Saude da Mulher - Aula 8

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SAÚDE DA 
MULHER
Escola Técnica Complemento
Professora Enfermeira Sarah Canelas
sarah.canelas@gmail.com
Complicações e Intercorrências no parto
As anormalidades e 
complicações do trabalho de 
parto e do parto devem ser 
diagnosticadas e tratadas o 
mais precocemente possível.
Algumas das 
complicações a seguir se 
desenvolvem ou tornam-se 
evidentes durante o trabalho de 
parto ou no parto:
◦ Embolia de líquido amniótico 
(rara)
◦ Distócia de ombro
◦ Desproporção cefalopélvica
◦ Trabalho de parto pré-termo
◦ Trabalho de parto prolongado
◦ Prolapso do cordão umbilical
◦ Ruptura uterina (rara)
Embolia por Líquido Amniótico
A embolia por líquido amniótico ocorre quando um pouco do líquido
amniótico que contém células e tecido do feto entra na corrente sanguínea da
mãe e causa uma reação grave na mulher (o líquido amniótico é um líquido
que circunda o feto dentro do útero). Esta reação pode causar danos aos
pulmões e coração e causar sangramento excessivo. A embolia por líquido
amniótico é uma rara e catastrófica complicação da gestação. A síndrome se
caracteriza por um quadro súbito de desconforto ventilatório, hipotensão
arterial, sintomatologia neurológica e coagulopatia.
Ela normalmente ocorre no final da gestação, mas pode ocorrer
quando um aborto é realizado durante o primeiro ou segundo trimestres.
Embolia por Líquido Amniótico
◦ Muitas mulheres são expostas às células e tecidos do feto durante o trabalho de parto e o parto, e os
quadros clínicos que aumentam o risco são muito mais comuns que a embolia de líquido amniótico. Assim, não
se sabe por que algumas mulheres apresentam embolia de líquido amniótico, enquanto outras não.
◦ O risco é maior quando
◦ O parto é por cesariana ou é utilizado fórceps.
◦ A mulher é mais velha.
◦ Há mais de um feto no útero (multípara).
◦ A placenta se descola com muita antecedência (ruptura prematura da placenta) ou está no local incorreto
(placenta prévia).
◦ A mulher teve uma lesão abdominal ou laceração no colo do útero.
◦ Há rompimento do útero.
◦ Há uma quantidade excessiva de líquido ao redor do bebê (poli-hidrâmnios).
◦ O trabalho de parto é iniciado artificialmente (induzido).
Embolia por Líquido Amniótico
O líquido ou tecido pode causar uma reação grave na mulher. A
reação costuma ocorrer durante o trabalho de parto e parto ou logo após. A
mulher pode apresentar batimentos cardíacos acelerados, ritmo cardíaco
irregular, pressão baixa e dificuldade em respirar. Ela pode apresentar uma
parada respiratória e posteriormente uma parada cardíaca.
Aproximadamente 20% das mulheres com embolia por líquido amniótico
acabam por falecer.
A coagulação intravascular disseminada é uma complicação que
ocorre com frequência. Nesse distúrbio, pequenos coágulos se formam dentro
da corrente sanguínea, o que resulta em um sangramento difuso com perda
significativa de sangue. É necessário prestar cuidados de emergência.
Embolia por Líquido Amniótico
O diagnóstico e tratamento imediatos da embolia por líquido amniótico 
são essenciais.
O médico faz um diagnóstico de embolia por líquido amniótico 
tomando por base os sintomas, sobretudo se a mulher apresentar os sintomas a 
seguir:
◦ Parada cardíaca súbita
◦ Dificuldade súbita para respirar
◦ Pressão arterial baixa
◦ Sangramento disseminado e descontrolado
Embolia por Líquido Amniótico
A mulher pode receber uma transfusão de sangue e
componentes do sangue. A injeção de um fator de coagulação
do sangue pode salvar vidas. A mulher pode precisar de ajuda
para respirar ou medicamentos para ajudar o coração a se
contrair.
O parto do bebê pode ser feito imediatamente com um
fórceps ou extrator a vácuo, ou é possível que o parto seja por
cesariana. Esse tipo de parto não parece melhorar ou piorar o
resultado da mulher. Contudo, ele pode salvar a vida do feto se
ele tiver idade suficiente para sobreviver fora do útero.
