Trabalho Nutrição Clínica 01-10

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 UNIP SOROCABA
NUTRIÇÃO
 
LUCIANA DA SILVA ARAÚJO 
INGRID TABATTA GENUÍNO SILVA 
LEANDRA GARCIA VERNEQUE 
NATÁLIA CARNAVALE 
MAURÍCIO ANTÔNIO PIRES 
NUTRIÇÃO CLÍNICA 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
SOROCABA - SP 
2020 
UNIP SOROCABA
NUTRIÇÃO
LUCIANA DA SILVA ARAÚJO RA: T976421
INGRID TABATTA GENUÍNO SILVA RA: T665IB4
LEANDRA GARCIA VERNEQUE RA: T440II0
NATÁLIA CAVA RA:
MAURÍCIO ANTÔNIO PIRES RA: N304588
NUTRIÇÃO CLÍNICA
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
 Trabalho apresentado como 
 parte da avaliação da disciplina 
 Nutrição Clínica do 3º ano 
de Nutrição da UNIP/Sorocaba sob
 a orientação da Profa. Laura F. Grandisoli
 SOROCABA - SP
 2020
SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………..…........4 
2. OBJETIVO……………………………………………………………..................................5 
 2.1 OBJETIVO ESPECÍFICO……………………………………………………………….5
3. METODOLOGIA……………………………………………………….................................5 
4. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO…………………………………………………………….5 
5. DISCUSSÃO………………………………………………………………………………......5 
6. CONCLUSÃO………………………………………………………………………………….6 
7. REFERÊNCIAS………………………………………………………..................................7 
8. ANEXO...........................................................................................................................8 
 1. INTRODUÇÃO
 As doenças respiratórias impõem uma imensa carga para a saúde mundial estando entre uma das doenças mais comuns em morte pelo mundo. A doença Pulmonar Obstrutiva Crônica tendo em estágio moderado ou grave. O mais importante fator que leva ao desenvolvimento da DPOC é o tabagismo, podendo causar uma destruição do tecido pulmonar (enfisema - (aumento e destruição de alvéolos causando “bolsas de ar” dentro dos pulmões reduzindo a capacidade de respiração normal) e obstrução das pequenas vias aéreas, com inflamação e muco (bronquite crônica), levando aos sintomas cardinais da DPOC, portanto, falta de ar e tosse. A poluição interna e externa e as exposições a doenças que envolvem as vias aéreas, como asma crônica e tuberculose, também são fatores que contribuem para o desenvolvimento da DPOC. (1). A lesão destes agentes causa uma inflamação crônica impedindo tanto a passagem de ar como a captação de oxigênio, que não é reversível, sendo assim, definitiva. 
 A prevalência do diagnóstico de DPOC diminuiu discretamente entre homens nas últimas três décadas, enquanto um acréscimo considerável foi observado entre mulheres nos mesmo período. Isso está relacionado provavelmente ao aumento da prevalência de fumantes entre mulheres nos últimos 30 anos. (2) Mesmo estando diante de diferenças físicas, fisiológicas, hormonais, socioculturais e ocupacionais entre homens e mulheres, é especialmente relevante o estudo da DPOC em mulheres devido à combinação de fatores relacionados que afetam a etiologia e o progresso da DPOC nesse gênero. (2). 
Para um tratamento eficaz se considera uma rotina de exercícios físicos regulares verificando as fraquezas musculares presentes, verificando os estágios da doença. Para pacientes com doenças mais avançadas é recomendado uma equipe multidisciplinar para estar monitorando o paciente. 
 Após a reabilitação pulmonar, o treinamento com exercícios deve ter continuidade em programas de atividade física. Alternativamente, pacientes participantes em programas de atividade física podem vir a precisar de tratamento multidisciplinar suplementar quando a doença progredir ou após exacerbações agudas graves. 
 2. OBJETIVO GERAL
 O objetivo geral do tratamento é reduzir ou eliminar os comprometimentos da função corporal do paciente e melhorar atividades e participação, melhorando, assim, a qualidade de vida. 
 2.1 OBJETIVO ESPECÍFICO
 Observar e estipular a presença da doença nos indivíduos, os seus sintomas, diagnóstico e seu devido tratamento nutricional adequado. Os objetivos mais comuns para intervenção fisioterápica são: Reduzir a dispneia, melhorar a capacidade de exercício e atividade física e a higiene brônquica. 
3. METODOLOGIA 
 Para realização deste trabalho, o tema concebido foi DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). A parte prática do trabalho foi realizada com pesquisas feitas via internet através de artigos científicos, assim como na biblioteca virtual através de livros relacionados com o tema, os devidos sintomas que pode ter alguém assintomático e alguém que já vive com a DPOC em uma ala hospitalar. 
4. DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO 
 O protocolo contém informações de pacientes que se encontram na ala hospitalar, um indivíduo debilitado e em um estado moderado da doença de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica). 
 As recomendações são de uma dieta hiperprotéica a fim de se restaurar a força pulmonar e muscular e promover melhoria na função imunológica, devendo o valor de proteínas situar-se na faixa de 1 a 1,5 g/kg de peso/dia. As necessidades nutricionais do paciente e uma melhora significativa a mudança do hábito do dia a dia do mesmo. (4)
 Observar se contém uma inflamação presente, sinais de dispneia. Contém a checagem de um histórico alimentar, exames bioquímicos, exames clínicos, uso de medicamentos ingeridos para os efeitos colaterais, checagem de equilíbrio hídrico e uma suposta suplementação. 
5. DISCUSSÃO 
 A escolha de analisar o estado nutricional de um paciente acamado em uma ala hospitalar é devido a grande importância da doença presente, os cuidados que o paciente deve ter para não ocorrer uma piora nutricional e até mesmo o avanço de estágio. 
 O paciente se deve ter o cuidado do valor do índice de massa corpórea e a perda de peso que são fatores de risco para a hospitalização devida à exacerbação da doença, indicando uma piora no prognóstico na evolução da exacerbação que podem determinar necessidade de ventilação mecânica. 
 O histórico alimentar é utilizado para saber os alimentos consumidos habitualmente, com maiores detalhes sobre os tipos, tamanhos das porções, frequência de consumo e variações de tempo, onde uma recuperação se sucedida, será balanceada na dieta prescrita de acordo com os novos hábitos do paciente.
 
