ENTREVISTA FALA_LING (ATÉ 5 ANOS)

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PREFEITURA DE BALNEÁRIO PIÇARRAS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE - ATENÇÃO PRIMÁRIA 
SERVIÇO eMULTI FONOAUDIOLOGIA
ENTREVISTA LINGUAGEM/FALA INFANTIL - ATÉ 5 ANOS
Nome: _______________________________________________ DN:___/___/___ Idade:__ Sexo:  M  F
Telefone: (___) ______-______/______-______ UBS: __________________ 	DATA: ___/___/___
Responsável: _______________________. Parentesco: __________________
Queixa principal: __________________________________________________________________
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Resumidamente, como está a fala e a linguagem atualmente:________________________________
_________________________________________________________________________________Existem pessoas na família com os mesmos problemas? Se sim, quem?_______________________
Gestação à termo? ( ) Sim ( ) Não. Intercorrências? ( ) Sim ( ) Não _________________________
TANU: ( ) Passou ( ) Falhou. Teste da Linguinha: ( ) Normal ( ) Alterado. Frenectomia?__________
Histórico de saúde (otites/internações):_________________________________________________
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Já caiu e bateu a cabeça? ( ) Sim ( ) Não. Já teve convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Quando?_______
DNPM: Sentou com ____. Engatinhou com ____. Andou com ___. 
Apresenta intenção comunicativa?_____________________________________________________
Primeiras palavras com: _____ Exemplo: _______________________________________________
Primeiras frases com: _______ Exemplo: _______________________________________________
Fala muito como se fosse língua estrangeira (Ininteligível)?_________________________________
Caso a criança não fale, como se comunica? ____________________________________________
Compreende ordens simples? ( ) Sim ( ) Não. Grita muito? ( ) Sim ( ) Não. 
A criança se irrita quando não é compreendida? ( ) Sim ( ) Não. 
Frequenta escola? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ______________________. Ano escolar: _____________
Somente a família compreende o que a criança diz? ( ) Sim ( ) Não. 
Fala muitas palavras diferentes? ______________________________________________________
Tipo de moradia (espaço disponível para brincar):_________________________________________
Relacionamento com os irmãos/crianças:________________________________________________
Relacionamento com adultos:_________________________________________________________
Resumo da rotina:__________________________________________________________________
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De que modo os pais estimulam a fala da criança?________________________________________
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Faz as coisas sempre da mesma maneira? ( ) Sim ( ) Não. Enfileira objetos? ( ) Sim ( ) Não.
Tem movimentos repetitivos? ( ) Sim ( ) Não. Demonstra afetividade? ( ) Sim ( ) Não.
Fale sobre quem é criança: __________________________________________________________
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