Dor Torácica: Avaliação e Conduta

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Dor torácica
Importância: 
· 5 a 10% de todos os atendimentos em emergência
· 5-15% dos pacientes com dor torácica na unidade de emergência apresentam o diagnóstico de SCA
· Entre os pacientes com SCA, cerca de 2-3% acabam sendo inapropriadamente liberados da sala de emergência
Tríade fatal
· Dissecção aguda de aorta
· Embolia pulmonar
· Síndrome coronariana aguda
Avaliação inicial
· Características da dor e probabilidade de DAC
· ECG < 10min. Atenção para as derivações posteriores V7-V9 e precordiais direitas V3R-V4R
· Exame físico direcionado. Atenção para simetria de pulsos
· Dosagem de troponina e outros biomarcadores
A unidade de emergência
· Triagem
· Sala de medicação
· Sala de observação
· Sala vermelha
Atenção
· A abordagem inicial desses pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar o diagnóstico
Característica da dor
· Tipo A à definitivamente anginosa à dão certeza do diagnóstico de SCA independentemente dos resultados dos exames complementares
· Tipo B à provavelmente anginosa à é a primeira hipótese, mas é necessária complementação por exames
· Tipo C à provavelmente não anginosa à não é a primeira hipótese, mas é necessária complementação por exames
· Tipo D à definitivamente não anginosa à as características não incluem a SCA como hipótese diagnóstica
· Gráfico da diretriz da AHA sobre avaliação e diagnóstico de dor torácica
Localização da dor
· Inclui dor em todos os locais indicados na imagem
Atenção para fatores de risco cardiovascular
· DAC conhecida
· HAS
· DM
· Idade
· Dislipidemia
· História familiar de DAC precoce
· Tabagismo
· Duração > 20min?
· Fatores de melhora? Em repouso?
· Tem características de TEP ou dissecção aguda de aorta?
· TEP à dispneia principalmente, mas dor tipicamente pleurítica, ventilatório-dependente
Anamnese
· DAA
· TEP
Marcadores de necrose miocárdica
· Tempo: 0h-3h-6h
· Troponinas à foco nelas! 
· Troponina I à o gene que a expressa é exclusivo do miocárdio!
· Troponina T
· Tempo decorre a partir da chegada na emergência
· Se a troponina não for ultrassensível, aguardar pelo menos 6h para ter segurança
· Troponina ultrassensível à acima do percentil 99
· CK-MB???
· Atividade
· Massa
· CPK???
Avaliação de risco à HEART SCORE (dor torácica)
· História
· Altamente suspeita de SCA
· Moderadamente suspeita de SCA
· Baixa suspeita de SCA
· ECG
· Depressão do segmento ST
· Alteração de repolarização inespecífica
· Normal
· Idade
· Maior que 65 anos
· Entre 45 e 64 anos
· Menor que 45 anos
· Fatores de risco
· 3 ou mais fatores de risco ou história de aterosclerose (HAS, DM, DLP, história precoce)
· 1 ou 2 fatores de risco
· nenhum
· Troponina (inicial)
· Mais de 3x o limite da normalidade
· De 1 a 3x o limite da normalidade
· Dentro do limite da normalidade
· Acima de 4 pontos = interna
Avaliação de risco à GRACE (SCA diagnosticada)
· Idade
· FC
· PAS
· Killip
· Creatinina
Exame físico
· Sinais vitais
· Aferir PA nos dois braços
· Palpação de pulsos periféricos
· Alterado em até 30% dos casos de dissecção aguda de aorta tipo A
· Sinais de pressão de enchimento ventricular elevadas
· Estase de jugulares, congestão pulmonar
· Presença de sopro de regurgitação aórtica
· Indicativo de dissecção aguda de aorta complicada com insuficiência da valva aórtica
· Pesquisa de diagnóstico diferencial
· Febre, atrito pericárdico, pneumonia, pneumotórax
Eletrocardiograma
· Tempo 
· 0h-3h-6h. ou em qualquer mudança do quadro clínico
· Objetivo à em menos de 10 minutos
· 12 derivações
· Sempre seriar eletro
· Inversão de onda T simétrica à sub oclusão de artéria
· Supra de ST à infarto transmural
· Infra de ST à oclusão parcialmente da artéria
Decisão
· Protocolo de dor torácica
· Rota 1 à diagnóstico de SCA com supra ST
· Rota 2 à diagnóstico de SCA sem supra ST
· Rota 3 à dor torácica em investigação. Internar se Heart score > 2 (a recomendação pela diretriz, contando com troponina ultrasenssível)
· Rota 4 à dor torácica não cardíaca
· Risco intermediário
· Olhar na diretriz
Conduta inicial na emergência
· MOVEEEG
· Monitorização cardíaca, desfibrilador disponível
· Ponto de oxigênio
· Acesso venoso
· ECG repetir se necessário
· Exame físico direcionado
· Exames laboratoriais
· Glicemia capilar
· Killip
· 1 sem sinais de congestão
· 2 dispneia e congestão pulmonar com estertores em base
· 3 edema agudo de pulmão
· 4 choque cardiogênico
· Calcular GRACE após diagnóstico de SCA
· Tratamento
· 2 antiagregantes + 1 anticoagulante + fibrinólise à com supra
· 2 antiagregantes + 1 anticoagulante à sem supra