6. CONCLUSÃO 
 A população brasileira e mundial está sofrendo um processo de envelhecimento e esse envelhecimento vem acompanhado de diversas patologias que acometem o corpo humano. A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma delas caracterizado pelo enfisema pulmonar e bronquite crônica, comum e tratável, o paciente desenvolve uma limitação do fluxo de ar geralmente progressiva associada a resposta inflamatória crônica avançada das vias aéreas e pulmão. Os fatores de risco são vários como inalação de partículas e gases nocivos geralmente ligados a fumaça do cigarro, poeiras químicas e ocupacionais, poluição interna e externa de ambientes, agrotóxicos entre outros. O diagnóstico da doença é feito por meio de exames bioquímicos e clínicos e o tratamento vem por meio de fármacos e dietoterapia.
 O paciente diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente está com seu estado nutricional alterado, sofrendo de anorexia, falta de apetite e com uma perda de massa magra substancial além de muitas vezes estar com obesidade e sobrepeso, é um paciente que requer cuidados imediatos com um dieta específica para seu quadro clínico. O objetivo da dietoterapia é recuperar seu estado nutricional, proporcionando uma melhor aceitação da dieta e consequentemente melhorar seu conforto respiratório, os pacientes com essa patologia tendem a aumentar seu gasto energético em virtude da dificuldade em respirar, tarefas simples e do dia a diatornam-se desgastantes e dolorosas. 
 As refeições devem ser fracionadas assim como a ingestão de líquidos durante as refeições, o uso de suplementos é importante, a dieta pode ser normoprotéica, hiperprotéica, normoglicídica, normolipídica, normal vitamínica e mineral, tudo vai depender do estado nutricional do paciente. O objetivo da dietoterapia assim como os medicamentos usados no tratamento do paciente é prover uma melhorar na qualidade de vida desse paciente tendo em vista que é uma doença sem cura e que se agrava constantemente. É uma doença comum, evitável e tratável mais que compromete muito a saúde do indivíduo, até 2050 será a terceira causa de mortes na américa latina.
7. REFERÊNCIAS 
 1. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014. Geneva, World Health Organization, 2014. Available from: http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/ 
2. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance--United States, 1971-2000. Respir Care. 2002;47(10):1184-99. 
3. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 693–718. Available from: http://www.atsjournals.org/doi/ abs/10.1164/rccm.200811- 1757ST 
4. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weintzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):158-64. 
5. Sachs A, Lerario MC. Doenças pulmonares. In: Cuppari L. Guia de nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002. p. 249-62. 
8. ANEXO
	
