LEPTOSPIROSE - CORPO TRABALHO - FINALIZADO - MEDICINA VETERINÁRIA2

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LEPTOSPIROSE
1. INTRODUÇÃO
 A leptospirose é uma zoonose causada pelo micro-organismo do gênero Leptospira, em forma de espiroqueta aeróbico obrigatório de ampla distribuição mundial, sendo conhecida duas espécies a Leptospira interrogans que é patogênica e a Leptospira biflexa tendo sua forma não patogênica e saprofítica. O complexo L. interrogans é composto por 23 sorogrupos e aproximadamente 210 sorovariantes.1-4 A mesma sorovariante pode induzir diferentes apresentações clínicas. (G. Pappas,2005) É uma zoonose transmitida no contato com a urina dos animais infectados, água e lamas contaminadas que contenha a bactéria, animais domésticos e selvagens, servem como reservatório para a persistência de infecções (Teixeira, 2003). 
 Nas áreas urbanas, os principais reservatórios são a grande parte de roedores como ratos que vivem em esgotos em contato com as sujeiras urbanas, também os suínos, bovinos, equinos, ovinos e cães servem como reservatórios (Silva, 2006). Já o homem é o hospedeiro terminal e acidental da doença, que ao entrar em contato com a urinas dos animais que estejam infectados tanto da forma direta ou indireta, através de solo, recipientes de água, lama que estejam contaminados (Silva, 2006). 
 A contaminação e penetração do agente, ocorre através de pequenas lesões na pele, na pele integra ou mucosa quando em contato por um grande período, há também a contaminação inter-humana, além de ser de pouca relevância é rara, sendo de pouca relevância epidemiológica (Oliveira, 2010). 
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2. AGENTE ETIOLÓGICO
 Bactéria helicoidal em forma espiroqueta é aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se conhecem 14 espécies patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans. A unidade taxonômica básica é o sorovar (sorotipo). Existem hoje mais de 200 sorovares que já foram identíficados (Ministério da Saúde, 2005), cada um com hospedeiros definidos, mesmo assim uma espécie animal pode carregar mais de um tipo de sorovares. Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentação clínica no homem. No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni estão relacionados aos casos mais graves (Teixeira, 2003).
3. ETIOLOGIA
 O agente etiológico da leptospirose é  do gênero Leptospira, um dos componentes da família dos Espiroquetídeos, onde estão reunidos os microrganismos com morfologia filamentosa, espiralados, visualizados apenas pela microscopia de campo escuro e de contraste de fase, com afinidade tintorial pelos corantes argênticos.Nesse gênero aceita-se atualmente a existência de duas espécies: L.interrogans e L.biflexa, as quais reúnem, respectivamente, as estirpes patogênicas e aquelas saprófitas de vida livre, encontradas usualmente em água doce de superfície (Vasconcellos, 2005). A diferenciação em espécie apoia-se nas características de crescimento em meios de cultivo enriquecidos; no entanto, do ponto de vista taxonômico, as características antigênicas decorrentes de antígenos de parede, com natureza lipoproteica, possibilitam as diferenciações sorológicas que superam a cifra de 200 exemplares para a espécies L. interrogans, as quais com base em relações antigênicas são reagrupadas em sorogrupos (Teixeira, 2003).
 Dentre os fatores ligados ao agente etiológico que favorecem a persistência dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica; relativo grau de sobrevivência em nível ambiental em ausência de parasitismo (registros experimentais referem até 180 dias desde que haja alto nível de umidade, proteção contra os raios solares e valores de pH neutro ou levemente alcalino); ampla variedade  de  Microscopia por técnica de campo escuro  vertebrados suscetíveis, os quais podem hospedar o microorganismo (Vasconcellos, 2005).