Distócia de ombro
A distócia de ombros ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o
púbis e o promontório sacral maternos. É uma das emergências obstétricas mais temidas e
imprevisíveis do parto. Dada a imprevisibilidade de sua ocorrência, profissionais que assistem
partos devem estar alertas para sinais de iminência da distócia, para pronto diagnóstico e para o
manejo adequado da situação (que se realizado em tempo preciso melhora desfechos maternos
e perinatais).
Apesar de imprevisível, e acontecendo em torno de 50% das vezes em bebês com peso
adequado para a idade gestacional, são fatores de risco para sua ocorrência a macrossomia
fetal, diabetes gestacional materno descontrolado, primeiro e/ou segundo períodos do trabalho
de parto prolongados, gestação prolongada, multiparidade, parto instrumentalizado, trabalho de
parto precipitado, induzido ou prolongado, distócia de ombro em parto anterior. Ressalta-se que
isoladamente, estes fatores não têm validade como preditores e que a distócia de ombro pode
ocorrer mesmo na ausência de algum fator preditor, e não ocorrer caso um destes estejam
presentes. Em 70-90% dos casos, não há fator de risco identificável.
Distócia de ombro
O parto instrumental, o uso de ocitocina e a restrição da mulher ao leito na fase
ativa do trabalho de parto também parecem associar-se a dificuldades de
acomodação de partes fetais na pelve materna, levando à distócia de ombros.
Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento
cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60
segundos (um minuto). Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea, e
observa-se a “chubby face” fetal: mesmo bebês com peso adequado apresentam a
face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo, e compressão das partes
moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.
O sinal da tartaruga (visualização da retração da cabeça fetal contra o
períneo materno durante contrações) com frequência pode ser observado.
Distócia de ombro
A correção da distócia deve ter por princípios:
◦ Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna
◦ Diminuir o diâmetro biacromial do feto
◦ Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal
A tração do polo cefálico e/ou a pressão fúndica uterina é PROSCRITA, pois
causará aumento da impactação óssea.
No atendimento à distócia é importante manter a calma e conhecer os passos
do manejo. Em qualquer posição materna partir sempre da manobra menos para a
mais invasiva. Não há evidências de que uma manobra seja mais efetiva que outra, ou
que haja uma ordem específica para sua realização.
Distócia de ombro
1. A gestante deve ser informada sobre a necessidade de manobras para retirada do bebê.
2. Ampliar a equipe para atendimento da emergência, chamando imediatamente ajuda: dois obstetras
experientes para o manejo, equipe de enfermagem de apoio, neonatologista para atendimento do recém-
nascido, e anestesiologista caso sejam necessários procedimentos mais invasivos.
3. Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da
apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza,
mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve exceder em força se houver a
percepção da real impactação óssea do biacromial na pelve.
4. Se a distócia for confirmada, realizar a manobra de McRoberts seja com o aumento do agachamento (na
parturiente em posição vertical) ou com a hiperextensão das coxas sobre o abdome (parturiente deitada).
5. Realizar a pressão supra-púbica (manobra de Rubin I) feita pelo auxiliar que estiver no lado do dorso/occipito
fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro
anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como uma massagem
cardíaca). A manobra pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada.
Distócia de ombro
6. Colocarimediatamente a parturiente em quatro apoios. Essa medida, conhecida como manobra de Gaskin
(“all fours”), é especialmente eficaz para aumento do diâmetro anteroposterior da pelve, além de permitir a
mudança das relações entre os diâmetros fetais e maternos, princípios para a resolução da impactação
óssea. Com a parturiente posicionada em quatro apoios, o assistente deve repetir a manobra de tração do
polo cefálico para desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente
em quatro apoios). Essa manobra isolada resolve cerca de 80% das distócias e por isso tem sido por alguns
autores recomendada sua antecipação sempre que possível a ser realizada antes de manobras internas.
7. Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição, pode-se
solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running start, como a posição de
início de corrida. Essa posição maximiza a mobilidade da pelve. Em caso de insucesso, partir para manobras
internas.
