Aula 6 - Acidente Vascular Encefálico

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DOIS SISTEMAS DE VASCULARIZAÇÃO:
1) SISTEMA CAROTÍDEO INTERNO
(ARTÉRIAS CARÓTIDAS INTERNAS)
2) SISTEMA VÉRTEBRO-BASILAR
(ARTÉRIAS VERTEBRAIS)
POSSUEM PAREDES FINAS, TÚNICA MÉDIA 
COM MENOS FIBRAS MUSCULARES E TÚNICA 
ELÁSTICA INTERNA MAIS ESPESSA E TORTUOSA
Tronco Braquiocefálico
Artéria Carótida Comum
ARTÉRIA CARÓTIDA 
INTERNA
Artéria Carótida Externa
ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA DIVIDE-
SE EM 2 RAMOS PRINCIPAIS:
1) ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA:
- VASCULARIZAÇÃO DA MAIOR PARTE DA 
FACE SÚPERO-LATERAL DE CADA 
HEMISFÉRIO
- ÁREA MOTORA, ÁREA SOMESTÉSICA 
(SENSITIVA) E ÁREA DA FALA.
2) ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR:
- DISTRIBUI-SE DESDE O LOBO FRONTAL 
ATÉ O SULCO PARIETO-OCCIPTAL
Carótida interna
Cerebral média
Cerebral anterior
ARTÉRIAS VERTEBRAIS 
2 ARTÉRIAS ESPINHAIS POSTERIORES
ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR
ARTÉRIAS CEREBELARES INFERIORES E POSTERIORES
ARTÉRIA BASILAR 
ARTÉRIAS CEREBRAIS POSTERIORES
(VASCULARIZAÇÃO DA REGIÃO OCCIPTAL DO ENCÉFALO) 
ARTÉRIA CEREBELAR INFERIOR
O CONSUMO DE OXIGÊNIO E GLICOSE PELO 
ENCÉFALO É MUITO ELEVADO, O QUE REQUER 
UM FLUXO SANGUÍNEO INTENSO
DEFINIÇÃO AVE:
“Sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem
vascular e com mais de 24 horas de duração” (Organização Mundial de Saúde).
OBS: Esta definição não incorpora “crises isquêmicas transitórias”.
AUSÊNCIA DE NUTRIÇÃO ENCEFÁLICA:
- 7 SEGUNDOS = PERDA DE CONSCIÊNCIA
- 5 MINUTOS = LESÕES IRREVERSÍVEIS
- CONSTITUI 80% DOS CASOS DE AVE;
- DECORRENTE DE ATEROMAS OU ÊMBOLOS;
- O PACIENTE QUEIXA-SE DE DOR DE CABEÇA E 
DESENVOLVIMENTO RÁPIDO DE HEMIPARESIA 
OU DISFASIA;
- CARACTERIZA-SE POR HEMIPLEGIA FLÁCIDA 
QUE SE TORNA ESPÁSTICA EM ALGUNS DIAS.
OBSTRUÇÃO DE UMA DAS ARTÉRIAS 
CEREBRAIS (MÉDIA, POSTERIOR E 
ANTERIOR) OU DE SEUS RAMOS
• A PRESENÇA DE SINAIS E SINTOMAS COMO 
PERTURBAÇÕES VISUAIS, PROBLEMAS NA 
FALA, ANORMALIDADES DE 
COMPORTAMENTO ENTRE OUTROS, DEPENDE 
DA ARTÉRIA AFETADA E CONSEQUENTEMENTE 
DO DÉFICT DE SANGUE NA REGIÃO ESPECÍFICA 
POR ELA IRRIGADA. 
• A OCLUSÃO DAS AA. VERTEBRAIS OU A. 
BASILAR É MAIS RARA, NO ENTANTO TEM 
POTENCIAL MUITO MAIOR DE DANOS, 
PODENDO LEVAR À MORTE (IRRIGAÇÃO DO 
TRONCO ENCEFÁLICO). 
VISÃO
COMPORTAMENTO
FALA
- DECORRENTE, NA MAIORIA DAS VEZES, 
DE LIPO-HIALINOSE, UMA DEGENERAÇÃO 
DAS ARTÉRIAS CAUSADA PELA 
HIPERTENSÃO ARTERIAL;
- EM PACIENTES JOVENS E 
NORMOTENSOS, O AVEH PODE SER 
DECORRENTE DE MALFORMAÇÃO 
ARTERIOVENOSA (EX: ANEURISMA 
CONGÊNITO).
