Asma na Infância

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Asma na Infância
Epidemiologia
→ Grave problema de saúde global.
→ Estudos apontam que ela acomete cerca de 330 milhões de indivíduos no mundo.
→ Afeta todas as faixas etárias e sua prevalência está aumentando especialmente em crianças.
→ Doença crônica mais comum na infância.
→ Estudos apontaram prevalência de asma em 24,3% dentre as crianças no Brasil
Fisiopatologia
→ Doença heterogênea, pode ter várias maneiras de manifestação
→ Principal característica: inflamação crônica das vias aéreas inferiores
→ Envolve múltiplas células inflamatórias e mediadores químicos
→ Hiper-reatividade brônquica e processo inflamatório crônico resultando em um remodelamento das vias aéreas
→ Alterações estruturais podem ser encontradas, mesmo nos casos mais leves e estáveis
→ Inicialmente a asma começa como a inflamação aguda que causa edema, aumento de secreção de muco, contração da musculatura lisa, que resulta nos sintomas de crise (tosse, dispneia, sibilância, dor ou aperto torácico). 
→ Com o tempo, vai desencadeando uma inflamação crônica e pela liberação das células inflamatórias, resultando em um dano na integridade do epitélio das células das vias aéreas, e alterações estruturais que pode levar a remodelamento das vias aéreas – hipertrofia da musculatura lisa, espessamento da membrana basal, fibrose dessas células, levando a uma limitação ao fluxo aéreo
Características da Asma
→ Manifesta-se por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com o tratamento.
→ Tanto os sintomas quanto a limitação do fluxo aéreo variam ao longo do tempo e em intensidade.
→ Essas variações são muitas vezes desencadeadas por fatores como exercício, exposição a alérgenos ou irritantes, mudança na clima, ou infecções respiratórias virais.
Quais são os sintomas?
→ Dispneia
→ Tosse (geralmente seca)
→ Sibilância
→ Sensação de aperto no peito
→ Cansaço para realizar as atividades diárias e durante as atividades físicas
→ Pode ocorrer despertares noturnos
Fatores desencadeantes
→ O tabagismo ativo ou passivo é um dos principais fatores para que o paciente não alcance o controle dos sintomas de asma apesar do tratamento adequado → fator modificável
Diagnóstico
→ Anamnese
· Idade de início
· Sintomas
· Duração das crises
· Frequência
· Fatores desencadeantes
· Resposta ao Beta-2
· Sintomas nasais/oculares/ exercícios/noturnos
· Outras alergias associadas (pele/alimentar)
· Histórico familiar em parentes de 1º grau
→ Exame físico
· Sibilos
· Sinais de desconforto respiratório
· Batimento de aleta nasal
· Sinais de atopia
· Saturação de oxigênio
Índice Preditivo de Asma
→ Indica a probabilidade de o paciente com sibilância precoce desenvolver asma persistente no futuro (Castro-Rodriguez modificado). 
GINA - Initiative for Asthma
→ Probabilidade de diagnóstico de asma nas crianças abaixo de 5 anos
Exames Complementares
→ O diagnóstico da asma é essencialmente clínico, realizado pelo médico através da
análise da história detalhada associado ao exame físico do paciente. Existem exames que complementam o diagnóstico da asma, tais como:
Testes cutâneos alérgicos
→ Pode ser realizado em qualquer idade, mas em crianças muito pequenas, abaixo de 2 a 3 anos, é muito frequente dar negativo pois elas vão se sensibilizando aos alérgenos com os anos, mas quando vem um resultado já positivo é muito sugestivo da criança realmente evoluir para uma asma
→ O diagnóstico da asma é essencialmente clínico, realizado pelo médico através da análise da história detalhada associado ao exame físico do paciente. Existem exames que complementam o diagnóstico da asma, tais como:
· Testes cutâneos alérgicos
· Dosagem de IgE específica para alérgenos
· Dosagem de IgE total
· Espirometria com prova broncodilatadora
· Exames de imagem: Principalmente para excluir diagnósticos diferenciais
Diagnósticos diferenciais
Tratamento
→ Controlar os sintomas
→ Possibilitar atividades normais na escola e no lazer, com o mínimo de medicamentos
→ Manter função pulmonar normal ou a melhor possível
→ Evitar as crises, atendimentos em emergências e hospitalizações
→ Reduzir a necessidade de uso de broncodilatador para alívio dos sintomas
→ Minimizar efeitos adversos da medicação
→ Atender às expectativas do paciente e da família com o tratamento
→ Evitar a morte
→ Antes de progredir Steps, 4 perguntas são importantíssimas:
1. Há adesão ao tratamento?
2. A técnica de uso de medicação está correta?
3. Há estímulos e agravantes no ambiente (poluição, poeira, mofo, colchas e bichos de pelúcia, tabagismo passivo ou ativo)?
