Transtorno de Ansiedade

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SP 1.2 “Pânico em Lisboa”
Abordar a epidemiologia, fatores de risco e fisiopatologia dos transtornos de ansiedade.
A ansiedade é um estado mental suscitado em antecipação a uma ameaça ou a uma ameaça potencial,
resultando em um estado de maior vigilância. É caracterizada por experiências subjetivas, como preocupações,
tensão e alterações fisiológicas, incluindo sudorese e tontura, bem como aumento da pressão arterial e da
frequência cardíaca. Esse estado emocional pode ser desencadeado por estímulos que não representam perigo
imediato ou pode ser gerado por estímulos internos (p. ex., sensações corporais). A ansiedade ocasional, ou
adaptativa, é parte normal da experiência humana, ajudando na sobrevivência dos indivíduos ao aumentar sua
consciência e permitir respostas rápidas a possíveis perigos. Embora pessoas saudáveis experimentem
episódios esporádicos de ansiedade, quando persistente, disruptiva ou desproporcional ao perigo real, ela pode
ser debilitante e considerada patológica.
Epidemiologia
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um em cada quatro indivíduos apresenta ou já apresentou
um transtorno de ansiedade. A estimativa de prevalência ao longo da vida é variável entre os países, podendo
situar-se entre 4,8% na China, 31% nos Estados Unidos e 9,3% no Brasil, oscilando devido a variações na coleta
das informações, perfil e características das amostras avaliadas, critérios diagnósticos utilizados e potenciais
aspectos culturais. Globalmente, a prevalência em 12 meses é um pouco menor que a prevalência ao longo da
vida, indicando que esses transtornos são relativamente persistentes. Ademais, essas condições em geral
ocorrem no início da vida. Além disso, mais da metade dos pacientes com um transtorno de ansiedade
apresenta múltiplos transtornos de ansiedade comórbidos.
A prevalência pontual dos transtornos de ansiedade ao redor do mundo é de cerca de 4%, enquanto a
prevalência ao longo da vida é de 29%. A relação homem:mulher é de cerca de 1:1,9. É mais comum na
adolescência, entre adultos jovens, pessoas divorciadas, desempregados e pessoas de baixa condição
econômica.
Fatores de risco
Alguns fatores de risco são comuns a todos os transtornos de ansiedade: Sexo feminino, Baixa escolaridade,
História familiar de depressão, Raça branca, Abuso sexual na infância, Número de experiências traumáticas
até os 21 anos, Ambiente familiar conturbado, Baixa autoestima.
Diversos fatores de risco podem favorecer a modificação do curso da ansiedade normal para a patológica,
incluindo ser do sexo feminino, utilizar drogas e apresentar histórico familiar de transtornos de ansiedade ou
depressão. Ser do sexo feminino duplica o risco de desenvolver transtornos de ansiedade, embora as razões
para tanto ainda não sejam totalmente conhecidas. Ter pais com ansiedade e depressão aumenta o risco de
desenvolver um transtorno de ansiedade, particularmente TP e TAG. Os filhos de indivíduos que apresentam
pelo menos um transtorno de ansiedade têm risco aumentado em duas a quatro vezes para esses transtornos.
Ademais, têm maiores chances de desenvolver transtornos de ansiedade em uma idade mais precoce do que os
filhos de indivíduos sem o transtorno. Esses fatos demonstram que aspectos genéticos, ao menos parcialmente,
contribuem para o desenvolvimento dos transtornos de ansiedade. Outros fatores de risco incluem alterações
temperamentais específicas, como temperamento inibido, interações entre pais e filhos caracterizadas por
controle e negatividade, além de sociabilidade reduzida. Em adultos jovens, fatores estressores da vida, como
estresse financeiro, doença familiar e divórcio, podem prever sintomas e diagnósticos de transtornos de
ansiedade subsequentes. O tabagismo e o abuso de álcool também são fatores de risco para esses transtornos,
estando associados epidemiologicamente. No entanto, as associações são bidirecionais e a causalidade não é
comprovada.
Fisiopatologia
Os circuitos neuronais
Os transtornos de ansiedade são um grupo diversificado de condições, e a compreensão atual dos mecanismos
neurofisiopatológicos subjacentes a eles reflete essa heterogeneidade. No entanto, algumas generalidades em
relação à neurobiologia do medo e da ansiedade são conhecidas. Por exemplo, sabe-se que, quando estímulos
ambientais são interpretados como ameaçadores, se origina a ansiedade. Para que essa interpretação ocorra,
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uma pessoa deve primeiro detectar que os estímulos existem por meio de seus sistemas sensoriais,24 por meio
do córtex sensorial, do tálamo e dos folículos superior e inferior. Uma vez que ameaças importantes são
detectadas, ocorre uma interpretação do estímulo que é, em parte, determinada pela experiência anterior do
indivíduo e inclui a atribuição de valência ao estímulo via circuitos da amígdala basolateral. A Figura 23.4
exemplifica alguns circuitos neurais envolvidos na ansiedade.
