Importância do Prontuário de Enfermagem

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FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM 
PRONTUÁRIO 
PROFESSOR: WILLIAM LOPES GONÇALVES 
OBJETIVOS
• Aprimorar habilidades cognitivas para a realização do registro de enfermagem
de forma segura e eficaz.
• Ressaltar as competências e as responsabilidades da enfermagem quanto ao
registro.
• Ressaltar os aspectos técnicos científicos da anotação de enfermagem.
INTRODUÇÃO
• Nesta etapa da disciplina de Fundamentos de Enfermagem trataremos a
importância do prontuário do Cliente; os aspectos legais da Anotação de
Enfermagem; e as regras para Anotações de Enfermagem.
• Todos esses temas são de extrema importância no âmbito da enfermagem.
1. PRONTUÁRIO
• É um conjunto de documentos que identificam o paciente e registram:
• A evolução da doença.
• O tratamento prescrito e executado.
• As observações e ações dos profissionais envolvidos.
• Os exames realizados.
• O motivo da alta.
1. A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO
• Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe
de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente.
• Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da
assistência prestada (comitê interno hospitalar).
• Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica dos cuidados
oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência
hospitalar.
1. A IMPORTÂNCIA DO PRONTUÁRIO
• Evidência Legal: documento legal tanto para paciente quanto para a equipe,
referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um
paciente é responsável pela informação ali anotada.
• Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de informações, podem
constituir uma fonte alternativa de dados.
• Administrativo Financeiro: demonstrar gastos referentes a materiais,
medicamentos e procedimentos realizados.
1. COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
• Folha de Identificação: nome completo,endereço,estado civil, profissão, data
de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável.
• Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro
cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames,
intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas.
• Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados
específicos, solicitação de outros especialistas.
1. COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
• Sistematização da Assistência de enfermagem ( SAE): é PRIVATIVA do
enfermeiro, avalia o estado geral do paciente para subsidiar o plano de
cuidados, é formada de vários itens, tais quais:
• Prescrição de Enfermagem: é o conjunto de medidas decididas pelo
enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente
de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção,
proteção, recuperação e manutenção da saúde.
1. COMPONENTES DO PRONTUÁRIO
• Esfolha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de
todas as ações observadas e executadas pela equipe de
enfermagem,intercorrências,transferências,alta, exames realizados.
• Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado
é anotado para fins financeiros; resultados de exames: RX, Ultrassom,
laboratório, etc.
1. ADMISSÃO
• É feita quando o paciente acaba de ser
recebido na unidade de saúde, pelo
enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de
Enfermagem.
• Cada profissional deve fazer a abordagem
pertinente à sua competência.
• A maneira de receber o paciente depende da
rotina de cada hospital.
• A foto acima aborda o
significado da palavra admissão
que é a chegada do cliente na
unidade.
1. ADMISSÃO
• Deve-se mostrar as dependências do hospital e explicar as normas e rotinas:
local e horário do banho,refeições,visita médica, de familiares, funcionamento
do sistema de campainha, serviços disponíveis no hospital etc.
• Relacionar e guardar roupas e valores, em setor próprio ou entregar aos
familiares.
• Apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de quarto ou enfermaria.
1. ADMISSÃO
• Se necessário, deve-se encaminhar ao banho de admissão e vestir roupa
apropriada.
• Preparar o prontuário.
• Avisar o médico, se necessário.
• Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND) ou outros serviços de acordo
com a rotina do hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).
1. ROTEIROS A SER SEGUIDOS
• Nome completo, data e hora da internação.
• Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc.
• Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de maca etc.
• Condições de higiene.
• Acompanhado ou sozinho.
• Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc.
• Queixas relacionadas ao motivo da internação.
• Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.
1. ROTEIROS A SER SEGUIDOS
• Doença pregressa:diabetes,hipertensão etc.
• Alergias: esparadrapo, medicações (quais), soluções (iodo), odores etc.
• Vícios:etilismo,tabagismo,drogas etc.
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,
elevação de grades,etc.).
• Orientações dadas: jejum, tricotomia, dieta, repouso, exames etc.
1. ALTA HOSPITALAR
• A alta do paciente é assinada pelo
médico no prontuário.
• Se isto não for feito, a enfermagem
não poderá executar os
procedimentos de alta.
A foto acima retrata o momento em
que o cliente apresenta a alta
hospitalar acompanhado na saída
pelo técnico de enfermagem.
