Pré-natal

Prévia do material em texto

1 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
PROBLEMA 9 – “MENINO OU MENINA” 
Gleidivania irá fazer o seu pré-natal pelo SUS. Com isto, economizará com consultas e exames, e poderá comprar 
todo o enxoval do bebê. Em sua primeira consulta o médico obstetra lhe faz uma série de perguntas e um cuidadoso 
exame físico. Gleidivania é de uma família de diabéticos e hipertensos. Então, é importante a definição de riscos para 
sua gestação. No momento, está tudo bem com ela e com seu bebê. Gleidivania quer saber com quantos meses está. 
O obstetra lhe informa que, atualmente, não se fala mais “em meses”, mas sim em “semanas de gestação”. Em 
seguida, lhe orienta sobre a idade gestacional e a provável data do parto. O obstetra orienta sobre a necessidade de 
um acompanhamento pré-natal bem-feito, com retorno periódico às consultas, e realização dos exames necessários. 
Gleidivania quer saber sobre as vacinas que precisa tomar. Não fez nenhuma vacina, durante sua vida adulta e, 
agora, precisa proteger seu pequenino. 
Objetivos: 
1. Compreender a finalidade do pré-natal; 
2. Definir quais os exames de pré-natal (periodicidade, finalidade); 
3. Explicar as classificações de risco das gestações 
4. Definir o cálculo de data provável de parto e idade gestacional 
5. Descrever a vacinação da gestante e da puérpera (calendário vacinal da gestante) 
 
Referências: 
• Manual de Assistência Pré-Natal – FREBASGO 
• Tratado de Obstetrícia – FREBASGO 
• Caderno de Atenção Básica 32: Atenção ao pré-natal de baixo risco - MS 
 
1. COMPREENDER A FINALIDADE DO PRÉ-NATAL 
 A saúde do binômio mão/feto está fundamentada no planejamento familiar, na assistência pré-natal, no 
parto e no puerpério. 
 A gravidez não é doença mas pode apresentar desvios de sua evolução normal, decorrentes de entidades a 
ela relacionadas ou ocorrer concomitantemente com doenças em geral. 
 A OMS definiu que a proteção à maternidade tem como objetivo garantir a saúde das mulheres durante a 
gestação, o puerpério e o aleitamento, além de ensinar os cuidados dispensados às crianças. 
 A assistência pré-natal é um conjunto de medidas médica, social, psicológica e de cuidados gerais que visa 
propiciar à mulher gestante o desenvolvimento saudável da gravidez. 
 A realização do pré-natal é importante em termos de prevenção e/ou detecção precoce de patologias, 
maternas e/ou fetais, permitindo o desenvolvimento saudável do feto e reduzindo os riscos para a gestante. 
 O objetivo do pré-natal é fazer que a mulher se sinta bem do ponto de vista físico e psíquico, durante todo 
o período gestacional e após o término da gravidez, por isso, a assistência pré-natal deve ser iniciada antes 
da concepção para garantir que a mulher seja fisicamente apta a suportar a sobrecarga física e emocional 
da gravidez. 
 É importante a busca de orientação antes da concepção, a fim de determinar o melhor momento de iniciar 
um período gravídico, com o objetivo de minimizar riscos de malformações congênitas, além de evitar 
medicações teratogênicas, discutir hábitos, dieta, sedentarismo, viagens e busca de cura ou compensação de 
doenças. 
 A atenção básica obedecerá a uma programação inicial e a um calendário de seguimento, no qual serão 
avaliados parâmetros maternos e fetais baseados em curvas de peso materno, pressão arterial e 
desenvolvimento uterino, entre outros. 
 O número adequado de consultas no pré-natal seria igual ou superior a seis. 
 A gestação costuma ser dividida em semanas, portanto até a 34ª as consultas deverão ser mensais; 
depois, até a 36ª semana, deverão ser quinzenais e, então, semanais até o momento do parto. 
 
2 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
 O componente fetal é rastreado através do patrimônio genético, que pode ser determinado pela eventual 
consanguinidade dos pais ou pelo passado obstétrico demonstrado pela história de malformação, 
abortamento ou óbito fetal. 
 O desenvolvimento fetal ocorre na dependência de uma perfusão placentária adequada, avaliada através do 
crescimento uterino, no qual desvios de 3 a 6 cm/mês para mais ou para menos podem representar desvios 
do evoluir normal do crescimento fetal. 
 O componente fetal pode ser avaliado por parâmetros bioquímicos e biofísicos, sendo importante o aspecto 
nutricional materno e a suplementação fundamentada. 
Períodos de Suplementação materna: 
• Período da organogênese: Desde a fecundação até 12 semanas de gestação (Completa-se a formação dos 
diferentes aparelhos e sistemas). 
o Cuidado de evitar a exposição a agentes químicos e físicos, além de iniciar suplementação vitamínica, 
em especial ácido fólico, objetivando a prevenção de malformação do tubo neural (em termos 
genéricos, em prevenção primária, a dose de ácido fólico deve ser de 0,4 a 0,8 mg/dia; em situações 
específicas que envolvem antecedentes de malformações neurológicas ou no uso de concomitante de 
antagonistas do ácido fólico, como o ácido valproico, em casos de epilepsia, essa dose deve ser 
aumentada em 10 vezes, ou seja, 5mg/dia; essa situação inclui pacientes submetidas à cirurgia 
bariátrica, nas quais a absorção do ácido fólico estaria diminuída). 
• Período de reserva proteica: Inicia-se no segundo trimestre e estende-se até o fim da gestação. 
o O feto faz uma reserva que lhe assegura um crescimento e um desenvolvimento adequados. 
o Deve-se oferecer à gestante complemento proteico e suplementação de ferro. 
o Devido ao aumento do aporte de glicose, é nesse período que a mulher grávida pode desenvolver um 
quadro de diabetes gestacional, por isso a investigação deve ser ativa com utilização de testes de 
sobrecarga. 
• Período de mineralização óssea: Momento em que ocorre a deposição de cálcio no osso fetal e em que 
aumenta a necessidade de cálcio a ser suplementado até a lactação, a fim de minimizar estados de 
hipocalcemia relacionados às demanda fetal e neonatal. 
Vantagens do pré-natal: 
• Identificar doenças que já estavam presentes no organismo evoluindo de forma silenciosa, com o a 
hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias, anemias e doenças infecciosas, fazer seu diagnóstico permite a 
adoção de medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas 
durante toda sua vida. 
• Detectar alterações fetais, como malformações e problemas de crescimento e de desenvolvimento, algumas, 
em fases iniciais, permitem o tratamento intraútero, que proporciona ao recém-nascido uma vida normal. 
Principais objetivos da Assistência pré-natal: 
• Preparar a mulher para a maternidade, oferecendo informações educativas sobre o parte e o cuidado com a 
criança (puericultura); 
• Fornecer orientações essenciais sobre hábitos de vida e higiene pré-natal; 
• Orientar quanto à manutenção essencial de um estado nutricional apropriado; 
• Orientar quanto ao uso de medicamentos que possam afetar o feto ou o parto, ou à adoção de medidas que 
possam prejudicar o feto; 
• Tratar as manifestações físicas próprias da gravidez; 
• Tratar doenças que, de alguma forma, interfiram no bom andamento da gravidez; 
• Fazer prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de doenças próprias da gestação ou que sejam 
intercorrências previsíveis dela; 
• Orientar psicologicamente a gestante para o enfrentamento da maternidade; 
 
