TCC 2 - Educação Nutricional para Diabéticos Tipo 2 (3)

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EDUCAÇÃO NUTRICIONAL PARA DIABÉTICOS – DA PROFILAXIA AO TRATAMENTO
NUTRITIONAL EDUCATION FOR DIABETIC - FROM PROPHYLAXIS TO TREATMENT
Educação nutricional para diabéticos
Juliana Cristina Muniz Lopes Humberto[footnoteRef:1], Juliana Pereira Dos Santos Medeiros[footnoteRef:2], Natália Carnavale[footnoteRef:3] [1: Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Sorocaba-SP, Brasil. ] [2: Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Sorocaba-SP, Brasil. ] [3: Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Sorocaba-SP, Brasil. 
Autora correspondente: Juliana Pereira Dos Santos Medeiros. Endereço: Rodovia Raposa Tavares, KM 64, nº 216. Bairro Marmeleiro. Mairinque-SP. Telefone: (11) 99767-9985. 
E-mail: juliana92me@gmail.com
Este estudo não apresenta conflitos de interesses.
Área específica: Unidades de Alimentação e Nutrição] 
RESUMO
Diabetes Mellitus é uma doença crônica que se caracteriza pela elevação dos níveis de glicose no sangue, cuja origem é a deficiência e/ou restrição na produção do hormônio insulina. Objetivo – Realizar uma revisão sistemática da literatura atual que promova educação nutricional para a população diabética. Metodologia - A presente pesquisa dar-se-á pela revisão de literatura, que constitui pesquisa nos principais bancos de dados eletrônicos científicos, Scielo, Lilacs, Google Acadêmico, utilizando artigos científicos datados dos últimos dez anos. Discussão: O DM é um grave problema de saúde pública no país. Está, junto com a Hipertensão Arterial Sistêmica na primeira posição como causas de mortalidade e de hospitalizações no SUS. Conclusões: O nutricionista inserido na atenção primária de saúde, juntamente com uma equipe multidisciplinar, poderá promover estratégias de educação nutricional para diabético que minimizarão os impactos da prevalência desta patologia. 
Palavras-chave: Educação Nutricional. Estratégias Nutricionais. Promoção de Educação Nutricional para Diabéticos.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus is a chronic disease characterized by elevated blood glucose levels, whose origin is a deficiency and/or restriction in the production of the hormone insulin. Objective – To carry out a systematic review of the current literature that promotes nutritional education for the diabetic population. Methodology - This research will be done through the literature review, which constitutes research in the main scientific electronic databases, Scielo, Lilacs, Academic Google, using scientific articles dated from the last ten years. Discussion: DM is a serious public health problem in the country. It is, together with Systemic Arterial Hypertension, in the first position as causes of mortality and hospitalizations in the SUS. Conclusions: The nutritionist inserted in primary health care, together with a multidisciplinary team, will be able to promote nutritional education strategies for diabetics that will minimize the impacts of the prevalence of this pathology.
Keywords: Nutritional Education. Nutritional Strategies. Promotion of Nutrition Education for Diabetics.
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1 INTRODUÇÃO 
O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que se caracteriza pela elevação dos níveis de glicose no sangue, que se origina a partir da deficiência e/ou restrição na produção do hormônio insulina. Para um tratamento efetivo se faz necessário que o indivíduo tenha consciência da sua atual condição de saúde e a partir disso possa refletir afim de modificar hábitos considerados inadequados para manutenção da glicemia, aderindo às práticas preventivas e protetoras da saúde 1.
O tratamento do DM tipo 2 (DM2) inclui mudanças no estilo de vida, com a prática de exercícios físicos regularmente e o estabelecimento de uma dieta adequada. Para isso, a intervenção educativa deverá ser pautada em técnicas esclarecedoras, interativas e dinâmicas que busquem a interação com o público alvo e permita que estes ressignifiquem o seu estilo de vida. Essa modalidade de educação é de suma importância no controle dos níveis glicêmicos e autonomia do indivíduo, especialmente quando estruturada em uma perspectiva e crítica4.
