Interpretação radiográfica

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RADIOLOGIA E IMAGINOLOGIA ODONTOLÓGICA II 
Interpretação radiográfica 
Os exames por imagem são os exames mais utilizados para complementar a anamnese e a avaliação clínica, contribuindo para o diagnóstico das alterações dentárias e ósseas e contribuindo para a decisão do plano de tratamento.
A decisão de realizar uma radiografia deve ser baseada nas necessidades individuais de cada paciente e na premissa de que o exame irá contribuir para diagnóstico, plano de tratamento ou acompanhamento do caso. As radiografias devem ser solicitadas após criterioso exame clínico e anamnese, em que sinais e sintomas estejam presentes ou que se suspeite de uma grande probabilidade de algum achado radiográfico. Dessa forma, não existe um protocolo de exame de rotina para todos. Existem algumas recomendações de exames a serem realizados dependendo dos achados clínicos e de anamnese.
OBJETIVOS DA INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA
· identificar presença/ausência de doença, condição ou tratamento;
· fornecer informações sobre a extensão e características da doença, condição ou tratamento  descrever 
· permitir o estabelecimento de diagnósticos (diferenciais).
PRINCÍPIOS DE INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA
Essencial para a Interpretação Radiográfica:
· a região avaliada deve aparecer inteira na imagem, e na incidência que melhor reproduza a região de interesse 
· a radiografia deve abranger não só os limites da região suspeita, mas também mostrar o tecido ósseo normal que circunda esta região. 
· avaliação da qualidade da imagem: erros de técnica, processamento ou armazenamento que impossibilitem sua interpretação.
· deve ser sempre realizada a avaliação de toda a imagem, independente do motivo que levou à sua realização. 
· associação de projeções pode ser necessária p/ melhor entendimento do caso.
· condições para avaliação: iluminação adequada – negatoscópio – lupa.
· conhecimento da anatomia.
· conhecimento das patologias..
· acesso a exames anteriores e informações clínicas.
A Radiografia é um documento legal, pertencente ao paciente, de extrema importância para comprovação da condição inicial do paciente, do diagnóstico, do tratamento realizado e do pós-tratamento.
ANÁLISE SISTEMÁTICA DAS RADIOGRAFIAS
· estruturas anexas 
· trabeculado ósseo 
· tecidos de suporte 
· dentes
Avaliação radiográfica do elemento dental
Cárie dentária
A abordagem clínica da doença cárie consiste em detectar sinais e sintomas através do exame tátil-visual e com auxílio dos exames complementares, a fim de alcançar o correto diagnóstico. O exame radiográfico é o método complementar mais utilizado para auxiliar neste processo, uma vez que a atividade da doença será avaliada pelo exame clínico. Através da radiografia interproximal (bitewing) o clínico é capaz de detectar lesões clinicamente não visíveis e estimar a profundidade da perda mineral. 
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
· a radiografia interproximal é a primeira escolha para avaliação de lesões de cárie, por fornecer o maior detalhe para avaliação das coroas dentárias.  permite a identificação de lesões incipientes nas faces proximais, as quais dificilmente são visualizadas clinicamente, e a relação de proximidade das lesões com a câmara pulpar; angulagem favorece nitidez.
· Técnica interproximal: aumento da sensibilidade para lesões em superfícies proximais (esmalte e dentina) e diminui a sensibilidade em superfícies oclusais (capaz de detectar perda mineral atingindo 0,5mm de dentina de profundidade). Sem indicação para lesões livres como V e P, devido a sobreposição de toda a coroa, assim não agregando valor informativo.
· a não observância dos princípios norteadores da técnica radiográfica interproximal podem resultar em erros que inviabilizam seu uso clínico.
· em casos de lesões profundas está indicada a realização de uma radiografia periapical.
PRESCRIÇÃO RADIOGRÁFICA
Na rotina clínica de atendimentos odontológicos a radiografia para detecção de cárie não deve ser usada sempre e para todos os pacientes. A decisão deve ser baseada em características individuais e em indicações clínicas. O exame clínico inicial deve orientar a decisão de prescrever as tomadas radiográficas. 
Presença de índice de placa e sangramento gengival, lesões ativas em face oclusal/livre, lesões cavitadas indicam a necessidade de exame radiográfico.
O objetivo da realização de uma radiografia interproximal para diagnóstico de lesões de cárie dentária será:
· detectar lesões clinicamente não visíveis (lesões proximais).
· avaliar a relação das lesões com a câmara pulpar (lesões proximais e oclusais).
· avaliar a adaptação de restaurações e próteses presentes.
· estimar a profundidade da perda mineral (principalmente lesões oclusais em dentina).
Lesões proximais (decíduos e permanentes)
 
Lesões oclusais, quando o exame clínico mostrar dentina escurecida abaixo do esmalte
 
Lesões cavitadas, para avaliar a proximidade com a câmara pulpar. Em lesões profundas, realiza-se radiografia periapical para avaliação dos tecidos periapicais
Porém, nem toda imagem radiolúcida na coroa de um dente é sinal de cárie! 
ARTEFATO DA TÉCNICA RADIOGRÁFICA:
EFEITO MACH-BAND OU VELAMENTO CERVICAL
Fenômeno em que o contraste entre uma área escura e outra relativamente clara (resultantes de diferentes radiopacidades dos tecidos dentários e ao redor de restaurações metálicas) fica muito evidente originando uma faixa escura. A região cervical dos dentes adquire uma imagem mais escura, visto a ausência de tecido ósseo ou esmalte nessa região, podendo confundir com a presença de lesão de cárie.