3 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
• Nas consultas médicas, orientar a paciente com relação à dieta, higiene, sono, hábitos intestinais, exercícios, 
vestuário, recreação, sexualidade, hábitos de fumo, álcool, drogas e dar outras instruções que se façam 
necessárias. 
10 PASSOS PARA O PRÉ-NATAL DE QUALIDADE NA ATENÇÃO BÁSICA: 
1. Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce); 
2. Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal; 
3. Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em tempo oportunodo resultado dos 
exames preconizados no atendimento pré-natal; 
4. Promover a escuta ativa da gestante e se seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, 
emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: “rodas de gestantes”; 
5. Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário; 
6. É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesos a informações, antes, 
durante e depois da gestação: “pré-natal do parceiro”); 
7. Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário; 
8. Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do “Plano de parto”; 
9. Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz 
(vinculação); 
10. As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico puerperal. 
 
2. DEFINIR QUAIS OS EXAMES DE PRÉ-NATAL (PERIODICIDADE, FINALIDADE) 
Primeira Consulta: 
• A primeira consulta deve ser o mais precoce possível, durante a gestação – de preferência, logo à suspeita da 
gravidez. 
• O primeiro componente de desconfiança do estado gravídico é o atraso menstrual, diante disso deve ser 
realizada a propedêutica adequada para o diagnóstico precoce da gravidez. 
• Na primeira consulta é comum não existirem queixas, porém esse item deve ser bem questionado e anotado. 
As queixas existentes devem ser valorizadas e investigadas. Nessa abordagem inicial, o objetivo é excluir 
doenças associadas, principalmente nas gestantes que não realizaram avaliação pré-concepcional. Os 
sistemas geniturinário e digestório devem receber atenção especial. 
• Pesquisar antecedentes familiares (diabetes, hipertensão, cardiopatias e gemelaridade, principalmente da 
família materna); 
• Antecedentes pessoais (de natureza infecciosa e cirúrgica, além de história prévia e transfusões sanguíneas); 
• Investigar uso de drogas lícitas e ilícitas, hábitos e vícios sem denotação de aspecto crítico; 
• Antecedentes ginecológicos, DPP. 
• Pesquisar história sexual e uso de métodos anticoncepcionais; 
• Antecedentes obstétricos; 
• O exame físico da gestante deve incluir aferição de peso, medida de pressão arterial, exame físico geral, 
exame das mamas, exame obstétrico e exame genital (o exame vaginal pode ser postergado para outras 
consultas para evitar constrangimento e preocupação da paciente). 
Orientações na Primeira Consulta de Pré-Natal: 
• Sinais de alerta (Perda líquida ou sangramento genital e redução dos movimentos fetais); 
• Modificações/adaptações do organismo 
à gravidez; 
• Cuidados para evitar ou reduzir o risco 
de estrias; 
• Cuidados para evitar ou reduzir o risco 
de cloasma; 
 
4 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
• Orientações para evitar o aparecimento de varizes; 
• Orientação sobre hábitos higiênicos e vestes (Banho diário, higiene perineal no sentido anteroposterior, 
roupa íntima de algodão, vestes largas e confortáveis, e suporte mamário que realmente dê suporte às 
mamas); 
• Preparo das mamas para a amamentação; 
• Orientação sobre o trabalho de parto; 
• Orientações alimentares e sobre ganho de peso (estimular a ingestão de água e fibras, frutas, verduras, 
legumes, leite e derivados). 
• Vacinas e imunizantes; 
• Orientações sobre a atividade laboral; 
• Cuidados com dentes e gengiva; 
• Sobre tintura para cabelo, depilação e drenagem linfática (Após o primeiro trimestre, estão liberadas 
colorações que não contenham chumbo ou amônia); 
• Viagens (não há restrição de viagens aéreas até a 34ª semana de gravidez); 
• Orientações sobre a atividade física e a prática de esportes; 
• Orientações sobre a atividade sexual; 
• Estímulo da participação do parceiro ou dos familiares no pré-natal; 
• Exames subsidiários. 
 
Exames Complementares divididos em 4 grupos: 
➢ Grupo 1: exames de cunho específico para o pré-natal, com interesse maternofetal (hemograma, tipagem 
sanguínea, fator Rh, urina I, urocultura, sorologias, glicemia e ultrassonografia obstétrica). 
➢ Grupo 2: exames determinados por intercorrências ou doenças associadas que justifiquem seguimento 
durante a gestação (função renal, função cardíaca, fundo de olho, investigação de anemias). 
➢ Grupo 3: exames para rastreamento de doenças potenciais na gestação, sempre ligados às características 
dos serviços e do cliente, bem como as doenças prevalentes em cada região (rastreamento de diabetes, 
rastreamento de pré-eclâmpsia). 
➢ Grupo 4: exames para rastreamento de doenças indiretamente ligadas à gestação; têm sua realização 
justificada pela oportunidade de estar diante da mulher que nunca teve a oportunidade de buscar serviço 
médico (rastreamento de verminoses, rastreamento de câncer cervical). 
 