4. SINTOMAS 
 A apresentação clínica pode variar desde os casos assintomáticos e oligossintomáticos até formas graves e fatais. Dentre os sintomáticos, cerca de 90-95% apresentarão a forma anictérica da doença e 5-10% a forma ictérica, considerada mais grave. A doença é classicamente descrita como bifásica, sendo a primeira fase caracterizada pela disseminação da leptospira pelo organismo, com duração de 4 a 7 dias, conhecida como fase septicêmica. A segunda inicia-se com o aparecimento de anticorpos e tem duração de 10 a 30 dias. É a fase imune. Embora possa haver um período de remissão dos sintomas entre as duas fases (de 1 a 3 dias de intervalo), esta distinção nem sempre é clara, ocorrendo em menos de 50% dos casos (Ministério da Saúde, 2005).
4.1. Forma Anictérica: O início do quadro é súbito com febre alta, calafrios, mialgia e cefaleia. A dor muscular é mais acentuada nas panturrilhas e a cefaleia, frontal ou retroorbitária, algumas vezes com fotofobia associada. São frequentes também: hiperemia conjuntival, dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. Pode haver acometimento pulmonar, manifestado por tosse e dor torácica. Após cerca de sete dias há resolução dos sintomas, que coincide com a fase imune, quando os anticorpos são produzidos. Posteriormente, os sintomas recorrem, podendo somar-se ao quadro rigidez de nuca e sinais de irritação meníngea, caracterizando meningite asséptica. Ocasionalmente podem surgir artralgias e exantema. Desse modo, na avaliação de paciente com febre, sintomas gripais, mialgias importantes ou meningite asséptica, deve-se considerar o diagnóstico de leptospirose, principalmente se há dados epidemiológicos sugestivos. Nesta forma clínica não há faixa etária predominante e ocorre igualmente em ambos os sexos. 
4.2. Forma Ictérica: O início do quadro é semelhante à forma anictérica, podendo desenvolver-se após a fase aguda, representando a segunda fase de uma doença bifásica ou simplesmente como doença progressiva única. Assim, três a sete dias após o início dos sintomas sobrevém icterícia, insuficiência renal e hemorragias, caracterizando a síndrome de Weil. Devido à hiperemia conjuntival e cutânea como pano de fundo, a icterícia possui tom amarelo avermelhado (icterícia rubínica), sendo característica marcante da leptospirose. A insuficiência renal geralmente manifesta-se como oligúria, mas comumente pode existir com volume urinário normal e até aumentado. Dentre as manifestações hemorrágicas destacam-se: petéquias, púrpura, hematomas, epistaxe e hemorragia conjuntival. Hemorragia digestiva e em sistema nervoso central são mais raras. Além disso, discreta hepatomegalia dolorosa pode estar presente, enquanto o baço, em geral, é impalpável. Queixas respiratórias são comuns e alguns pacientes apresenta infiltrados pulmonares sem gravidade importante (Teixeira, 2003).
4.3. Em Humanos: Os mais frequentes são parecidos com os de outras doenças, como a gripe e a dengue. Os principais são: febre, dor de cabeça, dores pelo corpo, principalmente nas panturrilhas (batata-da-perna), podendo também ocorrer vômitos, diarreia e tosse. Nas formas mais graves geralmente aparece icterícia (coloração amarelada da pele e dos olhos) e há a necessidade de cuidados especiais em caráter de internação hospitalar. O doente pode apresentar também hemorragias, meningite, insuficiência renal, hepática e respiratória, que podem levar à morte (Ministério da Saúde, 2005).
4.4. Em Animais: Um cachorro contaminado pode ou não apresentar os sintomas da leptospirose. Isso acontece porque a bactéria age de maneiras diferentes em casa organismo, então alguns cães podem não apresentar os sintomas mais comuns, dificultando o diagnóstico. É exatamente por isso que para ter certeza de que o animal está contaminado é feito um exame de sangue e urina (Teixeira, 2003). 
