Aula 5- __Transtorno bipolar e Estabilizadores do Humor

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Os estabilizadores do humor foram desenvolvidos com o objetivo de tratar transtornos do humor bipolar.
Transtornos do humor- Transtorno afetivo Bipolar 
Breve introdução
Em 1808, no tratado filosófico e médico sobre alienação mental ou mania, o psiquiatra frances Pinel, descreveu aspectos da mania como um aumento da energia física e mental e a necessidade do tratamento moral em alguns casos.
Por outro lado,O transtorno bipolar foi descrito por Jolie Fallet em 1854 e detalhadamente descrito por Emil Kraepelin no começo do século 20 e era denominado loucura maníaco- depressiva, até que foi substituída pelo termo atual no final do século 20- Transtorno bipolar.
Na descrição inicial, o TAB era visto como uma doença que cursava sempre com afecções psicóticas e sua evolução ia de um estado de mania para um estado depressivo intervalada com um espaço de tempo de anormalidade.
Entretanto, o termo foi alterado devido ao alto estigma social do termo ´´mania`` é também a uma reinterpretação do entendimento da doença.
Atualmente, o TAB é visto como um transtorno do humor que é dividido em três diferentes doenças - TAB tipo 1 , tipo 2 e ciclagem rápida.
No TAB 1 , é necessário um episódio maníaco. No TAB 2 , um episódio hipomaníaco e um de depressão maior e o de ciclagem rápida são episódios com sintomas de hipomania e depressão que não satisfazem ambos critérios.
Visão de Pinel 1805
Em outros alienados manifestam-se excessos inúteis de um humor jovial e gargalhadas incontroláveis. Algumas vezes, também, como se a natureza se satisfizesse com os contrastes, manifesta-se uma seriedade sombria, uma efusão de lágrimas sem causa conhecida, ou mesmo uma tristeza concentrada e angústias extremas. Em alguns casos, a vermelhidão quase súbita dos olhos, o olhar brilhante, o colorido da face, uma loquacidade exuberante, fazem pressentir a proximidade do acesso, e a necessidade urgente de uma reclusão rigorosa. Um alienado que fale de início com loquacidade, dê gargalhadas freqüentes e caia em seguida numa torrente de lágrimas; a experiência adverte para prontamente encerrá-lo, pois esses acessos são da maior violência, e ele irá transformar em pedaços tudo o que lhe cair nas mãos. Os acessos de devoção maníaca freqüentemente iniciam-se por visões de êxtases durante a noite. A mania por amor irrompe também algumas vezes com furor, após intervalos mais ou menos longos de razão e calma, por sonhos encantadores e por uma pretensa aparição do objeto amado, com traços de uma beleza radiante.
Visão de Kraepelin 1905
De acordo com Kraepelin(1905), que foi o primeiro a sistematizar de modo detalhado essa doença ,a chamou de loucura maníaco depressivo, termo que só foi mudado no DSM-4. Segundo ele, essa doença era fundamentalmente uma doença do humor e da vontade
Kraepelin tratava a mania a e depressão como uma só afecção por alguns motivos:(1) genética ambas apresentaram histórico familiar semelhante. Por exemplo, uma mãe com mania, tinha as mesmas chances de ter uma filha com mania e depressão, (2) Limites imprecisos entre as duas polaridade->,Em muitos dos casos, os casos de mania e de depressão se misturam no tempo, sem ser possivel distingui-las, (3) Prognósticos parecidos.
De acordo com kraepelin, as principais alterações da loucura maníaco depressiva eram: (1)alteração do humor(euforia e elação no maníaco e diminuição do humor no depressivo),(2) alteração da vontade( aumento da atividade, impulsividade, atividade dirigida a situações perigosas na mania e inibição da vontade ou excitação ansiosa na depressão,(3) alteração da atenção e da percepção tanto na mania quanto na depressão( distratibilidade em ambas e hipervigilância na mania), (4) alteração do pensamento( inibição do pensamento e lentificação na depressão e fuga de idéias,logorreia na mania) e (5) alteração do peso( depressão e mania ganho de peso e mania pode ter perda de peso tb). Além disso, ambas podiam apresentar idéias delirantes e paranóias associadas, que hoje são classificadas como TBI com sintomas psicóticos ou depressão com sintomas psicóticos.