1. PROCEDIMENTOS DE ALTA HOSPITALAR
• Informar ao paciente.
• Informar à família, à tesouraria, ao serviço de nutrição e outros, conforme a
rotina do hospital.
• Dar ao paciente ou ao seu responsável orientações quanto a:
• Medicação.
• Repouso.
• Dieta.
• Restrições.
• Retorno e outras dúvidas.
• Entregar orientações feitas pelo médico (receitas,guias,etc.).
1. PROCEDIMENTOS DE ALTA HOSPITALAR
• Entregar exames feitos antes da admissão.
• Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa.
• Ver anotações de enfermagem contendo:
• Data/hora da saída (horário real) e tipo de alta.
• Condições de saída (deambulando,maca,etc.).
• Condições do paciente e presença de acompanhante.
• Cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc.) e orientações
dadas.
• Entregar prontuário completo à secretaria.
1. TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR/SETORIAL
• Os procedimentos de transferência do paciente são os mesmos utilizados para
a alta.
• A unidade para onde o paciente será transferido deve ser antecipadamente
avisada para preparar-se para o recebimento.
• O paciente deverá ser transportado de acordo com seu estado geral e deverá
estar acompanhado de guia ou resumo do caso feito pelo médico responsável,
pois o prontuário jamais será transferido com o paciente.
1. TRANSFERÊNCIA HOSPITALAR/SETORIAL
• O prontuário é um documento exclusivo da instituição.
• A transferência pode ocorrer também de uma unidade para outra, dentro do
mesmo hospital, ou na mesma unidade de um leito/quarto para outro.
• A transferência deve ser também comunicada e registrada.
1. ROTEIROS A SEREM ANOTADOS
• Motivo da transferência.
• Data e horário.
• Setor de destino e forma de transporte.
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de
oxigênio, sinais vitais,etc.).
• Condições (maca, cadeira de rodas).
• Queixas.
CONCLUSÃO
• Nesta aula relato a importância do prontuário do paciente, e mostro um
pouco o que compõe um prontuário.
• É importante saber que este documento é de grande valia para a tomada de
decisões a respeito do paciente.
• É importante saber o que faz parte de um prontuário, a responsabilidade
com os documentos e o cuidado no seu dia-a-dia. Todas as informações
contidas são de extrema importância para a evolução do paciente.
• A clareza nas informações relatadas também deve ser avaliada. Muitos
profissionais manuseiam o mesmo prontuário e deixam registros
importantes para a continuidade do tratamento.
MATERIALDE APOIO
• Artigo científico: “Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem
em um Hospital Universitário” (BORSATO,F.G.et al.Avaliação da qualidade das anotações de
enfermagem em um Hospital Universitário. Acta Paul Enferm, São Paulo, v.24, n.4, p. 527-33, 2011. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n4/a13v24n4.pdf>. Acesso em:01/04/2020.)
• Link para acesso: http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n4/a13v24n4.pdf.
• Vídeo: “Anotação de Enfermagem - O que anotar?” (YOUTUBE. Anotação de
Enfermagem: o que anotar? Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=G_awskkQve8>. Acesso
em:01/04/2020.)
• Link para acesso: https://www.youtube.com/watch?v=G_awskkQve8.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen n.514/2016, de 05/05/2016. Aprova o Guia de
Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente. Brasília: 2016. Disponível em
<http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no05142016_41295.html>. em 31.03.2020.
• CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen n.358/2009, de 15/10/2009. Dispõe sobre a
Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem,e dá outras
providências.Brasília:2009.Disponível em <http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html>. Acessado
em 31.03.2020.
• CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resolução Cofen n.564/2017, de 06/11/2017. Aprova o novo Código
de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Brasília: 2017. Disponível em <http://www.cofen.gov.br/resolucao-
cofen-no-5642017_59145.html>. Acessado em 31.03.2020.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM n.1638/2002, de 10/07/2002. Define prontuário médico e
torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. Brasília: 2002.
Disponível em <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1638_2002.htm>. Acessado em 31.03.2020.
• BAUMANN, G. Implicações ético-legais no exercício da enfermagem. Rio de Janeiro: Freitas Bastos, 1999. p. 6.
• BRASIL. Código Penal Decreto-lei n.2.848/1940, de 07 de dezembro de 1940. Diário Oficial da
União,Brasília,DF,p.23911,31/12/1940, Seção 1,art.299.