Se os eventos são ou não interpretados como ameaçadores depende do equilíbrio entre os circuitos de apoio e
o circuito de comportamentos defensivos. Um mecanismo importante que pode permitir que um sistema se
sobreponha ao outro é o recrutamento de determinadas populações definidas pela projeção de neurônios na
amígdala basolateral. A valência positiva e a negativa são codificadas por neurônios da amígdala basolateral,
sendo interpretadas como situações de recompensa ou medo (sistemas nucleus accumbens e subdivisão
centromedial da amígdala, respectivamente). Especificamente, a ativação de neurônios da amígdala basolateral
que se projetam para a subdivisão centromedial da amígdala pode influenciar o sistema de interpretação em
direção a uma avaliação de ameaça. Outros aspectos que podem contribuir para interpretações de perigo no
meio ambiente são, por exemplo, a exposição repetida a fatores estressantes ou estímulos de ameaça que
podem causar a potencialização específica de circuitos que promovem comportamentos relacionado à
ansiedade, de forma que, em situações ambíguas, os circuitos de ansiedade prevaleçam. Posteriormente, os
estímulos interpretados como ansiosos serão avaliados pelo córtex pré-frontal medial, pelo hipotálamo e pela
área ventro tegumentar, que, aliados ao córtex motor, ao núcleo parabraquial, à substância cinzenta
periaquedutal e ao nucleus accumbens, originarão as respostas somáticas de ansiedade, como dispneia,
taquicardia, sudorese, tremores, entre outras.
Fatores Genéticos
Os transtornos de ansiedade apresentam estimativas de herdabilidade entre 30 e 40%.29 Apesar disso, os loci
de risco genético específico e os mecanismos de transmissão familiar ainda não foram totalmente esclarecidos.
Interações Gene-ambiente
Fatores de risco genético podem influenciar a sintomatologia ansiosa em um contexto ambiental.30 Essas
observações clínicas estão em acordo com estudos pré-clínicos que investigam o efeito do estresse no início da
vida nos circuitos neurais que promovem a ansiedade.31 A interação entre os genes e o meio ambiente pode
assumir várias formas. A variante genética mais amplamente examinada nos transtornos de ansiedade é a
5-HTTLPR, polimorfismo de SLC6A4 (que codifica o transportador de serotonina), um marcador funcional
com duas variantes associadas a diferentes níveis de transcrição de serotonina.32 O polimorfismo 5-HTTLPR
está associado a traços relacionados a ansiedade, maus-tratos e outros eventos negativos da vida que podem
aumentar o risco para transtornos de ansiedade.
Eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal
A literatura demonstrou que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) encontra-se hiperativado em uma
ampla gama de modelos animais de ansiedade. Ademais, níveis reduzidos de cortisol circulante e
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hipersensibilidade a glicocorticoides têm sido observados nesses transtornos.34 Esses achados remetem às
alterações cerebrais e límbicas encontradas nos transtornos de ansiedade, demonstrando que osglicocorticoides são mediadores cruciais de anormalidades funcionais nesses sistemas cerebrais. Ademais,
estudos genéticos mostraram que variações nos genes relacionados aos glicocorticoides são fatores de risco
para o desenvolvimento de transtornos ansiosos.35 No entanto, uma relação entre o eixo HHA e a ansiedade
não é encontrada em todas as investigações.34 As razões para essa variabilidade de resultados ainda não foram
totalmente compreendidas, mas ela parece resultar de diferenças no curso do desenvolvimento de cada um dos
transtornos, suas cronicidade e sua variabilidade individual.
Neurotransmissores
Os níveis plasmáticos de serotonina (5-HT) estão reduzidos nos diversos transtornos de ansiedade. Evidências
mostram que algumas subpopulações de neurônios serotoninérgicos do núcleo dorsal e mediano da rafe, por
meio de projeções topograficamente organizadas, direcionadas a diferentes alvos cerebrais, têm funções
importantes para a fisiopatologia desses transtornos. Podem-se ser citados os neurônios serotonérgicos do
núcleo dorsal da rafe, que se projetam para a amígdala, facilitando a expressão do medo condicionado e da
ansiedade, bem como para a substância cinzenta periaquedutal, inibindo as respostas comportamentais do tipo
fuga, e os neurônios serotonérgicos do mediano da rafe, que apresentam a capacidade de aumentar a
resiliência ao estresse. Ademais, o receptor serotonérgico 5 HT1A é estimado como modulador da ansiedade
nas suas formas normais e patológicas.
A norepinefrina (NE) é uma catecolamina produzida principalmente no locus coeruleus na ponte. Seu
metabolismo e suas funções têm sido avaliados nos transtornos de ansiedade, sendo que a sua hiperfunção é
evidenciada em tais transtornos. A NE é considerada um marcador da atividade simpática.
O sistema do ácido gama-aminobutírico (GABA) serve como o mais importante sistema neurotransmissor
inibitório do sistema nervoso central. Evidências crescentes apontam para seu envolvimento na fisiopatologia
dos transtornos de ansiedade, sendo que os benzodiazepínicos, que atuam no sistema GABA, são utilizados
para tratar essas condições. A Tabela 23.3 apresenta algumas alterações de neurotransmissores no TP, no TAG
e na fobia social, como forma de ilustrar as semelhanças e as divergências encontradas nesses transtornos.
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Estudar a classificação e seu quadro clínico, diagnóstico e diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade.
Atualmente, os critérios diagnósticos para transtornos de ansiedade são muito semelhantes nos dois principais
sistemas de classificação de saúde mental – o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5)
e a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-11, em sua versão beta). O
DSM-55 divide a ansiedade patológica nos seguintes transtornos: transtorno de ansiedade de separação (TAS),
mutismo seletivo, fobia específica, transtorno de pânico (TP), agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada
(TAG), transtorno de ansiedade devido a outra condição médica, outro transtorno de ansiedade não
especificado. Os estímulos precipitantes diferem entre esses diagnósticos. No entanto, em todos os casos, as
manifestações somáticas, cognitivas e comportamentais da ansiedade podem interferir no funcionamento
normal e levar ao sofrimento, com prejuízos pessoais e econômicos.
