TUTORIA SP 2 2

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Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
TUTORIA SP 1.2 
I- Descrever a epidemiologia, quadro clínico e diagnóstico das arboviroses (Dengue, Zika, 
Chikungunya e Febre Amarela), elucidando a fisiopatologia e manifestações clínicas das 
complicações da dengue grave. 
2- Caracterizar os sinais de alerta das doenças febris agudas. 
3- Discutir o diagnóstico diferencial das febres hemorrágicas bacterianas (Menigococcemia e 
Leptospirose) e virais (Dengue e Hantavírus). 
1- DESCREVER A EPIDEMIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO DAS 
ARBOVIROSES (DENGUE, ZIKA, CHIKUNGUNYA E FEBRE AMARELA). 
DENGUE 
A dengue é uma doença infecciosa febril aguda de etiologia viral e endêmica em regiões tropicais, na 
maior parte das vezes de curso benigno. No entanto, pode evoluir com complicações e produzir formas 
graves, classicamente denominadas Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e Síndrome do Choque da 
Dengue (SCD). O agente etiológico da dengue é um arbovírus da família Flaviviridae. Existem 5 
sorotipos virais conhecidos atualmente: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 e DENV-5, cada um 
apresenta diversas cepas com propriedades antigênicas distintas. A infecção promove imunidade 
permanente sorotipo-específica e imunidade cruzada temporária para os demais sorotipos. 
TRANSMISSÃO: A transmissão da dengue concentra-se nos trópicos, na área compreendida entre 
35° de latitude Norte e 35° de latitude Sul, que corresponde à distribuição ambiental do Aedes aegypti, 
o principal mosquito vetor. O Aedes albopictus é um mosquito que vive em florestas e que 
eventualmente pode ser transmissor de dengue. Entretanto, o hábito urbano é essencial e 
preponderante do Aedes aegypti. 
As epidemias de dengue têm-se tornado mais frequentes e amplas no meio urbano e estão 
intimamente relacionadas à expansão das cidades, cujo crescimento desordenado e cuja aglomeração 
de pessoas favorecem os hábitos peridomiciliares do Aedes aegypti. Em primeiro lugar, o crescimento 
desordenado contribui para a proliferação do vetor, visto que o Aedes é extremamente adaptável ao 
ambiente urbano e tem grande capacidade de reprodução em criadouros artificiais, isto é, em todo 
tipo de vasilhame que retenha água limpa e parada. Assim, há alta densidade vetorial nas áreas de 
padrões prediais – lajes e calhas que represam água, caixas d’água expostas –, de acúmulo de lixo – 
garrafas, latas e pneus –, além de áreas em que a falta de vigilância governamental efetiva propicia 
condições adequadas para a reprodução do mosquito. 
O Aedes tem vida média de uma a quatro semanas, durante a qual permanece abrigado em ambientes 
domiciliares próximos ao criadouro de origem, com hábito diurno e voos curtos. Dessa forma, 
normalmente, um mesmo mosquito pica vários indivíduos no mesmo domicílio e nas suas imediações, 
onde, em geral, está presente o foco de procriação. O Aedes tem hábitos diurnos, o que facilita a 
transmissão em qualquer área urbana populosa. A maioria das fêmeas de outros mosquitos tem 
hábitos noturnos. Como saber se o paciente com dengue precisa de internação ou pode ir para casa? 
Quando a fêmea do mosquito se alimenta de sangue de um indivíduo em fase virêmica, torna-se 
infectada, e então se inicia um período de multiplicação viral no vetor, chamado incubação extrínseca. 
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Após esse período, com duração média de uma a duas semanas, todos os repastos subsequentes 
têm potencial para a transmissão do vírus, e ocorrem várias vezes ao dia, até o fim da vida do mosquito 
infectado. 
A acumulação de lixo, devido à superpopulação de áreas urbanas, propicia a deposição de ovos do 
mosquito Aedes. Além disso, o hábito diurno do mosquito e a resistência prolongada dos ovos, mesmo 
em períodos não chuvosos, são os fatores que mais impactam as epidemias recorrentes da dengue. 
Em áreas tropicais, a transmissão acontece o ano todo, com aumento do número de casos nos meses 
chuvosos, em que há maior número de criadouros propícios; as altas taxas de umidade prolongam a 
vida média do mosquito, e as altas temperaturas encurtam o período de incubação extrínseca – 
quando os ovos do mosquito ficam na forma seca aguardando a chuva para eclodir. 
O ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias, isto é, um ano e dois meses após a 
oviposição, mesmo no ambiente seco, o que garante longa vida ao mosquito, pois, quando volta a 
chover, as larvas têm condição favorável para desenvolverem-se. 
EPIDMEIOLOGIA: De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 2,5 mil 
pessoas estão expostas ao risco de dengue nas regiões tropicais onde acontece a transmissão. 
Estima-se que ocorram cerca de 100 milhões de casos de dengue clássica e, aproximadamente, 500 
mil casos de FHD ao ano. 
Fisiopatogenia: Após a picada por um mosquito infectado, o vírus replica-se em linfonodos regionais 
por dois a três dias e, a seguir, dissemina-se por via hematogênica para vários tecidos, onde infecta 
macrófagos, monócitos e, em menor escala, linfócitos T e B. 
A resposta imune inata ocorre, inicialmente, por ativação de células dendríticas por meio de padrões 
moleculares associados a patógenos (PAMPs), e estas desempenham o papel de célula 
apresentadora de antígeno para linfócitos T-helper, propiciando a transição de resposta inata para 
adaptativa específica, e o de gatilho para a ativação dos mecanismos imunoefetores, com grande 
número de citocinas envolvidas. 
A resposta inflamatória sistêmica, com liberação de interleucina 8 (IL-8), alfainterferona (TNF-alfa) e 
óxido nítrico, resulta em lesão endotelial difusa, com desestabilização das estruturas juncionais 
intercelulares e consequente aumento da permeabilidade vascular, que permite o extravasamento de 
plasma, com resultante formação de derrames cavitários e hipoalbuminemia. Além disso, a liberação 
de fatores ativadores de plaquetas, junto à exposição de moléculas de adesão no endotélio lesado, 
estimula a agregação plaquetária e seu sequestro periférico, o que culmina com a plaquetopenia. Tais 
alterações, em última análise, resultam nos fenômenos hemorrágicos e nas alterações circulatórias 
que podem levar ao choque, presente nas formas mais graves da dengue. 
 Quando ocorre infecção sequencial por sorotipo distinto, a presença da imunidade de memória 
produzida no episódio anterior, com base em linfócitos T CD4 e CD8, permite a transição imediata 
para resposta adaptativa específica e à amplificação dos mecanismos inflamatórios. Além disso, a 
presença de anticorpos heterólogos parece aumentar a captação viral e sua replicação em células 
que expressam receptores específicos. Dessa maneira, as lesões imunomediadas são exacerbadas, 
o que justifica a ocorrência de manifestações clínicas mais graves no segundo episódio da doença. 
No entanto, existem relatos de FHD na primoinfecção, provavelmente relacionada a fatores genéticos 
do hospedeiro e a virulência da cepa envolvida. 
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A liberação maciça de citocinas durante a resposta inflamatória sistêmica resulta no mal-estar e na 
fadiga típicos da doença. A presença de infiltrado inflamatório muscular e a infecção de células da 
medula óssea explicam a mialgia e as dores musculoesqueléticas frequentemente relatadas. A 
invasão da medula óssea relaciona-se, ainda, às citopenias evidentes em sangue periférico, em 
virtude da inibição da hematopoese. 
A resposta que piora o risco de vasculite e sangramento após a primeira infecção relaciona-se às 
células de memória, que desencadeiam mais rapidamente a produção de citocinas na segunda ou 
terceira infecções, levando à maior inflamação e fenômenos trombóticos e de vasculite e, portanto, 
maior risco de sangramento. 
Histopatologicamente, o exantema presente na dengue caracteriza-se por vasculite desencadeada 
pelo vírus, além de vasodilatação imunomediada. O exantema inicia-se entre o quarto e sétimodia do 
aparecimento dos sintomas. Há, ainda, certo grau de tropismo viral pelo fígado, situação em que 
acontece necrose hepatocelular com elevação de transaminases, em um quadro de hepatite 
médiozonal semelhante ao provocado pela febre amarela, em menores proporções. 
Podem ocorrer manifestações neurológicas, geralmente relacionadas a alterações metabólicas e 
perfusionais presentes nos quadros graves, ou, ainda, hemorragias intracranianas. No entanto, há 
relatos que documentam a presença do vírus no sistema nervoso central, provocando o quadro de 
encefalite. 
A elevação dos títulos de anticorpos neutralizantes ao longo da infecção resulta em inativação viral e 
possibilita a reversão das lesões e a remissão das manifestações clínicas. 
A infecção pelo vírus da dengue leva à proteção contra o sorotipo infectado pelo resto da vida. Isso 
significa que, uma vez que se contraia o sorotipo DENV-1, nunca mais haverá infecção por ele. 
Entretanto, para os outros sorotipos, há proteção temporária por três meses e, posteriormente, haverá 
suscetibilidade de novo. Esse fato explica que, quando uma região do país tem uma grande epidemia, 
fica protegida contra determinado sorotipo, mas pode ter nova epidemia quando é introduzido outro 
sorotipo na região. 
QUADRO CLÍNICO: O fluxograma mais importante da evolução da doença está representado na 
Figura 1.4, que mostra a evolução da doença e os momentos em que ela pode levar a riscos. Sugere-
se voltar a esta Figura ao final da exposição do quadro clínico, para facilitar a memorização. 
