca e antidepressiva. 
▪ Risperidona, ziprasidona e aripiprazol: antimaníaca aguda. 
▪ Clozapina: tratamento de casos refratários pelo risco de 
agranulocitose. 
o Episódios agudos: antipsicótico + estabilizador de humor → 
resposta mais rápida. 
o Os atípicos têm risco de desenvolvimento de obesidade e 
síndrome metabólica (prováveis exceções: ziprasidona e 
aripiprazol). 
• Antidepressivos: 
o Deve ser evitado no tratamento de TB → pode induzir episódios de 
mania e de hipomania, acelerar a ciclagem, piorando a evolução 
da doença. 
o Reservado para casos em que as estratégias de primeira linha não 
tenham sido eficazes no tratamento ou profilaxia de episódio 
depressivo. 
▪ Preferir ISRS ou bupropiona. 
• Eletroconvulsoterapia: 
o Indicada na mania refratária. 
o 1ª escolha para depressões com estupor grave ou aumento do 
risco de suicídio. 
o 1ª linha para depressões psicóticas. 
• Algoritmo: 
o Mania aguda: 
▪ 1º linha: lítio, valproato, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, 
ziprasidona; lítio ou valproato + risperidona; lítio ou valproato 
+ quetiapina; lítio ou valproato + olanzapina. 
▪ 2º linha: carbamazepina, oxcarbazepina, ECT, lítio + 
valproato. 
▪ 3ª linha: haloperidol, clorpromazina, lítio ou valproato + 
haloperidol, lítio + carbamazepina, clozapina. 
 
 
92 Gustavo Urzêda Vitória 
▪ Não recomendado: monoterapia de gabapentina, 
topiramato, lamotrigina, verapamil, risperidona + 
carbamazepina. 
o Depressão bipolar: 
▪ 1ª linha: lítio, lamotrigina, lítio ou valproato + ISRS, 
olanzapina + ISRS, lítio + valproato, lítio ou valproato + 
bupropiona, quetiapina. 
▪ 2ª linha: quetiapina + ISRS, lítio ou valproato + lamotrigina. 
▪ 3ª linha: carbamazepina, olanzapina, valproato, lítio + IMAO, 
ECT. 
▪ Não recomendado: monoterapia com gabapentina. 
o TB: 
▪ 1ª linha: lítio, lamotrigina (mania leve), valproato, 
olanzapina. 
▪ 2ª linha: carbamazepina, lítio + valproato, lítio + 
carbamazepina, aripiprazol, quetiapina, risperidona. 
▪ 3ª linha: adjuvantes: fenitoína, clozapina, ECT, topiramato, 
ácidos graxos ômega-3, oxcarbazepina, gabapentina. 
▪ Não recomendado: flupentixol adjuvante. 
 
• Não farmacológico: 
 
 
93 Gustavo Urzêda Vitória 
o Intervenções psicossociais: pacientes e familiares são orientados 
sobre a doença e o tratamento → diminui 50% o número de 
recaídas e o impacto da doença, além de aumentar a adesão. 
o Psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC): dispõe de mais 
recursos e evidencias de eficácia.