 Mesmo assim os veterinários se baseiam em alguns sintomas da leptospirose para reconhecer os cães doentes. Dentre eles estão mucosas (olho e gengiva) amareladas e aparecimento de lesões na boca, hematomas e manchas na pele, mudança no comportamento e depressão (o animal se torna mais triste e cansado), falta de apetite, vômitos, urina com sangue e febre. Além dos sintomas da leptospirose aparentesocorrem o aumento do número de glóbulos brancos no sangue e uma perde considerável de proteína pela urina. Todos os sintomas da leptospirose dependem da idade do cachorro, do seu estado imunológico e de saúde (Silva, 2006). 
5. TRANSMISSÃO
 A transmissão para o homem pode ocorrer diretamente pelo contato com urina de animais infectados, indiretamente, o que é mais comum, por meio do contato com água e solos lamacentos contaminados com urina de animais infectados (Silva, 2006).
 As leptospiras penetram pela mucosa íntegra (orofaríngea, nasal, ocular e genital) e pele escoriada ou macerada pela permanência prolongada em meio líquido.
A transmissão pelo contato com sangue, tecidos e órgãos de animais contaminados, por ingestão de água ou alimentos contaminados, acidental em laboratório e por via transplacentária têm sido relatado porém com muito pouca frequência (Vasconcellos, 2005). 
 O período de incubação, pode variar de 1 a 30 dias, em média de 7 a 15 dias. Já o Período de Transmissibilidade, teoricamente, pode dura enquanto a leptospira estiver presente na urina. Já nos animais, esse período pode ser longo variando de meses e até anos; o rato, uma vez infectado, elimina a bactéria por toda a sua vida. 
No homem, geralmente a bactéria é eliminada da 2ª a 5ª semana de doença, mas deve-se ressaltar que a transmissão interhumana é rara e considerada de pouca importância epidemiológica devido ao pH ácido de sua urina (Ministério da Saúde, 2005).
  Suscetibilidade e Imunidade no homem a suscetibilidade é geral e a evolução do processo infeccioso depende da carga bacteriana, do sorovar infectante e da resistência imunológica individual. A imunidade decorrente da infecção é específica para o sorotipo que a causou (Oliveira, 2010).
6. DIAGNÓSTICO
 O diagnóstico da leptospirose pode ser dividido em duas etapas. A primeira sendo composta por exames inespecíficos, que somados com a apresentação clínica do paciente sugerem o diagnóstico. A segunda, compreendendo os exames específicos que buscam encontrar a leptospira de forma direta ou indireta, confirmando o diagnóstico (Guerra, 2010).
6.1. Exames Inespecíficos: O hemograma, em geral, apresenta leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, além de plaquetopenia e anemia. A velocidade de hemossedimentação é elevada, contrastando com a febre amarela que cursa com valores baixos. Há aumento de escórias nitrogenadas (U, Cr) nas formas ictéricas de acordo com o grau de insuficiência renal. Apesar disso, o potássio costuma ser normal ou baixo, sendo característica singular (mas não exclusiva) da leptospirose. A sedimentoscopia urinária, embora inespecífica, evidencia piúria (Teixeira, 2003), hematúria microscópica e proteinúria leve, além de cilindros granulosos e hialinos. A amilase eleva-se geralmente pela redução de sua depuração renal, mas pode indicar comprometimento pancreático. Nas formas ictéricas há aumento de bilirrubinas desproporcional às demais provas de função hepática. Isso ocorre devido ao prejuízo de excreção de bilirrubina pelos hepatócitos com consequente colestase intra-hepática. Assim, o predomínio é de bilirrubina direta com aumento de fosfatase alcalina e gama-gt. As transaminases elevam-se 3-5x os valores de referência, atingindo valores próximos de 200, contrastando com os padrões apresentados nas hepatites virais e febre amarela (>1000) (Guerra, 2010).
