Crises Convulsivas

Prévia do material em texto

Crises Convulsivas 1
Crises Convulsivas
PREVALÊNCIA 4
As crises convulsivas febris são as intercorrências neurológicas mais comuns 
da infância. É definida como uma síndrome convulsiva acompanhada por febre 
T  37,8ºC.
A etiologia do processo infeccioso não parece ser determinante para a crise 
febril, mas os vírus são os mais envolvidos com as convulsões febris, por 
serem os principais agentes responsáveis por febre nessa faixa etária.
A convulsão febril pode ser simples ou complexa. A maioria dos casos são 
simples, que normalmente ocorrem no começo de doenças febris e têm curta 
duração. É comum após a resolução da convulsão, a criança se apresentar 
com sonolência de curta duração e não resultando em déficits focais.
Convulsão febril simples:
Crise tônico-clônica generalizada.
Duração  15 minutos.
Estado pós-ictal: sonolência breve, sem déficit focal.
Sem recorrência na mesma doença febril.
Baixo risco de epilepsia.
Convulsão febril complexa:
Crise focal.
Duração  15 minutos.
Estado pós-ictal: sonolência persistente ou presença de déficit focal 
(paresia de Todd).
Crises repetidas em 24h ou que recorrem na mesma doença febril.
Maior risco de epilepsia.
Fatores de risco para recorrência incluem:
Convulsão febril comoplexa.
Temperatura mais baixa no início da crise convulsiva.
Crises Convulsivas 2
Idade da 1ª crise  12 meses.
Antecedente familiar positivo de convulsão febril ou epilepsia.
Sexo masculino.
Fatores de risco para epilepsia incluem:
Convulsão febril complexa.
Atraso no DNPM.
Distúrbio neurológico preexistente.
Antecedente familiar positivo de epilepsia.
Convulsão febril recorrente.
O diagnóstico dependem da anamnese e exame físico cuidadosos, 
caracterizando o tipo de convulsão febril, identificando o possível foco da 
febre e afastando infecção do SNC e outras crises sintomáticas agudas. Deve-
se pesquisar intercorrências durante a gestação e o período neonatal, doenças 
sistêmicas concomitantes, uso de drogas e traumas.
Existem algumas perguntas que devem ser feitas sobre a história clínica do 
paciente com crise convulsiva:
Já apresentou alguma outra crise? Quanto tempo durou?
O que a criança estava fazendo imediatamente antes da crise?
Havia queixa de desconforto epigástrico ou sensação de medo antes 
da crise (aura)?
Manteve a consciência preservada durante o episódio? Desmaiou? 
Virou os olhos? Teve sialorreia? Vômito? Endureceu alguma parte do 
corpo? Apresentou movimentos rítmicos e repetitivos dos memboras? 
Perdeu o controle dos esfíncteres?
Como ficou depois da crisev Alguma anormalidade, sono, dor de 
cabeça?
Apresentou febre em algum momento? Infecção recente? História de 
intoxicação? Trauma?
Houve alguma intercorrência pré, peri ou pós-natal? Os marcos do 
desenvolvimento alcançados são compatíveis com a idade? Presença 
de doença neurológica prévia?
Crises Convulsivas 3
Existe história familiar de epilepsia ou de convulsões febris?
Já no exame físico não podemos esquecer de alguns pontos:
Avaliação imediata dos SV e do nível de consciência.
Medida do PC, estatura, peso e avaliação das fontanelas.
Presença de hemiparesia, hiperreflexia, sinal de Babinski ou outros 
achados no exame neurológico?
Avaliação dos sinais de irritação meníngea.
Sinais de HIC?
Exame das pupilas e de fundo de olho.
Presença de hepatoesplenomegalia (doença metabólica ou de 
armazenamento)?
Lesões sugestivas de doença neurocutânea? Presença de malformação 
congênita? Petéquias? Lesões herpéticas?