Transtorno de ansiedade generalizada
O quadro é marcado pela presença de ansiedade excessiva na maior parte dos dias. O indivíduo permanece
tenso, angustiado e irritado. Fica preocupado com os problemas, como as dívidas que tem a pagar ou os
compromissos a cumprir. Mantém o pensamento predominantemente no futuro e, em geral, de maneira
reverberante. Pode apresentar alteração do sono (sendo mais comum a insônia inicial) e do apetite, sensação
ruim, medo exacerbado, dificuldade de relaxar e de se concentrar. Sintomas somáticos são comuns, como
opressão torácica, cefaleia, dores musculares, epigastralgia, taquicardia, formigamento, sudorese e tremores. A
ansiedade permeia diversos aspectos da vida do indivíduo e, em diferentes graus, gera prejuízo.
As características principais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação persistentes
e excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho no trabalho e escolar, que o indivíduo encontra
dificuldade em controlar. Além disso, são experimentados sintomas físicos, incluindo inquietação ou sensação
de “nervos à flor da pele”; fatigabilidade; dificuldade de concentração ou “ter brancos”; irritabilidade; tensão
muscular; e perturbação do sono.
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Síndrome do Pânico (transtorno do pânico)
A ansiedade também pode se manifestar em crises intermitentes, com a eclosão de sintomas em número e
intensidade variáveis. Nesse caso, pode ou não haver sintomas constantes de transtorno de ansiedade
generalizada (TAG). Em decorrência da intensa descarga do sistema nervoso autônomo, é comum sintomas
como taquicardia, dispneia, taquipneia, sudorese, tremores, náuseas ou formigamentos acompanharem as
crises de pânico. Também é comum o relato de sensação iminente de morte e de perda de controle. Os
pacientes frequentemente associam os sintomas à possibilidade de estarem sofrendo um infarto ou
enlouquecendo. Pode surgir desrealização (sensação de que o ambiente, antes familiar, parece estranho) e/ou
despersonalização (sensação da cabeça ficar leve, do corpo flutuar, de estranhar a si mesmo). As crises de
ansiedade surgem sem desencadeador aparente e atingem seu pico em 5 a 10 min, geralmente com remissão
em menos de 1 h. No entanto, após a crise, a pessoa pode permanecer com graves sintomas ansiosos por mais
tempo. Assim, ela passa a evitar comportamentos que se relacionem com a crise e se mantém com medo de
apresentar novos episódios. É comum a ocorrência de agorafobia secundária ao transtorno de pânico.
No transtorno de pânico, o indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados recorrentes e está
persistentemente apreensivo ou preocupado com a possibilidade de sofrer novos ataques de pânico ou
alterações mal adaptativas em seu comportamento devido aos ataques de pânico (p. ex., esquiva de exercícios
ou de locais que não são familiares). Os ataques de pânico são ataques abruptos de medo intenso ou
desconforto intenso que atingem um pico em poucos minutos, acompanhados de sintomas físicos e/ou
cognitivos. Os ataques de pânico com sintomas limitados incluem menos de quatro sintomas. Os ataques
podem ser esperados, como em resposta a um objeto ou situação normalmente temido, ou inesperados,
significando que o ataque não ocorre por uma razão aparente. Eles funcionam como um marcador e fator
prognóstico para a gravidade do diagnóstico, curso e comorbidade com uma gama de transtornos, incluindo,
mas não limitados, os transtornos de ansiedade (p. ex., transtornos por uso de substância, transtornos
depressivos e psicóticos). O especificador “com ataques de pânico” pode, portanto, ser usado para ataques de
pânico que ocorram no contexto de qualquer transtorno de ansiedade, assim como no de outros transtornos
mentais (p. ex., transtornos depressivos ou transtorno de estresse pós traumático).
Fobias
Caracterizam-se por medos intensos, irracionais e desproporcionais relacionados com situações ou objetos que
não oferecem risco real ao indivíduo
Agorafobia: o medo relaciona-se com a impossibilidade de fugir ou conseguir ajuda; frequentemente ocorre em
metrôs, praças, parques, trânsito ou cinema. A evitação desses lugares pode levar o sujeito a graves
comprometimentos. Os indivíduos com agorafobia são apreensivos e ansiosos em várias situações diferentes, e
os critérios diagnósticos requerem sintomas em duas ou mais das seguintes situações: usar transporte público;
estar em espaços abertos; estar em lugares fechados; ficar em uma fila ou estar no meio de uma multidão; ou
estar fora de casa sozinho em outras situações. O indivíduoteme essas situações devido aos pensamentos de
que pode ser difícil escapar ou de que pode não haver auxílio disponível caso desenvolva sintomas do tipo
pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. Essas situações quase sempre induzem medo ou
ansiedade e com frequência são evitadas ou requerem a presença de um acompanhante.
Fobia social: medo intenso de situações de contato interpessoal, exposição social, cobrança ou competição. No
transtorno de ansiedade social (fobia social), o indivíduo é temeroso, ansioso ou se esquiva de interações e
situações sociais que envolvem a possibilidade de ser avaliado. Estão inclusas situações sociais como encontrar
se com pessoas que não são familiares, situações em que o indivíduo pode ser observado comendo ou bebendo
e situações de desempenho diante de outras pessoas. A ideação cognitiva associada é a de ser avaliado
negativamente pelos demais, ficar envergonhado, ser humilhado ou rejeitado ou ofender os outros.