 
Esquema mostrando a formação do velamento cervical. Radiografia interproximal e periapical evidenciando este efeito na região cervical dos dentes. Este artefato pode levar o clínico a um diagnóstico falso-positivo.
Relações esmalte-cemento:
Foram classificadas por Choquet em quatro situações: o esmalte pode cobrir o cemento; o esmalte pode ser coberto pelo cemento; o esmalte e o cemento podem encontrar-se pontualmente; e o esmalte e o cemento não se encontram, deixando uma parte da dentina desnuda. Nesta última situação, a imagem evidencia um aspecto radiolúcido triangular, bem definido, localizado na região interproximal entre a crista óssea e o esmalte. Entretanto, ela poderá ser confundida com lesão de cárie, mas a distinção será feita porque a situação não ocorre somente em um dente, e sim em vários dentes da região, por ser uma situação anatômica.
Radiografia exemplificando imagens radiolúcidas de dentes em que o esmalte e o cemento não se encontram, deixando uma parte da dentina desnuda nos molares inferiores.
INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA
A detecção radiográfica de uma lesão cariosa consiste na busca de sinais de perda mineral nos tecidos dentários, ou seja, certa quantidade de mineral deve estar ausente para que uma lesão seja detectada. A visualização deste sinal depende de certas condições como:- 
· contraste da imagem radiográfica: imagens sub-expostas podem ficar muito claras com baixo contraste dificultando a visualização da lesão radiolúcida. 
· condição de visualização: imagens manchadas e riscadas demonstram erros durante a técnica de processamento radiográfico e não devem ser utilizadas pois podem esconder a presença de lesões. 
· correto processamento: a correta técnica de manipulação da película radiográfica e imersão nos líquidos revelador e fixador garante uma imagem fiel dos tecidos dentários radiografados. - forma, extensão localização da lesão cariosa: a anatomia dentária influência diretamente a forma da lesão na radiografia. O que detectamos radiograficamente deve ser confirmado na clínica para se ter certeza de que não é necessária a intervenção. 
· primeiro sinal na junção amelodentinária (abaixo do esmalte)
· na face proximal visível desmineralização no esmalte  início no ponto de contato ou logo abaixo.
· Cárie radicular:se desenvolve quando ocorre reabsorção óssea em razão da lesão periapical  radiograficamente, a cárie de cemento é de aspecto circular ou oval (meia-lua), visível principalmentenas imagens interproximais.
A literatura, para facilitar a comunicação entre profissionais e a estimativa da progressão do envolvimento dos tecidos pelo processo de perda mineral, classifica as lesões em escores. O mesmo padrão de classificação também é ilustrado para lesões em superfícies oclusais.
Quando a zona radiolúcida proximal está em esmalte a probabilidade de cavidade é baixa, ao redor de 10 a 20%. Quando a zona radiolúcida está em dentina profunda/interna a probabilidade de ter cavidade é muito alto. A grande dúvida ocorre nas porções externas da dentina, no terço externo, os trabalhos mostram uma variabilidade muito grande de cavitação, sendo recomendado que nesses casos a melhor conduta clínica seria pensar em enxergar isso clinicamente fazendo um afastamento dentário, uma vez que a superfície proximal via de regra é inacessível ao exame clínico-visual-tático. Em muitos casos de imagem radiolúcida no terço externo ou na metade externa vamos fazer o uso de afastamento dentário.
CORRELAÇÃO CLÍNICO RADIOGRÁFICA 
Um diagnóstico baseado na detecção clínico-radiográfica dos sinais e sintomas da doença cárie associado ao conhecimento do comportamento dos tecidos dentários durante o processo carioso permite a tomada da correta conduta clínica. Importante lembrar que a radiografia mostra um sinal da perda mineral nos tecidos, mas não indica atividade da doença cárie. Ainda, mesmo a presença clínica de cavitação incipiente/mancha branca oclusal pode não estar associada à imagem radiográfica de perda mineral.
O sobretratamento associado principalmente a lesões proximais não cavitadas e sombreamentos dentinários passa pela incorreta interpretação e uso da radiografia. Frente a dúvidas clínicas que podem eventualmente ocorrer, o clínico pode lançar mão do afastamento dentário com elásticos ortodônticos afim de ter acesso direto à lesão. Além disso, o acompanhamento da progressão da lesão é sempre preferível ao procedimento invasivo restaurador.
INTERVALO DE EXAMES INTERPROXIMAIS PARA ACOMPANHAMENTO
A literatura odontológica orienta que o acompanhamento da perda mineral através do exame radiográfico interproximal pode ser realizado em intervalos que vaiam de 2,5 a 3 anos para populações de baixa prevalência de cárie. O tempo mediano para que uma lesão proximal progrida da porção interna do esmalte para a porção externa de dentina é em média 8 anos em dentes permanentes Esta estimativa de tempo de progressão de lesão para os dentes decíduos maior pois o esmalte é mais fino e deve ser considerada na decisão do intervalo entre os exames. Os períodos determinados pela literatura são uma média de resultados observados. Na clínica diária o profissional deve avaliar o intervalo de radiografias de cada paciente considerando o risco de cárie ao qual ele está exposto. Entre as características observáveis estão aspectos clínicos, sociais e hábitos deste paciente. Desta forma, quanto mais lesões proximais presentes, maior o risco de desenvolver cavitação em uma delas e menor deve ser o tempo entre as consultas. A fim de garantir a comparabilidade entre os exames longitudinalmente, alguns aspectos devem ser observados.