Para tanto, a educação em saúde exige o rompimento das concepções e abordagens pedagógicas tradicionais que dominam o processo educacional. A abordagem mais almejada pelas políticas públicas que visa a educação em saúde é a sociocultural, em que o ser humano é compreendido em seu contexto, é sujeito de sua própria formação e se desenvolve por meio de um processo saudável de ação-reflexão-ação. Essa educação deve ser pautada no diálogo claro, numa relação horizontal, como peça fundamental para a transformação em um processo que estimula a prática da ação-reflexão6.
Para desenvolver a autonomia dos indivíduos portadores de doenças crônicas nas decisões do tratamento nutricional, novas abordagens se fazem necessárias. Promover educação nutricional é uma estratégia para disseminar informações e alcançar o máximo possível de indivíduos, visando a melhora do estilo de vida, reduzindo significativamente índices de mortalidade e intervenções à nível de atenção secundária e terciária, que gera, além de tudo, redução de custos na rede de saúde pública. Justifica-se então que as estratégias de intervenção visam minimizar os impactos desta patologia na vida dos indivíduos9.
O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura atual que promova educação nutricional para a população diabética. Desta maneira, procura promover reflexões acerca do tema, que contribuam para a promoção de educação nutricional para indivíduos diabéticos; pretende também destacar a importância da alimentação adequada para prevenção de complicações clínicas relacionadas à diabetes; por fim, enfatizar o quanto a intervenção nutricional precoce pode contribuir para manutenção/recuperação do estado nutricional e bom prognóstico do diabético. 
2 MÉTODOS 
 
Para o presente trabalho tem sido realizada uma extensa pesquisa bibliográfica nos tradicionais bancos de dados eletrônicos, como Scielo, Lilacs, Pubmed, Google Acadêmico e banco de dados online da UNIP, por meio dos descritores: educação nutricional; estratégias nutricionais, promoção de educação nutricional para diabéticos.
Em sequência, foram selecionados artigos correlacionados ao tema, cuja a seleção levou em consideração os critérios: nome da revista de publicação do artigo, data de publicação, sendo selecionados os iguais ou superiores ao ano de 2011 e relevância do assunto tratado.
A busca foi realizada através dos títulos ou dos resumos dos artigos e a seleção dos artigos em conformidade com o assunto proposto ocorreu nos meses de março a novembro de 2021. 
3 REFERENCIAL TEÓRICO 
3.1. Conceitos e Definições
Diabetes mellitus é o nome dado a um grupo de distúrbios metabólicos que resultam em níveis elevados de glicose no sangue. Conhecido popularmente com açúcar alto no sangue, existem vários tipos e várias causas de diabetes. Todos os tipos, porém, costumam apresentar complicações semelhantes, como maior risco de lesão dos rins, dos olhos e dos vasos sanguíneos9.
O diabetes é uma das doenças mais comuns no mundo e sua incidência tem aumentado ao longo dos anos, devido principalmente à má alimentação e à obesidade. A Diabetes Mellitus (DM) é considerada importante problema de saúde pública, podendo associar-se, quando mal controlada, a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, com consequente elevação nas taxas de mortalidade. Consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo11. 
Pode se apresentar de diversas formas e tipos. No Diabetes Mellitus tipo 1 ocorre a destruição das células β do pâncreas, que pode se envolver com processos autoimunes. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. O diabetes tipo 2 é mais comum, correspondendo a cerca de 90% dos casosde diabetes12. 
Apresenta ainda sua etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais. Caracteriza-se por distúrbios da ação e secreção da insulina13. 
O DM é uma condição crônica de saúde, ou seja, não existe cura. Portanto, são necessários cuidados para que haja uma boa qualidade de vida. O tratamento tem como base as medidas preventivas e paliativas, que visam à diminuição e retardo dos agravos, por meio de tratamento farmacológico (comprimidos ou insulina) e modificações no estilo de vida, como a prática de exercícios físicos, controle da glicemia, mantendo o nível de glicose normal, realização de testes sanguíneos regularmente, como o dextro, e a promoção alimentação saudável14.
A adoção de uma alimentação saudável é um dos principais pilares do tratamento e gerenciamento do DM. As recomendações para o consumo de alimentos naturais, inclusão de fibras, dando preferência para alimentos naturais, incluindo frutas e verduras regularmente na dieta, contribuem para a manutenção do controle metabólico e a prevenção das complicações decorrentes da doença15.