Fobias simples: direcionadas a objetos ou locais específicos, como seringas, vidro, palhaços, animais, locais
fechados, entre outros. Os indivíduos com fobia específica são apreensivos, ansiosos ou se esquivam de objetos
ou situações circunscritos. Uma cognição específica não está caracterizada nesse transtorno, como está em
outros transtornos de ansiedade. Medo, ansiedade ou esquiva é quase sempre imediatamente induzido pela
situação fóbica, até um ponto em que é persistente e fora de proporção em relação ao risco real que se
apresenta. Existem vários tipos de fobias específicas: a animais, ambiente natural, sangue-injeção-ferimentos,
situacional e outros.
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Transtorno de ansiedade de separação
O indivíduo com transtorno de ansiedade de separação é apreensivo ou ansioso quanto à separação das figuras
de apego até um ponto em que é impróprio para o nível de desenvolvimento. Existe medo ou ansiedade
persistente quanto à ocorrência de dano às figuras de apego e em relação a eventos que poderiam levar a perda
ou separação de tais figuras e relutância em se afastar delas, além de pesadelos e sintomas físicos de
sofrimento. Embora os sintomas geralmente se desenvolvam na infância, eles podem ser expressos ao longo da
vida adulta, bem como na ausência de uma história de transtorno de ansiedade de separação na infância.
Mutismo Seletivo
O mutismo seletivo é caracterizado por fracasso consistente para falar em situações sociais nas quais existe
expectativa para que se fale (p. ex., na escola), mesmo que o indivíduo fale em outras situações. O fracasso para
falar acarreta consequências significativas em contextos de conquistas acadêmicas ou profissionais ou interfere
em outros aspectos na comunicação social normal.
O transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento envolve ansiedade devido a intoxicação ou
abstinência de substância ou a um tratamento medicamentoso. No transtorno de ansiedade devido a outra
condição médica, os sintomas de ansiedade são consequência fisiológica de outra condição médica. Escalas
específicas estão disponíveis para melhor caracterizar a gravidade de cada transtorno de ansiedade e captar as
alterações na gravidade ao longo do tempo. Para facilitar o uso, particularmente para indivíduos com mais de
um transtorno de ansiedade, essas escalas foram desenvolvidas para ter o mesmo formato (porém focos
diferentes) em todos os transtornos de ansiedade, com classificações de sintomas comportamentais, sintomas
cognitivos e sintomas físicos relevantes para cada transtorno. Indivíduos com ansiedade podem ser mais
propensos a ter pensamentos suicidas, a tentar suicidar-se e a morrer por suicídio do que aqueles sem
ansiedade. Transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada e fobias específicas foram identificados
como os transtornos de ansiedade mais fortemente associados com a transição de pensamentos suicidas para
tentativas de suicídio.
Diagnóstico
O espectro de transtornos de ansiedade é marcado por diferentes apresentações clínicas, o que significa que os
critérios diagnósticos para cada um deles variam. Apesar de os critérios específicos para transtornos de
ansiedade individuais serem altamente detalhados, o Quadro 23.1 apresenta algumas das principais
características de alguns desses transtornos especificados pelo DSM-55 e pela CID-10.
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Transtorno de Ansiedade Generalizada
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo
menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo
menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses). Nota: Apenas um dos itens é
necessário para crianças.
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).
D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
E. A perturbação não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).
F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou preocupação
quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social,
contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo compulsivo, separação das figuras de apego no
transtorno de ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse
pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos,
percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no transtorno
de ansiedade de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante).
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade envolve a distinção entre transtornos de ansiedade,
outras condições psiquiátricas e outras condições médicas gerais. A determinação do diagnóstico de um
transtorno de ansiedade específico e sua distinção de outros transtornos psiquiátricos são obtidas por meio de
entrevistas com o paciente, baseando-se nos critérios diagnósticos do DSM-55 ou da CID-10. Esse processo
inclui indagações sobre cada uma das características dos sintomas de ansiedade do paciente e as diferentes
situações em que eles ocorrem: se são episódicos ou crônicos, se ocorrem inesperadamente ou em situações
específicas. Determinar se os sintomas de ansiedade, como ataques de pânico, estão ocorrendo como
manifestações de outros transtornos mentais, como depressão maior ou transtorno bipolar, também é
essencial. No entanto, a presença de mais de um transtorno psiquiátrico em um indivíduo, como a ocorrência
simultânea de depressão maior e transtornos de ansiedade, é muito comum. Portanto, muitas vezes pode ser
menos uma questão de obter um diagnóstico diferencial do que de atribuir uma multiplicidade de diagnósticos
e priorizar o seu tratamento e seguimento para o paciente. Diferenciar a ansiedade de outras condições
médicas gerais ou mentais é fundamental. A intoxicação por medicamentos (p. ex., o uso de estimulantes) e a
abstinência de substâncias (p. ex., álcool) podem causar sintomas de ansiedade proeminentes. Para
transtornos de ansiedade induzidos por substâncias ou por medicamentos, ataques de pânico ou ansiedade são
proeminentes e se desenvolvemrapidamente após intoxicação ou retirada da substância. Além disso, a
substância ou medicamento podem produzir sintomas que não são mais bem explicados por outro transtorno
de ansiedade e que não ocorrem somente durante um quadro de delirium.
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Descrever os tipos de tratamentos não medicamentosos para os transtornos de ansiedade.
TRATAMENTOS PSICOLÓGICOS
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é o principal tratamento psicológico baseado em evidências para a
abordagem de transtornos de ansiedade na infância, na adolescência e na idade adulta. A TCC é o tratamento
psicológico de primeira linha para transtornos de ansiedade, conforme recomendado por várias práticas de
saúde em diversos países, incluindo Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Alemanha e Singapura.