Exames laboratoriais: 
➢ Tipagem sanguínea (ABO/Rh) e prova de Coombs indireta, se indicada; 
➢ Hemograma e ferritina sérica; 
➢ Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; 
➢ Urina tipo 1 com urocultura; 
➢ Sorologias: rubéola, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, hepatite B, hepatite C e vírus da imunodeficiência 
humana (HIV); 
➢ TSH e T4 livre; 
➢ Citologia oncológica; 
➢ Teste oral de tolerância à glicose com 75g de dextrosol (entre 24 e 28 semanas). 
 
➢ Tipo sanguíneo e fator Rh: 
o Importante para selecionar pacientes com risco de isoimunização RH. 
o Em caso de gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo, deve-se solicitar o Coombs indireto. 
o Se o resultado do Coombs for negativo é preciso repetir o exame mensalmente a partir de 20 semanas, 
se positivo, deve-se encaminhar ao pré-natal de alto risco. 
 
5 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
➢ Teste de Coombs indireto nas pacientes Rh negativo; 
➢ Hemograma: 
o Hemoglobina (Hb) maior ou igual a 11g/dl: ausência de anemia na gravidez; 
o Entre 11 e 8g/dl: anemia leve a moderada; 
o Menor que 8g/dl: anemia grave. (pré-natal de alto risco). 
o Os leucócitos aumentam na segunda metade da gravidez, e existe tendência à discreta queda de 
plaquetas. 
➢ Glicemia de jejum e testes orais de tolerância à glicose (Manual de gestação de alto risco FREBASGO) : 
o Gestantes com glicemia de jejum inferior a 85 mg/dl e sem fatores de risco: rastreamento negativo, e a 
pesquisa de diabetes mellitus gestacional não precisa ser continuada. 
o Gestantes com glicemia de jejum inferior a 85 mg/dl com fatores de risco: rastreamento positivo, e 
devem realizar teste de tolerância à sobrecarga de glicose entre 24 e 28 semanas. 
o Gestantes com glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl ou glicemia ao acaso maior ou igual a 200 
mg/dl: consideradas com diabetes mellitus gestacional. 
o Gestantes com glicemia entre 85 e 125 mg/dl com ou sem fatores de risco: rastreamento positivo, e 
devem realizar teste de tolerância à sobrecarga de glicose entre 24 e 28 semanas. 
o Com relação ao teste de tolerância à sobrecarga de glicose, deve ser realizado o de 75 g, 
sendo os valores de corte: jejum 95 mg/dl, 1 hora após 180 mg/dl e 2 horas após 155 mg/dl. 
Dois valores alterados confirmam o diagnóstico. 
➢ Urina tipo I, urocultura e antibiograma: 
o Rastreamento de bacteriúria assintomática (30% destas evoluem para pielonefrite durante a gestação); 
o A presença de proteinúria pode ser indicativa de hipertensão gestacional, assim como a cilindrúria (sua 
constatação, sobretudo dos cilindros gordurosos, cilindros de insuficiência renal ou corpos gordurosos 
birrefrigentes, requer investigação – gestação de alto risco). 
➢ Sorologia para Rubéola: 
o A gestante deve ser rastreada quanto à sua imunidade contra rubéola no início do pré-natal; 
o Gestantes com IgG positivo significa contato prévio com esse vírus, e o risco de transmissão vertical é 
mínimo. 
o Gestantes com IgG negativo são suscetíveis e devem ser vacinadas após o parto. 
➢ Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM): 
o Diagnósticofeito pela detecção de IgM em mulheres previamente negativas, e a soroconversão é o 
método para confirmar a infecção aguda. 
o IgG e IgM negativas: pacientes suscetíveis – prevenção e repetir o exame trimestralmente. 
o IgG positiva e IgM negativa: pacientes com imunidade. 
o IgG negativa e IgM positiva: provável infecção recente. Deve-se repetir o exame em 15 dias, sendo que 
o resultado igual não tem relevância clínica; se ambas tiverem sido positivas, isso confirmará a 
presença de infecção aguda. 
o IgG e IgM positivas: provável infecção aguda. Deve-se afastar IgM residual solicitando teste de avidez 
para anticorpos IgG. 
➢ Sorologia para sífilis (VDRL): 
o O rastreamento deve ser realizado nos três trimestres da gravidez, bem como no momento da 
internação hospitalar. 
o O diagnóstico de sífilis no início do terceiro trimestre permite o tratamento até 30 dias antes do parto, 
que é o tempo mínimo para considerar o recém-nascido tratado intraútero. 
o O diagnóstico pode ser feito com exames não treponêmicos, sendo o mais utilizado o VDRL, cujo 
resultado é expresso em forma de titulação, assim como testes treponêmicos, como o FTA-Abs, que 
são utilizados para a confirmação da infecção. 
➢ Sorologia ELISA para hepatite B (HBsAg): 
o O teste ELISA baseia-se em reações antígeno-anticorpo detectáveis por meio de reações enzimáticas. 
o O rastreamento é feito na primeira consulta de pré-natal, pela dosagem de HBsAg. 
o Se negativo, repete-se no terceiro trimestre; 
o Se positivo, faz-se a pesquisa dos outros antígenos e seus respectivos anticorpos. 
 
