Terapia Cognitivo-Comportamental

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AULA 6 
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL PARA 
CASAIS 
Profª Carolina Miranda do Amaral e Silva 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Métodos de Abordagem Clínica e Técnicas 
Nesta aula abordaremos o plano de tratamento e a utilização de técnicas 
que, didaticamente, serão divididas em técnicas cognitivas e técnicas 
comportamentais. Além disso, discutiremos Mindfulness e seus benefícios na 
terapia de casal e sexual. Por fim, nosso debate apresenta a abordagem de 
recaídas e finalização do processo psicoterápico. 
TEMA 1 – PLANO DE TRATAMENTO 
Assim que acontece a fase de avaliação, é estabelecido pelo terapeuta um 
plano estruturado para o tratamento, com os alvos a serem tratados, objetivos e 
intervenções estabelecidas. Com o progresso do tratamento, esse plano pode ser 
modificado, pois, como já vimos anteriormente, a avaliação faz parte de um 
continuum, o que pode acrescentar ou alterar os objetivos terapêuticos. 
Segundo Dattilio (2011), os manuais planejadores de tratamentos oferecem 
aos profissionais uma diretriz para lidar com metas, objetivos e intervenções no 
tratamento com casais, sendo um dos métodos mais estruturados e possíveis de 
modificar para aplicar a cada caso. O autor apresenta dois manuais como 
exemplos, Dattilio 1998 e 2002. 
A conceitualização é importante, justamente por determinar o caminho mais 
eficiente para o processo de tratamento, além de auxiliar na decisão das metas a 
serem trabalhadas e intervenções terapêuticas realizadas (Knapp; Beck, 2008 
citado por Neufeld; Cavenage, 2010). O terapeuta cognitivo-comportamental leva 
em conta o entendimento cognitivo do paciente ao elaborar o plano de tratamento 
adequado, o que garante um planejamento estratégico com resultados mais 
eficazes (Neufeld; Cavenage, 2010). 
Como a conceitualização cognitiva é feita de maneira colaborativa entre 
paciente e profissional, fica facilitada a possibilidade de o paciente apontar 
possíveis falhas, visto que está participando ativamente do processo, com 
tendência a refletir de maneira mais crítica. Contudo, Beck (1997 citado por 
Neufeld; Cavenage, 2010), discorre sobre o próprio terapeuta decidir quando, 
como e quanto da conceitualização será compartilhada com o paciente, sendo 
importante estar atento se os dados apresentados fazem sentido para o cliente. 
 
 
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Para Knapp e Beck (2008), o desenvolvimento da TC aplica-se tanto a 
sessões individuais, como para famílias, adultos, adolescentes e crianças em 
diferentes contextos clínicos. Segundo os autores, nas sessões de TCC existe 
uma estruturação, em que o profissional tem um papel ativo para auxiliar a 
identificação e concentração do paciente nas áreas-chave, com proposta e ensaio 
de técnicas cognitivas e comportamentais específicas, e planejamento 
colaborativo de tarefas entre sessões. É discutido em conjunto com o paciente, 
entendendo que em nosso caso o paciente é um casal, o plano de tratamento para 
todo o processo terapêutico e os temas de cada sessão. Corroborando o exposto, 
para Dattilio (2011), é importante educar o casal sobre o modelo de tratamento, 
pois o casal precisa entender princípios e métodos para a estrutura e natureza 
colaborativa da abordagem. 
Uma característica importante para o terapeuta cognitivista é ser um bom 
estrategista para planejar os procedimentos terapêuticos que desempenhem mais 
possibilidades de mudança para cada paciente (Knapp; Beck, 2008). A TCC é 
voltada a técnicas de soluções de problemas, e com isso os pacientes aprendem 
sobre a estruturação, como definir o problema, como gerar maneiras alternativas 
de resolvê-las e implementar soluções que possam ser alternativas. No plano de 
tratamento, uma ferramenta necessária pode ser o treinamento de habilidades 
sociais. 
Ao pensar no plano de tratamento, podemos organizar, conforme 
apresentado por Dattilio (2011), quando, inicialmente, o terapeuta permitirá que o 
paciente compreenda de maneira didática o modelo e, periodicamente, se referirá 
aos conceitos específicos do processo terapêutico. O terapeuta, além de 
psicoeducar durante as sessões, pode solicitar a leitura de partes de livros e 
explicar sobre a importância das tarefas de casa. O modelo preza por manter as 
partes sintonizadas ao processo de tratamento e por reforçar que cada um 
assuma as responsabilidades por seus pensamentos e ações. O terapeuta 
comunica ao casal a estruturação das sessões de modo a manter o processo 
concentrado no alcance dos objetivos analisados durante a avaliação. 
O estabelecimento de uma agenda explícita no início de cada sessão e de 
regras básicas para o comportamento dos cônjuges dentro e fora das sessões 
fazem parte do processo de estruturação. Comportamento físico ou verbal abusivo 
são inaceitáveis no processo terapêutico. Para Dattilio (2011), a postura do 
terapeuta, ao introduzir o modelo terapêutico, não deve ser insistente, pois nem 
 
