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Habilidades clinicas 1 Conteúdos do p1: Anamnese HDA prontuário IS Antecedentes pessoais fisiológicos / patológicos QPD Antecedentes familiares Identificação Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais . Klênya Maria-p1 Identificação: 1-Nome 2-Idade 3-Sexo 4-Estado Civil 5-Profissão 6-Raça/ cor 7- Nacionalidade e naturaliadade 8-Plano de saúde ou cartão do SUS 9- endereço atual 10- Nome da mãe 11- Religião 12- Grau de escolaridade obs: se for menor de idade perguntar o nome do responsável perguntas feitas : 1- pode me falar seu nome?, como você se chama ? ou como prefere que eu lhe chame? 2- Qual sua idade? 3- Você se considera homem ou mulher? 4- É solteiro(a), casado, divorciado ou viúvo? 5-Qual sua profissão? 6- Você se considera branco , pardo, preto ? 7- Em qual país você nasceu ? e Qual estado e cidade? 8- você ou o senhor/ senhora tem plano de saúde ou cartão do SUS? 9- Qual o seu endereço atual? ou onde você mora atualmente ? 10-Qual o nome da sua mãe? 11- você é católico, evangélico ... ? 12- Qual seu grau de escolaridade? ou você fez o fundamental, ensino médio Elementos da anamnese: identificação, QPD, HDA , IS, antecedentes pessoais(p/f), antecedentes familiares , hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais - registro de uma consulta sendo ela simples ou complexa É um documento que pertence ao paciente mas fica com o médico ou/ instituição podendo o paciente fotocopiar. Principal instrumento de defesa dos profissionais médicos quando há algum tipo de questionamento de natureza civil , ética, administrativa ou criminal. Serve de suporte para pesquisa, ensino e serviço de saúde. Pode- se preencher um prontúario e ter acesso ao própio - toda a equipe médica responsável pelo paciente , ex: enfermeiro, fisioterapeuta. Prontuário Tipos de anamnese Ativa : O médico que comanda a consulta( fala mais que o paciente), desse modo isso pode influenciar no raciocínio clínico depois. Passiva: O paciente que comanda a consulta ( fala mais que o médico ) , desse modo o médico reflete e observa mais o paciente. Mista : Tem elementos tanto da ativa como da passiva , sendo a mais aconselhável para ser realizada. • No prontuário devem ser anotadas todas as informações pertinentes ao atendimento prestado; • Cuidado com as rasuras; • Deve ser com letras legíveis Exemplo do início de uma consulta em que o médico procura entender qual a queixa principal do paciente: Médico: Boa tarde senhor João; João ( paciente) : Boa tarde Doutor; Médico: sente-se e sinta-se à vontade; João ( paciente) : Obrigado Médico: Bom, senhor João o que levou o senhor a fazer a consulta ? João( paciente): Bem doutor, desde quando me mudei de cidade e minha mulher teve uns probleminhas que venho sentindo muitas dores no peito, estou muito preocupado, as vezes penso que vou morrer de tão forte e estou muito preocupado. Médico : E a quanto tempo senhor João que o senhor me disse que mudou de cidade e vem tendo essas dores ? João ( paciente): há um mês atrás, mais ou menos Doutor. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: “dor no peito” há um mês. Momento em que perguntamos ao paciente o motivo da consulta e a quanto tempo ele vem sentido o sintoma. OBS: Na QPD anotamos com as palavras do paciente. perguntas feitas: O que lhe trouxe aqui hoje? , como posso lhe ajudar hoje?, o que levou o senhor vir a consulta hoje ? Há quanto tempo você vem sentindo isso? QPD- Queixa principal e duração Ponto chave da anamnese registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar a assistência médica, desde o seu início até a data atual. feita com as palavras do médico ( termos médicos ) OBS: Neste espaço