POSICIONADOR RADIOGRÁFICO PARA RADIOGRAFIAS
· previsibilidade
· possibilita radiografias subsequentes com geometria quase idêntica, (progressão ou interrupção da doença) 
· condições de armazenamento
· boa qualidade (revelação e lavagem)
· embalagens plásticas (catalogadas com nome e data do exame) 
· digitalização das imagens
ANÁLISE DO TRATAMENTO RESTAURADOR
O exame radiográfico também é indicado para complementar o exame clínico em relação à presença e à adaptação de restaurações e próteses, em especial nas faces proximais.
Idealmente, deve-se observar o material restaurador bem justaposto ao tecido dentário, sem excesso ou falta. Os materiais apresentam diferentes radiopacidade, dependendo da constituição e da espessura.
É comum pacientes chegarem ao consultório odontológico com restaurações realizadas por outros profissionais. Infelizmente, nem sempre o clínico tem acesso ao prontuário do paciente ou radiografias prévias para o acompanhamento dos casos. 
Frente a presença de imagens radiográficas sugestivas de falhas restauradoras, devese realizar exame clínico para verificar a correta indicação de uma substituição. Radiograficamente, analisa-se a interface dente/restauração. Excessos de material são identificados quando a restauração encontra-se além do limite do preparo cavitário. Já uma radiolucidez na interface pode tratar-se de: - Cárie secundária - Desadaptação proximal - Cárie residual inativa - Materiais odontológicos sem radiopacidade
Excesso de material 47M.
Falta de material 36M
 
Desadaptação ou reincidência de cárie abaixo da prótese do 11 
Reincidência de cárie 46D
CÁRIE RESIDUAL INATIVA
O tecido desmineralizado é intencionalmente deixado na parede pulpar, visando principalmente evitar a exposição pulpar.
	
Acompanhamento radiográfico de procedimento restaurador. Fica evidente em (e) a formação de dentina reacional e a presença de uma imagem radiolúcida abaixo da restauração característica de cárie residual inativa (Maltz et al 2002)
a = inicial b = 6- meses c = 3 anos d = 10 anos, e = após 10 anos
MATERIAL RESTAURADOR RADIOLÚCIDO
Os sistemas adesivos são radiolúcidos, sendo difícil diferenciá-los de desadaptação ou reincidência de cárie. Algumas marcas de resina composta e de cimento de ionômero de vidro são radiolúcidos, não sendo possível avaliar a adaptação do material aos tecidos dentários, nem diferenciá-los de cavidades (caso o paciente não esteja presente).
Os materiais restauradores apresentam diferentes graus de radiopacidade, que, em ordem crescente, são: resina acrílica, resina composta, cimentos provisórios (óxido de zinco e eugenol [OZE]), cimentos definitivos (fosfato de zinco), amálgama e coroas metálicas.
Radiografias mostrando áreas radiolúcidas sob as restaurações devido à espessura do sistema adesivo restaurador
Paciente ortodôntico com restaurações proximais. As radiografias podem sugerir presença de lesões/cavidades pelo uso de resina composta sem radiopacidade. Clinicamente não detectam-se cavidades.
Restauração radiolúcida (CIV) no dente 16. Se o paciente não estivesse presente, poderia confundir com uma grande cavidade.
LESÕES NÃO CARIOSAS
São aquelas que afetam a coroa dentária e que não são causadas por ácidos bacterianos. Pela presença da perda mineral dos tecidos, há repercussão radiográfica. A imagem radiográfica encontrada reflete o aspecto clínico visualizado.
Erosão dentária: 
Desgaste não fisiológico da superfície decorrente do impacto com partículas ou fluidos sob pressão. O diagnóstico dos desgastes não necessita de exames complementares como as radiografias sendo exclusivamente visual. Imagem radiolúcida na coroa em qualquer porção do órgão dental.
Desgaste por erosão em palatina de dentes anteriores superiores causado pelo refluxo. A imagem radiográfica mostra o afilamento do esmalte proximal, e maior radiolucidez da coroa em relação à raiz
Atrição dentária:
Este tipo de lesão caracteriza-se pela presença de facetas de desgaste planas e com margens bem delimitadas acometendo incisais e oclusais. Os contatos oclusais fisiológicos exercidos durante a mastigação são responsáveis pela perda gradual idiopática do esmalte ao longo dos anos, afetando a função do dente. Pode também ser patológica, quando o indivíduo apresenta contatos oclusais prematuros, bruxismo e apertamento dental. Porém, a imagem radiográfica formada é a mesma em ambas as situações, com perda considerável do esmalte, alterando o formato do dente afligido.
Atrição dentária na região ântero-inferior
Abrasão dentária: 
Na abrasão, a superfície dentária é desgastada pela ação mecânica e contato direto com agentes mecânicos externos ou partículas ásperas, ou quando duas superfícies mantêm contato entre si separadas por uma suspensão destas partículas. Ocorre principalmente em superfícies de raízes expostas ou área cervical de coroa. Seu aspectoradiográfico pode variar muito, dependendo da causa; entretanto, uma área radiolúcida na junção amelocementária é a imagem radiográfica mais comum, seguida da casuística clínica.