Metanálises indicam que a TCC é um tratamento eficaz para os mais diversos transtornos de ansiedade em
crianças, adolescentes, adultos e idosos. Seu maior efeito foi observado quando comparada com controles da
lista de espera. A TCC também pode resultar em melhora na qualidade de vida em comparação com pacientes
na lista de espera ou com aqueles que recebem placebo. A base de evidências para outros tratamentos
psicológicos é muito menos robusta do que para a TCC. Mindfulness (atenção plena) e abordagens baseadas
em aceitação e compromisso, ou seja, manter a atenção do indivíduo e ensiná-lo a aprender e a aceitar
sentimentos e experiências, usando uma combinação de meditação e exercícios de respiração, estão crescendo
em popularidade, mas as conclusões quanto a sua eficácia ainda são dificultadas pela baixa qualidade dos
estudos e um número limitado de ensaios clínicos randomizados (ECRs). No entanto, atenção plena e
abordagens baseadas em aceitação são declaradamente superiores a nenhum tratamento ou ao uso de placebo.
O grande desafio com relação aos transtornos de ansiedade é a elaboração de estratégias eficazes para
prevenção desses transtornos. Estudos mostram que TCC pode ser eficaz para prevenir patologias do espectro
ansioso. Outras medidas universais são úteis para a prevenção da ansiedade. Adoção de alimentação saudável,
prática de atividade física, medidas de aumento da renda e da qualidade de vida estão entre os fatores
protetores mais importantes. A prevenção do agravamento e da cronificação dos quadros ansiosos já instalados
é fundamental para evitar prejuízos ao indivíduo e ao sistema de saúde. Por isso, fácil acesso a serviços de
saúde, disponibilidade de tratamentos comprovados e profissionais de saúde capazes de identificar e tratar
precocemente os casos são mecanismos imprescindíveis para uma assistência efetiva e eficiente.
Elucidar o tratamento medicamentoso para os transtornos de ansiedade. (Classes, mecanismo de ação, efeitos
adversos)
Os antidepressivos e os benzodiazepínicos são considerados medicamentos farmacológicos de primeira linha
para o tratamento da maioria dos transtornos de ansiedade, com exceção da fobia específica. Esse fato é
baseado em evidências de eficácia de numerosos ECRs com essas classes de fármacos. Os antidepressivos mais
utilizados para o tratamento dos transtornos de ansiedade são os inibidores seletivos da recaptação de
serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs).47-49 Os ISRSs e os
IRSNs demonstraram eficácia para todos os transtornos de ansiedade, exceto para a fobia específica.47,48
Preditores de respostas individuais que permitiriam uma abordagem mais personalizada para a
farmacoterapia ainda não estão disponíveis. Dessa forma, a seleção de uma terapia farmacológica específica
deve basear-se na resposta prévia a determinado medicamento (no caso do paciente que já havia sido tratado
com sucesso), na preferência do paciente, no perfil de efeitos adversos, na tolerabilidade e na familiaridade do
médico com a droga. O tratamento com ISRSs ou IRSNs é comumente associado com efeitos adversos,
principalmente nos primeiros 14 dias de tratamento, incluindo aumento do desconforto gastrintestinal,
diarreia, piora da ansiedade no início, alterações sexuais, insônia, dor de cabeça, entre outros.
Os benzodiazepínicos são bastante eficazes no tratamento de transtornos de ansiedade. Sua grande vantagem é
que combatem a ansiedade imediatamente, eliminando os sintomas de forma rápida. No entanto,
preocupações com possíveis abusos e dependência podem limitar o seu uso. Devem ser usados com cautela ou
não utilizados em indivíduos com histórico de abuso de álcool ou outras substâncias. Efeitos adversos
associados ao tratamento com benzodiazepínicos incluem sonolência, tontura e, particularmente em idosos,
aumento do risco de queda.
Outros antidepressivos, como tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase, foram amplamente utilizados no
passado para o tratamento de transtornos de ansiedade, mas seus efeitos adversos e perfis de segurança os
tornaram menos populares nos dias atuais. Entretanto, esses dois grupos são eficazes e têm sua utilidade no
arsenal terapêutico desses transtornos, sobretudo no TP e no TAG. Os inibidores da monoaminoxidase são
particularmente eficazes na fobia social, apesar da cuidadosa restrição dietética de alimentos que contenham
tiramina (queijos, vinhos, embutidos, entre outros) que deve ser implementada. Medicamentos
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anticonvulsivantes que modulam a sinalização do GABA, como gabapentina e pregabalina, podem ser
empregados como terapêuticas para transtornos de ansiedade. Outros tipos de medicamentos usados no
tratamento desses transtornos incluem buspirona (um ansiolítico não benzodiazepínico) e bloqueadores β
adrenérgicos. A buspirona é um tratamento eficaz somente para TAG. Bloqueadores β-adrenérgicos (como
propranolol ou atenolol) são eficazes para alguns indivíduos com TAS do tipo de desempenho (que apresentam
ansiedade ao falar ou se apresentar em público), mas não há evidências apoiando sua eficácia para a ansiedade
em geral.
Os transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes podem ser tratados com ISRSs ou IRSNs, que
geralmente são administrados quando abordagens psicológicas não estão disponíveis ou não estão
funcionando. Mas é necessário cuidado, já que algumas evidências indicaram aumento das taxas de suicídio
com ISRSs nessa população. Entretanto, os benefícios do tratamento com ISRSs com monitoramento
cuidadoso são considerados superiores a esse risco. Mulheres com transtornos de ansiedade durante o período
perinatal, inclusive durante a gravidez e a amamentação, provavelmente devam optar pela TCC. Alguns ISRSs,
como a sertralina, podem ser considerados para uso nessas pacientes quando a TCC não estiver disponível,
mostrar falta de eficácia ou quando a paciente preferir a farmacoterapia, ainda que o impacto da medicação
sobre a formação do bebê e os efeitos adversos no recém-nato durante a amamentação mereçam ser
considerados com cuidado durante o tratamento.