	
 
	UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP Campus Sorocaba 
	
	Protocolo de Triagem e Avaliação Nutricional de pacientes com 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
	
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1. Introdução: 
 A dietoterapia em pacientes com DPOC é de suma importância pois a escolha de um programa terapêutico adequado pode aliviar os sintomas constantes do paciente tendo uma diminuição da freqüência das internações hospitalares evitando a morte prematura, permissão dos pacientes a uma vida mais ativa e satisfatória e prevenção das exacerbações. 
 A terapia nutricional é escolhida devida ao seu grande impacto sobre a morbimortalidade da doença. Dados da literatura mostram que a desnutrição está associada a um elevado índice de mortalidade por DPOC. (5)
 Estimular alimentos calóricos primeiro para dar um suporte ao paciente e uma alimentação fracionada para que não haja um esforço muito grande ao digerir o alimento tudo de uma vez. 
2. Objetivos: 
 Estabelecer as diretrizes para o tratamento nutricional de pacientes com DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), o grande objetivo é identificar as alterações metabólicas e orgânicas que dependem da alimentação ou que podem ser atenuadas pelo tratamento dietoterápico adequado e uma redução da mortalidade. 
3. Conduta: 
3.1. Estimativas das necessidades nutricionais 
· Energia: 30 – 35%
 Calorimetria indireta OU HB (basal) x FI 1,7 para DPOC OU kg/kg/dia 
· Proteína: 15 a 20%
 1,2 a 1,7g/kg/dia 
	
 
	UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP Campus Sorocaba 
	
	Protocolo de Triagem e Avaliação Nutricional de pacientes com 
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· Carboidratos: 40 a 55% 
Uma oferta de carboidratos além da necessária leva a lipogênese, resultando na produção de um excesso de dióxido de carbono e podendo levar também a esteatose hepática. Durante a lipogênese observa-se um aumento do quociente respiratório, portanto mais dióxido de carbono será produzido e, conseqüentemente haverá a necessidade de se aumentar a freqüência respiratória para que o pulmão consiga eliminar este excesso de dióxido de carbono, o que pode resultar em insuficiência respiratória. (6,2).
· Lipídios: 20 a 35% 
A administração excessiva de lipídeos pode estar associada à diminuição da capacidade de difusão pulmonar, além de hipertrigliceridemia, principalmente na presença de hipercatabolismo e septicemia. A redução dos níveis de carnitina pode ser responsável pela disfunção no metabolismo dos lipídeos, resultando no aumento dos triglicerídeos.(7)
· Vitaminas e Minerais:
Para os fumantes parece haver necessidade de suplementação com vitamina C pelos antioxidantes encontrados naturalmente no trato respiratório inferior (superóxido dismutase, catalase e glutationa), juntamente com a ceruloplasmina, cobre, metionina sulfóxido, retinóides e vitaminas E e C, atuam protegendo o organismo contra a ação desses agentes oxidantes.
Para os pacientes com cor pulmonale dependendo do tipo de diurético pode haver necessidade de restrição de sódio e potássio.
· Mulheres fumantes: 100mg/d 
· Homens Fumantes: 125mg/d 
· Minerais: 
· Mg e Ca: atuam na contração e relaxamento muscular 
· Mg e P: cofatores na síntese de ATP Na: Em pacientes com restrição de líquidos, se faz necessário restrição. (4)
	
