TIREOIDEOPATIAS

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TIREOIDEOPATIAS 
 
CASO CLÍNICO 1: 
 
Anderson, 8 anos, veio ao ambulatório 
queixando-se de baixa estatura. Em sua anamnese 
você descobre também que apresenta uma grande 
dificuldade escolar, sonolência excessiva, constipação 
e tendência a ganho ponderal. Ao exame você 
encontra xerodermia importante, fácies 
mixedematosa, FC 62 bpm. Tireóide aumentada de 
volume. 
 
Qual o diagnóstico de Anderson? Hipotireoidismo 
Por que? Devido ao quadro clínico característico que 
sugere hipotireoidismo (baixa estatura, sonolência 
excessiva, constipação, bradicardia, bócio, ...) 
 
CASO CLÍNICO 2: 
 
Luana, 10 anos, veio para avaliação de seus 
olhos “saltados”. Não permanece sentada durante a 
consulta, fica batucando na mesa. Ao ser reprimida, 
teve crise de choro intensa (isso é chamado de 
labilidade emocional). Pais notaram ainda prejuízo no 
rendimento escolar e emagrecimento, apesar de estar 
comendo bastante. Ao exame apresenta pele quente 
e sudoréica, com tremor de extremidades. Tem 
tireóide aumentada de volume. FC 118bpm. 
Exoftalmia significativa. 
 
Qual o diagnóstico de Luana? Hipertireoidismo! 
O que faz pensar em hipertireoidismo? O quadro 
clínico dela (bócio, taquicardia, exoftalmia, 
emgrecimento, ...) 
- Os pacientes dos dois casos clínicos apresentam 
alguns sintomas em comum. Os dois têm bócio e os 
dois vão mal na escola. 
 
Conceitos Gerais 
 
Hipotireoidismo: é uma síndrome clínica causada por 
síntese e secreção insuficientes de hormônios 
tireoideanos. Pode ser primário ou central. 
 
Hipertireoidismo ou Tireotoxicose: é uma síndrome 
resultante de excesso de hormônios tireoideanos 
circulantes. 
 
Bócio: aumento difuso ou nodular da tireóide. 
- Grau 0 : não visível e não palpável 
- Grau 1 : palpável, não visível 
- Grau 2 : palpável e visível 
 
 
- Bócio é um conceito a respeito do volume da tireoide 
e tem relação com a função da tireóide. O paciente 
pode ter, hipo ou hipertireoidismo, ou pode não ter 
nada, apenas o bócio. 
 
Hipotireoidismo Adquirido na 
Infância 
 
Causas: 
 
- Tireoidite linfocítica crônica (Hashimoto) 
- Deficiência de Iodo 
- Uso de drogas anti-tireoideanas 
- Hipotireoidismo central 
- Tireoidopatia mais comum da infância 
- 55 – 65% dos bócios eutireoideanos 
 
- A principal causa de hipotireoidismo adquirido é a 
tireoidite de Hashimoto. 
 
Tireoidite de Hashimoto 
 
- Doença tireoideana auto-imune 
- Principal anticorpo envolvido : anti-TPO 
- Inflamação e destruição crônica das células 
tireoideanas, com infiltração de linfócitos e produção 
de citocinas inflamatórias. 
 
- É uma doença autoimune e tem como principal 
anticorpo envolvido o anti-TPO (anti-tireoxicidade). 
- Devido a produção de auto anticorpos, ocorre 
inflamação e destruição crônica das células 
tireoidenas. 
- Os anticorpos vão atacar a tireóide e gerar uma 
inflamação. O resultado final dessa inflamação é 
fibrose. Com isso o tecido da tireoide que era 
funcionante vai dando lugar a tecido fibrótico, que 
não é funcionante. Ou seja, se esse processo se 
cronifica, a fibrose vai aumentando e a tireóide com o 
tempo vai parando de funcionar. O paciente com o 
tempo vai parando de produzir hormônio. 
 
Epidemiologia 
- Tem prevalência: 1,2% dos escolares, sendo rara 
antes dos 4 anos. 
- Mais comum no sexo feminino 
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- Mais comum em crianças com anomalias 
cromossômicas – Síndrome de Down e síndrome de 
Turner 
- Associação com outras doenças auto-imunes. 
 
- Se o indivíduo tem uma doença autoimune aumenta 
a chance de ter outra doença autoimune. Exemplo de 
doença autoimune que tem forte associação com o 
hipotireoidismo: Diabetes mellitus tipo 1. 
- Aproximadamente 1/3 dos pacientes com DM tipo 1, 
apresentam Tireoidite de Hashimoto. 
 