 O TAP e PTT geralmente alteram-se pouco. Os sangramentos são atribuídos à capilarite e à plaquetopenia, raramente podendo ocorrer coagulação intravascular disseminada (CIVD). A miosite generalizada pode elevar os níveis de CK, enquanto a CK-MB estará elevada nos casos de miocardite. O ECG pode mostrar taquicardia sinusal, fibrilação atrial e BAV de 1º grau, além de evidências de miocardite ou alterações metabólicas hipocalemia (Silva, 2006).
 Quando há acometimento pulmonar, o achado radiológico mais frequente é infiltrado micronodular difuso, que pode evoluir para área de infiltrado alveolar confluente, indicando hemorragia intersticial e intra-alveolar. A gasometria arterial na forma pulmonar grave quase sempre revela hipoxemia, além de acidose metabólica. O líquor pode estar alterado mesmo na ausência de sinais de irritação meníngea. Geralmente ocorre pleocitose moderada. (<500) com predomínio inicial de polimorfonucleares com posterior predomínio linfo-mononuclear. A proteína liquórica é moderadamente aumentada (50-100) e a glicose é normal. Pode ser útil na diferenciação com encefalopatia hepática onde o líquor é normal (ictérico) (Teixeira, 2003). 
6.2. Exames Específicos: Como esses exames baseiam-se na recuperação do agente e na detecção de antígenos ou anticorpos, é fundamental correlacionar a fase da doença com o exame a ser solicitado. Assim, na primeira semana de doença (fase septicêmica) a cultura do sangue, líquor e o PCR serão positivos. Nesta fase, as sorologias podem ser negativas ou apresentarem títulos baixos, sendo usadas como parâmetro para pareamento posterior. Na segunda semana (fase imune), as leptospiras são encontradas na urina, positivando a urinocultura ou são evidenciadas na pesquisa por PCR. Nesta fase os testes sorológicos tornam-se positivos (Guerra, 2010).
6.3. Exame Direto: Baseia-se na visualização das leptospiras através de microscopia em campo escuro. Deve, portanto, ser realizada no sangue e no líquor na primeira semana de doença ou na urina a partir da segunda semana de doença. Possui baixa sensibilidade e especificidade, além de ser pouco disponível (Silva, 2006). 
6.4. Cultura: A cultura do sangue, líquor ou urina é realizada em meio de Fletcher ou Stuart. Além de possuir baixa sensibilidade, é lenta, levando até 1 mês para o resultado, estando disponível apenas em laboratórios de referência (Pappas, 2005). 
6.5. PCR: Consiste na amplificação e identificação do DNA da leptospira. Proporciona o diagnóstico precoce, ainda na fase leptospirêmica septicêmica, antes do aparecimento dos anticorpos, com sensibilidade superior à cultura. Possui, portanto, grande valor nos casos fulminantes quando o óbito ocorre antes da soroconversão. É um exame caro e pouco disponível, além de não identificar sorovar, prejudicando estudos epidemiológicos (Teixeira, 2003). 
6.6. Sorologia: A maioria dos casos de leptospirose é diagnosticada por sorologia. O padrão-ouro é o teste da aglutinação microscópica, onde antígenos de leptospira são colocados com amostras de soro do paciente e examinados em microscopia de campo escuro para verificação de aglutinação. Devem ser colhidas duas amostras sequenciais com intervalo de 7 a 21 dias. Considera se positivo uma diluição maior ou igual 1:800 ou aumento de 4x o valor do título da 2ª amostra em relação à 1ª (Vasconcellos, 2005). A sorologia negativa na fase inicial não exclui doença, já que os anticorpos começam a ser produzidos a partir da 2ª semana. Outros métodos ainda utilizados incluem a macro-aglutinação e ELISA IgG e IgM (Teixeira, 2003).