 
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todos os casais se adaptam à versão rígida do modelo cognitivo-comportamental, 
então os profissionais devem estar atentos a adaptações. 
1.1 Casais em crise 
Alguns casais chegam ao consultório em crise, e isso pode interferir no 
curso típico do plano para tratamento. Nesses casos, não é possível conduzir uma 
história detalhada ou formar uma conceituação de caso. Neutralizar a 
explosividade e os comportamentos impulsivos em uma crise conjugal são 
essenciais antes de entrar no processo terapêutico propriamente dito. Dattilio 
(2011) aponta que a crise pode ser um estímulo para mudança, e o casal pode 
aprender a lidar efetivamente com a crise, sendo menos provável que sabotem a 
terapia. Contudo, o terapeuta precisa neutralizar a crise e logo de início usar 
estratégias cognitivas e comportamentais. O autor traz as estratégias como 
similares às sugeridas para casos de internação. Dattilio (2011) as adaptou da 
seguinte forma para o contexto conjugal: 
• Definição da crise: tentar estabelecer acordo sobre a natureza do problema, 
avaliando seu impacto e processamento. 
• Manter postura definida e diretiva: tentar introduzir alguma mudança ou 
modificação de sintomas para lidarem com a situação. 
• Reunir e entender a dinâmica do casal e seus padrões para lidar com a 
crise: aprofundar em questões relativas às famílias de origem ou 
relacionamentos passados. 
• Identificação de esquemas herdados das famílias de origem relativos à 
crise ou situações similares e como percebem a situação. 
• Introdução do conceito de pensamentos automáticos e esquemas por meio 
de psicoeducação. 
• Introdução do uso de acordos de contrato comportamental, de métodos 
para apoio do casal e de alternativas para sessões adicionais, como a 
busca por médicos quando necessário. 
• Introduzir contratos comportamentais como tentativa para neutralizar a 
crise. 
• Movimento para a reestruturação de esquemas permanentes e que gerem 
mudança comportamental. 
 
 
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• Trabalhar a assertividade ao lidar com habilidades de comunicação e 
melhorar estratégias de resolução de problemas. 
• Reforçar implementação de estratégias que previnam futuras situações de 
crise. 
• Determinação, caso necessário, de aconselhamento ou terapia contínua e 
realizar encaminhamentos apropriados. 
A partir disso, é possível avaliar o processo terapêutico para a melhora 
significativa da satisfação e qualidade conjugal. Nos próximos temas veremos as 
técnicas utilizadas na abordagem de casais, separadas em cognitivas e 
comportamentais, apenas por razões didáticas, pois como apontam Knapp e Beck 
(2008), as técnicas afetam tanto processos de pensamentos quanto padrões de 
comportamentos no paciente, ou seja, uma mudança cognitiva gera uma mudança 
comportamental, e vice-versa. 
TEMA 2 – TÉCNICAS COGNITIVAS 
Para mudar cognições distorcidas ou extremas dos cônjuges sobre si e 
sobre o outro, o pré-requisito essencial é o aumento da capacidade em identificar 
os pensamentos automáticos. O terapeuta iniciacom a introdução do conceito de 
pensamentos automáticos, treina-os para observar os padrões de pensamentos 
durante as sessões associadas às reações emocionais e comportamentais 
negativas na relação. 
Um recurso utilizado com muita eficácia para que o cliente melhore sua 
habilidade em identificar pensamentos automáticos é o caderno de anotações 
para uso entre as sessões. No caderno são feitas as anotações que descrevem 
brevemente em quais situações se sentem estressados ou engajados em conflitos 
no relacionamento. Assim, o paciente registra suas reações emocionais e 
comportamentais, possibilitando a percepção da ligação entre pensamentos 
automáticos, reações emocionais e comportamentais, ajudando-os a 
compreender questões de macronível, como limites que perturbam a relação 
(Dattilio, 2011). Para isso, o profissional pode utilizar o Registro Diário dos 
Pensamentos Disfuncionais (Beck et al., 1979) ou versões modificadas, como o 
Registro do Pensamento Disfuncional (Dysfunctional Thought Record), que 
encontramos em livros como Wright et al., 2008 e, mais elaboradamente, em 
Greenberger e Padesky (1999). 
 
 
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Essas técnicas treinam os cônjuges a assumirem a responsabilidade por 
suas ações e tornar consciente que as reações emocionais e comportamentais 
negativas em relação ao outro são potencialmente controláveis ao se examinar as 
cognições associadas. Além do mais, é possível utilizar a técnica para que os 
cônjuges examinem e indiquem os vínculos entre pensamentos, emoções e 
comportamentos, explorando cognições alternativas que produzam reações 
emocionais e comportamentais diferenciadas das que aconteceram na situação 
analisada. 
De acordo com Dattilio (2011), é comum que o casal mantenha crenças e 
conceituações rígidas sobre algumas questões, que quando violadas por novas 
informações contraditórias, tornam-se mais rígidas e radiais, ao utilizar-se da 
racionalização como mecanismo de defesa, em vez de ponderar ou incorporar e 
ajustar as novas informações ao seu esquema. Os cônjuges, às vezes, relutam 
em mudar o pensamento sobre a família de origem por julgarem que seja 
desrespeitoso, ou acreditam que manter o sistema de crenças seja indicativo de 
lealdade à família de origem. Isso pode acontecer mesmo quando o novo 
pensamento é mais racional e funcional. 
A dramatização e o trabalho com imagens mentais podem ser úteis para os 
cônjuges restaurarem lembranças de certas ocasiões, pois essas técnicas 
reavivam reações dos parceiros, tornando-se, possivelmente, uma interação ao 
vivo. Pelo exercício da dramatização, os cônjuges podem ser treinados para a 
mudança de papéis, o que trabalha o aumento da empatia por experiências do 
outro dentro da relação (Epstein; Baucom, 2002). Assim, é possível proporcionar 
novas informações capazes de modificar a imagem que um tem do outro (Dattilio, 
2011). 
Na busca pela terapia, com certa frequência, os cônjuges desenvolveram 
um foco estreito nos problemas conjugais, então é importante que o terapeuta 
solicite lembranças do passado relacionadas a pensamentos, emoções e 
comportamentos do início da relação, para trabalhar o contraste entre passado e 
presente, com o objetivo de recuperar interações positivas. Contudo, as técnicas 
de formação de imagens mentais precisam ser utilizadas com cautela, de maneira 
habilidosa, e evitadas quando há história de abuso verbal ou físico. A habilidade 
do terapeuta acaba sendo fundamental para proporcionar melhor oportunidade 
para mudança dos padrões familiares (Epstein; Baucom, 2002). 
 