 
 
Abrasão por trauma com escova interdental 
Abrasão por trauma com escova dental
Abfração dentária:
Perda patológica dos tecidos duros dentais oriunda de forças oclusais traumáticas que provocam flexões. Essas forças se concentram na JEC, promovendo microfraturas na região e tornando-a suscetível ao efeito de ácidos e abrasivos da escovação dental. Observam-se áreas radiolúcidas na cervical dos elementos dentais afetados. O uso da radiografia como complementar ao diagnóstico clínico direciona-se para os casos mais severos onde uma repercussão pulpar pode estar presente dada a extensão da lesão. Por sua localização em superfície vestibular, a sobreposição de tecidos dentários mineralizados impede sua detecção em estágios precoces.
Radiografia de dentes com lesão não cariosa na região cervical
Radiografia mésio-distal de dente com lesão não cariosa na região cervical
FRATURAS DENTÁRIAS
Radiograficamente, observa-se perda de estrutura dentária (coronária) ou linha radiolúcida interrompendo a continuidade da dentina (radicular) Cuidar para não ocorrer atresia, necrose pulpar.
Fraturas coronárias: perda de estrutura dentária
· Trincas: rachadura do esmalte, detectável apenas no exame clinico.
· Fratura do esmalte:
· Fratura do esmalte + dentina
· Fratura do esmalte + dentina + polpa
Fraturas corono-radiculares: linha radiolúcida, com ou sem perda de estrutura coronária.
Fraturas radiculares: linha radiolúcida, com ou sem separação dos fragmentos.
· Horizontais: cervicais, terço médio, apicais.
· Longitudinais/verticais: pode não aparecer na imagem devido a sobreposição. Ex: cuta-percha  pode realizar projeções adicionais e técnica de dissociação radiográfica. 
· Obliquas 
Quando horizontais ou obliqua, mais fácil de ser diagnosticado.
REABSORÇÕES DENTÁRIAS
Reabsorção do tecido dental pela ação das células clásticas, em reposta a um processo infeccioso ou traumático decorrente de uma lesão do órgão dentário. 
· Externa: imagem radiolúcida determinando alteração de forma e contorno da raiz.
· Externa em face livre: imagem radiolúcida sobreposta à câmara pulpar e/ou canal radicular (sem alteração de forma destes) 
No caso exclusivo do tratamento ortodôntico, pode ocorrer remodelação do ápice dentário, conhecida como arredondamento apical, diferentemente da reabsorção radicular externa, que continua agindo com o passar do tempo.
· Interna: imagem radiolúcida determinando alteração de forma e contorno da câmara pulpar e/ou canal radicular; tem uma forma oval caracterizada pelo alargamento do espaço do canal radicular ou da câmara pulpar.
Quando a reabsorção interna se localiza na câmara pulpar, o dente pode apresentar coloração rósea (dente de Mummery), o que pode ser observado clinicamente. Na imagem radiográfica, verifica-se que o contorno dos limites pulpares sofre uma expansão relativamente simétrica de aspecto balonizante e contornos regulares e arredondados, presentes na raiz
ALTERAÇÕES RADIOPACAS
Cálculo dental
· mineralização da placa, pela ação da saliva.
· espícula radiopaca externa ao esmalte dental. aumento da radiopacidade na região cervical.
· interproximal indicada.
Nódulo Pulpar
· calcificações distróficas da câmara ou no canal radicular.
· radiopacidades difusas na região da câmara pulpar e/ou canal radicular, podem ser ovais ou arredondadas 
· dificuldade de acesso no tratamento endodôntico.
· pode ser confundida com esclerose  processo difuso, sem padrões de formas definidas. 
Radiograficamente, não há como diferenciar a fase preliminar dos nódulos com a esclerose pulpar. Alguns autores entendem que a esclerose pulpar é a fase inicial de desenvolvimento dos nódulos pulpares
Atresia Pulpar
· deposição de dentina na câmara pulpar  fisiologicamente com o tempo a câmara pulpar diminui. 
· área radiopaca determinando alteração de forma ou ausência da amara pulpar e canal radicular. 
· fisiológica ou patológica (ex: trauma; quando só um dente sobre deposição de dentina). 
Radiograficamente, não há diferenças significativas entre a dentina primária e a secundária; porém, é visível a redução da câmara pulpar e dos canais radiculares, podendo os túbulos dentinários serem obliterados de modo parcial ou total, o que é chamado de ponte de dentina.
Hipercementose
Deposição excessiva de cemento sobre a raiz. Pode ser por um processo inflamatório ao redor da raiz, trauma dental, idiopática. Visível por uma imagem radiopaca determinando alteração de forma e contorno da raiz, com aumento no volume das raízes do dente envolvido sem definição de seu término (espaço pericementário), parecendo estar unido com o osso adjacente Implicação no tratamento endodôntico. 
Não há necessidade de tratamento; entretanto, quando múltiplos dentes são afetados, pode-se suspeitar de doença de Paget ou hiperpituarismo, como o gigantismo ou a acromegalia.
Avaliação radiográfica do periápice
A Associação Americana de Endodontia conceitua o periápice (periodonto apical) como um complexo de tecidos que circunda a porção apical da raiz de um dente: cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Na investigação da região periapical, a radiografia periapical é o exame auxiliar preferencial.