Mesmo sendo um conjunto de diversos diagnósticos diferentes, o tratamento dos transtornos ansiosos tem
muitas semelhanças. Para todas essas condições, há no arsenal terapêutico, terapias psicológicas e tratamento
medicamentoso. O tratamento deve continuar por pelo menos 6 a 24 meses após a remissão dos sintomas. Não
existe diferença significativa entre a terapia medicamentosa e a não medicamentosa, apesar de resultados mais
duradouros serem obtidos quando o tratamento escolhido é a psicoterapia. Entretanto, o tratamento mais
eficaz é a combinação das duas modalidades. A terapia psicológica mais bem estudada e com melhores
resultados nos transtornos de ansiedade é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Entre as medicações, os
antidepressivos são as mais importantes, não havendo grandes diferenças de eficácia entre as classes.
Entretanto, em virtude do menor perfil de efeitos colaterais, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRS) e os inibidores da recaptação deserotonina e noradrenalina (IRSN) são as primeiras escolhas. Os
tricíclicos e os inibidores da monoaminoxidase (IMAO), em geral, são usados como medicações de segunda
linha ou para casos refratários. Os benzodiazepínicos devem ser usados por cerca de 2 a 4 semanas, em
associação com os antidepressivos, com posterior retirada gradual. Alguns estudos demonstram que a
pregabalina é de primeira linha no tratamento do TAG, enquanto a buspirona é uma opção terapêutica ainda
com resultados controversos. Antipsicóticos, betabloqueadores e anti-histamínicos podem ser utilizados como
adjuvantes.
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Abordar as complicações relacionadas aos transtornos de ansiedade. (Síndrome de pânico/ crise de pânico =
conceito, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamento)
O transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes (Critério A). (Para uma
descrição detalhada dos sintomas e curso caracterizando um ataque de pânico, ver Especificador de Ataque de
Pânico, seção “Características”, após este texto sobre transtorno de pânico.) Um ataque de pânico é um surto
abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro ou
mais de uma lista de 13 sintomas físicos e cognitivos. O termo recorrente significa literalmente mais de um
ataque de pânico inesperado. O termo inesperado se refere a um ataque de pânico para o qual não existe um
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indício ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência – ou seja, o ataque parece vir do nada, como
quando o indivíduo está relaxando ou emergindo do sono (ataque de pânico noturno). Em contraste, os
ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um indício ou desencadeante óbvio, como uma
situação em que os ataques de pânico ocorrem geralmente. A determinação de os ataques de pânico serem
esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base na combinação de um
questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou conduziram ao ataque e do
próprio julgamento do indivíduo do quanto o ataque lhe pareceu ocorrer sem razão aparente. As interpretações
culturais podem influenciar a designação do ataque de pânico como esperado ou inesperado (ver a seção
“Questões Diagnósticas Relativas à Cultura” para esse transtorno). Nos Estados Unidos e na Europa,
aproximadamente metade dos indivíduos com transtorno de pânico tem ataques de pânico esperados tanto
quanto ataques inesperados. Assim, a presença de ataques de pânico esperados não exclui o diagnóstico de
transtorno de pânico. A frequência e a gravidade dos ataques de pânico variam de forma considerável. Em
termos de frequência, pode haver ataques moderadamente frequentes (p. ex., um por semana) durante meses,
pequenos surtos de ataques mais frequentes (p. ex., todos os dias) separados por semanas, meses sem ataques
ou ataques menos frequentes (p. ex., dois por mês) durante muitos anos. As pessoas que têm ataques de pânico
infrequentes se parecem com as pessoas com ataques de pânico mais frequentes em termos de sintomas do
ataque, características demográficas, comorbidade com outros transtornos, história familiar e dados
biológicos. Em termos de gravidade, os indivíduos com transtorno de pânico podem ter ataques com sintomas
completos (quatro ou mais sintomas) ou com sintomas limitados (menos de quatro sintomas), e o número e o
tipo de sintomas do ataque de pânico frequentemente diferem de um ataque de pânico para o seguinte. No
entanto, é necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado para o diagnóstico de transtorno de
pânico. Um ataque de pânico noturno (i. e., acordar do sono em um estado de pânico), difere do pânico depois
de acordar completamente do sono. Nos Estados Unidos, foi estimado que esse tipo de ataque de pânico ocorre
pelo menos uma vez em aproximadamente um quarto a um terço dos indivíduos com transtorno de pânico, dos
quais a maioria também tem ataques de pânico durante o dia. Indivíduos com ataques de pânico tanto
noturnos quanto diurnos tendem a ter, em geral, um quadro mais grave de transtorno de pânico. As
preocupações acerca dos ataques de pânico ou de suas consequências geralmente relacionam-se a
preocupações físicas, como a preocupação de que os ataques de pânico reflitam a presença de doenças
ameaçadoras à vida (p. ex., doença cardíaca, transtorno convulsivo); preocupações pessoais, como
constrangimento ou medo de ser julgado negativamente pelos outros devido aos sintomas visíveis de pânico; e
preocupações acerca do funcionamento mental, como “enlouquecer” ou perder o controle (Critério B).