Kraepelin - Esquizofrenia, TAB e Esquizoafetivo
Kraepelin foi o responsável por separar as doenças mentais que tinham declínio de função cognitiva das que tinham um melhor prognóstico e retorno ao estado basal.
Chamou as com declínio cognitivo de dementia praecox, termo que seria mudado por Bleuler logo em seguida para esquizofrenia , e as que tinham melhor prognóstico em loucura maníaco depressiva.
Entretanto, nos dias atuais, existe uma controvérsia quanto a essa classificação, visto que alguns pacientes possuem os sintomas de esquizofrenia misturados com os sintomas bipolares. Por isso, no DSM atual existe uma doença que está no meio do espectro entre a doenças bipolar e a esquizofrenia, o distúrbio esquizoafetivo.
O modelo dicotômico das doenças segue a tradição de Kraepelin e propõe que a esquizofrenia é uma doença crônica ininterrupta com desfecho ruim e declínio da função. Enquanto isso, o transtorno bipolar é uma doença cíclica com melhor desfecho e boa restauração da função entre os episódios. Entretanto, há muitas controvérsias sobre a definição dos limites entre essas duas doenças. Uma ideia é a de que os casos com sintomas sobrepostos e evolução intermediária da doença possam ser considerados como uma terceira doença: o transtorno esquizoafetivo.
Visão atual - > DSM V
Uma das grandes reformas da psiquiatria foi a retirada do estigma de loucura para a depressão e a mania bipolar. Em 1994, no DSM IV, essa divisão foi realizada, possibilitando a separação da depressão com o estigma da loucura, possibilitando que você, caro amigo, tome seu antidepressivo sem achar que ficou louco. Apesar disso, sua vó que recebeu a influência do DSM 3,2 E 1 continue te achando um doidão.
Já no DSM 5( desde 2013), o transtorno bipolar afetivo foi separado dos transtornos depressivos e colocado no meio entre os transtornos depressivo e o transtorno esquizofrênico, pelo entendimento de que é uma doença que se encontra no meio entre a depressão e a esquizofrenia.Será mesmo?
Os transtornos bipolares afetivos são divididos em Tipo 1, Tipo,2, ciclotímico e induzido por substância. 
TB tipo 1- > 
Pelo menos um episódio maníaco por pelo menos uma semana durante a maior parte do dia, que consiste em um humor anormal e persistentemente elevado e com a atividade dirigida a objetivos e aumento de energia associado a três dos seguintes fatores.
· Autoestima aumentada e grandiosidade
· Aumento da atividade/Diminuição da necessidade de sono
· Aumento da impulsividade
· Atividades perigosas
· Fuga de idéias/aceleração do pensamento
· Pressão para falar/logorreia
· Diminuição da atenção/hipervigilância/distratibilidade
Além disso, o paciente DEVE ter prejuízo social,familiar ou no trabalho desde o início dos sintomas. Essa característica associada ao tempo e intensidade dos sintomas é a principal forma de diferenciar clinicamente a mania da hipomania.
Além disso , como todo e qualquer transtorno mental, deve ser excluído o transtorno induzido por substâncias e seus sintomas não serem melhor explicados por doenças do espectro da esquizofrenia.
A média de idade de início do primeiro episódio maníaco, hipomaníaco ou depressivo maior éde cerca de 18 anos para transtorno bipolar tipo I.A prevalência em 12 meses estimada nos Estados Unidos foi de 0,6% para transtorno bipolar tipo I,como definido no DSM-IV.Cerca de 60% dos episódios maníacos ocorrem imediatamente antes de um episódio depressivo maior.O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas com transtorno bipolar é estimado em pelo menos 15 vezes o da população em geral
Embora muitos indivíduos com transtorno bipolar retornem a um nível totalmente funcional
Entre os episódios,quando comparados a esquizofrenia,, aproximadamente 30% mostram prejuízo importante no funcionamento profissional.