ROMPIMENTO DE UMA DAS 
ARTÉRIAS CEREBRAIS OU DE SEUS 
RAMOS
SINAIS CLÍNICOS
1) O PACIENTE APRESENTA CEFALÉIA, VÔMITOS E, EM 50% 
DOS CASOS, PERDA DE CONSCIÊNCIA;
2) A PRESSÃO INTRACRANIANA PODE ELEVAR-SE 
SUBITAMENTE E, SE O PACIENTE SOBREVIVER A CRISE 
INICIAL, PODEM SOBREVIR SINAIS HEMIPLÉGICOS E HEMI-
SENSORIAIS;
3) O PROGNÓSTICO INICIAL É GRAVE, MAS OS PACIENTES 
PODEM FICAR SURPREENDENTEMENTE BEM QUANDO O 
HEMATOMA É REABSORVIDO.
Um homem de 64 anos foi admitido em um centro de fisioterapia intensiva seis dias após sofrer um AVE 
isquêmico. O paciente apresentava discreta fraqueza de membros à direita e no tronco. Exibia ainda 
redução da sensibilidade no mesmo dimidio. Além disso, demonstrava comprometimento do controle de 
equilíbrio e do controle motor e necessitava de assistência mínima nas atividades de marcha por causa da 
apraxia (perda de habilidade para realizar movimentos e gestos precisos, embora o indivíduo apresente 
vontade e habilidade física para tal). O paciente necessitava de pistas verbais constantes durante a 
marcha, e se distraía facilmente em um ambiente barulhento ou quando as pessoas passavam por ele. 
Também demonstrava pouca compreensão a respeito de seus déficits e uma impulsividade que o colocava 
em risco. Antes do AVE o paciente morava sozinho em uma casa com cinco degraus na entrada, e seu 
objetivo era voltar para casa. O programa traçado pelo fisioterapeuta consistia em exercícios para 
aumentar a força e o controle motor, treinamento da marcha em superfícies niveladas e desniveladas e 
orientação ao paciente. 
PIRÂMIDES BULBARES (BULBO) 
CONSEQUÊNCIA FÍSICA MAIS COMUM DO AVE 
HEMIPLEGIA/ HEMIPARESIA CONTRALATERAL
Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA)
Reflexo tônico labiríntico (RTL)
VERIFICAR:
- Espasticidade (fenômeno em canivete)
- Reflexos alterados (superficiais e 
profundos)
- Reações associadas
REAÇÕES ASSOCIADAS
DEFINEM-SE COMO RESPOSTAS AUTOMÁTICAS ANORMAIS ESTEREOTIPADAS DOS MEMBROS 
AFETADOS RESULTANTES DE UMA AÇÃO OCORRIDA EM QUALQUER PARTE DO CORPO, POR 
ESTIMULAÇÃO REFLEXA OU VOLUNTÁRIA (EX.: TOSSIR, ESPIRRAR, ESFORÇO), INIBINDO A FUNÇÃO. 
ESTAS REAÇÕES PODEM OCORRER QUANDO O INDIVÍDUO SE ESFORÇA PARA REALIZAR UMA 
TAREFA DIFÍCIL OU QUANDO ESTÁ ANSIOSO. QUANDO REALIZA UMA TAREFA, COMO POR 
EXEMPLO, O VESTIR, AS REAÇÕES ASSOCIADAS PODERÃO SER OBSERVADAS NO BRAÇO E PERNA 
AFETADAS.
Reações associadas em MMII
1) Alterações dos movimentos funcionais e transferências (rolar em decúbitos, sentar, ficar de 
pé, marcha, AVD’s);
2) Afasia (quando a lesão envolve a artéria cerebral média no hemisfério esquerdo);
3) Distúrbios na imagem corporal/ Negligência unilateral;
4) Marcha “ceifante” (vídeo);
5) Problemas secundários: problemas psicológicos, contraturas e deformidades, trombose 
venosa profunda (TVP), problemas urinários e intestinais, disfunção do ombro 70 a 84% dos 
casos, problemas cardiovasculares, disfunção sexual.
PLANO DE TRATAMENTO
Estabelecimento de metas a curto, médio e longo prazos
V
REAVALIAÇÃO
Avaliação da eficácia do tratamento
AVALIAÇÃO
Identificação de problemas físicos, funcionais, cognitivos e de comunicação
INTERVENÇÃO
Modo e padrão de tratamento
MODIFICAÇÃO das condutas terapêuticas
OBS: FATORES COMO LOCAL, EXTENSÃO E NATUREZA DA LESÃO; IDADE E ESTADO PRÉ-MÓRBIDO DO 
PACIENTE; MOTIVAÇÃO DO PACIENTE COM RELAÇÃO À RECUPERAÇÃO E DATA DE INÍCIO DA 
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA, SÃO FATORES IMPORTANTES NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DO 
PACIENTE.