4. Há diagnósticos alternativos? Será que é asma mesmo?
Técnica Inalatória
GINA - Initiative for Asthma 2023
→ Recomenda-se que todo paciente com asma receba corticoide inalatório de alguma maneira.
→ Terapia MART para crianças entre 6 a 11 anos
→ Terapia de manutenção e alívio
→ Doses baixas de Formoterol + Budesonida (LABA)
→ Reduz exacerbações quando comparado ao SABA como medicação de alívio
→ Dupilumabe (anti-IL-4R): Passar a ser indicado também para crianças maiores de 6 anos, no tratamento de asma moderada a grave.
Crianças de 6 a 11 anos
→ STEP 1 (sintomas < de 2 vezes/mês):
· Dose baixa de corticoide inalatório quando utilizar o SABA
· Considerar: Dose baixa de CI diária, pois a baixa adesão é altamente provável
→ STEP 2 (sintomas 2 vezes/mês ou mais, mas não diários):
· Dose baixa de corticoide inalatório diário + SABA por demanda
· Considerar: Anti-leucotrieno diário OU baixa dose de CI quando utilizar o SABA
→ STEP 3 (sintomas na maior partes dos dias ou despertar com crise de asma 1 vez/ semana ou mais:
· Dose baixa de CI + LABA OU Dose média de CI OU Dose muito baixa de CI + LABA (Formoterol) – MART (controle e resgate)
· Considerar: Dose baixa de CI + Antileucotrieno
→ STEP 4 (sintomas na maior parte dos dias ou despertar com crise de asma 1 ou mais vezes/semana e baixa função pulmonar):
· Dose média de CI + LABA OU Dose baixa de CI + Formoterol (MART - controle e resgate)
· Encaminhar ao especialista
· Considerar: Associar Brometo de Tiotrópio (LAMA) OU Anti-leucotrieno
→ STEP 5:
· Encaminhar para avaliação fenotípica
· Dose alta de CI + LABA OU adicionar Anti-IgE (Omalizumabe) ou anti-interleucina 4 (Dupilumabe) ou anti-interleucina 5 (Mepolizumabe)
· Considerar: Adicionar anti-interleucina 5 (Mepolizumabe) OU Dose baixa de CO (considerar os efeitos colaterais)
Imunobiológicos
Crianças de ≤ 5 anos
→ STEP 1 (Crianças com sibilância viral ou raros sintomas episódicos):
· Utilizar SABA quando necessário
· Considerar: CI intermitente pode ser considerado no início dos quadros respiratórios
→ STEP 2 (Crianças com sintomas consistentes com asma não bem controlada ou ≥ 3 exacerbações/ano):
· Dose baixa de corticoide inalatório diário + SABA quando necessário
· Considerar: Anti-leucotrieno diário OU uso intermitente de CI no início dos quadros respiratórios + SABA quando necessário
→ STEP 3 (Asma não controlada com dose baixa de CI):
· Dobrar a dose de CI prescrito no STEP 2 + SABA quando necessário
· Considerar: Dose baixa de CI + Antileucotrieno/ Considerar encaminhar ao especialista
→ STEP 4 (Asma não bem controlada com aumento do CI):
· Manter tratamento e encaminhar ao especialista
· Considerar: Associar Anti-leucotrieno, aumentar a dose de CI ou adicionar CI intermitente
→ Antes de intensificar, verifique se há diagnóstico alternativo, verifique se a técnica do uso do inalador está correta, se há aderência ao tratamento e se há exposição constante a fatores alergênicos, como à fumaça do cigarro.
Importante
→ Fazer o diagnóstico correto - investigar os diagnósticos diferenciais quando necessário
→ Administrar tratamento de manutenção na menor dose possível que estabilize o paciente
→ Sempre avaliar: Técnica inalatória, fatores desencadeantes, adesão ao tratamento
→ Saber reconhecer uma crise e manejá-la
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