Episódio maníaco - TB1
Pinel em 1808 descreveu os episódios maníacos como uma alteração no humor e alteração ,na energia física e na moral do indíviduo:
São muitomais essas emoções de natureza irascível que constituem a verdadeira característica desses acessos, do que a perturbação de idéias ou as singularidades bizarras do julgamento
A excitação nervosa que caracteriza a maioria desses acessos não se marca
somente no físico por um excesso de força muscular e uma agitação contínua
do insano, mas também na moral, por um sentimento profundo de superioridade
de suas forças, e por uma alta convicção que nada pode resistir à sua suprema
vontade.
Os acesso maníacos podem ou não ter componentes psicóticos associados. Com vemos na descrição de um acesso maníaco com sintomas psicóticos descrito por pinel:
Um insano trancado numa instituição de Paris, e que durante seus acessos acreditava ser o profeta Maomé, tomava então a atitude de comando e o tom do enviado das alturas; seus traços ficavam luminosos e, seu caminhar, cheio de majestade. Um dia, em Paris,
quando o canhão disparou pelos acontecimentos da revolução, ele persuadiu-se
que era para lhe render homenagem; exigiu silêncio à sua volta e não pôde mais
conter a alegria.
TB2 -> 
Para diagnosticar TB2 o indivíduo deve apresentar critérios para depressão maior por mais de 2 semanas e sintomas de hipomania por pelo menos 4 dias.
A hipomania é diferente de uma mania por não apresentar prejuízo por si mesmo e nem disfuncionalidade,ou seja os sintomas são menos intensos,além do quadro ser mais curto. 
Assim como a mania, ocorre uma mudança súbita na personalidade e comportamento.O paciente encara como uma mudança para melhor, porém as pessoas ao seu redor podem ser perturbadas ou se sentirem mal com a mudança gerada.
Se houver sintomas psicóticos, já é configurado como mania. 
Um outro fator importante é que os TB1 geralmente precisam de internação, enquanto os TB2 podem ser tratados ambulatorialmente.
Em geral,os episódios hipomaníacos não causam prejuízo por si mesmos. Em vez disso, o prejuízo é consequência
dos episódios depressivos maiores ou do padrão persistente de mudanças e oscilações
imprevisíveis de humor e da instabilidade do funcionamento interpessoal ou profissional.
A prevalência em 12 meses do transtorno bipolar tipo II, internacionalmente, é de 0,3%. Nos EstadosUnidos, a prevalência em 12 meses é de 0,8%
Geralmente são quadros múltiplos de hipomania que surgem geralmente ao redor dos 25 anos, mais tarde que o TB1..
vários episódios de depressão maior antes da identificação do primeiro episódio hipomaníaco.A quantidade de episódios na vida (hipomaníacos e depressivos maiores) tende a ser superior para transtorno bipolar tipo II em comparação a transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar tipo I.
TB cicloctimico- > 
Grande oscilação de humor com Vários sintomas de hipomania e de depressão que não satisfazem nem critérios para para hipomania nem para depressão maior.
O transtorno ciclotímico tem como característica essencial a cronicidade e a oscilação do humor, envolvendo vários períodos de sintomas hipomaníacos e períodos de sintomas depressivos distintos entre si (Critério A). Os sintomas hipomaníacos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os critérios de um episódio hipomaníaco; e os sintomas depressivos têm número, gravidade, abrangência ou duração insuficientes para preencher a todos os critérios de um episódio depressivo maior. Durante
Iimportante Diagnóstico diferencial com TP borderline e TB 1.
Diagnóstico diferencial do TB
Transtorno de ansiedade
Logorreia pode ser confundida com sintomas ansiosos e impulsividade do TB pode ser confundida com também. Além disso, ambas cursam com atenção hipotenaz. Porém por motivos diferentes. Enquanto na ansiedade é devido a uma mente preocupada, no TAB é por uma hipervigilância.