6.7. Diagnóstico Diferencial: O diagnóstico diferencial deverá ser feito de acordo com a forma clínica da doença e com a área de origem do paciente. Forma anictérica: Influenza, dengue, meningoencefalite asséptica, pielonefrite e síndrome de soroconversão pelo HIV, além de doenças febris agudas em geral. Forma ictérica: Hepatites virais agudas (principalmente as graves), colecistite aguda, febre tifóide, malária grave (P. falciparum), febre amarela e ricketsioses. Sepse é o diagnóstico diferencial mais difícil (40% cursam com icterícia). Forma pulmonar grave: Pneumonias graves, síndrome respiratória do hantavírus (Guerra, 2010).
7. CONCLUSÃO
 A leptospirose, também chamada de Mal de Weil ou Síndrome de Weil em seu quadro mais severo, é uma doença bacteriana que afeta tanto humanos quanto em animais podendo ser fatal. Em 1907 foi classificada, após um exame post mortem realizado com amostra de rim infectado, mas a doença já fora identificada em 1886, pelo patologista alemão Adolf Weil a doença recebeu o nome de "Mal de Weil" (SILVA, 2009).
 É umazoonose causada por uma bactéria do tipo Leptospira. Nos seres humanos causa ampla gama de sintomas, mas algumas pessoas infectadas podem ser assintomáticas, isto é, não apresentam sintoma algum. Sintomas da doença podem incluir febre alta, fortes cefaleias, calafrios, dores musculares, vômitos, bem como icterícia, olhos congestionados, dor abdominal, diarreia ou coceira. Complicações incluem falência renal, meningite, falência hepática e deficiência respiratória, o que caracteriza a forma mais grave da doença, conhecida como doença de Weil ou síndrome de Weil. Em casos raros ocorre a morte. Para evitar contaminação não manipular ratos de esgotos sem proteção, evitar águas sujas e sujeira para acúmulos de animais que podem estar potencialmente contaminados, algumas medidas profiláticas podem evitar contaminação tanto em humanos quanto em animais domésticos (SILVA, 2009).
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
· GUERRA, L.J. Leptospirose, 2010. 01 p. Disponível em: <http://www.redevet.com.br/index.php/tutores/assuntos-importantes/doencas/309-leptospirose>. Acesso em: 19 maio 2018.
· Ministério da Saúde. Brasil 2005. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. P. 502 – 520. Acesso em: 17 maio 2018
· OLIVEIRA, S.T. Leptospirose canina: dados clínicos, laboratoriais e terapêuticos em cães naturalmente infectados. 2010.– Setor de Ciências Agrárias, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, RS, 2010. Acesso em: 19 maio 2018.
· PAPPAS, G. A .2005. Cascio. Optimal treatment of leptospirosis: queries and projections. International journal of antimicrobial agents 28 (2006) 491-496 Acesso em: 17 maio 2018.
· SILVA, A. L. da et al. Leptospirose: Uma das mais importantes zoonoses do nosso meio. 2009. 10 p. Leptospirose, 2009. Disponível em: <https://www.webartigos.com/artigos/leptospirose-uma-das-mais-importantes-zoonoses-do-nosso-meio/22590>. Acesso em: 18 maio 2018.
· SILVA. J. J. Leptospirose. In: Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. Ed Atheneu, 2007. Cap 106, p. 674-679. Acesso em: 18 maio 2018.
· TEIXEIRA, M.A.; GONÇALVES, M.L.L.; RIEDIGER, I.N.; PROSSER, C.S; SILVA, S.F.C.; BIESDORF, S.M.; MOSKO, P.R.E.; MORAIS, H.A.; BIONDO, A.W. Sorologia negativa e PCR positiva: a importância da biologia molecular para o diagnóstico de leptospirose aguda em um cão. Clínica Veterinária, São Paulo, v.8, n.73, p. 44-48. 2008. 
· VASCONCELLOS, S.A. Leptospirose canina no Brasil. Uma abordagem epidemiológica. Boletim técnico. Divisão de Saúde Animal, cód. 290.778, p.1-8, 2005. Disponível em: < http://www.pfizersaudeanimal.com.br/PDFs/boletim_set_2005.pdf>. Acesso em: 19 maio 2018.