8. Manobras internas (em 4 apoios ou em posição de litotomia). No caso de parturientes sob anestesia, ou
posicionadas fora de suítes PPP ou macas para parto verticalizado, já iniciar as manobras internas em
decúbito dorsal, em posição de litotomia. Destacamos que as respostas, nesse modelo não verticalizado, são
inferiores às medidas em quatro apoios (Gaskin).
Distócia de ombro
Considerar sempre partir da medida menos invasiva para a mais invasiva.
a. Inicia-se com a colocação dos dedos indicador e médio sobre a escápula posterior fetal,
empurrando o concepto com o biacromial no diâmetro anteroposterior para um diâmetro
oblíquo, com leve tração da cabeça simultânea para desprendimento (Rubin II).
b. Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos
indicador e médio da mão contralateral do assistente devem posicionar-se sobre a clavícula
fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (Woods).
c. Sem sucesso de resolução, os dedos indicador e médio do assistente colocados sobre a
escápula fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre a
clavícula posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no sentido
inverso, para o oblíquo seguinte (parafuso).
Distócia de ombro
9. A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) pode ser realizada com a parturiente em Gaskin ou
em posição de litotomia e é realizada introduzindo-se a mão que se encontra no lado da face do feto na
chanfradura sacrociática da pelve materna passando pela face e ventre fetal até alcançar o braço
posterior. A mão fetal deve ser tracionada delicadamente passando pelo ventre e pela face fetal. Esta
manobra transforma o diâmetro biacromial em axiloacromial, de menor tamanho, e causa a rotação do
feto, que é retirado em Occípito-sacra. Para essa manobra, um sling axilar pode ser necessário, com auxílio
de uma sonda vesical para tração do membro superior fetal. Apesar de ser mais complexa, tem a vantagem
de não necessitar a tração do polo cefálico. Esta manobra frequentemente fratura os ossos do braço, porém
raramente provoca lesão nervosa.
10. Excepcionalmente, nenhuma dessas medidas isoladas ou em conjunto serão suficientes para o
desprendimento fetal. Nesse caso, medidas de resgate devem ser iniciadas. Entre elas, incluem-se a fratura
de uma ou de ambas as clavículas fetais, a cesariana para resolução da distócia, a manobra de Zavanelli
(que consiste em recolocar a cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados, e
proceder para cesariana).
Distócia de ombro
Há evidências de que além de 7-8 minutos para extração fetal, há maior probabilidade
de danos neurológicos permanentes para o feto, além do risco de óbito neonatal. Destaca-se que
mesmo após manobras bem sucedidas, há risco de tocotraumatismo. As complicações de uma
distócia de ombro podem ser maternas (hemorragia, lesão de reto, laceração de vagina e colo,
atonia vesical, fístula, rotura uterina, disjunção púbica e neuropatia femural) e/ou fetais
(escoriações, lesão plexo braquial, fratura úmero e clavícula, paralisia facial e do diafragma,
sofrimento fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito).
A documentação adequada dos eventos é extremamente importante e deve incluir:
fatores de risco, peso do recém-nascido, anormalidades do trabalho de parto, horário da saída da
cabeça e do corpo, membros da equipe presentes, episiotomia, anestesia, força aplicada antes
do reconhecimento da distocia de ombro, manobras utilizadas (ordem, duração e quem as
realizou), registro do ombro anterior, peso estimado antes do parto e gasometria do cordão
umbilical.
Trabalho de parto pré-termo
O trabalho de parto (contrações que resultam em mudança cervical)
que inicia antes de 37 semanas é considerado pré-termo. Os fatores de risco
são ruptura pré-trabalho de parto das membranas, anormalidades uterinas,
infecção, insuficiência cervical, parto pré-termo prévio, gestação multifetal e
anormalidades fetais ou placentárias. O diagnóstico é clínico. As causas são
identificáveis e tratadas, se possível. O tratamento, caracteristicamente, é feito
por repouso ao leito, tocolíticos (se o trabalho de parto persistir), corticoides (p.
ex., se a idade gestacional for < 34 semanas) e possivelmente sulfato de
magnésio (se a idade gestacional for < 32 semanas). Administram-se
antibióticos direcionados à infecção por estreptococo, se estiver pendente um
resultado negativo de cultura anovaginal.