Para diferenciar deve-se analisar se o humor está elevado ou existe uma preocupação e medo patológico no indivíduo. Também pode se diferenciar analisando a necessidade de sono( baixa na TAB) e a ausência de cansaço( o que predomina no TAG)
Uma história clínica cuidadosa é necessária para diferenciar transtorno
de ansiedade generalizada de transtorno bipolar, uma vez que ruminações ansiosas podem ser confundidas com pensamentos acelerados, e esforços para minimizar sentimentos de ansiedade podem ser entendidos como comportamento impulsivo
Transtorno de personalidade borderline
Apresenta a impulsividade e a labilidade do humor como semelhantes. Porém, é quadro abrupto, diferente da personalidade que é estável ao longo do tempo.
Além disso, no borderline existe um componente de busca por atenção e manipulação não frequente na mania. E na mania o humor é persistente e grandioso, o que não é comum no borderline.Além disso, a vontade está aumentada na mania e se mantém normal no borderline.	
T déficit de atenção de hiperatividade
Muito difícil de diferenciar em crianças e adolescentes. A professora até citou que trata com estabilizadores de humor para ver se melhora.
São muitos os sintomas sobrepostos com os sintomas de mania, como fala rápida, pensamentos acelerados, distratibilidade e menor necessidade de sono.
Transtornos bipolar induzido por substância
É importante excluir sempre uso de substâncias que podem induzir a transtornos bipolares como : cocaína,anfetamina e hipnóticos.
Transtorno depressivo maior
Utilidade terapêuticas DAS drogas NO TAB
Existem quatro utilidades terapêuticas de drogas no transtorno bipolar afetivo:
· Tratar Crise de mania
· Evitar novas crises de mania
· Tratar crise depressiva no TAB
· Evitar recaída depressiva no TAB
Os fármacos podem ser mais indicados para tratar a mania ou existem fármacos também que são melhores para manutenção, e fármacos mais indicados para reduzir os sintomas depressivos do Bipolar.
Um fármaco pode ser “inclinado para a mania” e “tratar de cima para baixo”
para reduzir os sintomas de mania e/ou “estabilizar de cima para baixo” para impedir a recidiva e a recaída da mania (Figura 8.1). Além disso, os fármacos podem ser “inclinados para a depressão” e “tratar de baixo para cima” para reduzir os sintomas da depressão bipolar e/ou “estabilizar de baixo para cima” para impedir a recidiva e a recaída da depressão
Tratamento do bipolar geralmente é feito por drogas associadas
Devido aos limites de eficácia e tolerabilidade dos atuais estabilizadores do humor, a terapia combinada constitui a regra, e a monoterapia com estabilizadores do humor, a exceção. Há cada vez mais evidências sobre maneiras de se associarem agentes para aliviar todos os sintomas do transtorno bipolar e impedir recidivas. Contudo, o tratamento do transtorno bipolar continua sendo tanto uma arte quanto uma ciência psicofarmacológica.
Drogas utilizadas como estabilizadores de humor
As principais drogas utilizadas são: lítio, anticonvulsivantes,antipsicóticos atípicos.
Lítio
Alguns estudos provocativos conduzidos na Áustria, nos EUA (mais especificamente, no Texas) e no Japão sugerem que, quanto maior a quantidade de lítio mobilizado das rochas e do solo pelas chuvas e, em seguida, dissolvido na água potável, menor a taxa de suicídio na população geral!
Indicações do Lítio 
A principal indicação do lítio é a crise de mania. Eficácia de 60 a 80 % das crises maníacas.
Dosagem: 0,5 a 1,2 meq/l
· Crises de mania
· Previne novas crises de mania
· Trata fase depressiva no TAB
· Prevenção de suicidio nos episódios de humor(depressão e fase depressiva TAB)
· Agentes potencializadores de depressão unipolar.