O diagnóstico do diabetes baseia-se, fundamentalmente, nos valores da glicemia plasmática de jejum (8 horas) ou após uma ingestão acentuada de glicose por via oral, ou ainda pelo nível de hemoglobina glicada, este ainda muito eficaz e solicitado pelos médicos no acompanhamento dos pacientes já diagnosticados com a doença16.
3.1.1 Glicose
A glicose é uma molécula simples de carboidrato, um monossacarídeo, cuja principal função é fornecer energia para as células funcionarem, portanto, fundamentais para nossa sobrevivência. Praticamente todo alimento da classe dos carboidratos possui glicose na sua composição. A glicose é a única molécula de carboidrato que pode nos fornecer energia17. 
Após uma refeição, os carboidratos que foram ingeridos passarão pelo processo da digestão e após digerida serão absorvidas, chegando à circulação sanguínea. Neste momento uma grande quantidade de glicose, frutose e galactose chegam à corrente sanguínea, aumentando a glicemia, que é a concentração de glicose no sangue. Sempre que há uma elevação na glicemia, o pâncreas libera um hormônio chamado insulina, que faz com que a glicose circulante no sangue entre nas células do nosso corpo. A insulina também estimula o armazenamento de glicose no fígado, para que, em períodos de necessidade, o corpo tenha uma fonte de glicose que não dependa da alimentação, a chamada glicose hepática. Estas duas ações da insulina promovem uma rápida queda na glicemia, fazendo com que os níveis de glicose se normalizem rapidamente17.
Nos pacientes com DM2, a Resistência à Insulina (RI) associa-se à disfunção das células β pancreáticas que não apresentam essa resposta adaptativa. Portanto, as anormalidades adaptativas das células β à RI são críticas para o desenvolvimento do DM2. As alterações das células β pancreáticas no DM2 são funcionais e quantitativas. A manutenção da massa de células β na vida adulta de um organismo saudável é resultado de um estado dinâmico de equilíbrio entre proliferação e apoptose (morte celular programada). Este processo fisiológico tem como objetivo garantir a homeostase da glicose. Estima-se que a taxa de renovação diária da massa de células β em animais é de 3%18.
3.1.2 Tipos de Diabetes 
Três tipos de diabetes respondem pela imensa maioria dos casos, são eles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 e diabetes gestacional.
O diabetes mellitus tipo 1 é uma doença autoimune, isto é, ocorre devido a produção equivocada de anticorpos contra as nossas próprias células, neste caso específico, contra as células beta do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina. Entre os possíveis culpados podem estar infecções virais, contato com substâncias tóxicas, carência de vitamina D e até exposição ao leite de vaca ou glúten nos primeiros meses de vida. O fato é que em alguns indivíduos, o sistema imunológico de uma hora para outra começa a atacar o pâncreas, destruindo-o progressivamente19. 
Conforme as células beta do pâncreas vão sendo destruídas, a capacidade de produção de insulina vai se reduzindo progressivamente. Quando mais de 80% destas células encontram-se destruídas, a quantidade de insulina presente já não é mais capaz de controlar a glicemia, surgindo, assim, o diabetes mellitus tipo 1, que é responsável por apenas 10% dos casos de diabetes e ocorre geralmente na juventude, entre os 4 e 15 anos, mas pode acometer até pessoas de 30 a 40 anos. O seu tratamento consiste basicamente na administração regular de insulina para controlar a glicemia19.
O DM2 é uma doença que também apresenta algum grau de diminuição na produção de insulina, mas o principal problema é uma resistência do organismo à insulina produzida, fazendo com que as células não consigam captar a glicose circulante no sangue. A associação entre obesidade e diabetes tipo 2 é tão forte, que muitos pacientes podem até deixar de ser diabéticos se conseguirem emagrecer. 
Inicialmente, o DM2 pode ser tratado com medicações por via oral. Geralmente são drogas que estimulam a produção de insulina pelo pâncreas ou aumentam a sensibilidade das células à insulina presente. Com o tempo, a própria hiperglicemia causa lesão das células beta do pâncreas, fazendo com que haja uma redução progressiva da produção de insulina. Por este motivo, é comum que pacientes com diabetes tipo 2, depois de muito anos de doença, passem a precisar de insulina para controlar sua glicemia20.