 
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3.2. Prescrição dietética 
 Para os portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a dieta deve ser adaptada às condições fisiológicas do paciente. É necessário observar se o paciente apresenta características que possam impedi-lo de exercer a adequada mastigação, como por exemplo, problemas dentários ou dispneia, que dificultam a ingestão dos alimentos. Além disso, deve-se buscar oferecer ao paciente uma dieta bem fracionada com o intuito de diminuir o volume das refeições e evitar a fadiga e consequentemente a anorexia (FERNANDES; BEZERRA, 2006). 
 Trata-se de uma doença que acomete, em sua grande maioria, idosos e em decorrência disso, são indivíduos que apresentam diminuição fisiológica da espessura dos tecidos da mucosa da boca e língua o que torna esses pacientes menos tolerantes a alimentos com temperaturas altas devido ao aumento da sensibilidade térmica dessa mucosa (FERNANDES; BEZERRA 2006). Dito isso, de acordo com a individualidade da condição fisiológica do paciente, as seguintes condutas devem ser adotadas: (CUPPARI, 2002)
· Dispneia: O paciente deve descansar antes das refeições e se indicado, aplicar estratégias de liberação de secreções. Se o paciente fizer o uso de broncodilatadores, estes devem ser utilizados antes dos horários das refeições. 
· Problemas dentários: A fim de facilitar a mastigação e deglutição, modificar a consistência dos alimentos. 
· Anorexia: Priorizar a oferta de alimentos de maior preferência do paciente, aqueles com maior densidade energética deve ser ofertado primeiro para aumentar a oferta energética. Deve-se fracionar bem a dieta durante o dia. 
	
 
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· Fadiga: É recomendável que o paciente descanse antes das refeições e essas devem ser bem fracionadas ao longo do dia. 
 
· Saciedade precoce: Ofertar primeiramenteos alimentos mais energéticos dando preferência aos alimentos mais frios e limitando a ingestão de líquidos durante as refeições. É recomendável que a ingestão de líquidos seja feita somente uma hora após as refeições. 
· Flatulência: Deve-se evitar a oferta de alimentos flatulentos e também líquidos que contenham gases. Preferencialmente diminuir o volume das refeições, fracioná-las durante o dia e incentivar que o consumo da refeição seja feita mais vagarosamente. 
· Constipação intestinal: A fim de melhorar a motilidade intestinal, deve-se aumentar a oferta de fibras que sejam mais facilmente mastigáveis, assim como a oferta de líquidos. 
	
	
 
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 3.3. Prescrição de suplemento nutricional oral ou Terapia Nutricional Enteral 
 Quando os pacientes com DPOC não consegue suprir todas as necessidades nutricionais somente através da alimentação convencional, é necessária a implementação do suporte nutricional, que pode se dar através de terapia nutricional oral, enteral ou parenteral.
 Quando a via digestiva pode ser utilizada sem limitações ou riscos para o paciente, deve-se dar preferência à utilização de suplementos nutricionais por via oral, pelo fato de ser esta via a mais fisiológica de todas.(Pingleton SK ; 1996). No entanto, quando este método não se mostra eficaz, ou quando o paciente apresenta disfagia ou até mesmo se nega a ingerir alimentos por via oral, deve-se optar pela terapia com nutrição enteral.(Vasconcelos MIL ; 2002).
 Deve-se oferecer ao paciente uma dieta enriquecida com: lipídeos, como os ácidos graxos de cadeia curta, o ômega 3 e os ácidos gama linolênico e eicosapentaenóico; aminoácidos, como glutamina, glicina, cisteína e arginina; nucleotídeos e oligoelementos como cobre, zinco e selênio. 
 A introdução dos imunonutrientes na terapia nutricional é necessária devido ao estado hipermetabólico e à desnutrição preexistente, que resultam de uma imunossupressão no paciente portador de DPOC. A aplicação dos imunonutrientes visa ao aumento da produção dos mediadores inflamatórios menos potentes e redução daqueles altamente inflamatórios, bem como a minimização da produção de radicais livres e a modulação da resposta inflamatória generalizada.
3.4. Monitoração 
 O paciente acometido por uma DPOC apresenta perda de peso e consequentemente casos de deficiências nutricionais, tendo em vista que nessa condição há um aumento de 15 a 25% no consumo energético em repouso. A dificuldade para respirar sobrecarrega todo o metabolismo do paciente, atividade simples tornam-se muito difíceis porque o corpo está em estado de inflamação. 
 A desnutrição está presente entre 30 e 60% dos pacientes, devido a energia extra necessária para realizar o processo de respiração e aos casos recorrentes de infecções respiratórias. As dietas hiperproteicas e hipercalóricas são indicadas nos casos de desnutrição com valores iniciais de 30 a 35 kcal/kg e 1,2 a 1.5g de proteína/kg.
	