 
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Como já discutido, o modelo da TCC aplica-se individualmente, em casais, 
famílias ou grupos. Portanto, adaptamos para casais o que foi apresentado por 
Knapp e Beck (2008). Para os autores, o tratamento inicial é focado no aumento 
da consciência dos pensamentos automáticos por parte do paciente e, 
posteriormente, haverá um foco nas crenças nucleares e subjacentes. 
Inicialmente são utilizadas as técnicas cognitivas, pois grande parte das pessoas 
não tem consciência dos pensamentos automáticos negativos que precedem 
sentimentos desagradáveis e inibições comportamentais, nem que as emoções 
dizem respeito ao conteúdo dos pensamentos. Knapp e Beck (2008) trazem que 
pelo treinamento sistemático os pacientes podem localizar os tipos de 
pensamentos que ocorreram antes de suas emoções, um comportamento e uma 
reação fisiológica consequente. A técnica da sequência ABC de Ellis é importante 
para tal objetivo. 
A sequência apresentada por Knapp e Beck (2008) para a abordagem 
colaborativa e psicoeducativa é descrita como: 
1. Monitoramento e identificação de pensamentos automáticos 
2. Reconhecimento das relações entre cognições, afeto e comportamento 
3. Testagem da validade dos pensamentos automáticos e crenças nucleares 
4. Correção das conceitualizações tendenciosas, e substituição dos 
pensamentos distorcidos por cognições mais realistas 
5. Identificação e alteração das crenças, pressupostos ou esquemas 
subjacentes a padrões disfuncionais de pensamentos. 
2.1 Técnicas cognitivas e queixas sexuais 
Em relação às queixas sexuais, os indivíduos frequentemente apresentam 
ansiedade de desempenho, afetos negativos e expectativa de falha. Na avaliação 
confirma-se a influência das distorções cognitivas e distração cognitiva, pois o 
foco de atenção não é nos estímulos excitatórios, mas nos estímulos não 
excitatórios, na relação sexual. As técnicas cognitivas que têm se mostrado 
eficientes são: monitoramento dos pensamentos, reestruturação cognitiva, 
imagens mentais e treino de atenção durante a atividade sexual. A psicoeducação 
também é essencial para o trabalho de desconstrução de crenças sexuais e mitos. 
 
 
 
 
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TEMA 3 – TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS 
Em pacientes com necessidade de promover a ativação comportamental, 
trabalha-se inicialmente as técnicas comportamentais. Muitos pacientes precisam 
progredir em pequenos passos. Por isso, uma série de prescrições 
comportamentais de tarefas graduais são passadas para os pacientes, de maneira 
progressiva, buscando-se promover experiências sem sobrecarregá-los com 
tarefas maiores do que as capacidades de enfrentamento atuais. Dentro das 
técnicas comportamentais estão: agendamento de atividades, avaliações de 
prazer e habilidades, prescrições comportamentais de tarefas graduais, 
experimentos de teste da realidade, role-play, treinamento de habilidades sociais 
e técnicas de solução de problemas (Knapp; Beck, 2008). 
Segundo Del Prette e Del Prette, “muitos dos problemas conjugais, à 
exceção daqueles de etiologia sexual, têm origens nos déficits interpessoais e nas 
dificuldades generalizadas de expressão de sentimentos positivos” (2012, p.166). 
Cardoso e Del Prette (2017) consideram que o aperfeiçoamento das habilidades 
sociais dos cônjuges seja uma forma de melhorar o compromisso com o 
relacionamento. As habilidades sociais compreendem os comportamentos que 
contribuem para diminuir os conflitos e aumentar a satisfação nas relações 
conjugais (Del Prette; Del Prette, 2014 citados por Cardoso e Del Prette, 2017). 
Entre as habilidades relacionadas à satisfação conjugal, destacam-se: habilidades 
emocionais, autorregulação e comunicação, responsividade ao parceiro, 
resolução de problemas e comunicação, resolução de problemas e expressão de 
afetividade e habilidades sexuais (Cardoso; Del Prette, 2017). 
Gottman e Rushe (1995), por meio de pesquisas sobre a efetividade de 
intervenções terapêuticas conjugais, identificaram algumas habilidades cruciais e 
com isso chegaram ao que denominaram de Terapia Conjugal Mínima (Minimal 
Marital Therapy). De acordo com modelo de intervenção proposto por Gottman e 
Rushe (1995), os recursos mínimos são os seguintes: 
• tranquilizar-se e observar os estados fisiológicos próprios e do cônjuge 
(diffuse physiological arousal – DPA); 
• não ser defensivo na escuta e utilizar respostasempáticas; 
• validar verbalmente e não-verbalmente na comunicação; 
 
 
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• o terapeuta deve oferecer recursos alternativos para os casais lidarem com 
os conflitos ocasionados pelo ciclo corrosivo, conhecido como Os Quatro 
Cavaleiros do Apocalipse, já abordado anteriormente; 
• atenção aos modos de persuasão adaptativos, que evitem afirmações 
sobre “o outro estar errado”. 
Gottman (1994) relata a importância da comunicação demonstrada nos 
estudos com casais que permaneceram casados. Como já vimos em aulas 
anteriores, esses temas estão fortemente associados à satisfação conjugal. Para 
Gottman (1994), o comportamento emocional, a cognição, a percepção e a 
fisiologia são a essência do equilíbrio nos relacionamentos, e cada parceiro 
estabelece o equilíbrio entre aspectos positivos e negativos em cada um desses 
aspectos, determinando o destino do relacionamento. 
Para Silva e Vandenberghe (2008), ensinar habilidades de comunicação e 
solução de problemas é parte da terapia comportamental para casais, o que 
diversos autores corroboram, como já discutimos anteriormente. Os casais se 
questionam, muitas vezes, sobre a dificuldade de comunicação entre si, enquanto 
essa flui nos outros relacionamentos interpessoais. De acordo com Otero e 
Guerrelhas (2003 citados por Silva; Vandenberghe, 2008), entre o casal, a 
comunicação possui características e componentes diferentes, pois entre o casal 
há mais interrupções, fere-se mais os sentimentos um do outro e são mais rudes 
entre si (Gottman et al, 1976). 
As habilidades de comunicação, para muitos pesquisadores (McKay et al, 
2006 citado por Dattilio, 2011), estão entre os fundamentos dos relacionamentos 
funcionais. O treinamento de comunicação, cuja função é melhorar as habilidades 
de expressão de pensamentos e emoções dos cônjuges, tornou-se uma das 
intervenções mais comuns na terapia para casais. 
Sherman et al. (1991) destacam alguns aspectos essenciais no treino de 
comunicação, tais como: criar um ambiente seguro; enviar mensagens claras 
sobre o que se quer, sem focar no que não se quer; dar e não reter informações; 
ser objetivo, não vago; informar sem a expectativa que o outro saiba; eliminar 
mensagens de duplo sentido ou ríspidas; e corrigir suposições sobre o que eu 
acho que o outro acha de mim. Os autores ainda apontam a importância de o 
casal utilizar a mesma linguagem para se comunicar. Exemplificando: Ana 
reclama da ausência de seu marido, João, que diz passar um tempo significativo 
ao lado da esposa. A simples presença, para alguém que gostaria de fazer algo 
 