da anamnese comporta também fatores associados como estado emocional (estresse) , tratamento medicamentoso para quadros agudos e medicações em uso de rotina. HDA- História da doença atual IS Geral: febre, sudorese, calafrios, astenia, palidez, fraqueza, fadiga, alterações no peso, mal-estar. Olhos: Epífora- Corrimento anormal de lágrima sob a influência de causa mecânica ou fisiológica, e na paralisia de músculo do Horner. Cloropsia- Visão verde Xantopsia- Visão do amarela. Iantopsia – Visão violeta. Discromatopsia – perturbação da visão colorida. Um exemplo é o que ocorre no daltonismo. Nictalopia (ou cegueira noturna) - dificuldade ou impossibilidade de se enxergar com pouca luminosidade. Hemeralopia (cegueira diurna)- falta de visão dada por sintomas como “visão turva”, “enevoado” normalmente depois do sol se pôr.Pode ser causada pela hipovitaminose A. Ambliopia- Diminuição da visão. Amaurose- Perda total da visão. Interrogatório sintomatológico( IS) Hemianopsia - Perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos olhos. Quadrantopsia- Perda parcial ou completa da visão em um quadrante do campo visual de um ou ambos olhos. Diplopia - Visão dupla. Fotofobia – hipersensibilidade a luz. É um sintoma frequente na meningite, hemorragia subaracnóidea, enxaqueca, conjuntivite, entre outros. Nistagmo- Movimento involuntário, rápido e repetitivo do globo ocular. Hipertelorismo- afastamento excessivo dos globos oculares. Hipotelorismo - aproximação excessiva dos globos oculares. Madarose - Perda das pestanas e sobrancelhas. Poliose - Encanecimento (embranquecimento) precoce do cabelo e dos pêlos. Triquíase – crescimento dos cílios na direção do globo ocular. Anisocoria- pupilas com tamanhos diferentes. Midriase - Dilatação da pupila. Miose- Contração da pupila. Exoftalmia- Saliência do globo ocular para fora da órbita. Enoftalmia – afundamento do globo ocular na órbita. Ouvidos: Otalgia - Dor no ouvido. Otorréia – Saída de secreção pelo ouvido. Otorragia – Saída de sangue pelo ouvido. Disacusia – Distúrbio na capacidade auditiva, podendo ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia / cofose). Autofonia - Ressonância da própria voz no ouvido. Algiacusia - Ruídos percebidos com sensação dolorosa. Zumbidos (ou acúfenos) – percepção de ruídos sem que haja estímulo exterior. Vertigem – sensação de rotação. Pode ser objetiva (os objetos giram em torno do paciente) ou subjetiva (o paciente gira em torno dos objetos). Anotia – ausência do pavilhão auricular. Nariz: Rinorréia - Corrimento nasal. Epistaxe - Hemorragia de origem nasal. Hiposmia - diminuição do olfato. Anosmia – Abolição do olfato. Hiperosmia – aumento do olfato Parosmia – perversão do olfato Cacosmia - sentir mau cheiro. Rinolalia – voz anasalada Cavidade bucal e anexos: Sialorréia, Sialose ou Ptialismo- Salivação abundante. Glossalgia – dor na língua. Trismo- espasmo dos músculos mastigadores, e contração permanente dos maxilares, dificultando a abertura da boca que decorre de um distúrbio motor do nervo trigêmeo. Halitose – mau hálito. Inapetência – falta de apetite. Anorexia (ou hiporexia) - Perda do apetite Polifagia (hiperfagia) – fome excessiva Geofagia- Hábito vicioso de comer terra ou argila. Faringe e laringe: Disfagia- Dificuldade para deglutir. Odinofagia- Dor ao deglutir. Pigarro- ato de raspar a garganta com movimento ruidoso peculiar, decorrente de muco ou irritação na garganta. Disfonia- Alteração da produção normal de voz (rouca ou bitonal). Afonia- Perda da voz. Sistema respiratório: Dispnéia – Dificuldade/desconforto ao respirar. Expectoração - ação de tossir e expulsar substâncias provenientes dos pulmões, dos brônquios ou da traquéia (Escarro). Hemoptise - Eliminação de sangue vivo, vermelho rutilante, procedente das vias aéreas juntamente com a tosse. Vômica - Vômito purulento ou expulsão violenta de pus, durante esforço de tosse, de coleção supurada pulmonar; eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus (ou raramente liquido de aspecto mucóide ou seroso). sibilo: chiado predominante na expiração, musical (miado de gato). É decorrente da redução do calibreda árvore brônquica. estridor: ocorre devido a dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe (edema de laringe de glote). Eupnéia – respiração normal Taquipnéia – aumento da frequencia respiratória. Bradipnéia – diminuição da frequencia respiratória. Ortopnéia - dificuldade respiratória que acontece quando o paciente fica deitado e melhora quando fica de pé/sentado. Platipnéia - dificuldade respiratória que acontece quando o paciente fica de pé e melhora quando fica deitado. Trepopnéia – dificuldade respiratória que acontece quando o paciente se deita em decúbito lateral sobre o lado são e melhora quando fica em decúbito lateral do lado doente. Sistema hemolinfopoiético: Petéquias – Pequenos pontos vermelhos no corpo (pele ou mucosas), causados por leves hemorragias dos vasos sanguíneos. Equimose – Surge com a ruptura de capilares, é uma infiltração de sangue nos tecidos. Hematoma – Infiltração sanguínea no tecido cutâneo, injúria hemorrágica em que há relevo, pois ocorre deslocamento da pele. Linfonodomegalia – Aumento dos linfonodos. Esplenomegalia – Aumento do baço Hepatomegalia – Aumento do fígado Sistema Cardiovascular: Dor Precordial – dor na região do coração. Angina - termo utilizado para se referir à sensação opressiva que decorre da isquemia (falta de oxigênio) do músculo cardíaco (angina do peito). Palpitações- Percepção subjetiva dos batimentos cardíacos. Síncope - Perda transitória da consciência com recuperação posterior completa. É produzida por irrigação cerebral insuficiente podendo ter causas variadas. Quando se associa a uma arritmia cardíaca grave, pode significar um importante risco de vida para o indivíduo. Lipotimia - Perda temporária da consciência produzida por um déficit súbito da circulação cerebral. Em geral são quadros benignos a menos que sejam produzidos por arritmias cardíacas, em cujo caso necessitem de diagnóstico e tratamento específico. Cianose- Coloração azulada da pele e mucosas. Pode de ser central ou periférica e significar uma falta de oxigenação normal dos tecidos. Taquicardia - Aumento da frequência cardíaca. Bradicardia - Diminuição da frequência cardíaca a menos de 60 batimentos por minuto. Pode estar associada a distúrbios da condução cardíaca, ao efeito de alguns medicamentos ou a causas fisiológicas (bradicardia do desportista). Sistema Gastrintestinal: Pirose – Sensação de queimação retroesternal. Eructação – eliminação de gases acumulados por via oral (arrotar). Náusea – Sensação subjetiva do vômito. Regurgitação – Volta do conteúdo gastrointestinal à cavidade bucal, sem antecedentes de náuseas e sem esforço muscular. Vômito ou êmese - Expulsão do conteúdo gastrointestinal com esforço muscular. Hematêmese – Vômito com sangue. Dispepsia – Desconforto epigástrico, empanzinamento, sensação de distensão por gases, náuseas, intolerância a certos alimentos (Síndrome) Diarréia - Aumento do número de evacuações e/ou a presença de fezes amolecidas, com consistência pastosa e/ou até mesmo líquidas na excreção Esteatorréia - gordura nas fezes. Acolia Fecal – Descoramento das fezes pelo impedimento ou ausência da secreção da bile para o intestino. Flatulência – Acúmulo e eliminação de gases pelo ânus do tubo digestivo (peidar). Icterícia – Coloração amarelada da pele e das mucosas devido à