As lesões do periápice desenvolvem-se a partir da inflamação direta da polpa (pulpite) e/ou a partir do periodonto. Em outros tecidos do organismo, quando ocorrem lesões, mediadores inflamatórios são liberados na corrente sanguínea para que ocorra vasodilatação, o que aumenta o fluxo sanguíneo e o extravasamento linfático, causando o edema. A resposta inicial da polpa difere-se porque ela está circundada por tecido mineralizado com pouca ou nenhuma elasticidade; consequentemente, a vasodilatação impede o fluxo de retorno sanguíneo, o que aumenta a pressão intracanal, podendo causar sua necrose e estender-se para a região apical do dente envolvido.
Periapicopatias: radiolúcidas (92%), radiopacas (7%), mistas (1%).
Na normalidade radiográfica, o aspecto das seguintes estruturas:é: 
· terço apical da raiz: cônico.
· lâmina dura: integra  primeiro sinal radiográfico de lesão quando ocorre rompimento.
· espaço do ligamento periodontal: continuo. 
· osso alveolar: homogêneo.:
Destas estruturas, a mais relacionada com a saúde endodôntica é o espaço do ligamento periodontal.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DO PERIÁPICE
Alterações periapicais estão diretamente relacionadas às patologias pulpares e periodontais, de etiologias química, física e bacteriana. O início do processo inflamatório periapical pode não apresentar mudanças significativas visuais na avaliação radiográfica, devido ao tempo das alterações inflamatórias celulares e teciduais. 
Lesão osteolítica: facilidade de penetração do feixe de RX  imagem radiolucida devido a perda mineral.
Nem toda área radiolúcida no periápice é sinal de doença endodôntica. Uma área radiolúcida no periápice pode representar uma cicatriz decorrente do tratamento, lesões de origem periodontal, cistos de origem não endodôntica, tumores ósseos. 
 
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
Apesar da radiografia panorâmica normalmente ser a primeira escolha na avaliação do paciente, a sobreposição de estruturas e a menor nitidez da imagem podem diminuir a acurácia desse exame para avaliação periapical, em especial na maxila e dentes anteriores. Assim, a técnica periapical (em especial com posicionadores) é a mais indicada. 
Diagnóstico falso-positivo de lesão apical no dente 22
Diagnóstico falso-negativo de lesão apical no dente 12.
CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS PERIAPICAIS
Pericementite
· Processo inflamatório agudo inicial das estruturas imediatamente adjacentes ao cemento apical envolvendo o ligamento periapical.
· Inflamação aguda moderada da região apical
· ocorre aumento discreto do espaço periapical  paciente tem sensação de que o “dente aumentou” devido ao exsudato que invade o espaço do periapice
PERICEMENTITEAPICAL AGUDA TRAUMÁTICA
· sensibilidade Pulpar: Positiva ou negativa.
· dor: localizada, moderada, exacerbada ao toque vertical e exacerbada à palpação apical.
· ligeira extrusão dentária: sensação de dente crescido
· tratamento: ajuste oclusal
PERICEMENTITE APICAL AGUDA BACTERIANA OU QUÍMICA
· ausência de sensibilidade pulpar
· dor: localizada de intensidade moderada (pulsátil), exacerbada ao toque vertical e à palpação apical
· ligeira extrusão dentária: sensação de dente crescido
A Periodontite apical aguda pode ou não estar associada a uma área radiolúcida periapical ou “espessamento/ aumento” do espaço do ligamento periodontal.
Abscesso periapical
ABSCESSO DENTO ALVEOLAR AGUDO 
Fase Inicial
· evolução: rápida  24/48 horas
· dor espontânea, prolongada, contínua de grande intensidade, localizada ou não; febre
· coroa: com cárie ou restauração 
· teste sensibilidade: negativo
· percussão: sim (hipersensível); mobilidade: aumentada 
· extrusão súbita: aumentada
· palpação: mucosa periapical alterada; linfonodos regionais: mole, doloroso e móvel.
· sem edema evidente
· inflamação do ligamento periodontal de origem séptica ou mesmo asséptica, provocada, por exemplo, pelo excesso de forças mastigatórias sobre o dente, sendo, nesse caso, reversível.
· características radiográficas: espessamento do ligamento periodontal  devido ao edema vascular na região apical.
Fase em evolução
· evolução: rápida 
· dor espontânea, prolongada, contínua de grande intensidade, localizada ou não 
· cefaleia, febre, prostação, celulite facial (flegmão) aumento de volume. disseminado, avermelhado, fibroso, sensível à palpação.
· aumento de volume da área. 
· coroa: com cárie ou restauração 
· teste sensibilidade: negativo
· sensibilidade à palpação apical e ao toque vertical
· mobilidade aumentada. 
· extrusão súbita: aumentada
· palpação: mucosa periapical alterada.
· linfonodos regionais: mole, doloroso e móvel.
· edema difuso, consistente, sem ponto de flutuação.
· ausência de sinais radiográficos ou espessamento apical, devido ao rápido desenvolvimento que não torna visível radiograficamente o desgaste das estruturas ósseas..
Fase Evoluída
· dor espontânea, pulsátil, contínua, difusa e menos intensa
· cefaleia, febre, prostração
· coroa: com cárie ou restauração
· teste sensibilidade: negativo
· percussão: sim (hipersensível)
· mobilidade: aumentada
· extrusão dentária
· edema localizado com ponto de flutuação extra ou intra-bucal
Características radiográficas: 
· ausência de sinais radiográficos, 
· espessamento do ligamento periodontal, ou rarefação difusa.