• Fase I flacidez imediata
• Fase II início da espasticidade
• Fase III espasticidade atingindo o seu grau máximo.
• Fase IV espasticidade começa perder a intensidade.
• Fase V espasticidade esboçada.
• Fase VI espasticidade ausente e contração muscular isolada.
• Fase VII restauração completa da função motora.
OBJETIVOS:
1) MINIMIZAÇÃO E READEQUAÇÃO DOS EFEITOS DAS ANORMALIDADES DO TÔNUS 
MUSCULAR;
2) MANUTENÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR , IMPEDINDO A 
INSTALAÇÃO DE DEFORMIDADES;
3) MELHORAR AS FUNÇÕES RESPIRATÓRIAS E OROMOTORAS;
4) ESTIMULAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS;
5) PROMOVER A CONSCIENTIZAÇÃO, MOVIMENTAÇÃO ATIVA E O USO DO LADO 
HEMIPARÉTICO;
6) MELHORAR O CONTROLE DO TRONCO E O EQUILÍBRIO NA POSIÇÃO SENTADA.
CONDUTAS:
1) CUIDADOS RESPIRATÓRIOS;
2) POSICIONAMENTO ADEQUADO;
CONDUTAS:
1) TRANSFERÊNCIAS
CONDUTAS:
1) TRANSFERÊNCIAS
1 2 3 4
CONDUTAS:
1) TRANSFERÊNCIAS
CONDUTAS:
1) MUDANÇAS DE DECÚBITO (PONTOS-CHAVES – BOBATH);
2) EXERCÍCIOS NO LEITO (MOVIMENTAÇÃO PASSIVA, MOVIMENTAÇÃO AUTO-PASSIVA, 
AUTO-MASSAGEM, PONTE, EXERCÍCIOS DE TRONCO);
CONDUTAS - TÉCNICAS DE ESTIMULAÇÃO PARA ADEQUAÇÃO DO TÔNUS 
MUSCULAR:
1) ALONGAMENTO PASSIVO RÁPIDO (CONTRÁRIO AO MOVIMENTO QUE SE QUER 
ALCANÇAR);
2) ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA;
3) ESCOVAÇÃO (MÉTODO DE MARGARETH ROOD);
4) GELO (NA FORMA DE TAPPING);
5) CO-CONTRAÇÃO;
6) KABAT
OBJETIVOS:
1) MINIMIZAÇÃO E READEQUAÇÃO DOS EFEITOS DA ESPASTICIDADE DO TÔNUS 
MUSCULAR, REEQULIBRANDO A MUSCULATURA ANTAGONISTA
2) MANUTENÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR , IMPEDINDO A 
INSTALAÇÃO DE DEFORMIDADES;
3) PROMOVER O USO FUNCIONAL, A REINTEGRAÇÃO DO LADO PARÉTICO E O CONTROLE 
DOS MOVIMENTOS SELETIVOS;
4) ESTIMULAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS;
5) MELHORAR O CONTROLE POSTURAL E EQUILÍBRIO;
6) DESENVOLVER INDEPENDÊNCIAS PARA ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA.
CONDUTAS:
1) MOBILIZAÇÕES;
2) TÉCNICAS DE INIBIÇÃO PARA ADEQUAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR:
A) Alongamentopassivo lento;
B) Posicionamento (talas, órteses); 
C) Gelo (imersão ou “compressa” por 10 - 15 minutos).
CONDUTA - Transferência de peso:
1) Exercício de ponte;
2) Sentado no tablado deslocando o peso de um lado para outro;
3) De pé na barra paralela ou em frente ao espaldar deslocando o peso de um lado para
outro;
4) Sentado no tablado empurrando a bola Bobath para baixo ou levando-a para frente e 
para os lados;
5) Apertando bolinha contra o tablado ou a parede;
6) Guiar bola na parede;
7) Sentado na bola Bobath e fazendo movimentos para frente e para trás/para um lado e 
para o outro;
8) Exercícios de sentar e levantar da cadeira em frente o espaldar;
9) Alternar os pés na escada.
CONDUTAS EXERCÍCIOS PARA CONTROLE MOTOR:
1) CONTROLE DO TRONCO E POSTURAL = transições, desde a posição sentada até
em pé (método Bobath) e utilização de bolas e rolos;
2) CONTROLE DOS MMSS E MMII = exercícios ativos e ativo-assistidos, tapping, Kabat, 
Brunnstrom.