O diabetes gestacional é um tipo de diabetes que surge durante a gravidez e habitualmente desaparece após o parto. Este tipo de diabetes ocorre por uma momentânea resistência à ação da insulina. Durante a gravidez a placenta produz uma série de hormônios que inibem a ação da insulina circulante, fazendo com que a glicemia da mãe se eleve. Imagina-se que parte deste efeito seja para assegurar uma boa quantidade de glicose para o feto em desenvolvimento. Se não existisse essa ação anti-insulina, haveria mais riscos de hipoglicemia durante períodos de jejum, como, por exemplo, durante o sono noturno. O diabetes gestacional está associado a diversos problemas para o feto, incluindo parto prematuro, problemas respiratórios, hipoglicemia após o parto, bebês de tamanho acima do normal e maior risco de diabetes tipo 2 para a mãe e para o filho21.
3.2 Complicações clínicas em casos de diabetes descompensada
No DM2, o principal fenômeno fisiopatológico é a resistência à ação da insulina, diminuindo a captação de glicose em tecidos insulina dependentes. No início da doença, em resposta a esta resistência, ocorre hiperinsulinemia compensatória, continuando por meses ou anos. Com o avanço do DM2, por causa da disfunção e redução das células β pancreáticas, a síntese e a secreção de insulina poderão ficar comprometidas e, em alguns casos, a insulinoterapia será essencial26.
O DM gestacional (DMG) é determinado pela diminuição da tolerância à glicose. O início ou o reconhecimento acontece pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto. No período pós-gestacional há redução da concentração plasmática de hormônios contrainsulínicos, diminuindo as necessidades maternas de insulina e a glicemia voltando à normalidade. No entanto, as gestantes que apresentam DMG possuem alto risco de desenvolverem DM2 posteriormente26.
A hiperglicemia crônica é o fator primário desencadeador das complicações do DM. É comum o desenvolvimento das microangiopatias, que comprometem as artérias coronarianas, dos membros inferiores e as cerebrais. Outras complicações também são conhecidas no DM e englobam as microangiopatias, afetando, especificamente, a retina, o glomérulo renal e os nervos periféricos. Uma complicação metabólica aguda do DM, caracterizada por hiperglicemia, cetose e acidose, é a cetoacidose diabética (CAD)26.
O não-reconhecimento desta condição causa progressiva deterioração metabólica, podendo originar graves sequelas. A CAD ocorre quando há defeitos na secreção de insulina, total ou parcial, estimulandoa liberação de hormônios contrainsulínicos como glucagon, cortisol, catecolaminas e hormônio do crescimento26. 
O quadro hiperglicêmico provoca o aumento dos AGEs circulantes e consequente dificuldade de degradação e eliminação. Há comprometimento dos grandes vasos sanguíneos como as artérias coronarianas, dos membros inferiores e as cerebrais, resultando na doença arterial coronariana (DAC), DVP e no AVE26.
Na síndrome coronariana aguda (SCA) ocorre a oclusão do vaso sanguíneo, determinando um quadro clínico que se apresenta entre a angina instável, o infarto agudo do miocárdio (IAM) e a morte súbita. Acontece um enfraquecimento focal da placa de ateroma, que sofre ruptura e subsequente trombose. As placas instáveis, tipo mais frequente em indivíduos diabéticos, sofrem ruptura devido à menor espessura da capa fibrosa e maior quantidade de lipídeos26.
A CAD, na condição de deficiência na secreção de insulina, total ou parcial, estimula a secreção de hormônios contrainsulínicos como glucagon, cortisol, catecolaminas e hormônio do crescimento. Esta resposta hormonal faz os tecidos dependentes de insulina metabolizarem os lipídeos ao invés dos carboidratos. Iniciam-se alguns processos catabólicos (lipólise, proteólise), e outros substratos (glicerol, alanina, lactato) são utilizados na síntese hepática de glicose (gliconeogênese), o que promove aumento do glicogênio hepático com posterior utilização (glicogenólise), logo, ocorre secreção de glicose pela célula hepática, agravando o quadro hiperglicêmico28.
3.3 Educação Nutricional para Diabéticos
3.3.1 Estratégias para Promoção de Educação Nutricional
O atendimento em saúde deve incluir atividades de cunho educativo e também de suporte para apoiar a população no enfrentamento dos desafios inerentes ao tratamento do DM. Assim, habilidades avançadas de comunicação, técnicas de mudança de comportamento, educação do paciente e habilidades de aconselhamento são necessárias para auxiliar os pacientes com problemas crônicos29.
