Violência Sexual e Aborto

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Violência Sexual e Aborto: 
Abordagem da Equipe Multidisciplinar
Introdução 
→ Violência sexual é considerado qualquer 
ato sexual ou tentativa do ato não desejado 
(a conjunção carnal em si, não é muito 
frequente na pediatria, na pediatria tudo 
começa com ato libidinoso) 
→ Atos para traficar a sexualidade de uma 
pessoa, utilizando repressão, ameaça ou 
força física, praticados por qualquer pessoa 
independente das relações com as vítimas, 
em qualquer cenário incluindo, mas não 
limitado, ao lar ou ao trabalho 
→ De acordo com o artigo 213 do Código 
Penal constranger alguém mediante 
violência ou ameaça grave a ter conjunção 
carnal, ou praticar ou permitir que com ele 
se pratique o ato libidinoso causa uma pena 
de reclusão de 6 a 10 anos 
→ A violência sexual tem resultado que vai 
além da agressão física em si, um resultado 
que pode ocorrer é a gravidez, outro 
resultado que certamente ocorrerá é a lesão 
corporal/física, e, a lesão psicológica/ 
emocional. 
 
Notificação e Atendimento 
→ 2003: obrigatoriedade da notificação para 
os serviços públicos e privados 
→ 2004: primeira lei regulamentando isso 
→ 2011: SINAN ficou para toda vítima 
compulsória de violência doméstica, sexual 
e outros tipos de violência correlacionados. 
→ O atendimento da vítima de violência não 
é só do ginecologista, há toda uma equipe 
multidisciplinar participando desse 
(ginecologista: mulheres maiores de 14 anos; 
pediatras: menores de 14 anos) 
→ Em geral pacientes desenvolvem distúrbios 
muito importantes como compulsão 
alimentar, alteração de sono, bulimia 
→ Gera um impacto muito grande que exige 
que os médicos possam atender aquela 
pessoa: acolhimento, prevenção das 
doenças transmissíveis, prevenção de 
possível gravidez, atendimento psicológico 
que vem na sequência e no futuro posso ter 
a possibilidade de discutir o aborto com 
Crime 
→ Estupro é crime, isso se dá o nome como 
ação penal pública incondicionada, esse 
incondicionada permite fazer a quebra de 
sigilo médico paciente 
 
 
Prontuário 
→ A princípio, a anamnese e o prontuário 
podem ser solicitados como prova pericial 
indireta, em 100% dos casos e tem-se que 
entregar cópia do prontuário para o 
judiciário (tentar deixar a paciente guiar a 
narrativa, pois existem alguns dados que são 
importantes conter nessa anamnese que vão 
ajudar na parte de investigação para que 
possa desenvolver atendimento) 
→ Identificar data, horário, local, se foi feito 
uso de arma, identificação/descrição do 
agressor, se estava sob efeito de álcool/ 
drogas, se teve perda do consciência ou da 
memória, se houve penetração, se teve sexo 
oral/vaginal/anal, qual era o número de 
agressores, se teve uso de preservativo, 
ocorrência ou não da ejaculação, se teve 
sangramento na vítima, se a paciente tomou 
banho ou trocou de roupa, se existe rede de 
apoio social e familiar para acolher essa 
paciente 
→ Precisa conhecer o histórico menstrual da 
paciente, saber se ela faz o uso ou não de 
método anticonceptivo, se teve relação 
sexual recente pois as vezes a 
anticoncepção de emergência pode falhar 
 
 
Tipos de Atendimento 
→ Violência Aguda: ato em si; até 72 horas 
do ato ocorrido → material para coleta 
(indicação para fazer as quimioprofilaxias) 
→ Violência Crônica: com mais de 72 horas, 
ou as vezes os casos que podem ser de anos 
 