 
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 Em relação ao tratamento dietético, acompanhamento e orientação para o paciente, o mesmo deve realizar refeições pequenas, o paciente deve ingerir a refeição principal quando o teor energético estiver em seu ponto mais alto. A ingestão alimentar insuficiente e a falta de apetite podem comprometer as reservas de cálcio, fósforo, magnésio e potássio minerais que são de suma importância para o bom funcionamento dos músculos respiratórios, deve haver um período de repouso antes das refeições. Orientar o paciente sobre a mastigação lenta para evitar uma possível falta de ar. 
 A ingestão de sódio deve ser monitorada por ocasionar edema e assim compromete o trabalho respiratório, alimentos formadores de gases como fibras e leguminosas devem ser evitados por causarem distensão abdominal e assim dificultar a respiração. Os líquidos devem ser monitorados. A suplementação de vitamina D é indicado devido aos altos casos de osteoporose em pacientes com DPOC. 
 Os suplementos nutricionais e esteróides anabólicos podem ajudar na perda da musculatura, assim como os suplementos dietéticos à base de PUFA ômega 3 que tem efeitos anti-inflamatórios. As proteínas bioativas como adiponectina, leptina, a IL-6 e o TNF-alfa influenciam o estado nutricional do paciente e regulam o apetite.
3.5. Orientação na alta 
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica prejudica a capacidade dos pulmões para obter oxigênio, dessa forma a alimentação adequada e os nutrientes dos alimentos tornam-se ainda mais importante para os pulmões.
 A ingestão alimentar inadequada e o pouco apetite são os alvos primários para intervenção nutricional em pacientes com DPOC. Esses dois problemas querem dizer que os pacientes com DPOC lutam para cumprir suas necessidades nutricionais. A depleção de proteínas e minerais vitais, como o cálcio, magnésio, potássio e fósforo, contribuem para comprometimento da função dos músculos respiratórios. (krause 14ªedição)
Intervenção nutricional para pacientes com DPOC visa facilitar o bem-estar nutricional, manter uma proporção apropriadas da massa corporal magra para o tecido adiposo, corrigir o desequilíbrio hídrico, tratar as interações entre medicamentos e nutrientes e prevenir a osteoporose.
	