Há maneiras diferentes de classificar a dengue, de acordo com a finalidade. O Manual do Ministério 
da Saúde de 2016 classifica a dengue em três fases: febril – com queixas de febre e dor no corpo –, 
crítica – quando a febre já diminuiu, mas há desidratação e risco de sangramentos – e de recuperação 
– sem riscos, mas que mantém astenia e fadiga intensas. 
Pode ser feita ainda uma classificação conforme o tipo de dengue que cada pessoa apresenta: dengue 
clássica – terá sintomas, mas não complicações – e dengue hemorrágica – apresentará sangramentos 
relacionados à doença. 
Na infecção pelo vírus da dengue, ocorre viremia, em média, de dois a três dias após a aquisição da 
infecção. Depois de um período de incubação de quatro a sete dias, estabelecem-se as manifestações 
clínicas, em geral por volta do quarto dia, inicialmente com febre e, em seguida, com os demais 
sintomas. As formas oligossintomáticas inespecíficas são muito frequentes. 
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A forma clínica mais comum, denominada dengue clássica, é benigna e autolimitada. Caracteriza-se 
por febre, cefaleia – sobretudo retro ocular –, mialgia frequentemente lombar, artralgia de grandes 
articulações, exantema macular, náuseas e vômitos. Para fins de vigilância epidemiológica, deve-se 
considerar caso suspeito de dengue um indivíduo que apresente febre com evolução de dois a sete 
dias, associada a pelo menos, dois dos sintomas relacionados, em área e momento epidemiológico 
compatíveis com dengue. 
Todavia, nem sempre a evolução é benigna. Existem sinais considerados de alerta, que devem ser 
observados como indicadores de possível evolução desfavorável. As manifestações hemorrágicas, 
entre elas: petéquias, gengivorragia, epistaxe, hematêmese, melena e metrorragia, associadas às 
manifestações de dengue clássica, configuram caso suspeito de FHD. As manifestações 
hemorrágicas tendem a aparecer por volta do quarto ao sétimo dia, no final do período virêmico e no 
início da fase inflamatória, geralmente após a defervescência — declínio da febre. 
 
A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com suspeita de dengue 
durante o exame físico. Em algumas situações, pode ser a única manifestação hemorrágica de casos 
complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. 
No entanto, é indicativa de plaquetas baixas com inflamação vascular, o que pode ocorrer não apenas 
na dengue, mas em outras vasculites que apresentem tal inflamação – como leptospirose, por 
exemplo. Portanto, prova do laço positiva não é diagnóstico exclusivo de dengue. É realizada da 
seguinte forma: 
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• Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado – ou uma área ao redor do polegar – no antebraço da 
pessoa e verificar a pressão arterial – em posição deitada ou sentada; 
• Calcular o valor médio: pressão arterial sistólica + pressão arterial diastólica divididas por 2; 
• Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos – em crianças, 3 minutos 
– ou até o aparecimento das petéquias; 
• Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver mais de 20 petéquias 
em adultos e mais de 10 em crianças. 
A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os pacientes com suspeita de dengue 
durante o exame físico. 
 
 
 
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As principais características clínicas da FHD/SCD são os fenômenos hemorrágicos e o choque 
hipovolêmico causado pelo aumento da permeabilidade vascular e extravasamento de plasma. Os 
sintomas iniciais são indistinguíveis daqueles da dengue clássica, contudo o fim da fase virêmica é 
marcado por sinais de hipoperfusão, como cianose, sudorese, pele e extremidades frias e 
irritabilidade. Em casos de evolução favorável, os sinais vitais permanecem estáveis, porém, em casos 
graves, constatam-se pulso rápido e fino, hipotensão postural e pressão arterial convergente, o que 
pode evoluir para pressão e pulso indetectáveis, indicando choque estabelecido. 
À medida que as plaquetas diminuem, surgem petéquias e equimoses espontâneas, assim como 
sangramentos de mucosas. Ocorre hemoconcentração consequente da perda de plasma para o 
terceiro espaço, refletida por aumento do hematócrito e hipoalbuminemia. 
Derrames pleurais podem ser detectados em até 80% dos casos, seja na radiografia de tórax em 
decúbito lateral com raios horizontais, seja por meio de ultrassonografia, que apresenta maior 
sensibilidade. Podem ocorrer derrames intra-abdominais, de ascite a efusões subcapsulares no fígado 
e no baço. O extravasamento de líquido na membrana alveolocapilar pode resultar em síndrome do 
desconforto respiratório agudo. Apesar de classicamente a hemorragia ser o que mais causa medo à 
população em geral, a mortalidade pela dengue ocorre principalmente pelo extravasamento capilar, 
que leva à hipovolemia grave e ao choque. 
Além da hipovolemia, pode ocorrer disfunção miocárdica relacionada à ativação inflamatória sistêmica, 
o que contribui para o estabelecimento de choque. As hipoperfusões periférica – com produção de 
ácido láctico – e renal resultam em acidose metabólica e disfunção de múltiplos órgãos, em pacientes 
não tratados ou tratados tardiamente. Caso o paciente receba suporte volêmico adequado 
precocemente, a vasculopatia tende a resolver-se de forma espontânea em dois a três dias, e o quadro 
é revertido sem sequelas. 
A febre da dengue geralmente mantém-se de dois a quatro dias no início da infecção e, quando 
melhora – ao final da primeira semana –, é o momento de maior risco, pois coincide com o momento 
em que as plaquetas estão mais baixas. Em algumas pessoas, a febre pode ter nova sequência após 
dois a três dias de parada. Esse fato é conhecido como padrão bifásico da dengue e, aparentemente, 
não tem relação com a gravidade da doença. 
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Em crianças, a dengue pode ser facilmente confundida com gripe, já que na maioria dos casos há 
febre baixa e pouca sintomatologia. A mialgia, tão importante em adultos, pode não ser vista em 
crianças, assim como a cefaleia retro-ocular. Entretanto, casos graves em crianças frequentemente 
apresentam dor abdominal importante, quadro não tão visível em adultos. Deve serlembrado que a 
pressão em crianças deve ser medida com manguito adequado, para não haver falsos resultados. 
Crianças com sinais de gravidade – com ou sem alterações de pressão, mas com sinais de alerta 
como em adultos – podem apresentar também edema subcutâneo e derrames cavitários. Os derrames 
podem ocorrer devido à baixa perfusão periférica. Esse dado pode ser confundido com hiper-
hidratação, o que exige a investigação de radiografia pulmonar antes do início da hidratação, para não 
haver confusão. 
A infecção pelo vírus da dengue apresenta características específicas que devem ser avaliadas. Mais 
adiante, ainda neste capítulo, essas características serão comparadas com duas outras arboviroses, 
fazendo um diagnóstico diferencial importante. O Quadro a seguir foi elaborado com a frequência dos 
sinais e das alterações da dengue, para ajudar no entendimento. 
 
Avaliação laboratorial e diagnóstico: O hemograma deve ser solicitado a todos os indivíduos com 
suspeita de dengue, especialmente crianças, idosos, gestantes e pacientes com comorbidades. 
Apesar de inespecífica, a presença de leucopenia e plaquetopenia corrobora a hipótese diagnóstica. 
Além disso, o acompanhamento do hematócrito permite detectar hemoconcentração que, além de 
contribuir para o diagnóstico, é importante fator preditor de evolução para formas graves e parâmetro 
para indicação de modalidade da hidratação – oral ou parenteral – e do volume a ser administrado. A 
contagem de plaquetas também tem importância prognóstica, a fim de determinar o risco de 
hemorragias graves e como critério diagnóstico de FHD. Ambos são parâmetros importantes na 
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escolha do ambiente em que o paciente deve ser tratado: ambulatorial, observação, internação ou 
Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 
A dosagem de albumina pode ser útil para determinar o extravasamento de plasma, situação em que 
acontece a hipoalbuminemia. As transaminases elevam-se de discreta a moderadamente, o que, 
somado à ausência de hiperbilirrubinemia, é importante para o diagnóstico diferencial com febre 
amarela em pacientes que tenham histórico epidemiológico compatível com ambas as entidades. 
 Em casos mais graves, que apresentem sinais clínicos sugestivos de hipovolemia e hipoperfusão 
periférica, a função renal – ureia e creatinina – e a gasometria venosa devem ser solicitadas para 
identificação de insuficiência renal pré-renal, acidose metabólica e hiperlactatemia. O diagnóstico 
específico é obtido com técnicas de biologia molecular e de sorologia. 
Nos primeiros dois dias de infecção, correspondentes ao período de viremia, a confirmação 
diagnóstica é possível apenas por detecção do RNA viral no sangue por Polymerase Chain Reaction 
(PCR), visto que ainda não há títulos detectáveis de anticorpos específicos circulantes. 
A partir do início dos sintomas e até o terceiro dia, está presente no soro um antígeno viral não 
estrutural 1 (NS1), cuja detecção confirma o diagnóstico e tem boa correlação com os métodos 
sorológicos. Também conhecido como teste rápido para dengue, pois seu resultado fica pronto em 
até 2 horas, esse exame está presente em vários prontos atendimentos pelo Brasil atualmente, 
facilitando o diagnóstico. Entretanto, após o terceiro dia do início dos sintomas, o exame vai perdendo 
sua especificidade, podendo resultar em falso negativo. 