 
Agudo 
→ Anticoncepção de emergência 
→ Antes de medicar, deve fazer um beta-
hCG prévio 
→ Ela deve ser encaminhada para o pronto-
atendimento de referência, e se for o desejo, 
faz a coleta (no caso de paciente maior) → 
enfatizar que ela só tem aquele momento, 
depois, caso se arrependa o material é 
perdido e não é possível tentar identificar 
→ Exame toxicológico: colhido 16 
substâncias e isso fica no prontuário da 
paciente 
→ Não examinar a vítima se não tiver 
lacerações importantes 
→ A partir do momento que os pacientes 
chegam no hospital e são identificados a 
gente acaba diferenciando: homens e trans 
vão para a clínica médica, mulheres maiores 
de 14 anos vão para a ginecologia e os 
menores de 14 anos vão para a pediatria 
Isso automaticamente é triado como ficha 
amarela, o atendimento tem que ser o mais 
precocemente possível. 
→ Fazer a anamnese com todos os detalhes 
e preencher o SINAN, se não tem nenhuma 
queixa significativa de ardência/ 
sangramento, não vamos fazer o exame 
físico primário, espera o perito e faz a 
identificação de uma vez só para não expor 
e não revitimizar essa paciente 
 
Crônico 
→ Não abre ficha de atendimento, 
encaminha o paciente direto para o 
ambulatório pois não vai mais medicar, não 
tem mais material para fazer coleta 
→ A imunoglobulina pode ser feita até 14 
dias após a violência 
 
Exames 
→ Conteúdo vaginal: bacterioscópico 
(Clamídia, Gonococo e Trichomonas) 
→ Cultura para gonococo e PCR para 
Clamídia (observar se tem presença de 
espermatozóides no material) 
→ Sangue: Anti HIV; Hepatite B (HbsAG e anti 
Hbs); Hepatite C (anti HCV): Sifilis; 
Transaminases 
→ Hemograma e BHCG (mulheres idade fértil) 
→ Para os exames de HIV, Hepatite B e Sifilis 
serão realizados testes rápidos. O teste HIV é 
confirmatório e os demais devem ser 
encaminhadas amostras ao LACEN 
(Laboratório Central do Estado) para 
confirmação diagnóstica. 
→ O Hospital de Referência deve estar 
cadastrado no Gerenciador de Ambiente 
Laboratorial (GAL) com profissional 
responsável por receber e anexar o laudo ao 
prontuário. 
→ Na admissão é pedido hemograma, 
glicose, ureia, creatinina, TGO, TGP, 
bilirrubinas diretas e indiretas, com duas 
semanas repete-se esse exame se estiver 
fazendo uso de profilático de medicação 
antiretroviral. E o β-hCG que deve ser feito 
na admissão também, e se der negativo 
repetido após duas semanas 
 
Exames Forense 
→ É por meio dos exames forenses que se 
registra a ocorrência por ponto de vista de 
DNA, será colhido material de todas as 
maneiras possíveis para tentar obter uma 
amostra de DNA que irá para um banco de 
dados para que no futuro possa ser 
identificado o agressor 
→ Sangue da pessoa agredida (posterior 
confronto de DNA, dosagem alcoólica/ 
toxicológica e B HCG para mulheres em 
idade fértil) 
→ Urina para análise toxicológica 
→ Um grande número de SWABS para tentar 
identificar espermatozoide, PSA e sangue, 
coleta das seguintes regiões vagina, anus, 
boca, vulva e pênis (esfregações de regiões 
excepcionais podem ser realizados, 
dependendo do histórico da agressão) 
→ Outros materiais: absorvente, papel 
higiênico, vestes intimas e roupas no geral 
 