 
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conjunto, pode ter pouco significado. Os sentimentos de Ana precisam ficar 
expressos na linguagem de João, caso contrário seu objetivo não será totalmente 
alcançado, pois ele não a entenderá (adaptado de Silva; Vandenberghe, 2008). 
Com o treinamento da comunicação ocorre um impacto positivo sobre as 
interações comportamentais problemáticas, o que contribui para a experiência 
regulada e a emoção expressiva, e reduz as cognições distorcidas dentro da 
relação conjugal, o que faz da técnica essencial na TCC (Dattilio, 2011). De acordo 
com Rose (1977), a meta com o treino de comunicação é melhorar a 
correspondência entre o significado do que o ouvinte atribuiu aos estímulos 
recebidos, e aquilo que o falante queria passar. Nas oficinas de habilidades de 
comunicação desenvolvidas por Rose (1977), três características para uma 
comunicação efetiva são abordadas: consciência da intenção, abertura para 
feedback; e qualidade positiva ou negativa da comunicação. 
A maioria dos programas de treinamento comunicacional enfatizam o papel 
do terapeuta em ajudar os cônjuges a transformar uma comunicação linear em 
circular, e o conteúdo para processo de comunicação, objetivando a promoção de 
um intercâmbio saudável. Todo o processo pode ser desenvolvido durante um 
diálogo terapêutico, para que o terapeuta possa trazer à tona os déficits de 
comunicação e sugerir estratégias para a melhora. O ouvinte desenvolve 
habilidades de escuta, entendendo claramente o que é dito e a capacidade de 
resposta na conversa circular, além de uma escuta empática demonstrando 
atenção pelo comportamento não-verbal. O falante precisa identificar as 
necessidades do ouvinte e reconhecer a subjetividade de suas próprias visões, 
de forma a descrever suas emoções e pensamentos, descrevendo pontos 
positivos e problemas, utilizando termos específicos a globais, sendo conciso para 
o ouvinte compreender, usando coerência e momento adequado (Dattilio, 2011). 
Outro aspecto importante é a validação, que deve ser distinguida de 
reflexão e acordo. A validação se trata de uma comunicação de reconhecimento, 
sem existir um acordo, necessariamente. Isso ajuda a acalmar a tensão em 
diálogos negativos (Dattilio, 2011). No diálogo terapêutico, o terapeuta precisa 
estar atento tecnicamente para modificar e reduzir as interrupções na 
comunicação. Nem sempre as interrupções são negativas, mas podem criar um 
clima de desavença e inibir o processo terapêutico. Markman et al. (1994 citados 
por Dattilio, 2011) desenvolveram uma estratégia com um pedaço de linóleo, para 
indicar que cônjuge falante “tem o chão” e o ouvinte deve resistir à interrupção, 
 
 
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até que receba o linóleo. No lugar do linóleo o terapeuta pode usar outro objeto. 
A técnica pode funcionar muito bem em alguns casos, mas ser desastrosa em 
outras, como quando os cônjuges são impulsivos e irritadiços (Dattilio, 2011). 
Outra técnica eficaz é a do bloco e do lápis, na qual o ouvinte pode anotar 
seus próprios pensamentos e emoções enquanto o falante se comunica. Dessa 
forma, não se perde o conteúdo das próprias emoções, podendo referi-la ao fim 
da fala do cônjuge. A tarefa é construtiva e ao mesmo tempo consegue captar 
parte da intensidade dos sentimentos (Dattilio, 2011). 
Com frequência, os casais percebem suas dificuldades em resolver 
problemas, o que se fundamenta em uma boa relação e comunicação. O processo 
de negociação requer habilidade para se pesar as alternativas de forma tranquila. 
Para isso, um dos primeiros passos é definir clara e especificamente o problema 
em termos de comportamentos que ocorrem ou não, e então, gerar soluções, 
avaliando vantagens e desvantagens (Dattilio, 2011). Os terapeutas cognitivo-
comportamentais facilitam a resolução efetiva com instruções escritas, exemplos, 
repetições e treinamentos comportamentais. Epstein e Schlesinger (1996 citados 
por Dattilio, 2011) adaptaram um conjunto de passos para direcionar a intervenção 
na resolução de problemas: 
• definir o problema em termos comportamentais e comparar percepções 
para chegar a uma descrição acordada sobre ele; 
• buscar soluções possíveis; 
• avaliar vantagens e desvantagens de cada solução encontrada; 
• escolher uma solução que seja possível; 
• implementar esta solução e avaliar sua eficácia. 
A intervenção pode ser usada estrategicamente como tarefa de casa. 
Tarefas de casa são parte essencial na abordagem cognitivo-comportamental, 
percebida como eficiente agente de mudança (Dattilio, 2011). O terapeuta pode 
utilizar diferentes técnicas de acordo com o plano de tratamento de cada 
casal/paciente. A biblioterapia pode ajudar a reforçar questões trabalhadas nas 
sessões, mantendo os pacientes ativos. A programação de atividades enfatiza a 
comunicação e habilidades de interação e resolução de problemas. A técnica 
pode ajudar no diagnóstico da disfunção conjugal e ainda ajudar os cônjuges a 
aprenderem novos comportamentos. Os exercícios de monitoramento podem 
ajudar o terapeuta nas áreas de dificuldade, pois com eles o paciente passa a 
 