A coleta de amostra para sorologia deve ser feita a partir do sétimo dia – para detecção de 
imunoglobulinas de classe IgM específicas contra o vírus da dengue por enzyme-linked 
immunosorbent assay (ELISA) ou imunofluorescência indireta –, momento em que atinge sensibilidade 
superior a 95%. 
Em períodos não epidêmicos, a sorologia deve ser realizada em todos os casos suspeitos de dengue. 
Em situação de epidemia, pode ser feito diagnóstico clínicoepidemiológico, de acordo com as 
orientações dos órgãos governamentais da região. Ainda assim, é obrigatória a confirmação 
sorológica em casos graves. A sorologia deve ser sempre solicitada em gestantes – para diagnóstico 
diferencial com rubéola –, bem como em crianças, idosos e indivíduos com comorbidades, devido ao 
seu maior potencial de evolução grave. Em pacientes que já tiveram infecção pela dengue 
anteriormente e, portanto, que já tinham IgG positivo e contraem nova infecção por outro sorotipo 
depois, o IgM pode não aparecer no exame, dada resposta anterior. Entretanto, o PCR e o NS1 ficam 
positivos e constituem-se como ferramentas diagnósticas. 
O gráfico retirado do manual do Ministério da Saúde mostra a evolução dos exames diagnósticos, de 
acordo com cada fase. 
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A febre do zika e a febre chikungunya apresentam características semelhantes à dengue, e por isso 
são abordadas neste capítulo. Ambas são doenças muito parecidas com a dengue do ponto de vista 
sintomático e são transmitidas pelo mesmo mosquito, o Aedes aegypti. 
ZIKA 
A febre do zika é a menos sintomática da arboviroses. O quadro clínico é muito semelhante ao das 
doenças citadas anteriormente, mas com sintomas bem mais brandos, até mesmo imperceptíveis. 
Raramente leva a óbitos e não apresenta febre, artralgia nem mialgia, como a dengue e a 
chikungunya. Trata-se de um vírus RNA com característica marcante de rash, com prurido e lesões 
de pele, em mais de 50% dos que apresentam a infecção. O edema de membros inferiores e a 
conjuntivite também são características que não costumam aparecer nos outros dois arbovírus 
discutidos neste capítulo. 
A predileção do vírus da zika pelo sistema nervoso parece cada vez mais evidente. Existem, até o 
momento, escassas informações sobre a patogênese do vírus zika. Sabe-se, porém, que os flavivírus 
replicam-se inicialmente nas células dendríticas e no citoplasma dos fibroblastos e queratinócitos da 
epiderme e derme, dispersandose posteriormente para os nodos linfáticos e para a corrente 
sanguínea. 
O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso central, sendo considerado de alto risco em gestantes nos 
primeiros 3 meses de gravidez (primeiro trimestre), momento em que o feto está sendo formado. O 
risco parece existir também, porém em menor grau, quando a virose é adquirida no segundo trimestre 
de gestação. Aparentemente, a partir do terceiro trimestre, o risco de microcefalia é baixo, pois o feto 
já está completamente formado. Mesmo assim, o vírus pode levar a alterações ao feto mesmo com 
infecções no terceiro trimestre da gestação. 
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Há muita discussão sobre os efeitos que podem ocorrer ao feto durante a gestação. Da mesma forma, 
as questões cobram a definição de Perímetro Cefálico (PC) para diagnóstico de microcefalia. O 
Quadro a seguir mostra as principais características da zika na gestação. 
 O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso central. 
 
DIAGNÓSTICO: O PCR para zika é realizado, preferencialmente, para o diagnóstico de viremia aguda: 
gestantes e pacientes com síndrome de Guillain-Barré que precisem de investigação. Na rotina, a 
sorologia – IgG e IgM – pode ser feita em qualquer gestante no início da gestação para conhecimento 
do perfil sorológico. Se houver apenas IgG positivo, isso indicará infecção prévia e ausência de risco 
durante a gestação. 
Lembre-se de que o diagnóstico do vírus zika para pacientes com suspeita de doença ativa é realizado 
por técnicas moleculares, com uso da técnica de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da 
polimerase (RT-PCR) em tempo real, que identifica a presença do material genético do vírus na 
amostra. São usados reagentes importados, e, para descartar a presença dos vírus da dengue e 
chikungunya, é necessário realizar cada exame separadamente. 
O diagnóstico de zika para casos em que se procura a doença aguda – gestantes e pacientes com 
síndrome de Guillain-Barré – é feito apenas com PCR. 
No Brasil, devido ao aumentodo número de casos, foi divulgada uma cartilha para investigação de 
casos novos e foi iniciada investigação com procura do vírus por meio de PCR no líquido amniótico 
de gestantes com suspeita de infecção e quadro de microcefalia em seus fetos. 
FEBRE CHINKUNGUNYA 
A febre chikungunya pode causar doença aguda, subaguda e crônica. A fase aguda é caracterizada 
por febre de início repentino – acima de 39 °C – e dor articular intensa. 
Pode incluir, ainda: cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômito, poliartrite, erupção 
cutânea e conjuntivite, com duração de três a 10 dias. A fase subaguda é caracterizada pela recidiva 
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dos sinais e sintomas ocorridos na fase aguda, após os primeiros 10 dias, incluindo poliartrite distal, 
exacerbação da dor nas articulações e ossos e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e 
tornozelos. Em alguns casos, desenvolvem-se distúrbios vasculares periféricos – síndrome de 
Raynaud –, sintomas depressivos, cansaço geral e fraqueza. Em geral, esse quadro tem duração 
entre dois e três meses após o início da doença. Já a fase crônica possui as mesmas características 
da fase subaguda, com persistência dos sinais e sintomas por mais de três meses e que pode se 
estender, mas com menor frequência, por anos. Em geral, mantém-se a artralgia inflamatória nas 
mesmas articulações afetadas anteriormente. 
 A transmissão pode ocorrer, também, pelo Aedes albopictus. Como o diagnóstico diferencial com a 
dengue é difícil, a principal diferença dessa infecção para a dengue é a artralgia – e, por vezes, artrite 
– frequente, que pode durar semanas, mesmo após a remissão dos demais sintomas. O controle das 
dores articulares pode exigir o uso de anti-inflamatórios não esteroides, principalmente nos casos de 
dor que ultrapassa mais de duas semanas. 
Para o Ministério da Saúde (2018), um caso de febre chikungunya é definido como “indivíduo com 
febre de início súbito maior do que 38,5 °C e dor intensa nas articulações de início agudo, 
acompanhada ou não de edemas – inchaço –, não explicados por outras condições, sendo residente 
ou que tendo visitado áreas onde estejam ocorrendo casos suspeitos até duas semanas antes do 
início dos sintomas ou que tenha vínculo com algum caso confirmado”. 
 
Atualmente, a febre chikungunya encontra-se espalhada com casos em todo o território brasileiro, mas 
com maior concentração em alguns locais do Nordeste e do Norte. 
Entre os sintomas apresentados, o mais temido é a dor articular distal, que pode durar meses e ter ou 
não associação com artrite. Na fase aguda, é poliarticular e acomete 90% das pessoas com a doença. 
Normalmente, é simétrica e acomete grandes e pequenas articulações, mas com predomínio distal. A 
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Figura 1.8 mostra alguns sintomas, que além da artrite, podem incluir edemas persistentes e lesões 
de pele maculares e dolorosas. 
Na fase subaguda, pode haver a poliartrite distal e tenossinovite hipertrófica subaguda das mãos 
(falanges), punhos e tornozelos. Na fase crônica, o sintoma mais comum é a dor articular persistente 
após o terceiro mês, podendo estar associada à dor neuropática. São fatores de risco para cronificação 
da febre chikungunya: idade acima de 45 anos, sexo feminino, desordem articular preexistente e maior 
intensidade de lesões articulares na fase aguda. 
Existem ainda formas atípicas de apresentação de chikungunya, que são frequentemente associadas 
à morbimortalidade maior. Podem ser acometidos o sistema cardiovascular e nervoso central, os rins, 
os olhos e a pele. 
São fatores de risco para cronificação da febre chikungunya: idade acima de 45 anos, sexo feminino, 
desordem articular preexistente e maior intensidade de lesões articulares na fase aguda. 
 
Do ponto de vista laboratorial, não existe alteração plaquetária tão intensa como ocorre na dengue, e 
casos de óbitos por sangramento são raros. A doença é autolimitada na maioria dos casos. O 
diagnóstico pode ser feito por sorologia ou PCR. Quando feito por PCR, deve ser coletado sangue na 
primeira semana – habitualmente, nos primeiros cinco dias – de sintomas para detectar a viremia. Em 
se tratando de diagnóstico por meio de sorologia, a coleta deve ser feita a partir do sétimo dia do início 
dos sintomas, com presença de IgM. 
Assim como a dengue, não há tratamento específico para a febre chikungunya. Medidas gerais de 
hidratação, analgesia e controle crônico de artralgia são os pontos mais importantes do tratamento. É 
importante avaliar a classificação de risco na febre chikungunya, assim como ocorre na dengue. Por 
isso, segue o diagrama desta classificação. 
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Na fase aguda da doença, anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico são contraindicados, assim como 
na dengue. O uso de analgésicos escalonados é importante nessa fase, com a dipirona como droga 
de escolha, podendo ser escalonada para tramadol ou codeína. 
 Recomenda-se uso de compressas frias nas articulações para alívio das dores. Amitriptilina e 
gabapentina podem ser usadas em pacientes que já tinham histórico de dor neuropática prévia, com 
piora com a infecção atual. Prefere-se a gabapentina em idosos, pelo efeito de sonolência da 
amitriptilina. 