Trabalho de parto prolongado
Trabalho de parto prolongado é a ocorrência de dilatação cervical ou descida fetal
anormalmente lentas durante a fase ativa do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O
tratamento é feito com ocitocina, parto vaginal operatório ou cesariana.
Em geral, a dilatação cervical se acelera após passar de ≥ 4 para 6 cm. Normalmente, a
dilatação cervical e a descida do polo cefálico fetal pelo canal de parto acontecem a uma
velocidade de pelo menos 1 cm/h, sendo mais rápida em multíparas.
O trabalho de parto prolongado pode resultar da desproporção cefalopélvica (o feto
não consegue se ajustar à pelve materna), em decorrência das dimensões reduzidas da bacia
fetal ou de feto anormalmente grande ou que se encontra em posição anômala (distocia fetal).
Outra causa do trabalho de parto prolongado é a ocorrência de contrações muito fracas
ou infrequentes (disfunção hipotônica uterina) ou, ocasionalmente, muito fortes ou próximas
(disfunção hipertônica uterina).
Trabalho de parto prolongado
O diagnóstico do trabalho de parto prolongado é clínico.
A causa deve ser identificada porque isso determina o tratamento.
A avaliação das dimensões pélvicas e fetais, bem como a posição fetal
(parte do exame obstétrico completo) algumas vezes é capaz de determinar
se a causa é a desproporção fetopélvica. Por exemplo, peso fetal > 5.000 g
(> 4.500 g em mulheres diabéticas) sugere desproporção cefalopélvica.
A disfunção uterina é diagnosticada pela avaliação da intensidade ou
duração das contrações por palpação do útero ou uso de catéter intrauterino.
O diagnóstico é, geralmente, baseado na resposta ao tratamento.
Prolapso do cordão umbilical
Prolapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente
da parte de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão
durante o trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.
No prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro
ou pela cabeça. O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca
fetal (detectado por monitoramento fetal) sugestivo de compressão do
cordão e progressão para hipoxemia (p. ex., bradicardia grave,
desacelerações variáveis graves).
A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão;
entretanto, se persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é
necessária a cesariana imediata.
Prolapso docordão umbilical
O prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas
e com mais frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso
evidente também ocorre nas apresentações cefálicas, em particular se a
ruptura das membranas (espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a
cabeça estar insinuada.
O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento
delicado da parte de apresentação, mantendo-a segura continuamente
nessa posição para que o cordão prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo
natural, enquanto se realiza cesariana de emergência. A posição de mulher de
joelhos-queixo e a administração de terbutalina, 0,25 mg IV podem auxiliar na
redução das contrações.
Ruptura uterina
A ruptura uterina é um rasgo espontâneo abrindo o útero que pode resultar em o feto flutuar no 
abdômen.
A ruptura do útero é muito rara. É uma emergência que exige tratamento imediato.
O útero pode se romper antes ou durante o trabalho de parto.
Os itens a seguir aumentam o risco de apresentar ruptura uterina:
◦ Mulheres que já tiveram um parto por cesariana, sobretudo se o trabalho de parto foi iniciado 
artificialmente (induzido) em vez de ocorrer espontaneamente.
◦ Mulheres que tiveram cirurgia no útero.
◦ O útero está excessivamente alargado (por exemplo, devido à presença de uma quantidade excessiva 
de líquido amniótico no útero ou vários fetos).
◦ O feto está na posição incorreta para o parto e precisa ser virado
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-feminina/complica%C3%A7%C3%B5es-do-trabalho-de-parto-e-do-parto/indu%C3%A7%C3%A3o-do-trabalho-de-parto
Ruptura uterina
A ruptura causa dor grave e constante no abdômen e uma
frequência cardíaca anormalmente lenta no feto.
Para confirmar o diagnóstico de ruptura uterina, os médicos
podem fazer uma incisão no abdômen para visualizar o útero
diretamente. Este procedimento é chamado laparotomia.
O parto do feto precisa ser feito imediatamente por
cesariana. O útero então é reparado cirurgicamente. Às vezes é
necessário extrair o útero (histerectomia).