impregnação dos tecidos por pigmentos biliares (aumento de bilirrubina). Obstipação ou Constipação – Prisão de ventre intestinal. Melena: Eliminação de sangue escuro (digerido) junto com as fezes. Enterorragia: Eliminação de sangue vivo pelo ânus (grande quantidade - hemorragia). Hematoquezia: Eliminação de sangue vivo pelo ânus (raios de sangue nas fezes) Sistema Urinário: Incontinência Urinária – Perda involuntária de urina. Retenção Urinária – Incapacidade da bexiga de se esvaziar parcial ou completamente. Urgência Miccional – Necessidade súbita e imperiosa de urinar. Oligúria – Redução do volume urinário (entre 100 ml e 400ml). Poliúria - Aumento do volume urinário (2500 ml em 24h). Anúria – Volume urinário menor que 100 ml em 24h. Polaciúria – Aumento do número de micções sem aumento do volume urinário. Disúria – sensação de dificuldade ao urinar. Algúria – Dor ao urinar. Noctúria ou Nictúria – Necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite por uma alteração no ritmo circadiano da diurese. Enurese Noturna – Emissão involuntária de urina durante o sono. Colúria – Urina escurecida, cor de “Coca-cola”. Proteinúria – Perda excessiva de proteínas através da urina. Hematúria – Presença de sangue na urina. Hemoglobinúria – Presença de hemoglobina na urina, podendo causar anemia. Mioglobinúria – Presença de mioglobina na urina Sistema Genital Masculino: Excitação – Estado físico-psíquico em que ambos os sexos encontram-se em estado de relativa ansiedade, e elevada libido quanto a desejos sexuais. Priapismo – Ereção persistente, dolorosa, sem desejo sexual. Hemospermia – Presença de sangue no esperma. Ejaculação Precoce - É a deficiência no controle voluntário sobre a ejaculação. Anorgasmia – Inibição recorrente ou permanente do orgasmo, manifestada por sua ausência ou diminuição após fase de excitação sexual adequada. Dispareunia – Dor durante o ato sexual. Frigidez – Falta de desejo sexual. Corrimento uretral Sistema Genital feminino: Galactorréia – Secreção mamária, produção de leite fora do período pós-parto ou de lactação. Polimenorréia – Encurtamento do intervalo dos ciclos menstruais (menor que 21 dias) Oligomenorréia – Aumento do intervalo dos ciclos menstruais (maior que 35 dias). Amenorréia – Ausência de menstruação por cerca de 3 ciclos ou mais. Hipermenorréia – Sangramento prolongado e excessivo no ciclo menstrual (mais de 8 dias). Hipomenorréia – Sangramento escasso durante o período menstrual (menos de 2 dias). Menorragia – Eliminação de sangue em excesso no período menstrual. Metrorragia – Eliminação de sangue endometrial fora do período menstrual. Dismenorréia – Menstruação difícil. Conjunto de sintomas que acompanham a menstruação. Algomenorréia – Cólica menstrual. Menarca – Primeira Menstruação. Pubarca - Aparecimento de pêlos pubianos e axilares. Telarca – Desenvolvimento mamário. Menopausa – Fim da menstruação. Climatério - Conjunto de mudanças adaptativas que são produzidas na mulher como conseqüência do declínio da função ovariana na menopausa Sistema endócrino: Nanismo – Condição de tamanho cuja altura é menor que a média de todos da mesma população (cerca de 20% inferior à média). Gigantismo - É o crescimento exagerado de ossos longos (braços, pernas e tronco) e estatura muito alta, causados pelo excesso de secreção do hormônio de crescimento na infância. Acromegalia – Excesso de produção de hormônio do crescimento na fase adulta. Hipertireoidismo – Produção em excesso do hormônio tireoidiano (pode causar protrusão do globo ocular, taquicardia, aumento do apetite, diarreia, e bócio). Hipotireiodismo – Diminuição do funcionamento da glândula tireóide (pode causar constipação, falta de apetite, fraqueza