O protocolo de tratamento da chikungunya de 2017 manteve a orientação para não utilizar corticoides 
na fase de viremia, devido ao risco de complicações. Na fase crônica ou subcrônica, anti-inflamatórios 
podem ser utilizados, sendo os mais frequentes o ibuprofeno e naproxeno. Os corticoides também são 
opção, e o de preferência é a prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/d, de acordo com a escala de dor, 
não devendo ultrapassar três semanas de uso. O uso de corticoides em diabéticos, hipertensos de 
difícil controle, pacientes com osteoporose, transtorno bipolar, insuficiência renal crônica, obesidade, 
síndrome de Cushing, arritmias e cardiopatias deve ser evitado. 
Pela característica inflamatória da articulação em pacientes crônicos, é recomendado o uso de 
hidroxicloroquina e metotrexato – esta última medicação com uso associado ao ácido fólico – em 
casos de difícil controle da inflamação. Sulfassalazina é outra opção em casos refratários. O Quadro 
a seguir resume os principais medicamentos utilizados no controle de dor de cada fase da 
chikungunya. 
 Os corticoides também são opção, e o de preferência é a prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/d, de 
acordo com a escala de dor, não devendo ultrapassar três semanas de uso. 
 
Na fase aguda da doença, anti-inflamatórios e ácido acetilsalicílico são contraindicados, assim como 
na dengue. O uso de analgésicos escalonados é importante nessa fase, com a dipirona como droga 
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de escolha, podendo ser escalonada para tramadol ou codeína. Recomenda-se uso de compressas 
frias nas articulações para alívio das dores. Amitriptilina e gabapentina podem ser usadas em 
pacientes que já tinham histórico de dor neuropática prévia, com piora com a infecção atual. Prefere-
se a gabapentina em idosos, pelo efeito de sonolência da amitriptilina. 
O protocolo de tratamento da chikungunya de 2017 manteve a orientação para não utilizar corticoides 
na fase de viremia, devido ao risco de complicações. Na fase crônica ou subcrônica, anti-inflamatórios 
podem ser utilizados, sendo os mais frequentes o ibuprofeno e naproxeno. Os corticoides também são 
opção, e o de preferência é a prednisona, na dose de 0,5 mg/kg/d, de acordo com a escala de dor, 
não devendo ultrapassar três semanas de uso. O uso de corticoides em diabéticos, hipertensos de 
difícil controle, pacientes com osteoporose, transtorno bipolar, insuficiência renal crônica, obesidade, 
síndrome de Cushing, arritmias e cardiopatias deve ser evitado. 
Pela característica inflamatória da articulação em pacientes crônicos, é recomendadoo uso de 
hidroxicloroquina e metotrexato – esta última medicação com uso associado ao ácido fólico – em 
casos de difícil controle da inflamação. Sulfassalazina é outra opção em casos refratários. O Quadro 
a seguir resume os principais medicamentos utilizados no controle de dor de cada fase da 
chikungunya. 
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FEBRE AMARELA 
Vírus da febre amarela é um RNA-vírus, esférico, envelopado, com aproximadamente 40nm de 
comprimento e pertencente à família Flaviviridae. Dos dez genes existentes, 3 codificam proteínas 
estruturais e 7 proteínas não-estruturais. Apesar das poucas variações nos pares de bases (9%), sete 
genótipos distintos do vírus podem ser encontrados, sendo que cinco deles ocorrem no continente 
africano e dois na América do Sul. 
A transmissão do vírus para primatas ocorre através da picada de mosquitos por meio de ciclos 
silvestres, intermediários e urbanos no continente africano e com ocorrência somente do ciclo silvestre 
na América do Sul. América do Sul que possui insetos dos gêneros Haemagogus (principalmente da 
espécie Haemagogus janthinomys), e Sabethes como vetores. Nesse caso, a transmissão para 
humanos ocorre de maneira acidental, através da sua presença na mata, onde o vetor se localiza. O 
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ciclo intermediário aparece em regiões de savana em que há ocupação humana, sendo que estes 
fazem o papel de hospedeiros e os insetos de várias espécies do gênero Aedes são os vetores. Na 
forma urbana, cuja última notificação na América do Sul foi feita no Brasil, em 1942, o Aedes aegypt 
é responsável pela infecção do homem. 
QUADRO CLÍNICO: pode variar de infecção subclínica à doença sistêmica e estar relacionado com 
as cepas virais e os fatores imunes do hospedeiro, que ainda não são completamente entendidos. A 
febre amarela é caracterizada por uma evolução clínica bifásica, separada por um curto período de 
remissão. A fase inicial é marcada por sintomas inespecíficos, que coincide com o período de viremia, 
nas formas leves e moderadas, as quais representam 90% dos casos. A segunda fase é caracterizada 
por disfunção hepato-renal e hemorragias, relacionando-se, em geral, a formas graves da doença. As 
formas leves e moderadas possuem sintomas como febre alta, sinal de Faget, cefaléia intensa, dores 
musculares, náuseas e vômitos. Nas formas graves, responsáveis por quase todas as internações e 
óbitos, os pacientes apresentam quadro semelhante às outras formas da doença com agravamento 
dos sintomas, levando a insuficiência renal e hepática. 
Os métodos diagnósticos utilizados compreendem o isolamento viral, testes para a demonstração de 
antígenos virais e detecção de RNA viral por PCR. O isolamento viral pode ser feito dentro dos 6 
primeiros dias de infecção, em amostras de sangue ou tecido hepático, por meio da inoculação em 
camundongos recém-nascidos ou cultivos celulares. A busca de antígenos virais pode ser feita por 
imuno-histoquímica no tecido hepático e por métodos sorológicos como: inibição da hemaglutinação, 
fixação de complemento, neutralização e ELISA. A detecção do RNA viral por meio da técnica da PCR 
pode ser utilizada para diagnóstico dentro do período de viremia. 
O diagnóstico diferencial nas formas leves ou moderadas da doença é feito para doenças infecciosas 
dos sistemas respiratório, digestivo e urinário. Já nas formas graves considera-se a dengue, 
leptospirose, málaria por P. falciparum, hepatites por outros vírus hepatotrópicos, septicemia por Gram 
negativos com icterícia, febre maculosa e outras febres hemorrágicas virais. 
Com a picada do mosquito infectado ocorre a inoculação do vírus, posterior início da replicação nos 
linfonodos locais, entre o 3º e o 6º dia. Em seguida, há viremia com disseminação para todo o 
organismo e localização em órgãos como fígado, rins, pâncreas, baço, medula óssea, coração, 
músculo esquelético e sistema nervoso central. A grande intensidade da multiplicação do vírus nos 
tecidos produz, em geral, necrose com escassa resposta inflamatória, com maior destaque para as 
lesões localizadas nos rins e no fígado. As alterações orgânicas são provocadas diretamente por ação 
viral ou são frutos de reações secundárias à infecção. Quando os casos são graves ou fatais há um 
comprometimento, em maior ou menor grau, de praticamente todos os órgãos, sendo as alterações 
observadas com mais frequência hemorragia e congestão vascular intensa. 
O Fígado, um dos órgãos mais lesados pela doença, apresenta volume pouco aumentado, 
consistência suave e coloração amarelada, com hemorragias subcapsulares e parenquimatosas. Ao 
contrário das leves alterações macroscópicas, é no fígado que se localizam as alterações histológicas 
mais importantes para diagnóstico e compreensão da febre amarela. Dentre estas destacam-se: 
grande acometimento médio-zonal, esteatose, presença de corpúsculos de Councilman-Rocha Lima 
e necrose dos hepatócitos. As lesões preferencialmente médio-zonais podem ser explicadas por 
diversos fatores que incluem os efeitos citopáticos virais diretos nas células hepáticas, respostas 
celulares através de linfócitos TCD4+ e em menor quantidade TCD8+, macrófagos, 
polimorfonucleares, células natural killer e componentes do sistema complemento. A resposta imune 
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inclui também a ação de citocinas, como TGF-b, TNF-a e IFN-g, juntamente com as alterações 
vasculares (como o baixo fluxo sanguíneo). A esteatose está associada ao desequilíbrio do 
metabolismo lipídico, que se mostra através de lesões micro e macrogoticulares, por vezes com 
aspecto moruliforme, bastante característico da infecção pelo vírus da febre amarela. A grande 
expressão dos Corpúsculos de Councilman-Rocha Lima é muito importante, pois mostra o fenômeno 
apoptótico ocorrendo em larga escala, como o mecanismo de morte celular preferencial nessa doença, 
sobrepondo-se à necrose. Estão entre os fatores envolvidos na morte celular programada os ligantes 
Fas dos linfócitos T citotóxicos, TGF-b, TNF-a, IFN-g e o efeito citopático viral direto. Como foi dito 
anteriormente, a necrose se expressa em menor quantidade em relação a apoptose, em grupos de 
hepatócitos e parece estar associada ao infiltrado inflamatório mononuclear encontrado no fígado 
amarílico. Esse infiltrado, por sua vez, se mostra desproporcional ao grau de envolvimento do 
parênquima hepático, sendo bastante escasso tanto na região portal quanto no lóbulo. 
A OMS não recomenda nenhum tratamento específico para o paciente acometido pela febre amarela, 
mas sim, que seja tratado de acordo com seus sintomas. 