 
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avaliar pensamentos e humor entre as sessões. Os pacientes entram em contato 
com o que pensam, sentem e como se comportam, ressaltando como isso impacta 
na dinâmica conjugal (Dattilio, 2011). 
O terapeuta precisa trabalhar a adesão à tarefa,abordando sua importante 
função e revisando semanalmente. A resistência às tarefas e seu descumprimento 
são muito comuns, o que pode acontecer com o casal ou com um dos cônjuges. 
Sendo assim, o terapeuta precisa estar apto a lidar com essa resistência, que 
pode estar carregada de alguma informação importante. Para Dattilio (2011), o 
profissional precisa explorar a dinâmica subjacente a essa resistência às tarefas 
e buscar estratégias alternativas. 
Para Gottman e Gottman (1999), cada um dos cônjuges deve aceitar a 
influência do outro, principalmente o marido da mulher. Por isso, os cônjuges 
devem considerar as seguintes questões: 
• ao lidar com o conflito, evitar agressividade, usando abordagem moderada; 
• efetivamente perceber as cadeias de interação negativas; 
• utilizar afeto positivo para a desescalação; 
• aprendizado de estratégias para acalmar fisiologicamente o parceiro e a si 
mesmo; 
• tornar cada conversa melhor do que antecedente, sem ajuda do terapeuta, 
utilizando as ferramentas adquiridas. 
Além das técnicas e procedimentos já descritos, o terapeuta utiliza os 
acordos de intercâmbio comportamental, para que os cônjuges identifiquem e 
apresentem um comportamento específico que envolva autoaprimoramento, 
independente do comportamento do outro. Na intervenção em déficits e excessos 
nas reações emocionais, um conjunto de intervenções é utilizado para melhorar 
as experiências emocionais em cônjuges inibidos e moderar reações extremadas. 
Nos contratos de contingência, usa-se uma estratégia fundamentada no princípio 
de reciprocidade, que foca em como o intercâmbio de comportamentos positivos 
pode ser maximizado e até obter um contrato escrito para que seja feito. No 
treinamento da assertividade, busca-se a melhoria das habilidades sociais por 
meio de um treinamento formal para identificar a diferença entre reações 
assertivas, não-assertivas e agressivas, de forma que se entendam os benefícios 
do comportamento assertivo. 
 
 
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Após o treino de habilidades e feedback do terapeuta, os casais precisam 
ensaiar habilidades específicas, o que pode ser realizado por meio de instruções 
verbais e modelação durante o processo psicoterápico, por meio do ensaio 
comportamental. Inverter os papéis dos cônjuges também é uma técnica 
importante para que cada cônjuge se coloque na perspectiva do outro. A inversão 
de papéis é uma técnica de dramatização, na qual se sugere que os papéis sejam 
invertidos e o casal discuta um problema como faria em casa. Concluindo, 
contamos com inúmeras técnicas comportamentais eficazes, e aqui 
apresentamos algumas que podem beneficiar o processo psicoterápico. 
3.1 Técnicas comportamentais e queixas sexuais 
Para Cavalcanti e Cavalcanti (2006), experiências e vivências sexuais 
negativas contribuem para problemas e disfunções sexuais. Essas vivências 
podem ser: vivências sexuais destrutivas (modelo parental, primeiras 
experiências, violência sexual), vivências circunstanciais (ocasionais – falta de 
privacidade, problemas financeiros), e causas diádicas (dessincronia de desejo, 
irrealização de fantasias, intolerância, habituação, consumo de bebidas e tabaco). 
Nas queixas sexuais, o comportamento faz parte da conduta sexual 
indesejável, o que é o alvo principal do processo psicoterápico, e que junto com 
outras variáveis inter-relacionadas, como áreas da personalidade, interferem na 
gênese, manutenção e/ou agravamento do problema (Cavalcanti; Cavalcanti, 
2006). Pacientes com queixa sexual estão acostumados a um padrão de 
relacionamento sexual negativo, que precisa ser desconstruído, dando lugar a um 
padrão mais saudável e funcional. Portanto, para o planejamento o terapeuta 
busca selecionar procedimentos e técnicas de acordo com a queixa, levando em 
consideração o caso particular. Dentre as técnicas utilizadas estão: Kegel, 
Squeeze, Stop-Start, Dessensibilização Sistemática, uso de dilatadores e Sensate 
Focus. Para cada disfunção sexual há técnicas comportamentais específicas, e o 
terapeuta precisa se sentir à vontade com o assunto, seguro para propiciar a 
adesão do paciente às tarefas e dominar o manejo das técnicas. 
TEMA 4 – MINDFULNESS 
Como vimos anteriormente, a Terapia Integrativo-Comportamental tem se 
mostrado eficaz no tratamento para casais. Dattilio (2011) aponta que foram 
 