Se a crise convulsiva febril for simples, não há necessidade de exames 
laboratoriais. A punção lombar só deve ser feita se suspeita de infecção do 
SNC pela presença de sinais clínico, em lactentes com idade inferior a 6 meses 
ou na ausência de vacinação com HiB, meningococo e pneumococo. A coleta 
de líquor pode ser considerada em menores de 1 ano (devido à ausência de 
sinais neurológicos claros nessa idade) e naqueles que fizeram uso prévio de 
antibiótico.
Em relação ao tratamento, toda criança que chega ao pronto-socorro ainda 
convulsionando é considerada como estado de mal epiléptico (crise epiléptica 
prolongada —  30 minutos ou com crises reentrantes sem recuperação da 
consciência entre elas —, capaz de se tornar uma condição duradoura e 
suplantar os mecanismos de manutenção da homeostase clínica do paciente, 
com risco de complicações graves), devendo ser tomadas medidas para a 
cessação da crise.
A droga inicial deve ser um benzodiazepínico — diazepam ou midazolam 
EV. A dose pode ser repetida até 3x para obter a cessação da crise.
Se a crise persistir após o BZD, deve-se realizar dose de ataque com 
fenitoína EV.
Se a crise persistir mesmo após a fenitoína, fazer dose de ataque de 
fenobarbital ou ácido valproico EV.
Crises Convulsivas 4
Se houver persistência da crise após os medicamentos, considera-se 
estado de mal epiléptico refratário, com elevada morbimortalidade. Nesse 
caso, deve-se considerar o uso de anestésicos ou benzodiazepínico de 
infusão contínua, sempre com o paciente entubado e em ambiente de 
terapia intensiva.
A necessidade de exames complementares é guiada pela história clínica e 
pelo exame físico do paciente. Todos os pacientes admitidos em sala de 
emergência por estado de mal epiléptico devem colher glicemia capilar.
O uso de antitérmicos de forma precoce não previne a recorrência das crises 
convulsivas febris.
A profilaxia secundária pode ser feita de forma contínua ou intermitente nos 
casos de convulsão febril complexa e na presença de fatores de risco para 
recorrência e epilepsia. Geralmente é utilizado fenobarbital VO, sendo o ácido 
valproico uma alternativa tão eficaz quanto.
A epilepsia é definida como a presença de crises convulsivas recorrentes, que 
não têm relação com acometimentos agudos do SNC. Pode ser idiopática 
(quando a etiologia é indefinida) ou sintomática (quando uma anormalidade 
cerebral localizada ou difusa é conhecida). A epilepsia é uma disfunção 
cerebral caracterizada por ua predisposição permanente para gerar crises 
epilépticas, que é definida como a ocorrência de sinais e/ou sintomas 
relacionados à atividade neuronal anormal, excessiva ou sincrônica.
São classificadas em:
Focais: quando denotam a disfunção de uma área específica do córtex.
Generalizada: quando são difusas.
Tônicas, clônicas ou tônico-clônicas.
Pacientes com diagnóstico de epilepsia não têm indicação de investigação 
laboratorial ou de imagens na emergência. Casos novos, porém, se beneficiam 
da investigação. Nesses casos, a RNM do encéfalo é o exame de imagem 
escolhido.
As crises focais podem progredir e evoluir para crises com características 
bilaterais.
O EEG é útil para classificar o tipo de crise, no entanto não deve ser usado 
como exame diagnóstico de epilepsia, devido ao fato de ter especificidade e 
Crises Convulsivas 5
sensibilidade baixas.
Em relação ao tratamento, após uma crise única não provocada não há 
indicação de iniciar terapêutica. Após duas criises, a probabilidade de 
recorrência aumenta e está indicado o início da terapia. A decisão de iniciar o 
tratamento, no entanto, deve levar em consideração a idade, o diagnóstico 
sindrômico e a etiologia das convulsões.
A primeira linha é a oxcarbazepina e a carbamazepina.
A tentativa de suspensão ocorre quando o paciente faz uso por dois anos e 
não apresenta crises nesse período.
A epilepsia é considerada refratária quando houver inadequado controle 
apesar do uso apropriado de, no mínimo, das ou três drogas antiepilépticas em 
dose máaxima tolerada, por 18 a 24 meses, ou quando ocorrer controle das 
crises com inaceitável efeito colateral.