6 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
➢ Sorologia ELISA para hepatite C (HCV): 
o O rastreamento é direcionado para gestantes de risco, que são: 
▪ Usuárias de drogas injetáveis; 
▪ Presidiárias; 
▪ Mulheres HIV positivas ou parceiros HIV positivos; 
▪ Mulheres expostas a hemoderivados ou que receberam transfusão de sangue; 
▪ Gestantes com alteração da função hepática, com múltiplos parceiros ou tatuadas. 
➢ Sorologia ELISA anti-HIV: 
o Segundo o MS, a gestante deve ser aconselhada a realizar pelo menos uma sorologia para o HIV 
durante o pré-natal, mas deve ser considerada a repetição do exame no final da gravidez ou no 
momento do parto, porque a mulher pode encontrar-se na chamada “janela imunológica”. 
➢ Exame parasitológico de fezes: 
o Indicado principalmente em regiões de baixa condição socioeconômica, onde a prevalência de 
parasitoses é muito elevada. 
o Deve ser realizado em pacientes com quadro de anemia. 
➢ Citologia cérvico-vaginal (Papanicolaou) / Citologia oncológica: 
o O pré-natal apresenta uma oportunidade de rastreamento de lesões precursoras ou iniciais do câncer 
cervical e, portanto, deve ser realizado com coleta tríplice. 
o A eventualidade de alteração na citologia oncológica deverá merecer orientação multidisciplinar com a 
participação de equipe do trato genital inferior, visando ao atendimento conjunto do colo uterino e da 
evolução da gravidez. 
➢ Rastreamento de cromossopatia fetal: 
o O teste de DNA livre fetal é um procedimento de rastreamento. 
o Consiste em avaliar numericamente os cromossomos fetais e detectar suas alterações, devendo ser 
realizado em pacientes com 10 semanas de gestação ou mais. 
o Trata-se de pesquisa do DNA livre feral presente na circulação sanguínea da mãe e pode ser realizado 
por grávidas com um ou mais conceptos, ou gerado por fertilização in vitro por coleta simples de 
sangue. 
o O procedimento pode identificas: síndrome de Down, síndrome de Patau (trissomia do cromossomo 
31), síndrome de Edwards (trissomia do 18) e alterações nos cromossomos sexuais, como nas 
síndromes de Turner e Kleinefelter. 
o Determina também o sexo fetal. 
➢ Cultura de estreptococo do grupo B e do introito vaginal e perianal: 
o Trata-se de bactéria que faz parte da microbiota vaginal e intestinal e que se associa ao aumento da 
morbimortalidade perinatal. Pode ser transmitida ao recém-nascido durante o parto, levanto a 
pneumonia, meningite e septicemia. 
o O exame deve ser realizado por volta de 35 semanas, para que se promova a profilaxia intraparto. 
➢ Pesquisa de Chlamydia trachomatis; 
➢ Citomegalovírus; 
➢ Exames Ultrassonográficos: 
o Ultrassonografia morfológica de 1º trimestre com perfil bioquímico: 
▪ Deve ser realizada entre 11ª e 14ª semana, de preferência na 12ª semana, com o objetivo de 
detectar a síndrome de Down (89%) e a trissomia do 18 (95%). 
▪ Nessa avaliação inclui-se a idade materna, a translucência nucal (medida do acúmulo de líquido 
na região da nuca do bebê), a betagonadotrofina coriônica humana livre (β-hCG livre) no soro 
materno e a proteína A plasmática associada à gravidez (PAPP-A). 
▪ A avaliação por USG do osso nasal eleva o índice de detecção de síndrome de Down para cerca 
de 95%. 
o Ultrassonografia morfológica de 2º trimestre com Dopplerfluxometria das artérias uterinas maternas 
e avaliação do colo uterino por via vaginal: 
▪ Deve ser realizado entre 20ª e 24ª semana, preferencialmente na 22ª semana; 
 
7 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
▪ Finalidade é avaliar problemas físicos, cardíacos e renais. Nessa avaliação, a taxa de detecção de 
alterações estruturais está em cerca de 81,7%. 
▪ O estudo do fluxo das artérias uterinas maternas tem como objetivo identificar pacientes 
com risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave, assim como de identificar fetos com 
maior risco de crescimento intrauterino restrito. 
▪ Os índices dopplervelocimétricos acima do percentil 95 da curva de normalidade ou a 
persistência da incisura protodiastólica após 24ª a 26ª semanas são considerados alterados e 
representam uma invasão trofoblástica inadequada. 
▪ O objetivo de avaliar a medida do colo uterino é estimar o risco de parto prematuro. Um 
colo de tamanho normal tem mais de 25 mm; valores abaixo disso aumentam o risco relativo 
de parto prematuro em 7,7 vezes. Nesses casos, pode-se recomendar repouso, medicação 
adequada ou até mesmo a realização da circlagem, objetivando o termo da gestação. 
o Ultrassonografia obstétrica com Dopplerfluxometria: 
▪ Deve ser realizado entre 34 e 36 semanas; 
▪ Objetivo: avaliar o crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico e a placenta de acordo 
com o tempo de gestação. 
▪ Utilizando as medidas do diâmetro biparietal, da circunferência cefálica, circunferência 
abdominal e do comprimento do fêmur, é possível estimar o peso fetal com uma margem de 
erro de 15 a 18% do peso real. Quando o crescimento fetal está abaixo do percentil 10 para 
a idade gestacional, define-se a restrição de crescimento fetal. Por outro lado, fetos acima do 
percentil 95 são considerados grandes para a idade gestacional. 
▪ A avaliação do líquido amniótico pode ser feita de forma subjetiva antes de 20 semanas e 
de forma objetiva após esse período. 
▪ Para a avaliação objetiva, utilizamos o índice de líquido amniótico (ILA). A técnica consiste na 
divisão imaginária do abdome materno em quatro quadrantes, realizando a maior medida 
vertical de líquido amniótico livre de partes fetais ou do cordão umbilical. 
▪ Considera-se o ILA normal quando tem entre 8 e 18 cm. 
▪ A avaliação placentária é feita com base nos seguintes parâmetros: textura, grau de maturidade, 
localização e espessura. A textura placentária está relacionada com a associação 
direta entre o grau de calcificação e o de maturidade pulmonar fetal, já conhecida há cerca 
de duas décadas. 
▪ O grau de maturidade pode ser obtido pela intensidade, quantidade e extensão de calcificação 
da placenta, avaliado pelo exame ultrassonográfico e expresso como um escore que varia de 0 a 
III (Grannum). 
• O grau 0 (zero) designa uma placenta homogênea, sem calcificação; 
• O grau I, a presença de pequenas calcificações intraplacentárias; 
• O grau II, presença de calcificações na placa basal; 
• No grau III observa-se compartimentaçãoda placenta pela presença de calcificação da 
placa basal à coriônica. A localização placentária corresponde à posição da placenta na 
cavidade uterina. 
▪ A Dopplerfluxometria é um exame utilizado para estudo da função placentária. 
▪ Indicação para gestantes com doenças que possam levar à insuficiência placentária, como 
hipertensão arterial, diabetes mellitus, trombofilias, cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico 
e pneumonias. Nessas situações, a utilização desse exame mostrou redução de 36 a 38% na 
mortalidade perinatal. 
▪ Em gestações de baixo risco não há benefício na utilização rotineira dessa tecnologia. A 
Dopplerfluxometria das artérias umbilicais reflete a resistência placentária e é dimensionada 
pela alteração de seus índices dopplervelocilimétricos ou pela ausência de fluxo ou fluxo reverso 
diastólico. Essas alterações ocorrem devido a placentação inadequada, infarto e/ou tromboses 
no leito placentário. Alterações nos índices dopplervelocimétricos começam a ser observadas 
quando 30% da área placentária está comprometida, e o fluxo ausente ou reverso ocorre 
quando pelo menos 70% da placenta apresenta lesões em sua vasculatura. Ao observar essas 
 