Indivíduos que relatam medo de morrer durante seus ataques de pânico tendem a apresentar quadros de
transtorno de pânico mais graves (p. ex., ataques de pânico envolvendo mais sintomas). As mudanças
mal-adaptativas no comportamento representam as tentativas de minimizar ou evitar os ataques de pânico ou
suas consequências. Os exemplos incluem a esquiva de esforço físico, reorganização da vida diária para
garantir que haja ajuda disponível no caso de um ataque de pânico, restrição das atividades diárias habituais e
esquiva de situações agorafóbicas, como sair de casa, usar transporte público ou fazer compras. Se a agorafobia
está presente, um diagnóstico adicional de agorafobia é estabelecido.
Fatores de Risco e Prognóstico
Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i. e., tendência a experimentar emoções negativas) e
sensibilidade à ansiedade (i. e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais), inibição
comportamental e evitação de danos são fatores de risco para o início de ataques de pânico. História de
“períodos de medo” (i. e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um
ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores e transtorno de pânico,
particularmente quando a primeira experiência de pânico é avaliada como negativa. Embora a ansiedade de
separação na infância, especialmente quando grave, possa preceder o desenvolvimento posterior de transtorno
de pânico, não se trata de um fator de risco consistente.
Ambientais. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro
ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados ao bem-estar físico, como
experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família). Além disso, mais
estresse crônico na vida é associado com maior severidade de transtorno de pânico. Entre 10 e 60% dos
indivíduos com transtorno de pânico reportam uma história de trauma e experiências de vida estressantes;
adversidades na infância estão associadas com uma patologia de pânico mais grave. Superproteção parental e
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pouca afeição emocional também são fatores de risco para o transtorno de pânico. Indivíduos com poucos
recursos econômicos são mais propensos a terem sintomas que preenchem os critérios para transtorno de
pânico. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico e para o transtorno.
Genéticos e fisiológicos. Múltiplos genes provavelmente causam vulnerabilidade ao transtorno de pânico; no
entanto, os genes exatos, produtos de genes ou funções relacionadas às regiões genéticas implicadas
permanecem desconhecidos. Existe risco aumentado para transtorno de pânico entre filhos de pais com
transtornos de ansiedade, depressivo e bipolar. Indivíduos com o transtorno exibem sensibilidade
particularmente aumentada à estimulação respiratória usando ar enriquecido com CO2. Distúrbios
respiratórios, como asma, estão associados ao transtorno de pânico, em termos de história passada,
comorbidade e história familiar.
Diagnóstico
Diagnóstico Diferencial
Apenas ataques de pânico com sintomas limitados
O transtorno de pânico não deve ser diagnosticado se nunca foramexperimentados ataques de pânico com
sintomas completos (inesperados). No caso de ataques de pânico inesperados apenas com sintomas limitados,
um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado
deve ser considerado.
Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica
O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica
direta de outra condição médica. Exemplos de condições médicas que podem causar ataques de pânico
incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos
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convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, doença
pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para
hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem
ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica. Características como o início após 45
anos de idade ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da
consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa ou amnésia) sugerem a possibilidade de que outra
condição médica ou uma substância possam estar causando os sintomas de ataque de pânico.
Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento
O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques forem considerados consequência fisiológica direta
de uma substância. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas,
cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos)
podem precipitar um ataque de pânico. Entretanto, se os ataques continuam a ocorrer fora do contexto do uso
da substância (p. ex., muito tempo depois que terminaram os efeitos da intoxicação ou abstinência), um
diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado. Além disso, como o transtorno pode preceder o uso
da substância em alguns indivíduos e pode estar associado a aumento no seu uso, especialmente com fins de
automedicação, uma história detalhada deve ser colhida para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico
antes do uso excessivo da substância. Nesse caso, um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado
além de um diagnóstico de transtorno por uso de substância. Características como o início após a idade de 45
anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência,
perda de controle esfincteriano, fala confusa, amnésia) sugerem a possibilidade de que outra condição médica
ou uma substância possam estar causando os sintomas de ataque de pânico.
Outros transtornos mentais com ataques de pânico como característica associada (p. ex., outros transtornos de
ansiedade e transtornos psicóticos)
Os ataques de pânico que ocorrem como sintoma de outros transtornos de ansiedade são esperados (p. ex.,
desencadeados por situações sociais no transtorno de ansiedade social, por objetos ou situações fóbicas em
fobia específica ou agorafobia, por preocupação no transtorno de ansiedade generalizada, por separação de
casa e de figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação) e, assim, não satisfariam os critérios para
transtorno de pânico. (Nota: Ocasionalmente, um ataque de pânico inesperado está associado ao início de
outro transtorno de ansiedade, mas então os ataques se tornam esperados, enquanto o transtorno de pânico é
caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes). Se os ataques de pânico ocorrem apenas em
resposta a gatilhos específicos, então somente o transtorno de ansiedade relevante é atribuído. Porém, se o
indivíduo experimentar ataques de pânico inesperados assim como mostrar preocupações persistentes ou
mudança de comportamento por causa dos ataques, então um diagnóstico adicional de transtorno de pânico
deve ser considerado.
Identificar as emergências psiquiátricas mais frequentes em uma unidade hospitalar, elucidando sobre o seu
atendimento inicial e encaminhamento.