Evolução Natural 
- Em 50% dos pacientes ocorre reversão espontânea 
da inflamação crônica. Esses pacientes permanecem 
eutireoideanos 
- Em 50% dos pacientes ocorre substituição do tecido 
inflamatório por tecido fibroso. Esses pacientes 
evoluem para hipotireoidismo, pois o processo 
inflamatório cronifica e vai haver destruição das 
células. Cerca de 30% dos DM1 vão ter 
hipotireoidismo também. 
 
- Quando ocorre a reversão espontânea da 
inflamação, esse paciente vai apresentar Tireoidite de 
Hashimoto, mas não vai ter hipotireoidismo. 
- Se não ocorrer a reversão do processo inflamatório, 
com o tempo esse paciente vai evoluir para 
hipotireoidismo. 
 
Tireoidite de Hashimoto e hipotireoidismo são coisas 
diferentes. Por que? 
- Por que nem todo mundo que tem tireoidite de 
Hashimoto tem hipotireoidismo. Depende se o 
processo inflamatório vai cronificar ou não. Tem 
paciente que faz esse processo inflamatório da 
tireoide e para sozinho. Se para, as células tireoidianas 
que sobraram são suficientes para manter a tireoide 
funcionando. Então nesse paciente que a inflamação 
não cronificou, ele possui tireoidite de Hashimoto, mas 
não tem hipotireoidismo. 
- Se o processo inflamatório cronifica, vai haver 
destruição das células, formação de tecido fibroso, 
perda de função e esse paciente com tireoidite de 
Hashimoto e vai evoluir para hipotireoidismo. 
- O paciente também pode apresentar hipotireoidismo 
sem ter Tireoidite de Hashimoto. 
 
 
- O paciente passa por algumas etapas até evoluir 
para hipotireoidismo. 
- Na primeira etapa os hormônios vão estar dentro da 
faixa de normalidade (TSH, T3 e T4 normais), mas já 
tem anticorpo destruindo as células. 
- Se esse processo continuar a primeira alteração que 
acontece é aumento do TSH , mas o T3 e T4 ficam 
normais. Nessa situação ocorre o hipotireoidismo 
subclínico (TSH é mais sensível do que o T3 e o T4), 
essa seria a segunda etapa. 
- Se esse processo persiste, o TSH sobe de vez e o T3 e 
o T4 caem, essa é a terceira etapa. Nessa terceira 
etapa tem-se o paciente com hipotireoidismo franco. 
Os sintomas começam a aparecer nessa etapa. 
- Antes de ter o hipotireoidismo franco, o paciente 
passa por uma fase de hipotireoidismo subclínico. 
- Não é todo paciente com hipotireoidismo subclínico 
que evolui que vai evoluir para hipotireoidismo. O 
paciente pode reverter o quadro e ou voltar a ater 
níveis hormonais normais, ou ficar no hipo subclínico, 
sem evoluir para o hipo franco. 
- Existe uma controvérsia que é: seria que deveria 
tratar esses pacientes com hipo subclínico para 
impedir que eles cheguem ao hipotireoidismo 
 
Hipertireoidismo Infantil ou 
Tireotoxicose 
 
- Representa menos de 5% das tireoidopatias na 
infância 
- Especialmente rara em crianças menores que 5 anos 
- Em geral são condições mais graves que o 
hipotireoidismo 
- 3 meninas: 1 menino 
 
- É raro ter crianças com hipertireoidismo e é 
especialmente raro em crianças menores que 5 anos 
de idade. 
 
Causas 
 
- Doença de Graves (Bócio difuso tóxico) 
- Doença de Plummer (Bócio nodular tóxico) 
- Tireoidites 
- Secreção aumentada de TSH 
- Tireotoxicose factícia 
 
Doença de Plummer (Bócio nodular tóxico) 
 
- Nessa doença, não é a tireóide toda que está 
produzindo muito hormônio. Na tireóide vai ter a 
presença um nódulo hiperfuncionante. Então só esse 
nódulo está produzindo muito hormônio, o resto da 
tireoide está normal. Se o nódulo for retirado, o 
hipertireoidismo desse paciente está curado. 
 
