- G O - HEMORRAGIAS NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO

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HEMORRAGIAS NA 2ª METADE DA GESTAÇÃO 
G.O 
ROTURA UTERINA 
ROTURA UTERINA PARCIAL OU INCOMPLETA 
Caracteriza-se por preservar a serosa uterina e quase sempre está associ-
ada à deiscência de cicatriz uterina. Em um grande número de casos, apre-
senta-se de forma assintomática. A rotura parcial pode se tornar completa 
durante o trabalho de parto. 
A rotura uterina é uma das mais gra-
ves complicações da gestação. É 
uma das causas de morte materna 
e perinatal. Pode ocorrer durante a 
gravidez ou no momento do parto. 
 
Consiste no rompimento parcial ou 
total do miométrio durante a gravi-
dez ou o trabalho de parto. 
Comunica, assim, a cavidade ute-
rina à cavidade abdominal. 
ROTURA TOTAL OU COMPLETA 
Corresponde ao rompimento da parede uterina, incluindo a sua serosa. Essa 
rotura pode ser espontânea ou traumática. A traumática se associa ao uso 
inadequado de ocitócitos, fórcipe, manobras obstétricas intempestivas, 
como pressão excessiva no fundo do útero, ou ainda acidentes com o trau-
matismo abdominal, como os automobilísticos. 
FATORES DE RISCO 
» Cesárea. 
» Miomectomia. 
» Metroplastia. 
» Ressecção de corno uterino. 
» Perfuração uterina pós-curetagem ou abortamento provocado. 
» Perfuração por armas brancas ou armas de fogo. 
» Adenomiose. 
» Doença trofoblástica gestacional. 
» Multiparidade pelo adelgaçamento das fibras miometriais. 
» Manobra de Kristeller. 
» Sobredistensão uterina (gestação gemelar e polidramnia). 
» Parto obstruído. 
» Trauma fechado (acidentes automobilísticos). 
» Uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução ou condução do parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
» A rotura espontânea é um processo lento, progressivo, que evolui de forma 
assintomática e ocorre no final da gestação em úteros predispostos pelo en-
fraquecimento da parede por cicatriz prévia de cesariana, miomectomia e ou-
tras cirurgias uterinas (operação para corrigir útero duplo, ressecção da por-
ção intramural da tuba em salpingectomias). Zonas patológicas da matriz ute-
rina com resistência diminuída como áreas de degeneração, necrose, endome-
triose, adenomiose e locais onde houve acretismo placentário também são mais 
sujeitas à rotura. O local de rotura é habitualmente fúndico, salvo naquelas 
que recaem sobre a cicatriz de cesariana no segmento inferior. 
 
» As traumáticas podem resultar de quedas sobre o ventre, pancadas resultan-
tes de acidentes de trânsito, ferimentos penetrantes de armas brancas ou de 
fogo, manuseio da cavidade uterina (dilatação do colo e curetagem, inserção 
de dispositivo intrauterino, uso de objetos com fins abortivos ou propedêuticos) 
e versão por manobras externas. 
» No início da gravidez, a rotura uterina resulta em quadro de abdome agudo 
grave. Cursa com dor intensa, hemorragia interna e irritação peritoneal. Pode 
evoluir com choque hipovolêmico. Muitas vezes, o quadro é indistinguível da 
gestação ectópica. A ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico diferencial, 
mas este muitas vezes só é possível no momento da laparotomia. 
 
» A ocorrência mais tardia, ou seja, na segunda metade da gravidez, apresenta 
um quadro clínico mais brando. No entanto, a gravidade não é menor. A evo-
lução é lenta e, mesmo quando completa, a extrusão do feto se faz de maneira 
progressiva rumo à cavidade abdominal. A paciente refere dor hipogástrica 
associada à metrorragia. Ao exame físico, são evidenciadas duas massas cor-
respondentes ao útero e ao feto, cujos batimentos cardíacos são inaudíveis. 
ROTURA UTERINA NA GESTAÇÃO 
A laparotomia exploradora deve ser imediata tanto para confirmação do di-
agnóstico, quanto para rápida instituição do tratamento e controle da he-
morragia. Nas pacientes sem prole constituída, uma rafia simples da lesão em 
dois planos deve ser tentada. A maior dificuldade encontrada pelo cirurgião 
é a preservação do futuro obstétrico da paciente. Nas multíparas, procede-
se a histerectomia total ou subtotal, sem ressecção dos anexos. A antibiotico-
terapia profilática e a hemotransfusão complementam o esquema terapêutico. 
 
 
 
O examinador cuidadoso poderá palpar algumas vezes um vaso fetal tubular 
nas membranas sobrejacentes à parte da apresentação. A compressão dos 
vasos entre o dedo do examinador e a apresentação fetal tende a induzir 
alterações na frequência cardíaca fetal. Por vezes, os vasos podem ser visua-
lizados diretamente ou através da dopplerfluxometria. 
 
Em grande parte dos casos, o diagnóstico é feito apenas durante a amniorrexe, 
quando ocorre um sangramento súbito sem qualquer tipo de sintomatologia 
materna. 
 
 
A avaliação ultrassonográfica pré-
natal do local da inserção placen-
tária é recomendada durante o 
exame morfológico de segundo tri-
mestre e pode identificar precoce-
mente uma vasa prévia com auxílio 
da dopplerfluxometria 
QUADRO CLÍNICO 
CONDUTA 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
Os vasos prévios correspondem 
a uma anomalia de inserção do 
funículo umbilical na placenta, 
na qual os vasos umbilicais cru-
zam o segmento inferior uterino 
e se colocam à frente da apre-
sentação. Estes vasos correm li-
vres sobre as membranas, sem a 
proteção da placenta ou da 
geleia de Wharton. Assim, estão 
mais propensos a traumas e rup-
turas, levando a um sangra-
mento de origem fetal. 
DEFINIÇÃO 
QUADRO CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por definição, o seio marginal 
consiste na extrema periferia do 
espaço interviloso. Suas paredes 
são formadas pela placa basal e 
pelas membranas, no ponto onde 
ambos se refletem sobre a decí-
dua vera. 
A decídua vera é aquela que 
"atapeta" toda a cavidade ute-
rina, com exceção da zona cor-
respondente à implantação. 
QUADRO CLÍNICO 
Por vezes, no periparto, ocorrem pequenas roturas no seio marginal, que se ma-
nifestam por episódios de sangramento vaginal indolores, contínuos, de pequena 
monta, vermelho vivos, acompanhados de tônus uterino normal, de batimentos 
cardíacos fetais normais e de placenta normoposicionada à ultrassonografia. É 
importante destacar que o sangramento é de origem materna e, em geral, de 
pequena intensidade. Por esta razão, o prognóstico fetal é bom, ou seja, não há 
sofrimento fetal. 
 
Rotura do seio marginal = sangramento periparto, indolor, vermelho vivo, sem ou-
tros sintomas, com placenta normoposicionada 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
DIAGNÓSTICO 
Não há como firmar o diagnóstico antes do parto. No entanto, parece ser uma 
das principais causas de sangramento da gravidez avançada. A confirmação 
diagnóstica só pode ser estabelecida após a saída da placenta mediante es-
tudo histopatológico. 
 
Como o diagnóstico só pode ser definido após o parto, a conduta consiste 
basicamente em monitorização materno-fetal e repouso, o qual geralmente é su-
ficiente para o controle do sangramento.