8 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
alterações, deve-se considerar a ocorrência de insuficiência placentária, com consequente 
diminuição de oferta de oxigênio e nutrientes para o feto, o que leva à restrição do crescimento 
e desencadeia uma resposta hemodinâmica com redistribuição do fluxo sanguíneo para áreas 
nobres, como cérebro, coração e adrenais, o que é conhecido como centralização da circulação 
fetal. Após as modificações do território arterial, de forma evolutiva, há alteração no sistema 
venoso fetal. 
➢ Ecocardiografia fetal: 
o Exame anatômico e funcional do coração fetal. 
o Pode ser realizado a partir de 18 semanas de gestação, mas o período ideal é o da 28ª semana. 
o As indicações absolutas são pacientes com alto risco para cardiopatia congênita: 
o Fatores de risco materno: 
▪ Doença metabólica materna (diabetes mellitus e fenilcetonúria). 
▪ Exposição materna a substâncias cardioteratogênicas (álcool, antiepiléticos, lítio e vitamina A). 
▪ Infecção (rubéola, citomegalovírus e coxsackie vírus). 
▪ Exposição à radiação ionizante. 
o Fatores de risco fetal: 
▪ Suspeita de cardiopatia na ultrassonografia obstétrica. 
▪ Presença de distúrbios do ritmo cardíaco. 
▪ Hidropsia fetal não imune. 
▪ Malformações extracardíacas. 
▪ Anomalia cromossômica. 
▪ Gestação gemelar monozigótica. 
o Fatores de risco familiares: 
▪ História familiar de cardiopatia congênita. 
▪ Filho ou feto previamente afetado por cardiopatia. 
▪ História familiar de herança congênita. A idade materna acima de 35 anos e a fertilização in vitro 
são indicações relativas para a realização de ecocardiograma fetal. 
Exames Subsidiários: 
Alguns são bem definidos, com estudos de custo-benefício mostrando sua indicação, enquanto outros dependem da 
disponibilidade acordada com o gestor de determinada comunidade. Os exames subsidiários que são orientados na 
maioria dos serviços para a propedêutica laboratorial do pré-natal trazem como justificativa o benefício que 
proporcionam à mãe e a seu filho, além de ampla produção científica, que comprova e dá sustentação a sua 
realização: 
➢ Exames sorológicos (hepatite B e C, HIV, VDRL, 
toxoplasmose, rubéola). 
➢ Cultivo vaginal e endoanal do estreptococo do 
grupo B. 
➢ Ultrassonografia morfológica (entre 24 e 26 
semanas). 
➢ Teste de tolerância oral a glicose com 75 g de 
glicose. 
➢ Teste de Coombs indireto. 
➢ Ultrassonografia de terceiro trimestre. 
De forma geral, todos os exames sorológicos negativos deveriam ser repetidos a cada três meses. 
 
 
 
 
 
9 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
3. EXPLICAR AS CLASSIFICAÇÕES DE RISCO DAS GESTAÇÕES 
 88% das gestações evoluem de modo evoluem de modo fisiológico e necessitam apenas de assistência 
básica, enquanto as demais requerem assistência adicional e específica. 
 A gestação é considerada de risco de houver condições clínicas ou obstétricas que possam comprometer a 
saúde ou colocar em risco a vida da mãe, do feto ou de ambos. 
 A identificação de marcadores de risco na história clínica, no exame físico ou nos exames subsidiários deve 
alertar para um cuidado qualificado e a identificação de complicações associadas àquela situação específica. 
 Seguindo a classificação proposta pelo Manual de Assistência Pré-Natal do Estado de São Paulo: 
o Identificar as características pessoas e sociodemográficas, bem como os antecedentes 
clínicos/cirúrgicos e obstétricos – assistência pré-natal na atenção básica; 
o Identificar morbidade prévia e atual – referenciar a pré-natal de risco para avaliação de especialista 
e definição da complexidade da assistência pré-natal; 
o Diagnósticas doença obstétrica na gravidez atual – assistência pré-natal de alto risco; 
o Diagnosticar situações de urgência/emergência obstétrica – assistência imediata hospitalar. 
 
 Morbidade prévia e atual – Acompanhamento em serviço obstétrico especializado: 
o Aneurismas. 
o Asterosclerosa. 
o Alterações genéticas maternas. 
o Alterações osteoarticulates de interesse obstétrico. 
o Câncer. 
o Cardiopatias. 
o Cirurgia bariátrica. 
o Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses). 
o Doenças inflamatórias intestinais crônicas. 
o Doenças psiquiátricas com acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.). 
o Endocrinopatias (diabetes mellitus, tireoidopatias). 
o Epilepsia. 
o Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras). 
o Hanseníase. 
o Hemopatias. 
o Hipertensão arterial crônica, com ou sem medicação. 
o Infecção urinária de repetição. 
o Nefropatias. 
o Pneumopatias. 
o Doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras infecções 
sexualmente transmissíveis). 
o Cirurgia abdominal prévia com história de complicações. 
o Tromboembolismo. 
o Tuberculose. 
o Asma grave. 
 Doença obstétrica na gravidez atual – Acompanhamento em serviço obstétrico especializado: 
o Aloimunização. 
o Amniorrexe prematura. 
o Restrição de crescimento fetal. 
o Gestação múltipla. 
o Oligo ou polidrâmnio. 
o Hidropsia fetal. 
o Malformações fetais maiores. 
o Óbito fetal. 
o Síndromes hemorrágicas. 
 