· Não é útil na esquizofrenia
o lítio raramente demonstra ser útil na esquizofrenia,enquanto os estabilizadores do humor anticonvulsivantes apresentam eficácia limitada para os sintomas psicóticos na esquizofrenia e, talvez, apenas como agentes potencializadores
Comparação com uso de valproato nas crises de mania
O lítio apresenta eficácia igual ou superior no transtorno bipolar em comparação com o valproato para os episódios maníacos, depressivos ou mistos, embora o valproato seja prescrito com mais frequência. Os anticonvulsivantes, inclusive o valproato, têm sido ligados demodo controvertido, mas de modo não totalmente convincente, à tendência suicida, enquanto o lítio, na realidade, reduz a incidência de suicídio nos pacientes com transtorno bipolar
Efeitos colaterais
Os efeitos colaterais bem conhecidos do lítio consistem em sintomas gastrintestinais, como
dispepsia, náuseas, vômitos e diarreia, bem como ganho de peso, queda dos cabelos, acne, tremor sedação, prejuízo da cognição e falta de coordenação motora. São também observados efeitos adversos a longo prazo sobre a tireoide e o rim.
Por isso, deve-se dosar o lítio no sangue (antes,1 semana,15dias,1,mes,3 meses,6 meses e anual), TSH função renal e hepática constantemente.
O lítio pode ser associado para potencializar seus efeitos: a um antipsicótico atípico, ao valproato e lamotrigina. 
Anticonvulsivantes
Valproato
É a principal indicação nas fase de manutenção das crises de mania, para ciclagem rápida e episódios mistos da mania.Além disso, também são indicados para as crises de mania( 2 opção)
O valproato é comprovadamente efetivo para a fase maníaca aguda do transtorno bipolar e é comumente usado por um período prolongado para evitar a recorrência da mania, embora seus efeitos profiláticos não tenham sido tão bem estabelecidos quanto seus efeitos agudos na mania.
Apesar de ser indicado também para a fase maníaca , o valproato é especialmente Indicado para a ciclagem rápida e episódios mistos da mania
Alguns especialistas acreditam que o ácido valproico seja mais efetivo do que o lítio para a ciclagem rápida e os episódios mistos de mania
O aumento de dose para aumentar a eficácia nem sempre é tolerável pelos efeitos colaterais. Então, pode se associar com outros estabilizadores de humor em doses baixas
Além disso, o ácido valproico costuma apresentar efeitos colaterais inaceitáveis, como queda de cabelo, ganho de peso e sedação
Outros efeitos colaterais são associados a cronicidade do tratamento: hepático,ovulatório nas mulheres,ganho de peso e problemas metabólicos
Determinados efeitos colaterais podem estar relacionados mais com a cronicidade da exposição do que com a dose e, portanto, não podem ser evitados com a redução desta. Isso envolve sinais de efeitos hepáticos e pancreáticos, toxicidade fetal, como defeitos do tubo neural, preocupações acerca do ganho de peso,complicações metabólicas e algum risco de amenorreia e ovários policísticos em mulheres com potencial de concepção
Carbamazepina
A carbamazepina tem a mesma indicação do valproato: fases de mania e relativa eficácia na prevenção de novas manias. Porém, tem um mecanismo diferente do valproato e efeitos colaterais diferentes.
Enquanto no valproato a atenção deve ser com o fígado, pâncreas e ovário, a carbamazepina deve-se monitorar as contagens de células sanguíneas, além de ser altamente sedativa.
Doses : 200 a 1000mg/dia. Inicia com mínima e aumenta de 5 em 5 dias.
Além disso, a carbamazepina tem um perfil de efeitos colaterais diferente daquele do valproato, com efeitos supressores sobre a medula óssea, exigindo o monitoramento inicial das contagens de células sanguíneas, e notável indução da enzima 3A4 do citocromo P450 (CYP). A carbamazepina é sedativae pode causar toxicidade fetal, como defeitos do tubo neural.
Apesar de ambas possuirem indicação para a epilepsia, valproato nas crises generalizadas e carbamazepina nas crises focais, ambas possuem indicações diferentes para outras doenças.:Por exemplo, o valproato é comprovadamente efetivo na enxaqueca, enquanto a carbamazepina, na dor neuropática.