ABSCESSO DENTO ALVEOLAR CRÔNICO
· assintomático 
· coroa: com cárie ou restauração, escurecimento coronário
· teste sensibilidade: negativo
· percussão: sim
· fístula
· evolução crônica, lenta.
· maior que 10mm
· exibe infiltrado inflamatório crônico com linfócitos e plasmócitos e apresenta um equilíbrio entre o hospedeiro e os agentes microbianos de baixa intensidade, com coleção purulenta presente e que drena na forma branda de uma fístula.
Características radiográficas: 
· imagem radiolúcida difusa sem limites definidos
Presença de lesão periapical crônica no periápice dos dentes incisivos. Observe os limites indefinidos da área radiolúcida do dente 22, característico do abcesso
Periodontite apical assintomática - granuloma
· a primeira linha de defesa para a necrose pulpar na área periapical é a formação de um granuloma 
· tecido de granulação altamente vascularizado que contém infiltração profusa de células imunológicas, localizado na região apical de um dente necrosado, de intensidade relativamente baixa e longa duração, o qual é circundado por um tecido fibroso aderido à raiz do dente. 
· pode evoluir para um cisto periapical.
· pode originar-se de um abscesso estabilizado; coroa: com cárie ou restauração, escurecimento coronário
· teste sensibilidade: negativo
· percussão: discreta
· assintomático
· tamanho pequeno, menos de 10mm
· características radiográficas: imagem de limites definidos, caracterizada pela sua radiolucidez, com tamanho variado e, como consequência, perda da lâmina dentária.
Cisto periapical
Etiologia
Lesões císticas junto aos maxilares são comumente encontradas (cerca de 60% das lesões apicais). A possível etiologia sugere ligação com os resíduos epiteliais que permanecem na região maxilo-mandibular durante o processo da formação dentária. Os remanescentes epiteliais, por estímulos desconhecidos (inflamatório/infecciosos), proliferam formando ilhotas celulares que por deficiência nutricional e por aptose celular, favorecem a degeneração das células da camada superficial, ocorrendo ação enzimática e liquefação celular no lúmen da lesão com alta concentração de colesterol, gerando alta pressão osmótica interna. A cápsula cística atua como uma membrana semipermeável, permitindo a entrada de líquido dos espaços teciduais externos para o interior da lesão, aumentando a pressão interna e consequentemente o crescimento da lesão de forma indolor e lenta por ação dos osteoclastos externamente às paredes do cisto.
Restos epiteliais de Malassez; remanescentes da bainha de Hertwig, encontrados em grande número dentro da área periapical de todos os dentes. Derivam do ectoderma que deu origem ao germe do dente e preservam o seu potencial embrionário metaplásico. Sendo assim, elas podem diferenciar-se em qualquer tipo de epitélio frente a estímulos.
Características Clínicas
· cavidade óssea revestida por epitélio odontogênico (restos epiteliais de malassez), de tamanho variado.
· inflamação crônica devido a necrose pulpar e infecção
· longa duração (meses, anos)
· baixa virulência agentes infecciosos
· assintomático  a menos que sejam secundariamente infectados, motivo pelo qual vêm acompanhados por dor e outros sinais e sintomas de processos inflamatório-infecciosos.
· causa expansão óssea
· coroa: com cárie ou restauração; escurecimento coronário.
· teste sensibilidade: negativo.
· percussão: discreta
· o aspecto da mucosa é normal, com exceção de abaulamento quando há envolvimento das corticais; pode ou não apresentar flutuação à palpação, dependendo da destruição cortical.
Características Radiográficas: imagem radiolúcida de limites definidos, arredondada, bem definida, apresentando uma cortical óssea radiopaca em toda área da lesão, normalmente maior que 1 cm de diâmetro. Em lesões grandes pode-se observar divergência das raízes e expansão das corticais ósseas.
A imagem radiográfica é muito semelhante ao granuloma, uma ROPC, com tamanho variado e perda da lâmina dura. Além disso, a presença de halo radiopaco ao redor da lesão radiolúcida na região periapical indica que a lesão está quiescente, ou seja, crescendo devagar. Assim, ela pode ser de um cisto ou de um granuloma apical. 
O diagnóstico diferencial é terapêutico, ou seja, é necessário fazer o tratamento endodôntico e aguardar, no mínimo, 6 meses para reavaliar a lesão. Se ela regredir em tamanho, o diagnóstico será de granuloma; se continuar a crescer trata-se de um cisto e deverá ser removido cirurgicamente
Cisto periapical, provavelmente associado ao dente 11 (com fratura radicular), estendendo-se desde a raiz do dente 15 à linha média. Notar o extenso rompimento da cortical do assoalho da cavidade nasal (corte sagital), com extravasamento do conteúdo cístico para o seu interior (corte coronal)
Pode-se confundir com Displasia cementária periapical (não há alteração celular no periápice). Diagnóstico diferencial se dá pelo fator etiológico das patologias. 
INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA
Na hipótese da doença endodôntica, o exame radiográfico deve ser analisado com o objetivo de diferenciar estruturas anatômicas de lesões periapicais e de outras lesões não endodônticas. Previamente ao tratamento endodôntico, o exame radiográfico deve ser analisado com o objetivo de identificar a anatomia do sistema de canais radiculares e/ou variações anatômicas e patológicas que possam impactar no planejamento do tratamento.