O trabalho nos grupos operativos pode ser enriquecido com o uso de jogos educativos. São instrumentos de comunicação, expressão e aprendizado, que favorecem o conhecimento e, com isso, intensificam as diversas trocas de saberes e constituem a base do aprendizado29.
O processo de educação na construção de conhecimento em saúde é definido por diferentes conceitos, tanto na área da educação, quanto da saúde, os quais, um deles aborda sobre as práticas que contribuem para autonomia dos indivíduos ao autocuidado, que se dá por meio de debates com os profissionais e os gestores a fim de alcançar uma atenção em saúde de acordo com suas necessidades. Desse modo, o intuito principal da educação em saúde é contribuir para que as pessoas descubram os princípios e padrões que melhor se adaptam a elas, visando a qualidade de vida30.
Para ilustrar a importância das práticas educativas, destaca-se uma tríade importante no controle do Diabetes Mellitus: a família, rede de apoio e comunidade são indispensáveis. A intervenção ocorrida num estudo no Ambulatório Borges da Costa- MG, onde foi realizado um Programa Educativo através de Jogos com pessoas diabéticas, mostra como um jogo incentivava a presença de um acompanhante, seja da família ou alguém da vizinhança. Percebe-se que, com o passar dos anos, as intervenções multiprofissionais no controle das doenças crônicas foram sofrendo alterações31. 
Inicialmente eram realizadas por médicos e enfermeiros e depois foi aprimorada, com um novo sistema de referência entre profissionais e usuários dos serviços de saúde, dentre eles o nutricionista, o fisioterapeuta e o assistente social, com a formação de equipes básicas direcionadas à objetivos específicos, observadas nas práticas recentes. É importante aproximar o usuário do sistema, mas acima do trabalho em grupo, deve existir a especificidade de cada profissional, o que se trata de uma visão moderna. O saber técnico-científico desses profissionais são fundamentais para que os mesmos possam intervir no processo saúde-doença. O indivíduo diabético pode ter várias complicações, e cada profissional contribui para evitá-las31.
4 DISCUSSÃO 
O Diabetes Mellitus destaca-se como importante causa de morbidade e mortalidade. Estimativas globais indicam que 382 milhões de pessoas vivem com DM (8,3%), e esse número poderá chegar a 592 milhões em 203522. 
Em 14 de Novembro de 2019, dia Mundial do Diabetes, a International Diabetes Federation divulgou novos números que destacam o crescimento alarmante na prevalência de diabetes. Os dados da 9ª edição do Atlas de Diabetes da IDF mostram que existem 463 milhões de adultos com diabetes em todo o mundo. A prevalência global de diabetes atingiu 9,3%, com mais da metade (50,1%) dos adultos não diagnosticados com o diabetes tipo 2, sendo responsável por cerca de 90% de todas as pessoas com diabetes. As evidências sugerem que o diabetes tipo 2, muitas vezes, pode ser prevenido, enquanto o diagnóstico precoce e o acesso a cuidados adequados para todos os tipos de diabetes podem evitar ou retardar complicações em pessoas que vivem com a doença23.
Outras descobertas importantes do Atlas de Diabetes da IDF 9ª Edição, incluem:
· A previsão é que o número total de pessoas com diabetes aumente para 578 milhões em 2030 e para 700 milhões em 2045.
· 374 milhões de adultos têm intolerância à glicose, colocando-os em alto risco de desenvolver diabetes tipo 2.
· O diabetes foi responsável por cerca de US $ 760 bilhões em gastos com saúde em 2019.
· O diabetes está entre as 10 principais causas de morte, com quase metade ocorrendo em pessoas com menos de 60 anos.
· Um em cada seis nascidos vivos é afetado por hiperglicemia na gravidez.
De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020), em 2017, a Federação Internacional de Diabetes estimou que 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos de idade apresentou diagnóstico de diabetes. O DM é um grave problema de saúde pública no país. Está, junto com a Hipertensão Arterial Sistêmica na primeira posição como causas de mortalidade e de hospitalizações no SUS24.