A atenção para o fato de que a carbamazepina é um agente indutor da CYP 3A4 geralmente significa que ela não deve ser associada a fármacos substratos da 3A4, como determinados antipsicóticos atípicos, como lurasidona, clozapina, quetiapina, aripiprazol e iloperidona
Lamotrigina
Primeira linha para o tratamento e recidiva de depressão no transtorno bipolar. Isso se deve a preocupação e hipóteses de que os antidepressivos podem fazer uma virada maníaca em pacientes bipolares.
Porém, seu efeito demora aproximadamente 3 meses para começar a fazer efeito. Então, associa-se um antipsicótico atípico como quetiapina e risperidona no início do quadro.
lamotrigina substituiu, em grande parte, os antidepressivos como recomendação de
primeira linha na maioria das diretrizes de tratamento para a depressão bipolar. Nesse aspecto, a lamotrigina transformou-se em um dos poucos fármacos que parecem ser efetivos na depressão bipolar, com base em resultados obtidos na prática clínica, em vez de evidências derivadas de ensaios clínicos.
Uma das vantagens da lamotrigina é sua alta tolerabilidade, diferente de outros estabilizadores.
Um terceiro aspecto da lamotrigina, inusitado para um antidepressivo estabilizador do humor, é o seu perfil de tolerabilidade. Em geral, a lamotrigina é bem tolerada para um anticonvulsivante, exceto por sua propensão a causar erupções cutâneas, inclusive (raramente) a síndrome de Stevens- Johnson (necrólise epidérmica tóxica), potencialmente fatal.
A lamotrigina pode levar até 3 a 4 meses para estabilizar o humor na depressão bipolar. Uma opção é adicionar um antipsicótico atípico como a quetiapina ou lurasidona ou risperidona
A lamotrigina constitui por si só uma abordagem “secreta” no tratamento da depressão bipolar, tendo em vista o longo tempo de titulação (2 meses ou mais) e a latência de seu início de ação, uma vez alcançada a dose adequada (até 3 meses adicionais). Assim, sua eficácia parece ser clandestina,“esquivando-se” do paciente por 3 ou 4 meses, em vez de melhorar radicalmente o humor logo apóso início do tratamento. Em vez de acrescentar um antidepressivo à lamotrigina quando se observa
resposta inadequada, ou de aguardar muitos meses para que a lamotrigina atue isoladamente, uma
abordagem alternativa consiste em potencializar o tratamento com quetiapina (a associação
denominada “lami-quel” na Figura 8.12) ou com qualquer outro antipsicótico atípico (p. ex.,
lurasidona para depressão bipolar ou risperidona injetável de depósito de ação prolongada para o transtorno bipolar de ciclagem rápida).
Antipsicóticos para tratamento da mania
Hoje os antipsicóticos são indicados em associação com um estabilizador do humor para o tratamento da mania e a prevenção de novos episódios.
Como tratamento da depressão bipolar, apenas a quetiapina é recomendada.Porém, novos estudos ainda estão sendo realizados.
A quetiapina possui 2 formulações utilizadas. 800 mg para sintomas psicóticos da esquizofrenia ou da mania, e de 300mg para transtornos depressivos, seja do TAB ou de depressões refratárias.
A risperidona é muito utilizada para crianças de 10 a 17 anos com suspeita de TAB.
Benzodiazepínicos para tratamento da mania
Pode ser utilizados principalmente na situação de emergência da crise maníaca como adjunto dos estabilizadores do humor com ação de curto prazo enquanto os estabilizadores não fazem efeito. Os efeitos sedativos e calmantes são importantes na mania.
Antidepressivos NÃO são indicados para tratamento da mania
Existe uma teoria cada vez mais aceita que os antidepressivos podem induzir a mania ou hipomania em paciente bipolares.