10 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
o Síndromes hipertensivas (pré-eclâmpsia, hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia superposta). 
o Trabalho de parto prematuro. 
o Gravidez prolongada. 
 Situações clínicas de urgência/emergência obstétrica: 
o Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento. 
o Anemia grave (hemoglobina ≤ 8g/dL). 
o Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, 
crise aguda de asma etc. 
o Crise hipertensiva (PA ≥ 160/110 mmHg). 
o Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou 
dor intensa no hipocôndrio direito com ou sem hipertensão arterial grave e/ou 
proteinúria). 
o Eclâmpsia/convulsões. 
o Edema agudo de pulmão. 
o Hipertermia (T axilar ≥ 37,8 °C), na 
ausência de sinais ou sintomas clínicos de 
infecção das vias aéreas superiores. 
o Suspeita de trombose venosa profunda. 
o Suspeita/diagnóstico de abdome agudo. 
o Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, 
infecção ovular ou outra infecção que 
necessite de internação hospitalar. 
o Prurido gestacional/icterícia. 
o Hemorragias na gestação (incluindo 
descolamento prematuro de placenta, 
placenta prévia). 
o Idade gestacional de 41 semanas ou 
mais. 
Identificação do risco reprodutivo modificado de Perkin, GW (1968) Fonte: Manual de Assistência Pré-Natal FREBASGO 
 
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica: 
 Fatores relacionados às características individuais e às condiçõessociodemográficas desfavoráveis: 
o Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos; 
o Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a 
agentes físicos, químicos e biológicos, estresse; 
o Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de 
adolescente; 
o Situação conjugal insegura; 
o Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular); 
o Condições ambientais desfavoráveis; 
o Altura menor do que 1,45m; 
o IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade. 
 Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
o Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado; 
o Macrossomia fetal; 
o Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; 
o Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos; 
o Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos); 
o Cirurgia uterina anterior; 
o Três ou mais cesarianas. 
 
11 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
 Fatores relacionados à gravidez atual: 
o Ganho ponderal inadequado; 
o Infecção urinária; 
o Anemia. 
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco: 
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco, o que aumenta 
significativamente nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial 
deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e 
perinatal (grau de recomendação A). 
 Fatores relacionados às condições prévias: 
o Cardiopatias; 
o Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); 
o Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); 
o Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); 
o Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); 
o Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo 
(PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG); 
o Doenças neurológicas (como epilepsia); 
o Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); 
o Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); 
o Alterações genéticas maternas; 
o Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; 
o Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); 
o Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária 
(USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
o Hanseníase; 
o Tuberculose; 
o Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; 
o Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado. 
 Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: 
o Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; 
o História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal 
(interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação 
da mãe em UTI); 
o Abortamento habitual; 
o Esterilidade/infertilidade. 
 Fatores relacionados à gravidez atual: 
o Restrição do crescimento intrauterino; 
o Polidrâmnio ou oligoidrâmnio; 
o Gemelaridade; 
o Malformações fetais ou arritmia fetal; 
o Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente, hipertensão gestacional ou 
transitória); 
o Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda gestante com 
pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de referência, para avaliação); 
o Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; 
o Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária 
(USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); 
o Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; 
o Evidência laboratorial de proteinúria; 
 
12 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
o Diabetes mellitus gestacional; 
o Desnutrição materna severa; 
o Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliação 
nutricional); 
o NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista); 
o Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais (nestes casos, deve-se 
encaminhar a gestante ao oncologista); 
o Adolescentes com fatores de risco psicossocial. 
Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/emergência obstétrica: 
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica deverão avaliar as gestantes 
encaminhadas e confirmar, ou não, o diagnóstico inicial, assim como determinar a conduta necessária para cada 
caso: internação hospitalar, referência ao pré-natal de alto risco ou contrarreferência para acompanhamento pela 
atenção básica. 
 São fatores de risco: 
o Síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prévia), 
independentemente da dilatação cervical e da idade gestacional; 
o Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um mínimo de 5 minutos de 
repouso, na posição sentada. Quando estiver associada à proteinúria, pode-se usar o teste rápido de 
proteinúria; 
o Sinais premonitórios de eclampsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia 
típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito; 
o Eclampsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia); 
o Crise hipertensiva (PA > 160/110); 
o Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em pequena ou grande 
quantidade, mas de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com 
manobra de Valsalva e elevação da apresentação fetal; 
o Isoimunização Rh; 
o Anemia grave (hemoglobina < 8); 
o Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em gestantes com menos de 
36 semanas); 
o IG a partir de 41 semanas confirmadas; 
o Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de Ivas; 
o Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes; 
o Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação 
hospitalar; 
o Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, edema localizado 
e/ou varicosidade aparente); 
o Investigação de prurido gestacional/icterícia; 
o Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos 
de 20 semanas; 
o Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre; 
o Restrição de crescimento intrauterino; 
o Oligoidrâmnio; 
o Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, 
crise aguda de asma etc. Nos casos com menos de 20 semanas, as gestantes podem ser 
encaminhadas à emergência clínica. 
o Óbito fetal: Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço de referência especializado 
em pré-natal de alto risco, é importante que a gestante não perca o vínculo com a sua equipe de 
atenção básica onde iniciou o seu acompanhamento de pré-natal. É importante também que 
a equipe seja informada a respeito da evolução da gravidez e dos tratamentos administrados à 
 