 
Tratamento de IST’s 
→ Considerando a ampla gama de 
infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), a 
profilaxia pós-violência sexual contemplará 
os agravos mais prevalentes, de repercussão 
clínica de relevância e está indicada em 
situações de exposição com risco de 
transmissão, mesmo não sendo observadas 
lesões. 
→ Para avaliação do risco de infecção 
deve-se considerar: 
 Tipo de material biológico envolvido 
 Tipo de prática sofrida (penetração 
anal, oral, vaginal) 
 Número de agressores 
 Tempo de exposição (cárcere 
privado/sequestro/abuso crônico) 
 Condição himenal: hímen integro ou 
com rotura (cicatrizada ou recente, 
única ou múltiplas) 
 Presença de traumatismos genitais 
 Idade 
 Suscetibilidade 
 Lesões prévias em mucosas 
 Presença de ISTs 
→ Sífilis: 2400000 Ui IM dose única de 
bezentacil 
→ Gonorreia: 500 mg de ceftriaxona IM e 1 g 
de azitromicina VO dose única (azitromicina 
também ajuda para clamídia) 
→ Tricomoníase: 2 g VO dose única de 
metronidazol 
→ HIV: em termos de melhor tolerância 
gástrica e menor reação em si é a 
associação de tenofovir e lamivudina 300 
mg cada um em um único comprimido, 1 ao 
dia por 30 dias, e o outro comprimido de 
dolutegravir 50 mg/dia por mais 30 dias 
→ Hepatite B: avaliar conforme está no 
protocolo,se tem indicação de fazer 
imunoglobulina, se está correta a profilaxia já 
com as vacinas ou não 
→ Prescrição de 1,5 mg de levonorgestrel 
como anticoncepção caso o β-hCG dessa 
paciente tenha saído e seja negativo 
 
Alta e Retorno 
→ Quando essa paciente tem alta da 
violência aguda do ambulatório, já deixa-se 
solicitado um hemograma, glicemia de 
jejum, ureia, creatina, TGO e TGP, bilirrubinas 
e o β-hCG (avaliar se a anticoncepção de 
emergência fez efeito ou não) 
→ Analisar função hepática e renal por 
conta da toxicidade da terapia antirretroviral 
→ Em 15 dias tem o retorno ao ambulatório: 
checagem desses exames, atendimento da 
rede, e deixa um próximo retorno em 45 dias 
com a solicitação de HIV, VDRL e 
bacterioscopia de secreção vaginal 
(analisar se o tratamento que foi prescrito foi 
adequado e não há recorrência de nada) 
→ Em um próximo retorno com 90 dias 
solicitamos HIV, VDLR, HBsAg e anti-HCV 
→ Último retorno com 180 dias: exames de 
HIV, HBsAg e anti-HCV, a partir disso se estiver 
tudo correto, nada positivou, enfim 
conseguimos dar alta para essas pacientes 
→ Nos casos crônicos (após 72 horas) não 
deixa de notificar as delegacias, encaminha 
a paciente para seguimento no ambulatório: 
sorologia de entrada, 90 dias e com 180 dias 
Aborto 
→ O aborto só é autorizado a ser realizado 
pelo médico em três situações legalizados 
por lei: para as pacientes vítimas de 
violência sexual, para as pacientes que 
existe risco de vida materno e anencefalia. 
Malformações fetais incompatíveis com a 
vida só com autorização judicial. 
→ A partir do momento que a paciente entra 
no hospital abre-se o protocolo de 
abortamento 
→ Atendida pelo serviço social e faz um 
relato circunstancial (descritiva de próprio 
punho da história com data, local, horário) 
→ Quando o médico for fazer o atendimento 
e análise técnica, deve identificar se a idade 
gestacional é compatível com a história 
→ Tem que ser conversado, passa por 
psicólogo, assistente social, para saber se o 
que aconteceu é realmente verdadeiro. 
Têm-se a ideia de que se faz muitos abortos, 
porém o processo final decorre de uma 
equipe que trabalha para ter o máximo de 
certeza e evidência possível de que o aborto 
está correndo por resultado de um estupro, e 
não porque a pessoa mentiu. 
→ O médico pode escolher não realizar o 
aborto é um direito segurado pelo Código 
de Ética Médica, então ele referência para 
outro médico, a não ser que a pessoa esteja 
em risco de morte, então o médico deve 
fazer o procedimento 
 
Mulher escolher ter o bebê mas não quer 
ficar com ele 
→ São assumidas dentro do pré-natal de alto 
risco do hospital e quando nasce essa 
paciente tem o direito de levar o bebê para 
o quarto, amamentar, cuidar, direito aos 120 
dias de licença maternidade, mas ela não 
sai da instituição com essa criança 
→ Depois da alta da mulher a criança é 
levada, geralmente, para UTI neonatal e de 
lá o juiz determina que uma família 
acolhedora busque essa criança – justiça 
auxilia com os recursos e levam essa criança 
para casa (em torno de 30 a 40 dias)