Cada vez mais, parece que os antidepressivos não atuam ou podem agravar a situação de alguns pacientes com transtorno bipolar, causando desestabilização do humor, com indução de mania ou hipomania, ciclagem rápida ou estados mistos ou, até mesmo, tendências suicidas. Existe, ainda, uma discussão contínua quanto à possibilidade de que os antidepressivos possam fazer com que alguém que não tenha transtorno bipolar antes de tomar o antidepressivo venha a desenvolver o transtorno. Isso significa que o transtorno bipolar pode representar, até mesmo, uma complicação do tratamento
antidepressivo. Embora essa possibilidade ainda seja pesquisada, há hoje em dia pouca controvérsia quanto à possibilidade de que os antidepressivos, talvez em particular os antidepressivos tricíclicos, possam ativar o transtorno bipolar em pacientes com diagnóstico de transtorno do espectrobipolar.
A recomendação é tratar a depressão bipolar com Litio,lamotrigina ou antipsicóticos atipicos em monoterapia ou associação. O antidepresisvo para casos refratários ainda é objetivo de discussão, sendo a bupropiona o preferido.
A maioria dos especialistas concorda que a monoterapia antidepressiva geralmente deve ser evitada nesses indivíduos e que convém começar o tratamento da depressão no transtorno bipolar com outras opções, como lamotrigina, lítio e/ou antipsicóticos atípicos, em monoterapia ou em associação (Figura 8.12). A possibilidade de acrescentar um antidepressivo a esses agentes em pacientes com depressão bipolar que não
apresentam respostas consistentes ao tratamento com tais agentes de primeira linha é, atualmente, o objeto de discussão. Muitas diretrizes de tratamento estipulam o uso de antidepressivos em combinação com estabilizadores do humor, preferindo-se, talvez, a bupropiona e deixando, por último, os antidepressivos tricíclicos.
Uma delas é a mistura bipolar de Boston(Figura 8.12), assim designada pelo fato de que vários profissionais, inclusive bem treinados ou quetrabalham em Boston, são adeptos da prática de quase nunca utilizarem antidepressivos em pacientes bipolares. Assim, uma “mistura bipolar de Boston” é qualquer associação de estabilizadores do humor que não envolva antidepressivo. 
Por outro lado, o coquetel cuidadoso da Califórnia (, desenvolvido por especialistas mais cautelosos na Califórnia, propõe a possibilidade de o paciente “ganhar” o direito de acrescentar um antidepressivo, porém cuidadosamente, uma vez esgotadas outras opções para o paciente bipolar deprimido, cuja depressão não esteja em remissão.
Por fim, o brilho do humor de Tennessee (Figura 8.12), desenvolvido
por especialistas dessa região, oferece a opção de tratar a depressão bipolar que surge quando se administra um antidepressivo e se descobre que o paciente apresenta efeitos colaterais ativadores ou resistência ao tratamento, ou que o diagnóstico está mudando de depressão unipolar para bipolar com a evolução do transtorno. Neste caso, em vez de interromper o antidepressivo, acrescenta-se um antipsicótico atípico.
Tratamento mania- Como escolher o fármaco
1. Primeira linha para mania - > Lítio.
2. Primeira linha para depressão bipolar- > Lamotrigina.
· Se for bipolar na fase depressiva, usar lamotrigina ou antipsicótico atípico ou à associação de ambos, evitando, ao mesmo tempo, a prescrição de antidepressivos.
3. Manutenção de crises maníacas-> Valproato e carbamazepina
4. Ao invés de aumentar a dose desses fármacos que são tóxicos, fazer associação.(ver imagem abaixo)
5. Para mania: lítio ou valproato com associação com um antipsicótico(risperidona 300mg)
· As melhores associações baseadas em evidências consistem na adição de lítio ou de valproato a um antipsicótico atípico (Figura 8.12). Embora o lítio, a lamotrigina e o valproato estejam disponíveis há muito tempo, existem notavelmente poucos estudos controlados de seu uso combinado.Entretanto, todos apresentam diferentes mecanismos de ação e perfis clínicos também diferentes nasdiversas fases do transtorno bipolar. Por isso, são habitualmente associados na experiência clínica
6. Evitar antidepressivos
7. Cuidados com efeitos colaterais
· Lítio- Dosar tireoide,fígado,rim e lítio no sangue.