 
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· Mastigação e deglutição: Reduzir esforço ao mastigar e engolir, o paciente com DPOC pode preferir alimentos macios ou em forma de puré contribuindo para melhor bem-estar: Frutas e legumes: alimentos vegetais, legumes e frutas podem ajudar a combater a inflamação e infecção. Eles também são fáceis de digerir e fornecem ao corpo energia suficiente. De preferência cozidos, ao invés de cru.
· Proteína: Proteína desempenha um papel fundamental na saúde dos músculos, ossos, sangue e imunidade. Fontes de proteína incluem peixe, ovos, aves, laticínios, soja, nozes, legumes e quantidades moderadas de carne vermelha. Carne e frango desfiado, no lugar de bifes e inteiro.
· Redução de sódio: O grande consumo de sódio pode aumentar a pressão arterial e aumentar a falta de ar em pessoas com DPOC. Também pode reter líquido no organismo (deixando a pessoa edemaciada), o que pode ser um problema comum em pessoas com DPOC.
· Evitar carboidratos simples: Estes estão presentes em alimentos como lanches, pão branco, massas e muitos alimentos processados, que geralmente oferecem pouca ou nenhuma fibra e nutrientes. Estes tipos de alimentos são quebrados rapidamente no corpo, o que resulta na produção de mais dióxido de carbono (CO2). Isso é perigoso para uma pessoa com DPOC, porque eles podem não ser capazes de inspirar oxigênio suficiente para se livrarem do excesso de dióxido de carbono.
· Preferir grãos integrais e carboidratos complexos: Pessoas com DPOC devem tentar comer macarrão e pão integrais, feijão, ervilhas, frutas e legumes, os quais irão minimizar a quantidade de dióxido de carbono que é produzido por alimentos.
· Evitar alimentos que produzam gases: Vegetais, como brócolis e couve de Bruxelas, e carnes, como charque, carneseca e carne de sol, precisam ser evitados pois causam indigestão e inchaço.
	
 
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· Água: Permanecer hidratado pode ajudar a diluir e soltar o muco nos pulmões e nas vias respiratórias. Água e chá livre de cafeína são, geralmente, boas escolhas. Refrigerantes podem causar inchaço e oferece pouco ou nenhum valor nutricional e, portanto, devem ser evitados. Se o apetite for baixo, os líquidos podem precisar ser evitados 30 minutos antes das refeições para permitir que o estômago se sinta mais vazio. Algumas pessoas com DPOC podem precisar restringir fluidos se estiverem retendo água.
· Porções e quantidades: Seis refeições pequenas por dia podem ajudar a manter estáveis os níveis de energia e, geralmente, serão mais fáceis de digerir. Uma grande refeição necessita de mais energia e oxigênio para digerir. Isso significa que o corpo tem menos oxigênio para outras funções. A preocupação e a ansiedade podem aumentar a falta de ar. Paciente deve tentar relaxar por alguns minutos antes e após as refeições.
4. Referências:
1. Carvalho, Ana Paula Perillo Ferreira. Protocolo de atendimento nutricional do paciente hospitalizado / Ana Paula Perillo Ferreira Carvalho [et al.]. – Goiânia : Gráfica UFG, 2016. 171 p. : il. – (Adulto / Idoso ; v. 2).
2. Vianna R, Maia F, Waitzberg DL. Insuficiência respiratória. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2000. p.1199-208.
3. Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) . Estratégia global para o diagnóstico, tratamento e prevenção da DPOC . Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica . 2016 
4. GOLD - GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Uptate, 2015). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2014. 117p
5. SBNPE; ASBRAN - Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Terapia Nutricional no paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011. 13p
6. Sachs A, Lerario MC. Doenças pulmonares. In: Cuppari L. Guia de nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002. p. 249-62.
7. Silva AB, Di Lorenzo VAP, Jamami M, Sampaio MM, Demonte A, Cardello L, et al. Efeitos da suplementação oral de L-carnitina associado ao treinamento físico na tolerância ao exercício de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J Pneumol. 2003;
8. Pingleton SK. Enteral nutrition in patients with respiratory disease. Eur Respir J. 1996;9:364-70.
9. Vasconcelos MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Guia de nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002. p.369-90.
10. Pingleton SK. Enteral nutrition in patients with respiratory disease. Eur Respir J. 1996;9(2):364-70.
11. Vasconcelos MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L. Guia de nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002. p.369-90.
12. Sachs A, Lerario MC. Doenças pulmonares. In:Cuppari, L. Guia de nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002. p. 255-257. 
13. FERNANDES. A. C.; BEZERRA, O. M. P. A.; Terapia nutricional pulmonary obstrutiva crônica e suas complicações nutricionais. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Ouro Preto, v. 32, n. 5, p. 461-471, 2006.