Apesar da falta de um tratamento específico para a febre amarela, o desenvolvimento de vacinas 
desde a década de 1930, tem sido muito importante para a prevenção e consequente diminuição da 
incidência da doença no mundo. Todas as vacinas disponíveis atualmente derivam da cepa 17D, 
formada a partir de uma cepa viral atenuada através de passagem por cultura de tecido embrionário 
de camundongo e em seguida por cultura de tecido embrionário de galinha. A vacinação confere altos 
níveis de proteção, sendo que cerca de 90% dos indivíduos desenvolvem anticorpos neutralizantes 
após 10 dias da imunização. A OMS recomenda intervalos de vacinação de 10 anos para pessoas 
que vivem em área de risco. Também é indicada a imunização para indivíduos que vão viajar para 
regiões endêmicas. A vacina é contraindicada para: crianças menores de 9 meses, devido ao risco de 
encefalite viral; gestantes, para evitar a possível infecção do feto; pessoas que possuam 
hipersensibilidade a ovos e imunossuprimidos. (CDC, 2007; OMS, 2007). Somados a esses possíveis 
efeitos adversos da imunização, estão 13 relatos de doença viscerotrópica, com 7 casos fatais. 
2- CARACTERIZAR OS SINAIS DE ALERTA DAS DOENÇAS FEBRIS AGUDAS. 
A febre é uma elevação da temperaturacorporal, > 37,8º C. É um sinal de alerta, causada 
normalmente, por infecções virais, como gripes e resfriados. Caso a temperatura não diminua, a 
recomendação é administrar um antitérmico, o que deve controlar a febre em cerca de 40min a 1h. 
Em casos que a febre é de difícil controle e se repete nas próximas 24 horas, é preciso levar a criança 
para ser consultada por um especialista. Sinais, que junto com a febre, podem indicar emergência: 
1. Febre associada a um ou mais desses fatores: vômitos, diarreia recorrente, dor de cabeça, muita 
tosse, dificuldade respiratória; 
2. Quando a criança está muito cansada, não consegue se alimentar ou brincar direito; 
3. A criança apresenta manchas avermelhadas no corpo; 
4. Quando a criança está com dor: dor localizada, dor nas juntas, dor muscular, dor de ouvido, dor de 
garganta; 
5. Se a criança apresenta rigidez na nuca; 
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6. Em casos de febre muito alta, acima dos 39ºC; 
7. Se a criança tem até três meses de idade, em qualquer situação. 
Em adultos: as febres são curtas e súbitas. Ou seja, aparecem subitamente e rapidamente melhoram. 
Ela explica que a febre associada a outras doenças são arrastadas. "Alguns sinais, associados à febre, 
requerem maior preocupação: manchas vermelhas no corpo; olhos amarelados; dores em alguma 
parte do corpo; muita dor de cabeça; sangramentos espontâneos; dificuldade de urinar; episódios 
recorrentes de diarreia. 
Outra fonte: É imprescindível procurar assistência médica nos seguintes casos (importante: os valores 
se referem à temperatura axilar, ou seja, medida com o termômetro na região da axila): 
1) Temperatura acima de 37,5ºC e abaixo de 35,5ºC em bebês com menos de três meses; 
2) Temperatura superior a 39ºC em bebês com mais de três meses, ou se a febre vier acompanhada 
de choro persistente e irritabilidade extrema; 
3) Respiração rápida (mais de 50 respirações por minuto em bebês de até um ano; e mais de 40 
respirações por minuto em crianças entre um e cinco anos), rigidez na nuca (o queixo não encosta no 
peito) ou fontanela (moleira, aqueles espaços mais moles nas junções dos ossos do crânio de recém-
nascidos) tensa e abaulada (ao passar a mão, é possível sentir que a moleira está saliente); 
4) Febre que dura mais de um dia, acompanhada de dor de cabeça, irritabilidade, sonolência, 
dificuldade para falar, apatia (sintomas sugestivos de meningite) em crianças de até dois anos; 
5) Febre em pessoas de qualquer idade acompanhada dos seguintes sintomas: dor de cabeça forte e 
persistente; sensibilidade excessiva à luz; dor de garganta que impeça a deglutição; vermelhidão na 
pele; nuca enrijecida e dolorosa ao curvar a cabeça; confusão mental; convulsões, vômitos repetitivos; 
dificuldade para respirar ou dor no peito; mudanças de comportamento, irritabilidade ou apatia ou 
sonolência; dores abdominais; dor ao urinar ou micção frequente e em pequena quantidade. 
Em resumo, os sinais de alarme são caracterizados principalmente por: 
 
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3- DISCUTIR O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS FEBRES HEMORRÁGICAS 
BACTERIANAS (MENIGOCOCCEMIA E LEPTOSPIROSE) E VIRAIS (DENGUE E 
HANTAVÍRUS). 
LEPTOSPIROSE 
Uma zoonose emergente de nível global e de grande importância, merecendo destaque 
principalmente nos países em desenvolvimento, mas em países desenvolvidos é uma doença 
frequentemente associada a condições de moradia ruins, como favelas, e é também uma doença 
emergente entre os praticantes de esportes radicais relacionados a ambientes aquáticos. Em regiões 
de clima tropical, as condições para a transmissão da doença são particularmente favoráveis, mas a 
leptospirose é encontrada em todo o mundo. 
As taxas de incidência da doença são subestimadas, principalmente devido à falta de diagnóstico 
rápido e eficiente. Casos assintomáticos e com infecção subclínica são comuns em regiões 
endêmicas. 
A leptospirose é mantida pela persistente colonização dos túbulos renais proximais de animais que 
servem como hospedeiros. Um grande número de espécies de mamíferos pode ser considerado na 
transmissão e manutenção da leptospirose, principalmente roedores, morcegos e marsupiais. Um 
animal infectado pode permanecer assintomático e carregar a infecção em seu trato urinário por toda 
sua vida. Não há relato que descreva o homem como transmissor da doença, embora o doente elimine 
através da urina leptospiras durante semanas ou meses quando infectado. 
A infecção humana é resultado da exposição à urina infectada de animais contaminados, diretamente 
ou indiretamente através de água ou solo infectados. Embora a leptospirose não seja uma doença 
utilizada como arma biológica, as manifestações clínicas podem mimetizar algumas doenças 
hemorrágicas, e em tempos de constante alerta ao bioterrorismo, isso deve ser levado em conta. 
AGENTE ETIOLÓGICO: Leptospira spp. São bactérias espiroquetas, da família Leptospiraceae e que 
tipicamente eram classificadas de acordo com determinantes antigênicos. Recentemente, com a 
introdução de técnicas de biologia molecular, a classificação foi modificada e o gênero Leptospira foi 
dividido em várias espécies com base na relação em nível genômico. O gênero Leptospira é dividido 
basicamente em 17 espécies, e em diferentes sorotipos. Alguns sorotipos são comumente associados 
com os animais que servem como reservatórios da doença. Tipicamente as Leptospiras são divididas 
em duas espécies: Leptospira interrogans sensu lato (grupo patogênico) e Leptospira biflexa sensu 
lato (grupo saprofítico). O genoma da Leptospira é grande se comparado com outras espiroquetas 
como Treponema spp. e Borrelia spp., o que indica a habilidade de viver em diferentes ambientes: 
parasitando animais hospedeiros e também livremente no ambiente. 
A Leptospira tem grande motilidade, é uma bactéria aeróbica, e passam por filtros de 0,45 µm. 
Microscopia de campo escuro ou de contraste de fase e meio aquoso são utilizados para visualização 
da bactéria, já que a Leptospira é dificilmente corada por técnicas de coloração. A aparência e a 
motilidade variam de acordo com a natureza do meio em que a Leptospira se encontra. 
Recentemente, casos endêmicos e epidêmicos de hemorragia pulmonar grave têm sido reconhecidos 
como uma importante manifestação relacionada à leptospirose. 
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A infecção do hospedeiro por Leptospiras patogênicas produz um quadro de manifestações clínicas 
diversas, que varia de um quadro sub-clínico, a um quadro febril, apresentando icterícia, falência renal 
e potencial hemorragia pulmonar, a qual pode ser letal. Os mecanismos patogênicos da leptospirose 
podem ser divididos em efeitos diretos causados pela Leptospira em si ou resposta imune do 
hospedeiro à infecção por este organismo. Um mecanismo de virulência é a motilidade e a habilidade 
da Leptospira se mover em meios viscosos e aquosos. A motilidade é provavelmente importante na 
fase inicial da infecção e na disseminação dos organismos do local de penetração para outros locais 
do corpo, como pulmão, fígado, rins, olhos e cérebro. A histologia de cortes renais de hospedeiros 
infectados mostra nefrite intersticial, o que parece ser um resultado diretamente relacionado à 
presença de Leptospiras no tecido, e hospedeiros crônicos geralmente não apresentam patologia 
renal. 
A patologia do fígado e rins parece estar relacionada ao acúmulo de grande quantidade de organismos 
e associada a fatores citotóxicos nos tecidos. A patologia dos pulmões, local onde geralmente são 
encontradas quantidades bastante inferiores de organismos, parece estar relacionada à exposição a 
toxinas produzidas em outras regiões, como fígado, por exemplo. Entretanto, o pequeno número de 
Leptospiras no tecido pulmonar hemorrágico demonstra um mecanismo patogênico indireto mediado 
pela resposta imune do hospedeiro àinfecção. 