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Tireoidites 
 
- A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de 
hipotireoidismo, e agora está sendo colocada como 
causa de hipertireoidismo. Por que? Por que no início 
do quadro da inflamação, tem-se destruição das 
células dos folículos tireoideanos e há liberação do 
hormônio que estava dentro da célula, ou seja, 
liberação de hormônios tireoidianos. Então em 
qualquer tireoidite, pode ter uma fase inicial de 
hipertireoidismoe depois evoluir para hipo. Essa é 
uma causa de hipertireoidismo transitório, que deve 
evoluir para hipotireoidismo. 
 
Secreção Aumentada de TSH 
 
- É uma doença rara. O paciente tem um tumor 
epifisário que está produzindo muito TSH. Seria um 
hipertireoidismo central e não periférico. 
 
Tireotoxicose Factícia 
 
- O indivíduo está fazendo a ingestão exógena do 
hormônio tireoideano. Por exemplo quando um 
paciente toma remédio para emagrecer que tenha 
hormônio tireoideano, ou uma criança que está 
tomando escondido o comprimido da mãe que tem 
hipotireoidismo. 
 
Doença de Graves (Bócio difuso tóxico) 
 
- É a causa mais importante e mais comum dentre 
todas as causas 
- Causa mais comum de tireotoxicose na infância (90% 
dos casos). Entretanto, apenas 5% dos casos de 
Doença de Graves ocorrem nas crianças 
- Rara em crianças menores que 5 anos 
- Pico de incidência entre 11 e 15 anos 
- Incidência aumentada em meninas 
- Trata-se também de uma doença auto-imune, porém 
com produção de anticorpos estimuladores das 
células tireoideanas (Trab) 
 
- É uma doença autoimune diferente, porém o 
anticorpo que está envolvido nessa doença é o Trab. O 
anticorpo Trab não é um anticorpo que causa 
destruição. Ele se liga aos receptores de TSH e ai 
estimula a célula a funcionar mais. O Trab é como se 
fosse o TSH, ou seja, é como se o paciente estivesse 
produzindo muito TSH, mas ao invés de TSH é o Trab 
que está estimulando a célula a funcionar mais. 
 
 
 
- As duas fisiopatologias das doenças autoimunes da 
tireoide são parecidas - produção de auto anticorpos 
pela tireoide. Dependendo de qual auto anticorpo o 
paciente está produzindo, vão ocorrer doenças 
diferentes. O auto anticorpo pode destruir a célula, 
que seria o anti-TPO, ou o auto anticorpo pode 
estimular a célula, que seria o Trab. Os espectros 
clínicos da apresentação das doenças são diferentes. 
 
Ações dos Hormônios Tireoideanos 
 
- Imprescindível para o crescimento 
- Desenvolvimento SNC 
- Maturação pulmonar 
- Aumenta a taxa metabólica basal 
- Termogênese 
- Vasodilatação sistêmica 
 
Hipotireoidismo 
 
 
 
- Observando-se a frequência dos sinais e sintomas, os 
mais comuns são as alterações de pele e cabelos 
(queda de cabelo e pele ressecada) e baixa estatura. 
- A baixa estatura um sintoma muito importante em 
crianças que possuem hipotireoidismo. Por isso que 
toda criança com baixa estatura, quando vai começar 
a investigação endócrina, vai começar pelo 
hipotireoidismo. 
- Pode ser observado também que o bócio está 
presente em cerca de 1/3 das crianças com 
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hipotireoidismo, ou seja, o bócio não é um sintoma 
obrigatório para que tem hipotireoidismo. 
- Outro sintoma que também não é obrigatório é o 
ganho de peso. O ganho de peso está presente em 
cerca de ¼ das crianças com hipotireoidismo. Não dá 
para justificar um grande ganho de peso por causa do 
hipotireoidismo. E quando há um ganho de peso no 
paciente com hipotireoidismo, esse ganho de peso é 
modesto. Ocorre devido mais as custa de retenção 
hídrica por conta do mixedema do que por acumulo de 
gordura. 
- A apresentação fenotípica das crianças com 
hipotireoidismo é a fácie mixedematosa, a baixa 
estatura e pode haver sobrepeso. 
 