 
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desenvolvidos vários tratamentos que funcionam bem em combinação com a 
TCC, e que para o autor são mais adequados como aprimoramentos à TCC, do 
que intervenções independentes. Entre esses exemplos de aprimoramento da 
Terapia Cognitivo-Comportamental estão as abordagens de Terceira Onda e, 
mais especificamente para o assunto que iremos abordar aqui, o Mindfulness. 
Mindfulness significa atenção plena, um constructo budista (vem da palavra 
Sati) que nos mostra a importância da capacidade de se prestar atenção no 
momento, interna e externamente, sem se emaranhar ou cair em julgamentos, ou 
de desejar que as coisas sejam diferentes. De acordo Kabat-Zinn (2005), é uma 
consciência sincera, não julgadora, presente no momento (o aqui-agora). A 
realidade é como ela se apresenta. 
Para a psicoterapia, Mindfulness compreende um estado mental que é 
caracterizado pela autorregulação da atenção perante uma experiência presente, 
com curiosidade, abertura, amplitude e tolerância, dirigindo-se aos fenômenos 
manifestados na mente consciente (Bishop et al., 2004). A prática do Mindfulness 
na psicoterapia promove a aceitação e diminui os processos de evitação. O 
praticante percebe conscientemente as experiências internas e observa o 
surgimento e desaparecimento dos pensamentos e sentimentos. Técnicas, que 
incluem a meditação, fazem parte do aprendizado e treinamento que permitem 
aos indivíduos maior tomada de consciência de seus processos mentais e de suas 
ações, o que cria condições para respostas emocionais mais adaptativas. Sendo 
assim, o Mindfulness tem sido o pilar central para a Terapia de Aceitação e 
Compromisso (Hayes; Strosahl; Wilson, 1999) e para a Terapia Cognitiva 
Baseada em Mindfulness (Segal; Williams; Teasdale, 2002). 
A Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT) é um programa 
criado para ajudar as pessoas a lidarem com as disposições de ânimo 
indesejadas. É testada em pesquisas e mostra-se eficaz em casos de depressão, 
ansiedade e outros problemas, tais como dor crônica e estresse. Com esse 
treinamento é possível que o indivíduo se liberte de processos críticos que 
originam problemas emocionais: a tendência de pensar, ruminar e preocupar-se 
em excesso, e a tendência a evitar, reprimir e afastar pensamentos, emoções e 
situações (Teasdale et al., 2016). 
Recentemente, a prática do Mindfulness passou a ser aplicada nos 
relacionamentos íntimos e a trazer a compreensão de que o desenvolvimento do 
estresse conjugal seria uma consequência dos repertórios emocionais 
 
 
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disfuncionais no contexto de desafios e emoções vulneráveis. A atenção plena 
possibilita ao casal reagir de modo mais responsivo e saudável à relação (Wachs; 
Cordova, 2007 citado por Dattilio, 2011). Um estudo conduzido por Wachs e 
Cordova (2007, citados por Dattilio, 2011) sugere que a prática do Mindfulness e 
as habilidades emocionais estavam relacionadas ao ajustamento conjugal, 
repertórios emocionais mais hábeis (identificação e comunicação das emoções ao 
cônjuge, regulação da expressão de raiva), e qualidade conjugal, o que corrobora 
a ideia de que a prática aumenta a tolerância emocional. 
Os níveis de empatia na abordagem com casais também podem ser 
trabalhados com a prática de Mindfulness. Vários autores têm apresentado a 
relação positiva entre prática do Mindfulness e melhora na qualidade dos 
relacionamentos afetivos (Dattilio, 2011). Bavelas et al. (2002 citados por Dattilio, 
2011) apontam para a ênfase na importância da escuta ativa atenta em uma 
comunicação bem-sucedida entre cônjuges (Bavelaset al., 2002 citados por 
Dattilio, 2011). Para Dattilio (2011), a prática pode ainda desempenhar um 
importante papel no ajustamento conjugal, pois, quando atentos, os cônjuges 
apresentam tendência de engajamento em relações com baixa negatividade 
emocional e comportamental. 
Na Terapia de Aceitação e Compromisso o principal objetivo é tratar 
esquiva emocional e resposta literal excessiva aos conteúdos cognitivos, além da 
incapacidade de fazer e manter compromissos com a mudança comportamental 
(Dattilio, 2011). A aceitação é empregada como forma de descrever processos 
psicológicos e comportamentos interacionais. Há técnicas que promovem uma 
postura mais consciente e a aceitação de eventos psicológicos tidos como 
negativos ou irracionais (Hayes, 2004). 
Para o trabalho com casais, a aceitação passa a ser um processo 
transacional entre os cônjuges, familiares e contatos interpessoais, pois envolve 
o que o indivíduo faz em resposta à sua experiência privada, aceita ou não pelos 
outros (Dattilio, 2011). Isso diz respeito a sensações, experiências de excitação, 
desejos, emoções e estímulo interno (Fruzetti; Iverson, 2004 citados por Dattilio, 
2011). Exemplificando, quando um dos cônjuges quer manter a lealdade aos pais 
em seu sistema de crenças, pode-se trabalhar a compaixão ou envolver a 
tolerância ao estresse em uma relação. Para Fruzetti e Iverson (2004 citados por 
Dattilio, 2011), há dois níveis de aceitação, que são úteis no tratamento de casais 
disfuncionais. Uma é a aceitação pura, que envolve tolerância simples, e a outra 
 
 
16 
a aceitação genuína ou radical, quando se transforma a experiência negativa em 
algo neutro ou positivo. A aceitação em casais pode criar condições para que os 
parceiros aumentem, naturalmente, a aceitação emocional entre si. Entre as 
estratégias utilizadas, está a ligação empática. 
4.1 Mindfulness e disfunções sexuais 
O Mindfulness foi incorporado em programas de tratamento individual e em 
grupo, e verificou-se que é eficaz para melhorar vários domínios da resposta 
sexual, além de diminuir o sofrimento relacionado ao sexo (Brotto, 2013). A 
excitação sexual pode ser influenciada pelo foco de atenção dirigido. Pelo 
Mindfulness é possível trocar a concentração sobre o entusiasmo centrado no 
objetivo pelo trabalho com a remodelação da excitação, por meio da observação 
atenta e plena. Os resultados têm sido úteis (Brotto; Goldmeier, 2015). Ainda para 
esses autores, a intervenção psicoeducacional baseada no Mindfulness direciona 
seu alvo em construções psicológicas, como pensamentos, afetos e 
comportamento. Assim, o tratamento psicológico pode produzir alterações 
fisiológicas. 
O Mindfulness tem sido utilizado no tratamento de mulheres com dor genital 
angustiante (Brotto, 2013). Existem evidências sobre a melhora significativa de 
muitos domínios da resposta sexual, angústia e humor entre mulheres com baixo 
desejo sexual, disfunção sexual associada a câncer ginecológico, mulheres com 
vulvodínia (Brotto; Goldmeier, 2015). Apesar de ser amplamente utilizado no 
tratamento de mulheres com disfunções sexuais, as habilidades do Mindfulness 
têm mostrado utilidade paralela e eficácia no tratamento da disfunção sexual em 
homens (Brotto, 2013). A experiência clínica de autores sugere que a atenção 
plena pode ser estendida ao tratamento de homens com ejaculação rápida, 
ejaculação tardia, dor relacionada ao sexo e disfunção erétil (Brotto; Goldmeier, 
2015). Com o Mindfulness, percebe-se mais presença e atenção às sensações 
eróticas agradáveis e consequente diminuição das distrações com diálogos 
internos não erotizados, negativos e carregados de críticas ao próprio 
desempenho e ao do parceiro (Brotto; Goldmeier, 2015). 
 