Com relação às características clínicas da infecção na leptospirose, tipicamente a doença é descrita 
como apresentando duas fases: uma não ictérica e uma ictero-hemorrágica (fulminante). Na doença 
bifásica, o início agudo ou a fase septicêmica é caracterizado por bacteremia, a qual geralmente dura 
uma semana. A grande maioria dos casos apresenta quadro febril súbito. Uma proporção substancial 
das pessoas infectadas por leptospirose pode apresentar a doença subclínica ou sintomas brandos, 
passando despercebidos estes casos. Casos assintomáticos são comuns e são frequentemente 
relatados. 
O quadro da leptospirose aguda geralmente se caracteriza por presença de diversos sintomas, entre 
eles febre, calafrios, cefaleia e mialgia. Náusea e vomito também são frequentes e em 40% dos casos 
há a presença de icterícia. A resolução dos sintomas pode coincidir com a fase imune, quando os 
anticorpos começam a ser produzidos, acompanhado pela excreção das espiroquetas pela urina. 
Entretanto, a febre pode ser recorrente após um período de 3 e 4 dias, produzindo a doença bifásica. 
Na maioria dos casos, a doença bifásica não é facilmente distinguível de outras síndromes febris. 
Cefaléia é geralmente severa, parecendo com os sintomas de dengue, com dor retro-orbital e 
fotofobia, e pode estar associada a pleiocitose no líquido cefalo-raquidiano (LCR), com predominância 
de polimorfonucleares. 
Meningite também pode estar presente no quadro clínico da leptospirose. As manifestações 
neurológicas na primeira fase da doença são basicamente distúrbio sensorial e meningismo, seguido 
pela segunda fase, caracterizada por sintomas neurológicos típicos como cefaleia, vomito e sinais de 
irritação meningeal. 
Doença de Weil: forma mais severa da leptospirose. Essa síndrome pode se desenvolver após a fase 
aguda, caracterizando a segunda etapa da doença bifásica. Essa síndrome apresenta basicamente 
icterícia, falência renal e hemorragia com curso clínico variável. A taxa de letalidade é alta, variando 
entre 5 e 15%. Icterícia é vista em 5 a 10% do total de pacientes com leptospirose. 
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Exames laboratoriais: frequentemente a taxa de bilirrubina aumenta, levando dias ou semanas para 
normalizar. Transaminases são tipicamente moderadas, plaquetopenia é descrita também. As funções 
hepáticas tendem a normalizar após a recuperação do doente. Trombocitopenia é típica, e aparece 
em 50% dos casos de leptospirose. 
O quadro de falência renal aguda aparece em 16-40% dos casos. A real incidência do envolvimento 
pulmonar não é clara, e varia entre 20 e 70% dos casos. Os pacientes costumam apresentar tosse e 
dispneia. A gravidade do quadro respiratório não está relacionada com o aparecimento de icterícia. 
Infiltrados alveolares e dispnéia não são bons indicadores na leptospirose severa. Em pacientes com 
envolvimento pulmonar, distúrbios hemodinâmicos, concentração de creatinina no soro acima de265 
µmol/L e concentração de potássio no soro acima de 4-0 mmol/L estavam associados à mortalidade. 
Envolvimento cardíaco é um quadro provavelmente mais comum do que relatado. Na doença inicial, 
anormalidades no eletrocardiograma podem ser inespecíficas (29). Manifestações oculares são 
bastante reconhecidas no quadro de leptospirose. Na India, vários casos de manifestações oculares 
ocorreram após uma inundação na região. sufusão de conjuntiva é um importante sinal, assim como 
uveíte. Uveíte é uma importante complicação tardia que pode causar cegueira reversível ou 
irreversível em humanos e em equínos. A princípio parece ser um evento relacionado à imunidade do 
hospedeiro, mas já foram encontradas leptospiras no humor aquoso por PCR. 
O diagnóstico diferencial da leptospirose deve levar em conta doenças endêmicas ou frequêntes na 
região onde ocorrem os casos e que apresentam sintomas similares aos da infecção por leptospirose, 
geralmente quadros febrís, como na malária, rickettsioses em geral, principalmente Febre Maculosa, 
infecções por arbovírus, como dengue e febre amarela. O diagnóstico deve incluir também infecções 
virais como gripe, soroconversão na infecção por HIV, hantavirose e a presença de envolvimento 
pulmonar. 
O quadro avançado da doença febril com manifestações hemorrágicas pode tornar a leptospirose 
indistinguível das febres hemorrágicas virais. 
O diagnóstico da leptospirose depende de testes diagnósticos simples, os quais não são realizados 
devido ao baixo índice de suspeitas clínicas. Basicamente podem ser usadas técnicas para identificar 
o organismo circulante ou por testes sorológicos que detectam o anticorpo antileptospira. A cultura de 
Leptospiras é uma técnica que leva tempo e tem baixa sensibilidade, mas que pode ser realizada 
através de sangue ou líquor do paciente durante os 10 primeiros dias de doença e através da urina 
durante a segunda ou terceira semana de doença. É uma técnica difícil, que requer várias semanas 
de incubação, ou seja, os resultados demoram a sair. 
A biologia molecular parece ser a melhor técnica para detectar o agente em amostras do paciente. É 
uma técnica de alta sensibilidade e especificidade, embora tenha um custo mais elevado. Um PCR 
em tempo real foi descrito, sendo capaz de distinguir espécies patogênicas de não patogênicas. É um 
diagnóstico rápido e que tem a vantagem de poder ser realizado com amostras de pacientes que já 
iniciaram antibioticoterapia. Para a coleta de amostras para o PCR não devem ser utilizados tubos 
que contenham lithium-heparina, pois interferem no diagnóstico. 
A sorologia é a técnica mais utilizada no diagnóstico da leptospirose, por ser de baixo custo. O teste 
de microaglutinação é o "padrão ouro" na leptospirose devido a sua alta sensibilidade e especificidade. 
São consideradas positivas as amostras que apresentam um aumento de até quatro vezes nos títulos 
da segunda amostra em relação à primeira, ou a conversão de negativo para um título de 1/100 ou 
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maior. A sorologia parece não ser uma técnica muito boa na identificação de sorotipos, mas pode ser 
útil para definir sorogrupos presentes em populações. 
O tratamento na infecção por Leptospira spp. é controverso, já que a maioria dos casos agudos da 
doença apresenta recuperação espontânea. Alguns estudos comparam a utilização de antibióticos 
com a não utilização, e demonstram que não houve diferença no tempo de recuperação dos pacientes. 
Porém, há estudos que demonstram a eficácia da aplicação de antibióticos durante os primeiros dias 
da leptospirose. Em pacientes já em estado avançado, a administração de antibióticos demonstra alta 
eficácia e redução nos índices de mortalidade. 
Na doença aguda e de curso moderado, é recomendado o uso de Doxiciclina, ampicilina e amoxicilina. 
Já na doença avançada e grave, o uso de penicilina G e ampicilina é mais recomendado. Ceftriaxone 
também pode ser utilizada. 
Vacinas para a prevenção da leptospirose humana estão disponíveis em alguns países, mas 
apresentam muitos pontos não esclarecidos que tornam a vacinação humana ainda não muito segura, 
sendo que as pesquisas nesta área devem ser mais desenvolvidas. 
TRATAMENTO: Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a 
letalidade. Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial. 
MENINGITE MENINGOCÓCCICA 
Agente etiológico: bactéria Neisseria meningitidis (diplococo Gram negativo). 
É um patógeno exclusivo de humanos, e, em situação não epidêmica, cerca de 10% dos indivíduos 
sadios são portadores da bactéria que coloniza o trato respiratório superior. Neste contexto, a bactéria 
convive com o ser humano como um comensal. Em situação de confinamento, a taxa de portadores 
pode aumentar. 
A bactéria ganha relavância clínica quando, após a colonização, invade a barreira mucosa ganhando 
o meio interno do hospedeiro. As principaissíndromes clínicas produzidas pela Neisseria meningitidis 
são meningite, sepse por meningococo (meningococcemia), isoladas ou combinadas. Menos 
frequentemente, pode também produzir outras síndromes clínicas tais como artrite séptica, 
pneumonia, pericardite purulenta, conjuntivite, otite, sinusite e uretrite. 
Clinicamente: estado séptico associado a manifestações hemorrágicas principalmente em pele e 
mucosas. 
PAATOGENIA DA MENINGOCOCCEMIA: Quatro condições básicas precisam ocorrer para que a 
doença meningocóccica invasiva se estabeleça: 
• Exposição a uma cepa patogênica; 
• Colonização da mucosa naso-faríngea; 
• Passagem através da mucosa; 
• Sobrevida do patógeno na circulação sanguínea; 
• Produção da resposta tecidual hemorrágica. 
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Sendo um patógeno exclusivamente humano, a Neisseria meningitidis é transmitida de pessoa a 
pessoa por contato direto ou por gotículas aspergidas a uma distância de até 1 m. Uma vez em contato 
com a mucosa naso-faríngea do hospedeiro, o meningococo necessita fixar-se a ela. A principal 
adesina que promove a adesão da bactéria às celulas da mucosa são os pili. Trata-se de proteínas 
glicosiladas filamentosas liberadas da superfície bacteriana, que atravessam a cápsula da bactéria e 
ligam-se a receptor específico presente nas células da mucosa naso-faríngea, o CD46. Esta primeira 
adesão é posteriormente reforçada através das proteínas bacterianas Opa e Opc que se ligam ao 
CD66 e aos receptores de sulfato de heparina do hospedeiro, respectivamente. 