Diagnóstico 
 
- TSH (aumentado) 
- T4 livre (diminuido) 
 
- Anti – TPO 
- Anti – tireoglobulina 
- IO (atrasada) 
- USG tireóide 
 
- Na tireoidite de Hashimoto vai haver aumento do 
TSH e diminuição do T4. 
- Esse é o padrão do hipotireoidismo primário e o que 
altera primeiro é o TSH. 
- Se o paciente tem anti-TPO positivo pode afirmar que 
ele tem uma doença autoimune e pode garantir que 
ele tem tireoidite de Hashimoto. 
- Outro anticorpo que pode estar presente é o anti- 
tireoglobulina. 
- A idade óssea geralmente é atrasada 
- A ultrassonografia de tireoide têm padrão 
sonográfico típico da tireoidite de Hashimoto, que é a 
tireoide com ecotextura heterogêna. 
- Anti-TPO uma vez positivo, ele sempre ficará 
positivo. Se o paciente dosou uma vez o anti-TPO e 
deu positivo, ele possui doença autoimune da 
tireroide. Não precisa ficar repetindo esse exame. 
 
 
 
 
Hipotireoidismo Subclínico 
 
- TSH > 10 mcUi/mL , T3 e T4 normal. 
- Anticorpos positivos 
- Gravidez 
- Bócio? 
 
- O objetivo de tratar o hipo subclinico, é tratar antes 
que os sintomas apareçam. Como nem todo paciente 
com hipo subclinico vai evoluir para hipo, vale a pena 
tratar os pacientes que apresentem maior risco de 
evoluir de um hipo subclínico para um hipo, que são os 
que apresentarem as características acima. 
- Paciente com TSH alto, A.C positivos (tireoidite de 
Hashimoto), gravidez ou com bócio. 
- Paciente com hipo subclinico que tem bócio, quando 
faz o tratamento, ocorre a diminuição do TSH e ocorre 
a diminuição do bócio do paciente 
 
Hipertireoidismo 
 
 
 
- Observando a frequência nota-se que a presença de 
bócio ocorre em 99% dos casos. Ao contrário do hipo, 
onde nem todas as crianças apresentam bócio, no 
hipertireoidismo as crianças têm bócio. 
- Geralmente 2/3 dos pacientes tem exoftalmia 
 
Quadro Clínico 
 
Tríade Clássica da Doença de Graves 
- Bócio difuso 
- Tireotoxicose 
- Oftalmopatia 
 
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- O paciente tem a tireoide toda aumentada, com 
sinais e sintomas de hipertireoidismo e exoftalmia 
 
Tireotoxicose: sinais e sintomas do hipertireoidismo 
- Se o paciente apresentar essa tríade, ele tem doença 
de Graves. 
 
Criança com sinais e sintomas de hipertireoidismo e 
têm exoftalmia, ela é diagnosticada com doença de 
Graves, mas nem todos que tem doença de Graves 
tem exoftalmia (2/3 vão ter) 
 
Outros sintomas: 
 
- Labilidade emocional 
- Mudança de comportamento 
- < 3 anos: atraso de linguagem e desenvolvimento 
- Dificuldade de adaptação na escola (tanto no hipo 
quanto no hiper) 
- Distúrbio do sono 
- Fadiga 
- Fraqueza muscular 
- Aceleração da velocidade de crescimento e IO 
- Densidade mineral óssea ↓ 
- Dispnéia 
- Reserva de VE ↓ 
- ICC e arritmias 
- ↓ limiar convulsivo 
- Dermopatia infiltrativa (mixedema pretibial) –muito 
raro 
 
Diagnóstico 
 
- TSH diminuido 
- T4 livre aumentado 
 
- T3 
- Trab 
- Anti – TPO, Anti – TG 
- USG tireóide, Cintilografia 
 
- No hipertireoidismo o TSH vai estar diminuído e o T4 
vai estar aumentado. 
- No hipertireoidismo deve-se dosar o T3. O T4 é 
convertido em T3. O T3 é a forma mais ativa do 
hormônio tireoideano. O T4 se converte em T3, e o T3 
é que age. O que acontece com quem tem 
hipertireoidismo é além do aumento da produção, vai 
ocorrer o aumento da conversão de T4 em T3.. Pode 
ser que se dosar o T4 do paciente ele esteja normal, 
mas o T3 esteja alto, porque está convertendo muito. 
Trab – confirma a etiologia autoimune, O trab vale a 
pena dosar por que ele tem relação com a atividade 
da doença. Se o trab está caindo, pode ser que o 
paciente esteja evoluindo para a cura. 
- USG tireóide, Cintilografia – vale a pena ser feita. 
Quando se palpa a tireoide e percebe um nódulo, gera 
uma dúvida se é só o nódulo que está produzindo 
hormônio em excesso, ou se é toda a tireoide. 
- Por meio do USG confirma se tem nódulo ou não. A 
cintilografia vai dizer se a produção é de um nódulo ou 
de toda a tireoide. 
- Pela cintilografia é possível ver o funcionamento da 
tireoide de acordo com o exame. Onde está mais 
escuro é onde está produzindo mais hormônio. 
- Se for confirmado a existência do nódulo o 
tratamento consiste na retirada do nódulo. 
 
