Cetoacidose diabética

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Cetoacidose diabética
● Apesar de ocorrer
predominantemente na DM1, não é
exclusiva dela→ em um dado momento na
evolução da DM2, o pcte esgota sua
produção insulínica
● Fisiopatologia:
- O pcte não possui produção de
insulina, mas sente muita fome e se
alimenta bem (levando à hiperglicemia)→
concomitantemente, ocorre produção de
hormônios contra-insulínicos
- Esses hormônios promovem uma
importante quebra de gordura (+ que
outros elementos como glicogênio e
gordura)→ a lipólise leva à formação de
corpos cetônicos (acetoacetato, acetona,
β-hidroxibutirato), que são substâncias
ácidas
- O acúmulo de cetoácidos na
corrente leva a acidose metabólica (como
ocorre por formação de novo ácido, há
formação de novo ânion→ então cursa c/ ↑
ânion-GAP)
● Critérios diagnósticos:
- Hiperglicemia→ > 250mg/dL
- Acúmulo de cetoácidos→
cetonemia (na circulação) OU cetonúria
(na urina, pelo menos 3+/4+)
- Acidose metabólica→ pH < 7,3 E
HCO3
- < 15-18
● Fatores desencadeantes:
- Infecção: como o pcte está
inflamado, está liberando hormônios que
fazem parte da resposta
endócrino-metabólica ao trauma (que são
contra-insulínicos, gerando catabolismo)→
contribui p/ cetose do pcte
- Má adesão: se o pcte não está
fazendo uso correto de insulina,
invariavelmente evolui c/ hiperglicemia (e o
mecanismo fisiopatológico já explicado)
● Clínica:
- Sintomatologia da própria DM→ os
“polis”, ↓ peso
- Alteração no nível de consciência
- ↑ FR→ a hiperventilação profunda e
rápida (ritmo de Kussmaul) é uma resposta
do corpo à acidose metabólica, na tentativa
de eliminar ácido por outra via
- Sintomas GI pelo “envenenamento”
de cetoácidos→ dor abdominal,
náuseas/vômitos
- Leucocitose→ independente de
estar infectado ou não
- ↑ Cr, desidratação→ porque está
urinando muito
- Outras alterações são ↑ enzimas
hepáticas, amilase
● Tto:
NÃO pode dar insulina de qualquer jeito porque
isso pode matar o pcte!!!→ deve receber tto VIP
- Volume→ hidratação venosa:
○ NaCl 0,9% 15-20mL/kg na 1ªh (de
forma geral, no adulto, acaba sendo 1 L/h)
○ Após isso, deve-se checar os
eletrólitos→ principalmente o Na+
■ Se OK✅ (> 135)→ NaCl 0,45% em
250 - 500 mL/h
■ Se baixo🔽 (< 135)→ NaCl 0,9%
em 250 - 500mL/h
○ É uma medida importante porque se
a insulinoterapia for instituída antes, pode
ocorrer piora da hipovolemia→ porque a
insulina promove a captação celular de
glicose, que provoca a entrada de água nas
céls, espoliando o intravascular!!!
- Insulina→ insulinoterapia venosa
+ Potássio→ reposição de K+:
○ NÃO pode começar insulina venoso
s/ checar níveis séricos de K+→ o pcte c/
cetoacidose naturalmente tende a perder K+
(íon que predomina no meio intracelular)
→ como está faltando insulina (responsável
por colocar o K+ dentro da cél), o K+ tende a
cair na circulação, onde é filtrado pelos rins
e excretado
○ Se K+ baixo🔽, repor K+ e NÃO
iniciar insulina
○ Se K+ OK✅, repor K+ (porque sabe
que as reservas estão baixas e iniciar
insulina
○ Se K+ alto🔼, iniciar insulina e NÃO
repor K+→ deve reavaliar a calemia a cada
2h
○ Quando indicado iniciar, a insulina
deve ser a Regular, IV, 0,14 U/kg/h OU 0,1
U/kg (ataque) + 0,1 U/kg/h (manutenção)
○ O alvo de ↓ glicemia é de 50 - 75
mg/dL/h→ uma ↓ abrupta acaba c/ o K+ do
pcte, levando a arritmia cardíaca e morte
○ Outros risco numa ↓ abrupta é o de
edema cerebral porque o pcte c/
hiperglicemia é hiperosmolar (puxa água da
cél, que vai p/ o sangue)→ nessa situação, o
pcte torna-se hiposmolar, de forma que a
água volta p/ cél e isso pode afetar
negativamente algumas céls, como os
neurônios
- Bicarbonato?? como não tem
evidência de benefícios, só é feito em casos
dramáticos (como pH < 6,9)
● Critérios de cura:
- Glicemia < 200mg/dL + pelo menos
2 dos seguintes:
○ HCO3
- > 15
○ Ânion-GAP ≤ 12
○ pH > 7,3
- Mas, se glicemia < 200mg/dL +
SEM critérios de cura?
○ Adiciona ao esquema de hidratação
o SG 5% +/- ↓ velocidade de infusão de
insulina (deve-se avaliar)
Nesse momento, mantêm o tto→ se
suspender a insulina venosa de uma vez, o
pcte pode recorrer e evoluir c/ uma nova
cetoacidose!!!!
Então 1º começa insulina SC (ao mesmo
tempo que vai oferecendo uma dieta
adequada)
↓
2º suspende insulina EV (em torno de 1h
após a aplicação)