Uma vez colonizando a mucosa naso-faríngea, a etapa seguinte do processo patogênico é a sua 
transposição. A passagem das bactérias pelas células epiteliais dá-se por endocitose. A ligação 
estabelecida pelos pili, Opa e Opc aos receptores das células epiteliais do hospedeiro determina a 
transdução de sinais que modificam o metabolismo celular. As porinas PorB translocam-se a 
membranas alvo das células do hospedeiro e afetam a maturação dos fagossomos, impedindo a 
destruição das bactérias, e propiciando que a migração bacteriana através do epitélio seja consumada. 
Já no meio interno do organismo hospedeiro, o meningococo ganha a circulação e nela desenvolve 
mecanismos que possibilitem sua sobrevivência e proliferação na corrente sanguínea. O fator de 
virulência mais essencial à sobrevivência bacteriana na corrente sangüínea é o polissacarídeo 
capsular. Ele protege o microrganismo da bacteriólise mediada por complemento e da fagocitose por 
neutrófilos, células de Kupffer e macrófagos esplênicos. 
Na meningococcemia, a liberação de endotoxina é o principal fator de virulência bacteriano 
responsável pelas ações finais do microrganismo que culminam com o desenvolvimento de um estágio 
séptico em que o alvo mais importante é a microvasculatura. A endotoxina é liberada na forma de 
vesículas da membrana externa que contêm até 50% de lipooligossacarídeos, além de proteínas da 
membrana externa, lipídeos e polissacarídeos capsulares. 
A atuação da endotoxina na microvasculatura terminal, principalmente em pele e mucosas, é 
multifacetada. Tanto há agressão direta das células endoteliais, quanto aumento da permeabilidade 
vascular, vasoconstrição e vasodilatação patológicas, e perda de tromboresistência com coagulação 
intravascular disseminada. Seu efeito em produzir disfunção miocárdica acrescenta má função de 
bomba ao cenário patogênico periférico. 
A agressão direta da endotoxina aos endoteliócitos é mediada pela ativação de neutrófilos pela via 
alternativa do complemento, com produção de necrose do endotélio vascular, visualizada 
microscopicamente pelo aspecto de vasculite leucocitoclástica visível em pele e mucosas. A necrose 
do endotélio vascular expõe o colágeno tecidual induzindo coagulação disseminada. 
Os outros aspectos da resposta vascular e inflamatória desencadeados pela endotoxina são 
principalmente mediados por sua adesão ao receptor CD14 presente na membrana plasmática dos 
endoteliócitos e dos monócitos e macrófagos. O efeito desta ligação nos endoteliócitos é o aumento 
da permeabilidade vascular. Nos monócitos e macrófagos, a adesão ao CD14 promove sua ativação 
com produção de citocinas pró-inflamatórias principalmente TNF-alfa e IL 10. 
Os fenômenos séptico-hemorrágicos finais são, pois, produto de complexa relação cujos principais 
componentes são a necrose de endoteliócitos mediada por neutrófilos com exposição do leito tecidual 
trombogênico por um lado, e a disfunção endotelial transduzida pela interação entre endotoxina e 
CD14, com aumento da permeabilidade vascular 
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TRATAMENTO: A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência, 
logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibiótico deve ser 
associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e cuidadosa 
assistência. 
O uso de corticoide nas situações de choque é discutível, pois há controvérsias a respeito da influência 
favorável ao prognóstico. 
 
HANTAVÍRUS 
• Zoonose grave, de alta letalidade, que produz distúrbios hemorrágicos, com comprometimento 
capilar e extravasamento de fluídos, principalmente pulmonar. Outros órgãos também podem ser 
acometidos, tais como coração, rins. 
• Causada por um vírus da família Bunyaviridae, este é responsável pelas formas clínicas da febre 
hemorrágica descrita frequentemente, a síndrome renal por hantavirus e a síndrome pulmonar e 
cardiovascular por hantavirus. 
Na Ásia e na Europa, sua prevalência é elevada e sua forma clinica frequentemente é a febre 
hemorrágica com síndrome renal. Enquanto que nas Américas, predomina a forma de apresentação 
foi a síndrome pulmonar e cardiovascular por hantavírus. 
• Constituídos por RNA com 120 nm, esféricos e envelopados com glicoproteínas de superfície. Seu 
genoma é uma fita simples, com polaridade negativa e tri-segmentado; seus três segmentos de RNA 
são denominados como pequeno (S), médio (M) e grande (L), codificam as proteinas N do 
nucleocapsideo, glicoproteina G1 e G2 da superfície viral e a RNA polimerase RNA dependente viral. 
EPIDEMIOLOGIA: A fonte de infecção para transmissão da doença é roedor silvestre infectado com 
os hantavírus, na verdade estes vírus guardam estreita relação com os reservatórios de forma que já 
foi identificado fragmentos de material genético dos vírus fazendo parte do RNA mitocondrial dos 
roedores.No Brasil as principais espécies mais envolvidas são: Akodon spp, Bolomys lasiurus e 
Oligoryzomys spp. 
Os redores não desenvolvem a doença e tornam-se portadores sãos. Na natureza ocorre uma 
interrelação entre os roedores que permite a transmissão da infecção de forma simples e rotineira, a 
presença do hantavirus na saliva dos roedores facilita a sua transmissão entre indivíduos da mesma 
espécie, os vírus são inoculados por via intramuscular durante a competição por alimento e nas 
disputas por território e por procriação; este fato justifica a maior frequência de roedores machos 
infectados pelo vírus. 
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A saliva e os excrementos dos roedores eliminados contaminam o ambiente e tornam-se partículas 
suspensas como aerossóis. Tais partículas aerossolizadas são inaladas pela população exposta. De 
forma menos frequente também pode ocorrer a ingestão de alimentos e água contaminada pelo vírus, 
assim como inoculação acidental na pele ou mucosas. 
Várias situações podem ser relacionadas com o risco de adquirir infecção por hantavírus, tais como: 
aumento de roedores nas habitações, ocupação ou limpeza de locais fechados onde haja infestação 
por roedores, limpeza de silos, manipulação de excretas ou ninhos de roedores, manipulação de 
roedores sem utilização de luvas, conservação de roedores silvestres aprisionados como animais de 
estimação ou comoobjeto de pesquisa, exposição a dejetos de roedores em acampamentos ou 
excursões, aragem com plantio manual. 
A ocorrência de surtos está relacionada às atividades econômicas desenvolvidas nos municípios de 
SP, como cultivo da laranja, cana de açúcar, pinus, entre outras atividades agrícolas. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS: Período de incubação de 9 a 33 dias, em média 
14 a 17 dias; seguido pelo período prodrômico caracterizado por sintomas pouco específicos como: 
febre astenia, cefaléia, mialgias, náuseas, vômitos e às vezes dores abdominais. Os sintomas 
respiratórios estão ausentes. 
Este quadro infeccioso inespecífico em três dias evolui para sintomas respiratórios com progressiva 
gravidade. Inicialmente surge tosse seca que evolui para produtiva com escarro róseo, 
mucossanguinolento e dispnéia. Em 24 hrs instala-se insuficiência respiratória causada por edema 
agudo de pulmão e choque cardio-circulatório conseqüente à depressão miocárdica. O hematócrito 
eleva-se, surge leucocitose com desvio a esquerda, plaquetopenia e linfócitos anormais 
(imunoblastos) no sangue periférico. O exame radiológico do tórax mostra alterações indicativas de 
edema intersticial, presença de linhas B. de Kerley, espessamento peribrônquico e borramento do 
contorno hilar pulmonar. 
Os sobreviventes evoluem para uma fase de convalescença prolongada, onde há consequências do 
período de entubação longo, pneumonias hospitalares, espoliação nutricional, atrofia e fraqueza 
muscular. 
Os anticorpos contra o hantavírus surgem com o aparecimento dos sinais e sintomas da doença, são 
da classe IgM e podem facilmente ser identificada pelo método ELISA. Outra forma de identificação 
laboratorial é o método RT-PCR, onde se identifica o genoma do vírus. 
PATOLOGIA: Tecidos retirados em necropsia podem ser submetidos à análise histológica, e 
representam uma importante arma diagnóstica em patologia e epidemiologia. No estudo macroscópico 
é possível identificar comprometimento de várias víceras. Na síndrome pulmonar e cardiovascular é 
evidente o edema e focos de hemorragia que atingem o parênquima pulmonar; são visíveis 
hemorragias na pele, região subendocárdica e na glândula pituitária. 
Nas autopsias realizadas na Eurásia, nos casos de Febre hemorrágica com síndrome renal, é relatada 
presença de edema e aumento do volume renal, assim como grande edema retroperitonial. 
Quando se observa o parênquima hepático à microscopia óptica, corado pela Hematoxilina-Eosina, 
vê-se claramente a presença de esteatose microvesicular e infiltrado inflamatório mononuclear portal; 
o parênquima pulmonar, ao corte histológico, mostra pneumonite intersticial, extenso edema intra-
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alveolar e infiltrado inflamatório constituído por linfócitos, histiócitos e células com aspecto de 
imunoblastos. 
A realização de estudo imuno-histoquímico e microscopia eletrônica podem contribuir de forma 
significativa naqueles casos onde é necessário aprofundar a investigação para se chegar ao 
diagnóstico. 