· Valproato-> Cuidado com fígado
· Carbamazepina -> Cuidado com células sanguíneas.
8. Casos mais graves-> Associação abaixo
Visão de Pinel 1808
– História de uma mania em que o tratamento moral teria sido necessário de acordo com psiquiatra frances.
 Um jovem homem de 24 anos e dotado de uma ardente imaginação, vem a Paris para continuar seus estudos, e acredita que é destinado pela natureza a desempenhar mais tarde o mais brilhante papel no tribunal. Aplicação contínua, vida passada em retiro, sobriedade extrema para dar mais impulso às suas faculdades morais, regime pitagórico, adotado com todo o rigor do termo. Alguns meses depois, dores de cabeça violentas, sangramentos freqüentes do nariz, apertos espasmódicos do peito, dores vagas dos intestinos, flatulências incômodas, sensibilidade moral muito exaltada. Algumas vezes ele me aborda com um ar radiante de alegria, e não pode exprimir a felicidade suprema que diz experimentar em si mesmo; outras vezes eu o encontro mergulhado nos horrores da consternação e do desespero, e ele me faz as mais vivas solicitações para colocar fim a seus sofrimentos; as mais profundas características da hipocondria eram fáceis de serem reconhecidas. Eu descrevo para ele os perigos conseqüentes e muitas vezes lhe exorto a mudar sua maneira de viver; mas ele sempre prossegue seu plano com a mais inflexível obstinação; alternativas mais freqüentes de um extremo abatimento e de uma alegria convulsiva, terrores pusilânimes, sobretudo nas sombras da noite, angústias inexprimíveis. Algumas vezes ele vinha me encontrar derretido em lágrimas, e me suplicando para arrancá-lo dos braços da morte; eu o arrastava então pelos campos e algumas voltas de passeio com propósitos consoladores pareciam devolver-lhe uma nova vida; mas em seu retorno para o quarto, novas perplexidades, terrores pusilânimes renascentes, ele sente um aumento de desolação e de desespero na confusão crescente de suas idéias, a impossibilidade de dedicar-se ao estudo, de agora em diante, e a convicção atormentadora de ver dissipar-se a perspectiva de celebridade e de glória para o futuro, a qual sua imaginação havia acalentado; a mais completa alienação segue de perto. Um dia encena-se a peça Filósofo sem o saber, ele entrega-se ao espetáculo para distrair-se, e desde então ei-lo assaltado pelas mais negras e mais sombrias desconfianças; torna-se firmemente persuadido que foram encenados seus ridículos: ele me acusa de haver eu mesmo fornecido os materiais da peça, e desde a manhã seguinte ele vem me fazer as mais sérias e as mais amargas recriminações, de haver traído os direitos da amizade e de havê-lo exposto ao desprezo público. Seu delírio não tem mais limites; ele acredita ver, nos passeios públicos, comediantes travestidos de monges e sacerdotes para estudar todos os seus gestos e surpreender o segredo de seus pensamentos. Na sombra da noite, acredita ser atacado ora por espiões, ora por ladrões e assassinos; e uma vez ele propaga um alarme pelo bairro, abrindo bruscamente as janelas e gritando com todas as suas forças que queriam matá-lo. Um de seus pais determina-se a fazê-lo submeter-se ao tratamento da mania no hospital central logo em frente. E vinte dias depois, o faz partir com um companheiro de viagem para ficar numa pequena cidade vizinha dos Pirineus. Porém, com a moral e o físico igualmente enfraquecidos, sempre entre as alternativas de alguns desvios no mais extravagante dos delírios ou dos acessos de sua negra e profunda melancolia, ele condena-se a um isolamento profundo na casa de seus pais: tédio, desgosto insuperável pela vida, recusa de qualquer comida, grosseria contra tudo que o cerca; finalmente, ele engana a vigilância que o cuida, foge de camisa para um bosque vizinho, perde-se, chega ao fim por fraqueza e inanição, e dois dias depois é encontrado morto, segurando em sua mão o famoso livro de Platão sobre a imortalidade da alma
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