Tratamento das Patologias PeriapicaisO tratamento das lesões periapicais consiste na realização do tratamento endodôntico. Importante realizar a proservação longitudinal dos pacientes. Clinicamente, o sucesso é observado com ausência de sintomatologia e regressão da fístula. Radiograficamente, verifica-se neoformação óssea na região apical. Em alguns casos, a imagem radiolúcida pode permanecer (cicatriz apical).
Exemplo de regressão total e neoformação óssea
Exemplo de permanência de área radiolúcida que, em pacientes assintomáticos, sugere sucesso (cicatriz apical)
Lesões císticas maiores necessitam, além do tratamento endodôntico, da remoção cirúrgica total da lesão junto com a cápsula cística.
Avaliação radiográfica do periodonto
Gengivite é a doença periodontal mais prevalente e pode ser identificada através do exame clínico de sangramento gengival, sem sinais radiográficos. Já a periodontite é uma doença inflamatória crônica associada a um biofilme disbiótico que resulta na perda de inserção periodontal. Características como a presença de bolsa periodontal, sangramento gengival e perda de osso alveolar avaliada radiograficamente estão presentes (PAPAPANOU et al., 2018).
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
A radiografia panorâmica normalmente é a primeira escolha para avaliação do paciente, pois com pouca exposição ela nos permite ter uma visão geral das condições dos dentes e de regiões anexas. Entretanto, apesar de permitir uma noção da extensão de perdas ósseas, principalmente na mandíbula, a panorâmica não é a primeira escolha para a avaliação do paciente periodontal. As Radiografias intrabucais fornecem maior nitidez e detalhe para avaliação dos dentes e regiões adjacentes, como o ligamento periodontal e a crista óssea alveolar. Assim, estas radiografias serão preferidas para avaliação periodontal.
Limitações das radiografias
Devido à sobreposição com estruturas dentárias, somente o osso interproximal é visto claramente. No entanto, alterações sutis na densidade da estrutura radicular (que é mais radiotransparente) podem indicar perda óssea na área vestibular ou lingual ao dente. 
As radiografias normalmente mostram uma destruição óssea menor do que a que realmente está presente.
· não diferencia, na maioria das vezes, sítios tratados de não tratados.
· Imagem bidimensional.
· perda de 30-50% do conteúdo mineral.
· reprodutibilidade e padronização.
· não acusa mobilidade, bolsa periodontal, NIC, espaço biológico periodontal. 
Radiografias periapicais
· avaliação mais individualizada (dente)
· extensão apical da perda óssea
· presença ou não de lesões de furca
· nível de inserção remanescente (comparar com a raiz)
· lesão endodôntica/endoperiodontal.
Radiografias interproximais (Bitewing)
· devido a técnica do feixe de RX ser perpendicular as faces proximais dos dentes e paralelo ao plano oclusal, se tem uma visão melhor da coroa dos dentes e da crista óssea alveolar.
· visualizando ou não a perda óssea interproximal, presença de cárie proximal e adaptação de restaurações e próteses.
· presença de cálculos dentários. 
· modificação da técnica interproximal. 
· ara melhor avaliação do osso e da crista óssea, preconiza-se diminuir o tempo de exposição.
Tomografia
· fornece dados mais confiáveis.
· Desvantagem: avaliação mais demorada, mais exposição, maior custo.
Lesões ósseas incipientes podem ser identificadas?
As radiografias não mostram a relação entre tecido mole e tecido duro e, portanto, não oferecem nenhuma informação sobre as profundidades de bolsas periodontais.
CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DE NORMALIDADE
· a radiografia do dente que nunca sofreu com a doença periodontal mostra o espaço do ligamento periodontal contínuo, íntegro, delgado e bem delimitado; cristas ósseas regulares e delimitadas pela lâmina dura, e localizadas 0,5-2mm da JAC.
· nos dentes posteriores, a crista óssea é larga, geralmente retilínea e faz um ângulo próximo de 90º com as raízes.
· nos dentes anteriores, a crista óssea é estreita e afilada.
Lâmina dura:
· linha radiopaca cervicoapical.
· cortical óssea que reveste todo o alvéolo. 
· forame curvo. 
· contínua com a crista alveolar. 
Espaço do ligamento periodontal:
· linha radiolúcida entre as superfícies dentais e os septos ósseos. 
· forma de ampulheta, alargada no sentido cervical.
· envolve e reproduz o contorno da raiz.
· modificação  presença de alguma alteração periodontal.
 
Algumas condições fisiológicas podem alterar temporariamente esta imagem.
· Dentes em erupção apresentam a crista óssea inclinada.
· Dentes em movimentação ortodôntica apresentam aumento do espaço do ligamento periodontal e ausência de lâmina dura.
Além da identificação do nível ósseo marginal, as radiografias são úteis para avaliação de outros aspectos. Interprete as radiografias abaixo.
· quantidade de osso presente (extensão da reabsorção óssea)
· relação coroa-raiz (inserção óssea remanescente)
· condição das cristas alveolares (presença de lâmina dura)
· reabsorção óssea nas áreas de furca
· espessura e continuidade do espaço do ligamento periodontal
Fatores irritantes locais que aumentam o risco de doença periodontal: cálculo, restaurações desadaptadas, cárie, lesão periapical, outras patologias dentárias ou ósseas.
ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS
Primeiro sinal de patologia periodontal
· Lamina dura perde nitidez e continuidade, ausência (total ou parcial), aumento de espessura.