* Importante: Devem ser enfatizadas combinações motoras 
que permitem a independência do paciente.
CONDUTAS:
1) Treino de equilíbrio: uso de rolos e bolas;
2) Treino de marcha: uso de dispositivos auxiliares, Kabat na marcha, treino em
diferentes relevos, descarga de peso em MMII, dissociação de cinturas: 
com bola e bastão/ Kabat)
CONDUTAS:
1) TREINOS PARA ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIAS
1. Posição anteriorizada da cabeça (extensão do occiptal sobre a primeira vértebra
cervical);
2. Flexão lateral da cabeça com rotação contralateral (uso unilateral dos mm.
paravertebrais);
3. Elevação do ombro (maior uso dos mm. elevadores do ombro);
4. Inclinação da pelve para cima (maior uso dos mm. elevadores pélvicos).
Entre a fase flácida e a fase espástica existe um período que varia de um pequeno
intervalo de tempo até semanas ou meses. Este período é acompanhado pelo
desenvolvimento de padrões de retorno da função muscular e aumento de
tônus, gerando movimentos estereotipados e conseqüêntes disfunções no ombro
e na pelve.
PADRÕES DE MOVIMENTOS ESTEREOTIPADOS 
PROBLEMAS NO OMBRO LIGADOS À HEMIPLEGIA – FASE FLÁCIDA
SUBLUXAÇÃO INFERIOR DO ÚMERO DO LADO HEMIPLÉGICO
(úmero pendente ao lado do corpo e em rotação interna)
Escápula rodada para baixo (depressão do ângulo súpero-
lateral e adução do ângulo inferior)
Deficiência do tônus muscular
Alteração na cápsula articular
+
+
Acredita-se que durante a fase flácida, o tronco tende a inclinar-se para o lado 
hemiplégico. Isso acaba levando a uma depressão da escápula. Associado a esta 
inclinação do tronco, os músculos trapézio e serrátil anterior também se tornam 
flácidos, fazendo com que a escápula gire para baixo (aproximando o ângulo 
inferior medialmente). Sem o tônus normal, o manguito rotador não é capaz de 
manter a coaptação da cabeça do úmero na cavidade glenóide.
Escápula rodada para cima (elevação do ângulo súpero-
lateral e abdução do ângulo inferior)
+
Aumento do tônus muscular
+
Hiperextensão do úmero com 
rotação interna
SUBLUXAÇÃO ANTERIOR DO ÚMERO DO LADO HEMIPLÉGICO
PROBLEMAS NO OMBRO LIGADOS À HEMIPLEGIA – FASE DE TRANSIÇÃO
Co-ativação anormal dos músculos ao redor do ombro ( 
flexão em massa)
+
Escápula elevada e abduzida sobre o tórax
+
Elevação do ombro com abdução umeral
+
Rotação interna do ombro e flexão do cotovelo
SUBLUXAÇÃO SUPERIOR DO ÚMERO DO LADO HEMIPLÉGICO
PROBLEMAS NO OMBRO LIGADOS À HEMIPLEGIA – FASE ESPÁSTICA
Durante a fase espástica, o peitoral maior e menor, o rombóide, o elevador da 
escápula e o grande dorsal podem desenvolver hipertonia, as quais resultam em 
rotação da escápula para baixo, também causando a subluxação da articulação 
glenoumeral.
MÚSCULO
ORIGEM NA 
ESCÁPULA
FIXAÇÃO NO 
ÚMERO
FUNÇÃO INERVAÇÃO
MÚSCULO 
SUPRA-ESPINHAL
FOSSA SUPRA-
ESPINHAL
TUBÉRCULO 
MAIOR
ABDUÇÃO DO 
OMBRO
NERVO SUPRA-
ESCAPULAR (C5)
MÚSCULO INFRA-
ESPINHAL
FOSSA INFRA-
ESPINHAL
TUBÉRCULO 
MAIOR
ROTAÇÃO 
EXTERNA DO 
OMBRO
NERVO SUPRA-
ESCAPULAR (C5-
C6)
MÚSCULO 
REDONDO 
MENOR
BORDA LATERAL
TUBÉRCULO 
MAIOR
ROTAÇÃO 
EXTERNA DO 
OMBRO
NERVO AXILAR 
(C5)
MÚSCULO 
SUBESCAPULAR
FOSSA 
SUBESCAPULAR
TUBÉRCULO 
MENOR
ROTAÇÃO 
INTERNA DO 
OMBRO
NERVO 
SUBESCAPULAR 
(C5-C6)
OBJETIVOS:
- RESTAURAR O POSICIONAMENTO NORMAL DO OMBRO POR MEIO DA CORREÇÃO 
DA POSIÇÃO DA ESCÁPULA E ASSIM, DA CAVIDADE GLENÓIDE;
- ESTIMULAR A ATIVIDADE (TÔNUS) NOS MÚSCULOS DE ESTABILIZAÇÃO DO OMBRO 
(NA FASE FLÁCIDA);
- MANTER A AMPLITUDE COMPLETA INDOLOR DE MOVIMENTAÇÃO PASSIVA SEM 
TRAUMATIZAR A ARTICULAÇÃO E AS ESTRUTURAS QUE A RODEIAM;
- MOBILIZAÇÃO. 