 
 
 
17 
TEMA 5 – ALIANÇA TERAPÊUTICA, ABORDAGEM DE RECAÍDAS E A 
FINALIZAÇÃO DO PROCESSO PSICOTERÁPICO 
Um processo psicoterápico sem o estabelecimento de um relacionamento 
interpessoal entre terapeuta e paciente pode não se desenvolver, pois a qualidade 
da relação emocional e do vínculo acaba por ser um fator indispensável ao êxito 
da psicoterapia (Corbella; Botella, 2003 citados por Maia et al., 2017). Sendo 
assim, para ser efetivo o processo requer que o profissional utilize habilidades e 
competências que viabilizem o atendimento das demandas dos cônjuges. Para a 
psicanalista norte-americana Elisabeth Zetzel, a aliança terapêutica descreve a 
relação de trabalho estabelecida entre psicoterapeuta e paciente em prol do 
processo que acontece com a psicoterapia (Peres, 2009 citado por Maia et al., 
2017). Segundo Maia et al. (2017) a aliança terapêutica tem se apresentado, no 
contexto do processo psicoterápico, como importante instrumento que identifica e 
resolve problemas interpessoais surgidos durante a terapia, tendo um papel 
essencial no desfecho positivo do processo. Na abordagem cognitivo-
comportamental, o conceito tornou-se imprescindível à atuação por conta de seu 
papel fundamental ao processo colaborativo que ocorre com a psicoterapia. 
Para que se estabeleça a aliança no início da terapia, é essencial adaptar-
se às demandas, expectativas e capacidades do paciente (Pietra; Gomes, 2017 
citados por Maia, 2017). Teoricamente, por mais que as abordagens tenham 
diferenças na conceituação, acabam por compartilhar 3 temas: a natureza 
colaborativa da relação, o vínculo afetivo e a habilidade em acordar e concordar 
entre terapeuta e paciente(s), em relação aos objetivos e tarefas do processo 
(Oliveira; Benetti, 2015). Os autores mencionam que as pesquisas sobre o tema 
têm se mostrado mais específicas com o passar dos anos, da mesma forma como 
cresceram as especificidades sobre suas estratégias para se medir o constructo. 
Alguns instrumentos disponíveis podem auxiliar na avaliação da aliança 
terapêutica, tais como: Inventário Cognitivo-Comportamental para Avaliação da 
Aliança Terapêutica, que propõe a avaliação sob a perspectiva cognitiva-
comportamental; e Working Alliance Inventory (WAI), que avalia diferentes 
contextos clínicos, com versão para paciente e profissional. No Brasil, os estudos 
ainda são escassos, apesar da importância e benefício para a prática 
psicoterápica. 
 
 
18 
Para Maia et al. (2017), na prática psicoterápica, os instrumentos 
disponíveis podem auxiliar não apenas na avaliação da aliança terapêutica, como 
ainda na análise sobre início, andamento e término da psicoterapia. Para os 
autores, a ferramenta pode fazer parte da avaliação da postura do profissional e 
da ativação e mudança comportamental, o que o ajuda a reformular o plano 
terapêutico, se necessário, e rever seus comportamentos no contexto da 
psicoterapia, garantindo a manutenção e continuidade do processo. 
Outro tema importante é o potencial de recaída, pois as recaídas podem 
acontecer com qualquer casal, principalmente se o problema é crônico. Para 
Dattilio (2011), o trabalho com casais é desafiador por se enfrentar um conjunto 
de dinâmicas de personalidade, e por depender de há quanto tempo o problema 
existe e qual sua profundidade, pois quanto mais tempo e mais enraizado, maior 
a probabilidade de uma recaída. Em casos com psicopatologia, aumenta a 
probabilidade de regressão. O casal estar ciente da possibilidade de recaída não 
lhes dá a permissão para retroceder. É importante que os cônjuges compreendam 
os desencadeadores da recaída que também contribuem para danificar a relação 
(Dattilio, 2011). 
O’Farrell (1993 citado por Dattilio, 2011) recomenda que em uma situação 
de recaída seja proporcionado ao casal uma estrutura para discussão, na qual se 
desenvolva uma lista de preocupações discutida por cada cônjuge, quando este 
acha que o relacionamento está se danificando, especificando-se situações de 
alto risco e sinais iniciais de advertência de comportamentos deteriorantes. Após 
o primeiro passo, o casal pode desenvolver um plano de ação conjunto para que 
se eviteos gatilhos da regressão, o que pode ser feito independentemente, dentro 
do processo de alta da psicoterapia. Assim, o casal passa a discutir os 
comportamentos utilizados para se proteger em uma recaída, e finalmente, 
coloca-se em ação outro plano de tratamento individual para o manejo das 
cognições relacionadas à raiva e aos comportamentos deteriorantes. O plano de 
recaída é escrito e treinado com cada casal, considerando-se as particularidades 
de cada relação. 
Gottman e Gottman (1999), em suas estratégias de intervenção, 
levantaram alguns objetivos para satisfazer o processo terapêutico e, assim, 
assinalar o fim da psicoterapia. Para os autores, quando trabalhados os conflitos 
no casal, os Quatro Cavaleiros do Apocalipse devem ser reduzidos, assim como 
a proporção entre negatividade e positividade. Na literatura brasileira, são 
 
 
19 
escassos os estudos que abordem a alta da psicoterapia. Contudo, como a 
abordagem cognitiva-comportamental é bem estruturada, o terapeuta terá maior 
percepção e controle sobre isso. Além disso, há o respaldo de instrumentos para 
fazer o acompanhamento dos progressos na psicoterapia e dos objetivos 
terapêuticos, e devemos nos assegurar desses recursos. 
É comum casais que desistem no meio do caminho, diante da 
responsabilidade por mudanças e outros motivos diversos, mas o terapeuta deve 
se conscientizar que, muitas vezes, os indivíduos não estão preparados naquele 
momento. Por outro lado, cada conquista dentro da psicoterapia é uma alegria, e 
quando finalizamos um processo psicoterápico bem-sucedido, o que independe 
de desfecho, pois muitas vezes o sucesso é a dissolução da conjugalidade, é 
indescritível o sentimento de prazer e dever cumprido. 
 