 
 
- Nessa cintilografia é possível observar que em duas 
regiões que estão produzindo mais hormônios que o 
resto da glândula, ou seja, esse paciente tem Plummer 
(nódulo hiperfuncionante). 
 
Tratamento 
 
Reposição hormonal com Levotiroxina- Tomada única ao dia, em jejum 
 
 
 
- Proporcionalmente a dose é maior para crianças a 
partir que elas vão envelhecendo. 
- O tratamento melhora a velocidade de crescimento e 
a composição corporal. 
 
Tratamento 
 
- Medicamentoso 
- Cirúrgico 
- Radioiodoterapia 
 
 
 
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- Tende a começar com o tratamento medicamentoso, 
pois ele é menos invasivo. 
 
Tratamento Medicamentos 
 
Drogas anti-tireoideanas 
- Propiltiouracil (5 a 10 mg/kg/dia) – é contra 
indicado em crianças, pois causou hepatite 
fulminante em crianças. 
- Metimazol (0,5 a 1,0 mg/kg/dia) – é o único 
disponível para usar em crianças 
- Inibem a formação dos hormônios 
tireoideanos 
 
Beta Bloqueadores: pois grande parte dos 
sintomas são sintomas adrenérgicos e o 
betabloqueador melhora esses sintomas 
- Diminuição dos efeitos adrenérgicos: 
Tremor, palpitação, taquicardia, sudorese. 
 
Duração do tratamento: 1 a 3 anos 
- Crianças têm menor taxa de remissão e 
necessidade de tempos mais longos de 
tratamento clínico. 
 
- É mais difícil tratar o hipertireoidismo em 
criança do que em adulto. 
 
Efeitos Adversos por Conta da Medicação 
 
- Urticária, Náusea, Artralgia, Rash cutâneo (leves) 
- Agranulocitose, Artrite, Hepatite (graves)* 
 
*INDICAM SUSPENSÃO IMEDIATA DA DROGA! Caso 
haja efeitos adversos graves. 
 
- Nesses pacientes com efeitos adversos graves, se 
tem que parar a medicação a única opção passa a ser 
o tratamento definitivo que pode ser a cirurgia ou a 
radioiodoterapia. 
 
Tratamento Definitivo 
 
CIRURGIA X RADIOIODOTERAPIA 
 
Indicações: 
- Ausência de remissão com tratamento clínico 
- Complicações decorrentes do tratamento clínico 
- Má adesão ao tratamento clínico 
 
Cirurgia 
- Tireoidectomia quase total ou total 
- Terapia definitiva mais antiga para Graves 
- Sucesso depende da experiência do cirurgião 
- Terapia rápida e efetiva com baixas taxas de 
recorrência 
- Pré-operatório cuidadoso 
- Pacientes cuja tireoide está produzindo muito 
hormônio deve ser retirada, e o paciente fica com 
hipotireoidismo, que é mais fácil de tratar. 
 
Complicações: 
- Paralisia de cordas vocais – lesão do nervo laringeo 
recorrente 
- Sangramento e hematoma local 
- Hipocalcemia devido ao hipoparatireoidismo 
- Hipotireoidismo: complicação, mas objetivo da 
cirurgia. 
 
 - Pelo fato da tireoide ter sido retirada, esse paciente 
passa a ter hipotireoidismo 
 
Radioiodoterapia 
- Iodo 131 – radioativo. 
- Captação pela tireóide e consequente destruição do 
tecido 
- Pode ser feita em crianças maiores que 5 anos 
 
- Administra a radiação, que vai chegar até a tireoide, 
que vai sofrer os efeitos da radiação, que vai queimar 
a tireoide, e destruir as células. 
- A única função do iodo no nosso corpo é exercida na 
tireoide. Se der iodo a esse paciente esse Iodo vai 
parar na tireoide 
- Tem sido cada vez mais utilizada, porém não pode 
ser dada em menores de 5 anos, para minimizar as 
chances do desenvolvimento de câncer. 
- É menos invasiva que a cirurgia e por isso é uma 
opção que tem sido feita antes de se recorrer a 
cirurgia 
 
 
 
 
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