O TRATAMENTO DO OMBRO 
HEMIPLÉGICO UTILIZANDO 
ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL 
(FES) É MUITO BEM DOCUMENTADA 
NA LITERATURA CIENTÍFICA
MATERIAL:
1- UM ROLO DE ATADURA DE BAIXA 
ELASTICIDADE.
2- UM PACIENTE COM SÍNDROME DO OMBRO 
DOLOROSO.
1- INICIE O ENFAIXAMENTO PELA PARTE 
ANTERIOR DO TRONCO, MAIS OU MENOS NA 
ALTURA DA CLAVÍCULA, COMO NA FIGURA AO 
LADO. COM UMA DAS MÃOS, FIXE A 
EXTREMIDADE PROXIMAL DA FAIXA 
ENQUANTO COM A OUTRA MÃO VOCÊ 
TRACIONA PARA BAIXO EM UMA DIREÇÃO 
DIAGONAL, SE PREPARANDO PARA ENVOLVER 
O BRAÇO DO PACIENTE.
2- ENVOLVA O OMBRO DO PACIENTE COM A FAIXA, 
DANDO DUAS VOLTAS, COMO NA FIGURA AO LADO. 
NESTE MOMENTO NÃO PERMITIR QUE A FAIXA SE 
ENROLE. UMA FAIXA MUITO FINA PODE ACABAR 
PRESSIONANDO O PLEXO BRAQUIAL CAUSANDO 
DOR, E SE O PACIENTE TIVER ALTERAÇÃO DA 
SENSIBILIDADE, PODE CAUSAR UMA NEUROPRAXIA. 
PORTANTO MUITO CUIDADO COM A TENSÃO 
APLICADA. AO DAR DUAS VOLTAS, VOCÊ AUMENTA A 
ÁREA DE CONTATO E DISTRIBUI MELHOR A PRESSÃO 
EM VOLTA DO BRAÇO. ENFAIXE ATÉ MAIS OU MENOS 
A METADE DO COMPRIMENTO DO BRAÇO.
3 - AO TÉRMINO DA SEGUNDA VOLTA, 
DIRECIONE A FAIXA EM UMA DIREÇÃO 
DIAGONAL SUPERIOR COMO NA FIGURA AO 
LADO.
4 - APROVEITE A DIREÇÃO E PASSE 
A FAIXA PELAS COSTAS DO 
PACIENTE, PASSANDO POR SOBRE 
O TRAPÉZIO SUPERIOR 
CONTRALATERAL COMO NA 
FIGURA AO LADO.
5 - PASSE A FAIXA ENVOLVENDO A AXILA CONTRA LATERAL, DANDO UMA VOLTA COMPLETA E 
RETORNANDO PELAS COSTAS, COMO NAS FIGURAS ABAIXO.
6 – DEPOIS DE COMPLETAR A VOLTA PRENDA 
AS DUAS PONTAS DA FAIXA COM AS 
PRESILHAS.
FOTOS DE COMO A FAIXA FICA EM UMA VISTA LATERAL, ANTERIOR E POSTERIOR. O 
PACIENTE DEVE RELATAR QUE SENTE O OMBRO TRACIONADO PARA CIMA. 
ALGUNS PACIENTES NÃO RECUPERAM A CONSCIÊNCIA DENTRO DAS PRIMEIRAS 24 HORAS E 
SE CONSIDERA QUE A MAIORIA NÃO VIRÁ A RECUPERÁ-LA. NESTES CASOS A CONDUTA 
FISIOTERAPÊUTICA CONSTA DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS, MUDANÇAS DE DECÚBITO E 
POSICIONAMENTO ADEQUADO.
NOS PACIENTES QUE RECUPERAM A CONSCIÊNCIA EM 24 HORAS, OS TRÊS PRIMEIROS MESES 
SÃO CRUCIAIS PARA A RECUPERAÇÃO.