 
 
20 
REFERÊNCIAS 
BISHOP, S. R. et al. Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical of 
Psychology and Science Practice, v. 11, p. 230-241, 2004. 
BROTTO, L. Mindful Sex. The Canadian Journal of Human Sexuality, out. 2013. 
BROTTO, L.; GOLDMEIER, D. Mindfulness Interventions for Treating Sexual 
Dysfunctions: The Gentle Science of Finding Focus in a Multitask World. Journal 
of Sexual Medicine, v. 12, p. 1687-1689, 2015. 
CARDOSO, B. L. A.; DEL PRETTE, Z. A. P. Habilidades Sociais conjugais: uma 
revisão da literatura brasileira. Revista Brasileira de Terapia Comportamental 
e Cognitiva, v. 19, n. 1, p. 124-137, 2017. 
CAVALCANTI, R., CAVALCANTI, M. Tratamento Clínico das Inadequações 
Sexuais. 3. Ed. São Paulo: Roca, 2006. 
DATTILIO, F. Manual de Terapia Cognitiva-Comportamental para Casais e 
Famílias. Porto Alegre: Artmed, 2011. 
DEL PRETTE, A., DEL PRETTE, Z. A. P. Psicologia das Relações 
Interpessoais e Habilidades Sociais: vivências para o trabalho em grupo. 11. 
ed. Petrópolis: Vozes. 2001/2014. 
DEL PRETTE, Z. A. P., DEL PRETTE, A. Psicologia das habilidades sociais: 
Terapia, educação e trabalho. Petrópolis: Vozes, 2012. 
GOTTMAN, J. M.; GOTTMAN, J. S. The marriage survival kit: a research-based 
marital therapy. In: BERGER, R.; HANNAH, M. T. (Ed.). Preventive Approaches 
in Couples Therapy, p. 304-330. Philadelphia, PA: Brunner/Mazel. 1999. 
GOTTMAN, J. M. What predicts divorce? The relationship between marital 
processes and marital outcomes. Hillsdale NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates, 
Inc., 1994. 
GOTTMAN, J. M. et al. A couple’s guide to communication. Champaign: 
Research, 1976. 
GOTTMAN, J.; RUSHE, R. Communication and social skills approaches to treating 
ailing marriages: a recommendation for a new marital therapy called “Minimal 
Marital Therapy”. In: O’DONOHUE, W.; KRASNER, L. (Ed.). Handbook of 
 
 
21 
psychological skills training: clinical techniques and applications. Boston: Ally 
and Bacon. 1995. 
HAYES, S. C. Acceptance and commitment therapy and the new behavior 
therapies: mindfulness, acceptance and relationship. In: HAYES, S. C.; 
FOLLETTE, V. M.; LINEHAN, M. (Ed.). Mindfulness and Acceptance: Expanding 
the cognitive behavior tradition. New York: Guilforrd, 2004. 
HAYES, S. C., STROSAHL, K., WILSON, K. G. Acceptance and Commitment 
Therapy: An Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford 
Press. 1999. 
KABAT-ZINN, J. Coming to our senses. Healing Ourselves and the world through 
mindfulness. New York: Hyperion. 2005. 
KNAPP, P.; BECK, A. T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e 
pesquisa da terapia cognitiva. Revista Brasileira de Psiquiatria, suplemento 2, 
v. 30, p. 54-64, 2008. 
MAIA, R. da S.; ARAUJO, T. C. S. de; SILVA, N. G da; MAIA, E. M. C. Instrumentos 
para avaliação terapêutica. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 13, n. 
1, p. 55-63, 2017. 
NEUFELD, C. B.; CAVENAGE, C. C. Conceitualização cognitiva de caso: uma 
proposta de sistematização a partir da prática clínica e da formação de terapeutas 
cognitivo-comportamentais. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, v. 6, n. 
2, jun./dez. 2010. 
OLIVEIRA, H. N.; BENETTI, S. P. C. Aliança Terapêutica: Estabelecimento, 
manutenção e rupturas da relação. Arquivos Brasileiros de Psicologia, v. 67, n. 
3, p. 125-138, 2005. 
SEGAL. Z. V.; WILLIAMS, J. M. G.; TEASDALE, J. D. Mindfulness-based 
cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. New 
York: Guilford Press. 2002. 
SHERMAN, R.; ORESKY, P.; ROUNTREE, Y. Solving problems in couples and 
family therapies: The MRI and Milwaukee models. In: JACOBSON, N. S.; 
GURMAN, A. S. (Ed.). Clinical handbook of couple therapy, p. 142-163. New 
York: Guilford, 1991. 
 
 
22 
SILVA, L. P.; VANDENBERGHE, L. A importância do treino de comunicação na 
terapia comportamental de casal. Psicologia em estudo, v. 13, n. 1, p. 161-168, 
jan./mar. 2008. 
TEASDALE, J.; WILLIAMS, M.; SEGAL, Z. Manual Prático de Mindfulness 
(meditação da atenção plena): um programa de oito semanas para libertar você 
da depressão, da ansiedade e do estresse emocional. São Paulo: Pensamento. 
2016. 
WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Aprendendo a terapia cognitiva-
comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.