13 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
gestante por meio da contrarreferência, assim como são importantes a busca ativa e o 
acompanhamento das gestantes em sua área de abrangência, por meio da visita domiciliar mensal do 
ACS. 
RISCOS 
Relacionados à gestação: 
 Fatores individuais e condições socioeconômicas desfavoráveis: 
o Procedência da gestante. 
o Idade materna abaixo de 17 anos e acima de 35 anos. 
o Altura materna inferior a 1,45 m. 
o Peso materno inadequado (<54 kg e >72 kg) ou IMC (peso/altura²) <20 ou>35. 
o Idade da menarca,duração do ciclo menstrual. 
o Anomalias estruturais dos órgãos reprodutivos. 
o Ocupação: exposição de riscos ocupacionais, como esforço físico, carga horária, rotatividade de 
horário, Estresse, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos. 
o Condições ambientais desfavoráveis. 
o Má aceitação da gestação (não planejada, não desejada) na unidade familiar. 
o Situação conjugal insegura (estado civil de fato, sem apoio do parceiro ou da família). 
o Moradia (área de extensão, números de pessoas na casa, condições de habitação). 
o Baixa escolaridade (nível cultural). 
o Baixa renda (fator socioeconômico): abandono, miséria, violência. 
o Dependência de drogas lícitas (álcool, tabagismo – 20 cigarros/dia) e ilícitas. 
o Assistência pública (estrutura do serviço local). 
 História ginecológica e obstétrica: 
o História reprodutiva: 
▪ Gestação ectópica. 
▪ Perda fetal recorrente/ mau passado obstétrico/ número de filhos vivos. 
▪ Anomalias uterinas (malformações, incompetência istmocervical). 
▪ Crescimento fetal restrito. 
▪ Feto morto ou morte perinatal explicada e não explicada. 
▪ Malformações fetais. 
▪ Prematuridade. 
▪ Gestação prolongada. 
▪ Esterilidade, infertilidade. 
▪ Intervalo interpartal < 2 anos e > que 5 anos. 
▪ Síndromes hemorrágicas na gestação: descolamento prematuro da placenta, placenta de 
inserção baixa, placenta circunvalada e marginada. 
▪ Isoimunização Rh. 
▪ Nuliparidade e multiparidade. 
▪ Síndromes hipertensivas na gestação. 
▪ Neoplasias ginecológicas. 
▪ Ginecopatias associadas: miomas, tumores ovarianos. 
▪ Cirurgia uterina anterior (miomactomia, rotura uterina etc.). 
▪ Hemorragia ou hipertensão na gestação anterior. 
▪ Complicações pós-natais em gestação anterior. 
 Doenças maternas prévias ou concomitantes: 
o Cardiopatias 
o Pneumopatias crônicas. 
o Endocrinopatias: tireoide, hipófise, suprarrenal e diabetes. 
o Doenças psiquiátricas. 
o Doenças sexualmente transmissíveis. 
 
14 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
o Doenças hematológicas: anemias (Hb < 10g/dl) e talassemia. 
o Doenças neurológicas: epilepsia, acidentes vasculares cerebrais 
o Infecções: toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, hepatites, lues, herpes, AIDS e hanseníase 
o Doenças renais. 
o Hipertensão arterial crônica. 
o Doenças do colágeno/ autoimunes. 
o Neoplasias benignas e malignas (remissão ou tratamento). 
o Citologia cervical anormal. 
o Irradiação/ quimioterapia. 
o Portadores de deformidades congênitas ou adquiridas da pelve. 
o Repercussões mútuas entre a doença e a gestação. 
o Funcional: insuficiência de corpo lúteo (síndromes dos ovários policísticos, disfunção 
menstrual). 
 Gestação atual: 
o Primiparidade e espaço interpartal (> 10 anos). 
o Idade materna maior de 35 anos. 
o Malformação fetal. 
o Crescimento fetal maior e menor que o esperado. 
o Insuficiência placentária. 
o Gestação múltipla. 
o Na realização do pré-natal ou pré-natal inadequado. 
o Rotura prematura de membranas ovulares pré-termo (antes de 37 semanas). 
o Isoimunização Rh. 
o Ganho de peso excessivo. 
o Sangramento durante a gestação: abortamento evitável, placenta de inserção baixa, descolamento 
prematuro de placenta etc. 
o Alteração da quantidade do líquido amniótico: polidrâmnio e oligoâmnio. 
o Doenças infectocontagiosas. 
o Prematuridade/ gestação prolongada. 
o Violência sexual. 
o Apresentação fetal anômala. 
o Cesáreas prévias. 
o Primiparidades precoce (adolescentes) 
e tardia. 
o Desnutrição materna: IMC < 18,5 no 
primeiro trimestre. 
o Aspectos emocionais e psicossociais. 
o Relacionadas ao parto 
o Alterações de batimento cardíaco fetal. 
o Presença de mecônio/ rotura 
prematura das membranas ovulares. 
o Trabalho de parto prematuro. 
o Distocia funcional. 
o Distocia cervical. 
o Hemorragias. 
o Rotura uterina. 
o Lesões de períneo e órgãos vizinhos. 
o Infecções ovulares. 
o Gestação prolongada. 
o Pré-eclâmpsia/eclampsia. 
o Prolapso de cordão. 
o TP prolongado. 
o Infecção intraparto. 
o Fatores psíquicos. 
o Antecipação do parto em decorrência 
de risco obstétrico. 
o Atonia uterina/ restos ovulares. C- 
Relacionados ao recém-nascido 
o Anoxia. 
o Insuficiência placentária. 
o Morte. 
o Prematuridade. 
o Baixo peso ao nascer. 
o Malformação congênita. 
o Infecções. 
o Alterações respiratórias. 
o Alterações cardiovasculares. 
o Alterações hematológicas. 
o Alterações gastrintestinais. 
o Alterações hepáticas. 
o Alterações metabólicas. 
o Alterações renais. 
o Sequelas pós-natal. 
 
 
15 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
4. DEFINIR O CÁLCULO DE DATA PROVÁVEL DE PARTO E IDADE GESTACIONAL 
 
 A USG realizada ainda durante a primeira metade da gestação é mais eficaz para a datação da gravidez do 
que fatores clínicos, exceto em casos de técnicas de reprodução assistida em que a gestação pode ser 
datada mais precisamente por saber o momento exato da concepção. 
 A informação fornecida pela avaliação ultrassonográfica vai confirmar ou retificar a data menstrual 
informada pela paciente e definir a data em pacientes com irregularidades menstruais e uso de método 
contraceptivo. 
 A medida do diâmetro do SG é um dos parâmetros mais precoces para estimar a idade gestacional. É 
calculado somando os diâmetros coronal, sagital e anteroposterior do SG e dividindo o resultado por três. 
 A medida do CCN é o melhor indicador da idade gestacional do que o diâmetro médio do SG. 
(Caderno de Atenção Básica: Atenção ao pré-natal de baixo risco) 
CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL 
Quando a data da última menstruação é conhecida e certa: 
(mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de 
métodos anticoncepcionais): 
 Uso do calendário: some o número de dias do intervalo 
entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por 
7 (resultado em semanas); 
 Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e 
o mês correspondentes ao primeiro dia e mês do último 
ciclo menstrual e observe o número de semanas 
indicado no dia e mês da consulta atual. 
 
Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se 
conhece o período do mês em que ela ocorreu: 
 Se o período foi no início, meio ou fim do mês, 
considere como data da última menstruação os dias 5, 
15 e 25 respectivamente. Proceda, então, à utilização 
de um dos métodos descritos. 
 
Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: 
 A idade gestacional e a data provável do parto serão, inicialmente, determinadas por aproximação, 
basicamente pela medida da altura do fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data 
do início dos movimentos fetais, que habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas. Pode-se utilizar a 
altura uterina e o toque vaginal, considerando-se os seguintes parâmetros: 
o Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; 
o Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; 
o Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; 
o Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
o Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; 
o A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura 
uterina. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. 
 
CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO 
 Calcula-se levando em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas, a partir 
da DUM), mediante utilização do calendário. 
 Com o disco (gestograma), coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês da 
última menstruação e observe a seta na data (dia e mês) indicada como data provável do parto. 
 Regra de Näegele: Soma-se 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses ao mês em 
que ocorreu a última menstruação (ou adicionar9 meses, se corresponderão meses de janeiro a março). Nos 
 
16 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
casos em que o número de dias encontrado for maior que o número de dias do mês, passe os dias 
excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês. 
 
 
5. DESCREVER A VACINAÇÃO DA GESTANTE E DA PUÉRPERA (CALENDÁRIO 
VACINAL DA GESTANTE) 
 
 As vacinas que utilizam vírus vivos são contraindicadas pelo risco da transmissão fetal, enquanto as que 
utilizam vírus inativo parecem ser seguras após o quarto mês de gestação. 
 Alguns toxoides são permitidos no período gestacional, como o toxoide tetânico (vacina antitetânica), mas 
não existem dados confiáveis sobre a vacinação passiva com imunoglobulinas. 
 
 Hepatite A: A segurança ainda não foi demonstrada, mas como é utilizado um vírus inativado, o risco de 
comprometimento fetal parece baixo. É recomendada para uso em áreas de alto risco. 
 Hepatite B: Os vírus utilizados não apresentam risco fetal, por isso, não é contraindicada. Mulheres que 
apresentam risco de adquirir hepatite B (mulheres com múltiplos parceiros ou cujo parceiro seja HbsAg 
positivo, portadoras de doenças sexualmente transmissíveis, usuárias de drogas endovenosas) devem ser 
vacinadas. 
 HPV (papiloma vírus humano): Vacina não recomendada na gestação, ainda que não existam estudos que 
demonstrem riscos fetais. Caso já tenha sido iniciada a vacinação, as demais doses devem ser postergadas 
para o período pós-parto. 
 Influenza (inativada): Recomendada para gestantes e mulheres que desejam engravidar. Pode ser 
administrada em qualquer idade gestacional. 
 Influenza (LAIV): Contraindicada na gestação. 
 Sarampo: Contraindicada na gestação. Devido ao risco de transmissão viral ao feto e complicações inerentes 
a essa infecção, deve-se recomendar que a mulher não engravide até 28 dias após a vacina 
 Caxumba: Contraindicada na gestação. Conduta semelhante à vacina contra sarampo. 
 Rubéola: Contraindicada na gestação. Conduta semelhante à vacina contra sarampo. 
 Meningocócica (ACWY e MCV4 conjugada): A gravidez não é impedimento para a vacinação meningocócica, 
caso haja risco de contaminação para a gestante. 
 Anti-pneumocócica (PCV 13 e PPV23): Não existem evidências de indicação ou contraindicação na gravidez. 
 
17 Tutoria III – M1P9 Gabriella Almeida XXIV 
 Pólio (IPV): O uso nesse período não deve ser proposto. 
 Difteria-Tétano (dT): Indicada para todas as gestantes. Caso já tenha sido vacinada os últimos dez anos, a 
mulher deverá receber apenas o reforço. Se tiver sido vacinada há mais de dez anos, poderá receber até três 
doses com intervalo de um mês, dependendo do passado vacinal (caso não tenha completado as três doses 
de antitetânica previamente à gravidez). Recomenda-se que a aplicação da primeira dose ou reforço ocorra 
a partir do segundo trimestre, para evitar eventuais danos. 
 Difteria-Tétano-Coqueluche acelular (DTPa): Indicada na gestação para proteção do neonato. Quando 
administrada em mulheres grávidas, anticorpos maternos transplacentários protegem o neonato contra a 
coqueluche, mas podem interferir na resposta do concepto ao ser vacinado contra DPT, diminuindo a 
resposta imunológica a essa vacina. Quando há necessidade de proteger a gestante contra a coqueluche, 
recomenda-se, por prudência, administrar a vacina entre a 27ª e a 36ª semana, conquanto estudos afirmem 
que pode ser administrada em qualquer idade gestacional. Para a indicação da dTpa na gestante, não 
importa o intervalo de tempo desde a última dose de dT, posto que é essa vacina que vai proteger o recém-
nascido contra a coqueluche, até que seu esquema vacinal esteja completo. 
 Varicela: Contraindicada na gestação. Mulheres grávidas que receberam a vacina ou que engravidaram em 
menos de quatro semanas após a administração devem ser orientadas quanto ao risco e acompanhadas no 
pré-natal. 
 Antraz: Não existem estudos que evidenciem o benefício dessa vacina, devendo ser indicada pelo médico 
apenas se o risco de contrair a doença for alto. 
 BCG: Contraindicada durante a gestação. Após a vacinação, recomenda-se que a mulher não engravide até 
30 dias após ser imunizada. 
 Encefalite japonesa: Não existem estudos que indiquem uso seguro dessa vacina durante o período 
gestacional. Mulheres que viajarão para regiões de alto risco de contaminação podem ser vacinadas, embora 
deva ser discutido o risco ou benefício dessa imunização. 
 Meningocócica (MPSV4-polissacarídica): Pode ser usada na gravidez em situações de risco. 
 Raiva: gravidez não é contraindicação para o uso da profilaxia para a raiva. Não existem estudos que 
demonstrem efeitos nocivos sobre o organismo fetal, assim, essa vacina pode ser usada para profilaxia pré e 
pós-exposição. 
 Febre tifoide: Não existem dados sobre o uso em gestante. 
 Febre amarela: A segurança não está estabelecida, deve ser utilizada apenas quando a viagem para regiões 
de alto risco de contaminação for inevitável ou quando houver alto risco de exposição ao vírus. 
 Herpes Zoster: O uso durante a gestação não é recomendado. 
 Varíola: Contraindicada na gestação.