Entre 2006 e 2016 o número de brasileiros com diabetes aumentou 1,6%. A doença atualmente atinge 8,1% da população brasileira, sendo mais importante entre mulheres atingindo 9,9% da população feminina e 7,1% dos homens. Os dados são da pesquisa de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas realizadas por inquérito telefônico do Ministério da Saúde do Brasil. Esta tendência é mundial, seu aumento é influenciado por fatores como o envelhecimento da população, mudanças de hábitos alimentares e sedentarismo. Estima-se que, no Brasil, poderão existir cerca de 11 milhões de portadores de DM em 202525.
Considerando-se que a orientação nutricional é importante para auxiliar o indivíduo a melhorar seus hábitos alimentares e obter um controle metabólico da doença, essa deve ser realizada logo ao se fazer o diagnóstico de DM. Tendo isso em vista, Moraes et al29 destaca que é importante que a orientação dietética seja feita por profissional tecnicamente habilitado para desenvolver programas e ações de educação nutricional no seu último estudo. Em relação ao estado nutricional, a maioria dos participantes (75,8%) apresentou excesso de peso. 
A alta frequência de sobrepeso e obesidade é um importante fator de risco para o diabetes. Estudo transversal realizado em Ribeirão Preto (SP) também encontrou alta prevalência (91%) de sobrepeso e obesidade entre os usuários com DM2. Estima-se que 80% dos pacientes diabéticos apresentem obesidade ou excesso de peso. Não houve associação significativa entre o conhecimento sobre alimentação e o estado nutricional dos indivíduos avaliados. 
5 CONCLUSÕES 
Diversas são as vertentes em que o DM está inserido, bem como as suas complicações. O aumento da incidência das doenças crônicas representa grave problema de saúde pública, constituindo-se uma das principais causas de mortalidade na população adulta
Promover educação nutricional ao diabético é uma estratégia depromoção de saúde, que visa os cuidados primários da prevenção, incluindo a adoção de um estilo de vida saudável, com a prática regular de atividades físicas e o consumo de uma alimentação saudável. Como resultado desta prática temos redução da incidência dos casos e consequentemente, dos custos.
O nutricionista inserido na atenção primária da saúde, juntamente com a atuação de uma equipe multidisciplinar, é o profissional capaz de promover ações de educação nutricional para este público, como uma estratégia de melhora no estilo de vida da população e nos resultados que esta melhora trará consequentemente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Santos, Wallison Pereira dos. Abordagens metodológicas utilizadas em intervenções educativas voltadas a indivíduos com diabetes mellitus. Revene. San Pedro de Montes de Oca, San José, n.38, Jan./Jun. 2020. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.15517/revenf.v0i38.38538>. Acesso em: 14 mar. 2021.
2 Figueira, ALG, et al. Educational interventions for knowledge on the disease, treatment adherence and control of diabetes mellitus. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 25:e2863, 2017. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1648.2863.Acesso em 31 mar. 2020. 
3 Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes São Paulo: AC Farmacêutica; 2016.
4 Sato M, Ayres JRCM. Art and humanization of health practices in a primary care unit. Interface. Botucatu. V.19, n.55, p.1027-38, 2015. 
5 Salci, MA; Meirelles, BHS; Silva, DMGV. Educação em saúde para prevenção das complicações crônicas do diabetes mellitus na atenção primária. EEAN. Cidade Nova- RJ. V.22, n.1, p.1-6, 2018.
6 Freire P. Pedagogia do oprimido. 50ª ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2011.
7 Morin E. Introdução ao pensamento complexo. 4ª ed. Porto Alegre: Sulinas; 2011.
8 Iquize, RCC, et al. Práticas educativas no paciente diabético e perspectiva do profissional de saúde: uma revisão sistemática. J Bras Nefrol. Brasília- DF, n.39, v.2, p.196-204, 2017.
9 Anjos, J.G., Leite, L.H.M. Atividades de autocuidado nutricional entre indivíduos com diabetes tipo 2. R. Assoc. bras. Nutr. Rio de Janeiro. V.11, n.1, p.19-34. 2020.
10 Carvalho, FS, et al. Importância da orientação nutricional e do teor de fibras da dieta no controle glicêmico de pacientes diabéticos tipo 2 sob intervenção educacional intensiva. Arq Bras Endocrinol, São Paulo, v.56, n.2, p.110-119, 2012.