DIFERENÇAS ENTRE HEMORRAGIAS VIRAIS E BACTERIANAS 
As febres hemorrágicas englobam síndromes que variam da doença hemorrágica febril, com 
fragilidade capilar, ao choque grave agudo. Exibem, todavia, características diferentes quanto a sua 
etiologia, epidemiologia e patogênese. Apesar da similaridade de certas manifestações sistêmicas e 
hemorrágicas, observam-se peculiaridades clínicas, que ocorrem por conta das diferenças de tropismo 
dos agentes etiológicos, pelos diferentes órgãos do hospedeiro. A alteração fisiológica fundamental, 
observada na maioria dos casos, decorre do extravasamento capilar. Em alguns casos, predominam 
como na febre amarela e nas hepatites virais, a lesão hepatocelular; na doença por hantavírus, as 
lesões renais; na leptospirose, a vasculite difusa com destruição endotelial e infiltração inflamatória. 
• Importante problema de saúde pública: elevada taxa de letalidade associada (morbimortalidade) e o 
significativo número de pessoas anualmente afetadas (incidência); 
• Na leptospirose, o antecedente epidemiológico de contato com águas suspeitas, a leucocitose com 
neutrofilia, o desvio para esquerda e o comprometimento renal; aumento da velocidade de 
hemossedimentação; 
• Na malária, o antecedente epidemiológico de contato com zona malarígena, a anemia, a curva 
térmica específica febre, a esplenomegalia e a presença do parasita no sangue; 
• Na hantavirose, acometimento renal com proteinúria maciça. 
CONTROLE E PREVENÇÃO: interrupção do ciclo da infecção, que inclui controle dos roedores. Em 
casos de arboviroses, inclui o controle dos vetores e a educação sobre os métodos para evitar o vetor. 
O saneamento básico e a higiene alimentar são importantes para prevenção dessas doenças. A vacina 
é a forma mais eficaz de prevenção, entretanto, só é disponível para a Febre Amarela. 
Febres hemorrágicas virais (FHV): síndromes febris graves, de evolução aguda, nas quais os 
fenômenos hemorrágicos constituem as manifestações mais proeminentes. 
Assim, nas formas graves da dengue o quadro de choque é um componente clinico dominante, ao 
passo que nos casos graves de febre amarela é característica marcante a presença de icterícia e de 
albuminuria, e na febre do vale do Rift não raro se observam encefalite e danos a retina. 
As FHV são causadas por vírus RNA envelopados que dependem de reservatórios animais para 
sobreviver e se restringem às áreas geográficas de seus hospedeiros – sendo o homem um 
hospedeiro acidental. Com poucas exceções, não existem terapias específicas para essas doenças. 
Quatro famílias principais desencadeiam as FHV: arenavírus, filovírus, bunyavírus e flavivírus. A 
família Flaviviridae é composta de três gêneros, Flavivirus, Pestivirus e Hepacivirus. 
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Os vírus FHV produzem um espectro de doenças, variando de uma doença aguda relativamente 
branda caracterizada por febre, cefaleia, mialgia, exantema, neutropenia e trombocitopenia a doença 
severa e ameaçadora à vida, na qual existe súbita deterioração hemodinâmica e choque. 
As manifestações hemorrágicas se devem à trombocitopenia ou intensa disfunção plaquetária ou 
endotelial. Tipicamente, ocorre aumento da permeabilidade vascular. Pode haver necrose e 
hemorragia em muitos órgãos, particularmente no fígado. 
Apesar de os vírus que causam febre hemorrágica poderem se replicar nas células endoteliais, e 
efeitos citopáticos diretos poderem contribuir para a doença, a maioria das manifestações da doença 
estão relacionadas à ativação das respostas imunes inatas. A infecção viral dos macrófagos e células 
dendríticas leva à liberação de mediadores que modificam a função vascular e possuem atividade pró-
coagulante. 
O gênero Flavivirus, além de ser o maior, contém patógenos de grande relevância médica, entre eles 
os vírus da dengue e da febre amarela. São pequenos vírus constituídos de uma fita única de RNA 
processada pelas células hospedeiras – que cedem parte de sua membrana lipídica aos vírions - a 
partir de receptores da superfície identificados pela proteína do envelope viral. São transmitidos por 
artrópodes, e os sintomas das doenças variam desde brandos até formas letais de doença-como 
encefalites e formas hemorrágicas. O vírus da dengue é o maior causador de letalidade entre os 
componentes do gênero Flavivirus. 
A febre hemorrágica, que apresenta a concomitância de sinais meningeos, requer a realização de 
punção liquorica, para afastar meningite meningocócica. O aparecimento de diarreia, hemorragia 
gastrintestinal e hepatesplenomegalia e necessária a diferenciação com a febre tifoide e a 
salmonelose septicemica prolongada. A febre maculosa deve ser suspeitada, quando ocorrer febre 
inexplicável em paciente com história de exposição ao carrapato, em área endêmica acompanhada 
de lesos purúricas disseminadas. O acometimentorenal com proteinuria maciça deve considerar o 
diagnóstico da síndrome renal causada pela hantavirose. 
A dengue, nas suas formas indiferenciada e clássica, faz diagnostico diferencial com doenças viróticas 
variadas, tais como a influenza, o sarampo, a rubéola e as hepatites. Outros patógenos que também 
entram no diagnostico diferencial são as formas não ictéricas da leptospirose e a malária. Contudo, 
deve-se lembrar de que surtos de influenza são mais comuns no inverno, e nesses surtos predominam 
os sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), o que não costuma ocorrer na dengue. No 
sarampo, ocorrem prodromos com sintomas respiratórios, o exantema morbiliforme costuma ser mais 
intenso e produz, na mucosa oral, o sinal de Koplik. 
A rubéola ocorre principalmente em crianças e adolescentes e costuma cursar, mais comumente, com 
micropoliadenopatias, produzindo mialgias e cefaleia menos intensas que na dengue. As hepatites 
virais costumam cursar com icterícia e elevação importante nos teores de transaminases séricas. Na 
leptospirose, importam para a diferenciação o antecedente epidemiológico de contato com aguas 
suspeitas, a leucocitose com neutrofilia ao exame hematológico, o comprometimento renal e a 
evolução mais arrastada que na dengue. Em termos de distribuição sazonal, a leptospirose talvez seja 
o principal diagnostico diferencial da dengue em nosso meio. Para o diagnostico diferencial com a 
malária importam o antecedente epidemiológico de contato com zona malarigena, a anemia, a febre 
característica, a esplenomegalia e a presença do parasita no sangue. 
Ana Paula Barbosa Martins 5º período Medicina 
 
REFERÊNCIAS 
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento. São Paulo: Grupo GEN, 2017. 
9788527732628. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788527732628/. 
Acesso em: 01 mai. 2022. 
PETRAGLIA, Tânia Cristina de Mattos B.; SZTAJNBOK, Denise Cardoso das N. Infectologia 
pediátrica 2a ed.. São Paulo: Editora Manole, 2020. 
https://bvsms.saude.gov.br/dengue-
16/#:~:text=O%20que%20%C3%A9%3F,asma%20br%C3%B4nquica%2C%20anemia%20falciforme
). 
SERUFO, José Carlos et al. Dengue: uma nova abordagem. Revista da Sociedade Brasileira de 
Medicina Tropical, v. 33, n. 5, p. 465-476, 2000. 
FIGUEIREDO, Luiz Tadeu Moraes. Dengue: aspectos virológicos, históricos, fisiopatológicos e do 
Controle de Epidemias. Medicina (Ribeiräo Preto), p. 111-21, 1991. 
FREIRE, Patrícia da Silva Meneses et al. Dengue hemorrágica. RBM rev. bras. med, p. 16-18, 2000. 
MARQUES, Claudia Diniz Lopes et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia 
para diagnóstico e tratamento da febre chikungunya. Parte 1-Diagnóstico e situações 
especiais. Revista Brasileira de reumatologia, v. 57, p. s421-s437, 2017. 
MARQUES, Claudia Diniz Lopes et al. Recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia 
para diagnóstico e tratamento da febre chikungunya. Parte 2-Tratamento. Revista Brasileira de 
Reumatologia, v. 57, p. s438-s451, 2017. 
DONALISIO, Maria Rita; FREITAS, André Ricardo Ribas. Chikungunya no Brasil: um desafio 
emergente. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 18, p. 283-285, 2015. 
LUZ, Kleber Giovanni; SANTOS, Glauco Igor Viana dos; VIEIRA, Renata de Magalhães. Febre pelo 
vírus Zika. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 24, p. 785-788, 2015. 
VASCONCELOS, Pedro Fernando da Costa. Febre amarela. Revista da Sociedade Brasileira de 
Medicina Tropical, v. 36, p. 275-293, 2003. 
NICODEMO, Antonio Carlos; DEL NEGRO, Gildo; AMATO NETO, Vicente. Trombocitopenia e 
leptospirose. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, v. 32, n. 4, p. 252-259, 1990. 
BRANCO, Ricardo G.; AMORETTI, Carolina F.; TASKER, Robert C. Doença meningocócica e 
meningite. Jornal de pediatria, v. 83, p. S46-S53, 2007. 
CLEMENT, Jan P. Hantavirus. Antiviral research, v. 57, n. 1-2, p. 121-127, 2003. 
MURANYI, Walter et al. Hantavirus infection. Journal of the American Society of Nephrology, v. 16, 
n. 12, p. 3669-3679, 2005. 
 
 
https://bvsms.saude.gov.br/dengue-16/#:~:text=O%20que%20%C3%A9%3F,asma%20br%C3%B4nquica%2C%20anemia%20falciforme
https://bvsms.saude.gov.br/dengue-16/#:~:text=O%20que%20%C3%A9%3F,asma%20br%C3%B4nquica%2C%20anemia%20falciforme