· Espaço do ligamento periodontal: pode estar aumentado (também em casos de hiperfunção, trauma oclusal, mobilidade dentária).
· Crista óssea: apresenta-se como uma pirâmide quadrangular com ápices afilados nos dentes anteriores e vai tornando-se truncada em direção aos dentes posteriores. Sua morfologia varia também com a inclinação dos dentes ou das junções amelodentinárias de dentes contíguos.
As reabsorções incipientes da crista podem ser perfeitamente diagnosticadas, pois é a primeira estrutura de suporte periodontal a sofrer as consequências da inflamação. A direção da reabsorção varia de acordo com o sentido da penetração dos vasos sanguíneos no osso, pois a inflamação segue o trajeto deles, propagando-se pelo tecido perivascular e ocasionando reabsorções nos pontos de entrada. Embora em casos normais a lâmina dura dê impressão de continuidade absoluta, histopatologicamente isso não ocorre, pois ela tem diversos orifícios por onde transitam vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Desse modo, o processo inflamatório estende-se para os tecidos mais profundos através do tecido frouxo que reveste os vasos, quando estes emergem no osso. Isso provoca aumento desses orifícios por reabsorção, que radiograficamente é notada tanto pela perda da continuidade da lâmina dura quanto pela perda de sua nitidez nos casos mais iniciais.
Gengivite não é diagnosticada pela radiografia. Em relação ao paciente com DP, somente as estruturas proximais são suficientemente bem-visualizadas. As alterações na densidade podem fornecer informação limitada em relação à situação do osso periodontal V e L/P.  radiografia não da diagnóstico; fornece histórico. 
Pacientes de manutenção periodontal
· considerados clinicamente saudáveis, apresentam reabsorção óssea radiográfica; isto não determina a presença da doença, mas sim um histórico da doença. interessante observar que, nestes casos, a lâmina dura aparece íntegra na radiografia.
· observar o aspecto saudável do periodonto marginal, apesar da extensa reabsorção óssea alveolar.
· no decorrer dos meses, nas imagens radiográficas pode ser notado o início da neoformação óssea, a diminuição do espaço periodontal, a presença eminente da lâmina dura, a condição radicular após o tratamento endodôntico nos casos de envolvimento endodôntico-periodontal etc.
Reabsorção da crista óssea
· a distância da crista óssea em relação à junção amelo-cementária é maior do que 2mm.
· a reabsorção óssea horizontal ocorre em paralelo com o nível original da crista óssea, podendo ser classificada em inicial, moderada ou severa. Estas reabsorções são generalizadas, acometendo a maioria dos dentes, ocorrendo de umamaneira uniforme.
· a reabsorção óssea vertical ocorre com a formação ângulos agudos com a raiz dentária. Estas reabsorções são pontuais, devendo ser sempre identificada a face dentária em que está presente. Ocorrem com diferentes taxas ao redor de diferentes dentes/superfícies dentárias.
· quando a reabsorção óssea vertical ocorre na face livre dos dentes (vestibular ou lingual/palatina), a imagem radiográfica adquire um formato semi-circular (cálice ou taça). Nestes casos, apesar de identificarmos a alteração, não sabemos qual face está sendo acometida apenas com a imagem radiográfica (o exame clínico irá mostrar).
Reabsorção óssea na região de furca
· a reabsorção óssea ocorre na região de furca (entre as raízes) dos dentes. Sua visualização radiográfica é dependente da extensão da reabsorção (completa ou incompleta) e da anatomia radicular.
Reabsorção endoperiodontal
· as lesões endoperiodontais podem ser de ocorrência inicial primeiro da endo e depois da perio, ou o oposto, ou ainda uma lesão endoperiodontal verdadeira.
· a reabsorção óssea periodontal está apresenta comunicação com a lesão apical (origem endodôntica). 
· radiograficamente observa-se uma faixa radiolúcida contornando a raiz, demonstrando a grande extensão da reabsorção óssea presente.
 
A.Lesão endoperiodontal no 45 B.Lesão endoperiodontal no 16
Alterações na densidade óssea
· a inflamação presente no ligamento periodontal gera uma resposta inflamatória no tecido ósseo. Esta resposta pode ser vista radiograficamente como uma redução generalizada da densidade óssea ou como uma esclerose óssea adjacente à lesão periodontal.
Esclerose óssea adjacente ao dente 47. 
Redução generalizada da densidade óssea. Observar os canais nutrícios aparentes.
Mobilidade e presença de cálculo
· O diagnóstico de ausência ou presença de depósitos de cálculo não deve ser baseado na interpretação radiográfica, pois pequenos depósitos não são visíveis nas radiografias. 
· Mobilidade diagnosticada apenas no exame clinico. 
Defeitos intra-ósseos
Abcesso periodontal
REAVALIAÇÃO PERIODONTAL
· os resultados da terapia periodontal podem incorretamente ser avaliados como bem-sucedidos se a radiografia pré-operatória for sub-angulada ou superexposta em comparação com a do filme pós-operatório.
· Preconiza-se os exames periodontais. 
INTERPRETAÇÃO DIFERENCIAL
A. Carcinoma de células escamosas. B. Tumor maligno C. Histiocitose das células de Langerhans 
· extensa destruição óssea além do periodonto, alargamento irregular do espaço periodontal, periferia áspera e irregular, destruição da lamina dura  indicativos de doença maligna.
 
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