Um SEP pode ser definido como uma unidade de atendimento em saúde destinada a prestar as funções
essenciais de acesso imediato para avaliação e tratamento, além de condições de manejo dos mais severos
casos psiquiátricos, a qualquer hora. Apesar de as emergências ocorrerem em qualquer local, o seu
atendimento deve ser prioritariamente realizado em SEPs vinculados a hospitais psiquiátricos ou unidades de
emergências em hospitais gerais (UEHGs). O transporte deve ser realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel
de Urgência (Samu), a fim de evitar o deslocamento em veículo não preparado e para ser acompanhado por
equipe treinada. Uma rede de saúde mental ideal estruturada deverá ter SEPs e UEGHs conjugados na mesma
unidade hospitalar. Entretanto, há carência de leitos nos hospitais gerais e a consequente falta de vagas para
internação psiquiátrica, o que causa sobrecarga de atendimentos nos SEPs. Nesse tipo de serviço, é importante
que os leitos masculinos e femininos sejam separados, para limitar situações de conflitos e abusos físicos ou
sexuais. Alguns cuidados são necessários em relação a objetos que podem ser facilmente destruídos. Nesses
casos, eles precisam ser acondicionados em estruturas protetoras adequadas.
No treinamento da equipe, devem existir protocolos para a abordagem terapêutica de pacientes agitados, que
apresentem risco de suicídio, de pacientes desacompanhados que necessitam de suporte familiar e de
pacientes sem nenhum suporte social, como moradores de rua ou indivíduos desorientados, entre outros casos.
Esses protocolos devem estabelecer todas as etapas dos atendimentos, especificando o papel de cada
profissional médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais – para a resolução dos problemas. No SEP, é
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comum a necessidade de contenção física de pacientes. Tal procedimento, em geral, é realizado pelas equipes
de enfermagem e médica, mas também pode contar com o auxílio de outros profissionais, como os agentes de
segurança da instituição. É necessário o treinamento de tais profissionais, que não são da área da saúde, para
uma atuação correta nos casos de contenção física e, sobretudo, no manejo comportamental dos casos de
agitação psicomotora. A internação involuntária pode ser um recurso necessário, sendo a emergência
psiquiátrica uma das poucas áreas cuja coerção clínica é eticamente justificável em medicina. A convocação de
familiares ou pessoas relevantes para o paciente em crise é uma prioridade, e precisa ser incluída na rotina das
pessoas que chegam desacompanhadas, podendo ser feita a critério médico. Os profissionais das equipes
precisam estar em contato frequente para definir as condutas e os encaminhamentos mais adequados para
cada paciente. Esse contato deve ser feito por meio de procedimentos padronizados de encaminhamento, em
caso de necessidade para interconsultas de outras especialidades médicas e para outros serviços, como a
psicologia ou o serviço social. Após a resolução da situação de crise aguda, também é necessária a padronização
do processo de encaminhamento do paciente para os serviços de saúde psiquiátricos e não psiquiátricos, que
pode ser feito por uma equipe de pós-consulta, podendo incluir, além da orientação médica, a orientação do
enfermeiro e do serviço de assistência social.
A agitação psicomotora em pacientes com condições psiquiátricas representa uma situação frequente e
clinicamente relevante em psiquiatria, não apenas em emergências, mas também durante a hospitalização ou
em ambientes psiquiátricos ambulatoriais. Geralmente, requer decisões rápidas; portanto, demanda
treinamento, experiência profissional, decisões técnicas e embasadas cientificamente. O primeiro passo para a
abordagem de um pacienteagitado é a avaliação, na qual o médico deve realizar um exame inicial de estado
mental o mais rápido possível, com o objetivo de determinar a causa mais provável da condição, de modo a
orientar as intervenções preliminares para acalmar o paciente. Uma vez que a pessoa tenha sido acalmada,
uma avaliação psiquiátrica mais ampla pode ser realizada.
A abordagem sempre deve ser acompanhada de medidas de proteção ambiental para a equipe e o paciente.
Uma vez detectada a agitação e averiguada a necessidade de intervenção, deve-se começar pela menos invasiva
possível. Apesar de não ter comprovação científica, por questões éticas é recomendável iniciar pela abordagem
verbal. De todas, a técnica do verbal de-escalation (técnica da desescalada verbal) tem sido a mais mencionada
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na literatura. Trata-se de uma forma de abordagem verbal progressiva com o intuito de atenuar as defesas e a
agressividade do paciente.
Caso a abordagem verbal falhe, o próximo passo pode ser a abordagem medicamentosa, novamente, também
seguindo a proposta de primeiro utilizar a medida menos invasiva (medicações por via oral [VO]). Somente
com sua falha, medidas mais invasivas (medicações por via intramuscular [IM] e contenção física) poderão ser
utilizadas. O uso de medicações por via endovenosa não é recomendável. Caso opte-se pela abordagem
medicamentosa por VO, é importante lembrar que requer a colaboração do paciente, capacidade de deglutir e
maior tempo de espera do efeito (em média 60 minutos). Já a via parenteral tem efeito mais rápido (em torno
de 30 minutos), mas apresenta maior número de efeitos colaterais e requer monitoramento mais rigoroso.
Uma abordagem controversa é a contenção física, ou então a chamada seclusion (que significa isolamento
involuntário). Apesar de não ser recomendada por alguns especialistas, às vezes, é necessária para a proteção
do paciente em estado de agitação com ou sem agressividade grave. Uma vez tomada a decisão de utilizá-la,
deve ser acompanhada da abordagem medicamentosa, e o paciente liberado assim que estiver tranquilo.
Também requer monitoramento rigoroso, a cada 15 minutos na primeira hora (principalmente com medida de
sinais vitais) e a cada 30 minutos nas 4 horas subsequentes. A reclusão, onde o paciente é colocado em
ambiente fechado e protegido, não demonstrou ser superior à contenção física.