muscular, sonolência, entre outros). Hirsutismo/ Frazonismo – Presença de pelos terminais (grossos e pigmentados) na mulher, em áreas que normalmente ocorrem apenas para o sexo masculino. Puberdade precoce – Início do desenvolvimento (maturação) sexual secundário antes dos 8 anos nas meninas e antes dos 9 nos meninos. Puberdade tardia – Retardo no aparecimento de caracteres sexuais secundários - Meninas: Ausência de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausência da menarca após os 15 anos. - Meninos: Ausência de caracteres sexuais secundários acima de 14 anos. Sistema músculo-esquelético: Creptação articular – Ruído que aparece ao movimentar as articulações. Artralgia – Dor articular que não gera inflamação (Se gerar é Artrite). Mialgia – Dor muscular. Cervicalgia – Dor que atinge a região do pescoço (cervical). Dorsalgia – Dor localizada nosegmento dorsal da coluna vertebral. Lombalgia – Dor na região lombar, entre a última costela e o início da nádega. Lombociatalgia - Dor lombar que se irradia para nádegas e face posterior da coxa, podendo se estender até o pé. Sistema neuro-psíquico: Estado de vigília- Percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo. Ausência - Breves períodos de perda de consciência (5 à 30 segundos) que podem passar despercebidos ao próprio paciente e aos familiares. Automatismo – Perda de consciência, durante a qual o paciente executa atos de modo ordenado ou desordenado. Acontece em decorrência de uma atividade epiléptica do lobo temporal. Obnubilação - Confusão mental, diminuição ou perda de lucidez. Estado de coma – Estado profundo de inconsciência associado à depressão da atividade cerebral, da qual o indivíduo não pode ser despertado. Varia de acordo com o grau de acometimento e pode ser leve, médio, profundo ou depassé (morte clínica/morte cerebral). Convulsão – movimentos musculares súbitos, incoordenados, involuntários e paroxísticos que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em um segmento do corpo. Pode ser classificada em: - Tônica: são sustentadas e imobilizam as articulações. - Clônica: são rítmicas, alternando contrações e relaxamentos musculares. - Tônico-clônica Anestesia – Abolição da sensibilidade em todos os seus modos (Tátil, profunda, térmica, dolorosa...) Hipoestesia – Diminuição da sensibilidade. Analgesia – Inibição da sensibilidade dolorosa. Hiperestesia – Aumento da sensibilidade. Parestesia – Formigamento, dormência, “choque”, sensações anormais não dolorosas. Paralisia – Perda completa da motilidade voluntária. Paresia (ou paralisia incompleta) – ocorre quando a motilidade não está completamente abolida, só diminuída. Monoplegia – paralisia de um só membro ou de um determinado grupo muscular. Diplegia – paralisia de partes semelhantes em ambos os lados do corpo. Hemiplegia – Paralisia de um lado do corpo (H. direita ou H. esquerda). Paraplegia – Paralisia dos membros inferiores. Tetraplegia - Paralisia dos membros superiores e inferiores. Insônia: dificuldade para dormir / redução do tempo de sono. Sonilóquio: Emissão de sons ou frases sem sentido durante o sono. Pesadelos: Sonhos aflitos acompanhados de ansiedade, mal-estar e agitação. Sonambolismo: Condição na qual a pessoa caminha enquanto dorme. Briquismo (ou bruxismo): ato de ranger os dentes enquanto dorme. Enurene noturna: emissão involuntária de urina durante o sono. Mioclonia noturna: abalos musculares que perturbam o sono. Disfonia – alteração no timbre da voz (rouca ou bitonal). Disartria – Má coordenação dos músculos da fala, devido a paresia, paralisia ou ataxia, tem causa neurológica ADislalia – perturbação da articulação da palavra falada. Disritmolalia – perturbação do ritmo da fala. Tipos: - Taquilalia (falar rápido demais). - Bradilalia (falar devagar demais). - Gagueira (“enganchar” na hora de falar as palavras/letras). Dislexia - Dificuldade de aprender a leitura convencionalmente ensinada. Alexia: É o grau máximo da dislexia. primária do aprendizado da leitura, escrita, e soletração. Disgrafia- Escrita irregular, fragmentada, a ponto de ficar ilegível. Apraxia – Perda da capacidade de execução de gestos conscientes e intensionais. Ideomotora: O paciente não consegue realizar aos simples. - Doenças que o paciente já teve! Questionar sobre as principais doenças da infância (varicela, caxumba, rubéola, sarampo, meningite, hepatite, poliomielite, coqueluche) e outras doenças mais frequentes em nossa população (tuberculose, gota, pneumonia). Questionar também sobre: Alergias Imunizações ( vacinas) Internações (período e motivo da internação) Transfusões (tipo, época, motivo) Intervenções cirúrgicas (tipo, época, complicações e resultados) Doenças Sexualmente Transmissíveis Traumatismos (época, tratamento realizado e consequências) Medicamentos em uso: posologia (dose, intervalo e período), duração do tratamento, motivo e efeitos adversos. Exemplo: • Losartana 50 mg, 12/12h, há 5 anos Andolipino 10 mg, à noite, há 3 anos Antecedentes pessoais patológicos: Antecedentes pessoais fisiológicos: Inclui gestação e nascimento, desenvolvimento neuropsicomotor e desenvolvimento sexual. Gestação e nascimento: parto eutócico ou distócico, uso de fórceps, cesárea, nascimento a termo, peso e tamanho ao nascer, número de irmãos; Desenvolvimento neuropsicomotor: Início da marcha, fala e dentição, calendário vacinal atualizado, aproveitamento escolar; Desenvolvimento sexual: aparecimento da puberdade (mamas e pelos pubianos), número de filhos. Para mulheres, questionar sobre menarca, menstruação (frequência, duração e regularidade do ciclo menstrual, quantidade do fluxo e alterações, tensão pré-menstrual, dismenorreia), gestações (número, evolução, complicações, realização de pré-natal), partos (normais/cesáreas), abortos (número, período da gestação; se espontâneos ou provocados, com medicação ou com técnicas invasivas), e época do climatério/menopausa; Atividade sexual: número de parceiros, relações/tempo. Nesse momento, devemos questionar sobre: tabagismo, etilismo, sedentarismo ,alimentação, ocupações anteriores, uso de anabolizantes , drogas ilícitas. 1- Você é tabagista ? ( quanto tempo, frequência com que faz ) 2- Etilista ( quanto tempo , frequência com que faz) 3- Sedentarismo ( você pratica alguma atividade física?) 4- Alimentação ( Como é a sua alimentação?) 5- Ocupações anteriores( onde você já trabalhou ?) 6- Anabolizantes ( você já algum tipo de anabolizante ?) 7- Drogas ilícitas ( você já usou algum tipo de droga ilícita?) Hábitos de vida condições socioeconômicas e culturais Moradia: ( mora em apartamento , casa ou casa de alvenaria?) , ( fica me área rural ou urbana ?) , ( na sua rua , tem saneamento básico?) , ( tem coleta de lixo onde mora?) condições socioeconômicas qual sua profissão? Está trabalhando no momento? você consegue assistência a saúde quando precisa? condições culturais Você tem religião ? Frequenta algum tipo de igreja? Quais suas crenças? Você tem momentos de lazer ? se sim, quais ? A antropometria estuda as medidas de tamanho e proporções do corpo humano. Os principais tipos de medidas antropométricas são: Peso; Altura; Dobras Cutâneas ; Diâmetro Ósseo Músculos e gordura; Circunferências corporais; Índice de Massa Corporal (IMC); Categorias de índices de padrão de crescimento. As mais cobradas nas provas : IMC e circunferência abdominal Medidas antropométricas Sinais vitais
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