11 Júnior, AJAF; Heleno, MGV; Lopes, AP. Qualidade de vida e controle glicêmico do paciente portador de Diabetes mellitus tipo 2. Rev. Psicol. Saúde. Campo Grande- MS, v.5, n.2, p.102-108, 2013.
12 SBD - Sociedade Brasileira DE Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: 2011. 
13 Skyler, J.S. Differentiation of diabetes by pathophysiology, natural history, and prognosis. Diabetes. v.66, n.2., p. 241-55. 2017.
14 Leite, M.T. et al. Gestão da atenção à saúde de usuários com doenças crônicas e degenerativas. Saúde. 2016
15 SBD - Sociedade Brasileira DE Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: 2011. 
16 Sá, RC; Navas, EAFA; Alves, SR. Diabetes Mellitus: avaliação e controle através da glicemia em jejum e hemoglobina glicada. Rev- Univap. São José dos Campos-SP-Brasil, v. 20, n. 35, jul.2014. 
17 Kasper DL, et al., eds. Diabetes mellitus: Diagnosis, classification and pathophysiology. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education; 2015.
18 Chen, C. et al. Human beta cell mass and function in diabetes: Recent advances in knowledge and technologies to understand disease pathogenesis. Molecular metabolim. v.6. n.9. p. 943–957, 2017.
19 Papadakis MA, et al., eds. Diabetes mellitus and hypoglycemia. In: Current Medical Diagnosis & Treatment 2018. 57th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education; 2018.
20 Ferri FF. Diabetes mellitus. In: Ferri’s Clinical Advisor 2018. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2018.
21 Moura, PC; et al. Educação nutricional no tratamento do diabetes na atenção primária à saúde: vencendo barreiras. Rev. APS. Juiz de Fora − MG V.21, n.2, p.226-234. 2018.
22 Guariguata, L., et al. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Res Clin Pract. v.103, n.2, p. 137-49, 2014.
23 SBD - Sociedade Brasileira De Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. São Paulo: 2019. 
24 Schmidt MI, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. J Lancet. v. 377, p.1949-1961, 2011
25 Brasil Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília: Ministério da Saúde. 2006.
26 Ferreira et al., Diabetes melito: hiperglicemia crônica e suas complicações. Arq Bras Ciên da Saúde, v.36, n. 3, p. 182-8, Set/Dez 2011. 
27 Moraes, HAB; et al. Fatores associados ao controle glicêmico em amostra de indivíduos com diabetes mellitus do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto, Brasil, 2008 a 2010. Epidemiol. Serv. Saude, Brasília, 29(3):e2018500, 2020
28 Eid, L.P., et al. Fatores relacionados às atividades de autocuidado de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Esc Anna Nery. Cidade Nova- RJ. V.22, n.4, p.1-9. 2018.
29 Anunciação, PC., et al. Avaliação do conhecimento sobre alimentação antes e após intervenção nutricional entre diabéticos tipo 2. Revista Baiana de Saude Pública. Salvador-BA. v. 36, n. 4, p. 986-1001, 2012.
30 Ávila, R.T.C., Silva, S.V.B.F., Couto, L.V.G. A educação alimentar e nutricional como estratégia no tratamento e controle do diabetes mellitus tipo 2: Uma revisão sistemática. REBES, Pombal- PB, v.11, n.1, p.122-129, 2021.
31 Ferreira, DL, et al. O efeito das equipes multiprofissionais em saúde no brasil em atividades de cuidado com o diabetes. Rev Eletr Acervo Saúde. Vol. 17, n2, p.1-7. 2019. 
32 Santos, ECB, et al., Políticas públicas e direitos dos usuários do Sistema Único de Saúde com diabetes mellitus. Rev Bras Enferm, Brasília. V. 64, n.5, p.952-957. 2011.
33 Brasil. Lei n°10.782, de 9 de março 2001 do Estado de São Paulo. Define diretrizes para uma política de prevenção e atenção integral à saúde da pessoa portadora de diabetes, no âmbito do Sistema Único de Saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2001. 
34 Brasil. Ministério da Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2002.
35 Brasil. Lei n° 11.347, de 27 de setembro de 2006. Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aos portadores de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos. Diário Oficial da União, Brasília (2006, set, 28).
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