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160 Unidade III Unidade III 5 ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA A infância é um período em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas. Os distúrbios que incidem nessa época são responsáveis por graves consequências para indivíduos e comunidades (BRASIL, 2015b). O ritmo de declínio médio das taxas de mortalidade entre 1990 e 2015 foi de 4,41% ao ano. A redução total nos níveis da mortalidade na infância no Brasil foi, em geral, acima de 60%, muito maior na região Nordeste do que nas demais regiões do País. Porém, em todos os estados das regiões Norte e Nordeste, além dos estados do Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Espírito Santo, a desnutrição ainda aparece entre as dez principais causas de mortalidade em menores de cinco anos em 2015, porém com taxas de mortalidade baixas (FRANÇA, 2017). Uma alimentação adequada, iniciada pela oferta do leite materno nos primeiros meses de vida, permite ainda um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e regozijo de toda a sociedade. Se a manutenção do aleitamento materno é vital, a introdução de alimentos seguros, acessíveis e culturalmente aceitos na dieta da criança, em época oportuna e de forma adequada, é de notória importância para o desenvolvimento sustentável e equitativo de uma nação, para a promoção da alimentação saudável em consonância com os direitos humanos fundamentais e para a prevenção de distúrbios nutricionais de grande impacto em Saúde Pública (BRASIL, 2015b, p. 7). 5.1 Aleitamento materno Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2015b, p. 7), “o aleitamento materno é a mais sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade infantil”. A amamentação traz outros benefícios, além de nutrir a criança. É um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe. Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança pequena, e apesar 161 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE dos esforços de diversos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão bastante aquém do recomendado, e o profissional de saúde tem um papel fundamental na reversão desse quadro. Mas para isso ele precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos técnicos relacionados à lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será bom. Portanto, cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. É necessário que busque formas de interagir com a população para informá‑la sobre a importância de adotar práticas saudáveis de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher, e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranças (CASTRO; ARAÚJO, 2006 apud BRASIL, 2015b, p. 11). Embora a maioria dos profissionais de saúde considere‑se favorável ao aleitamento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Isso pode ser devido às discrepâncias entre as percepções do que é o apoio na amamentação. As mães que estão amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem como informações precisas (BRASIL, 2015b). O enfermeiro é o profissional adequado para realizar essas orientações e incentivar o aleitamento materno, pois está à frente no atendimento à mulher, seja durante todo o pré‑natal, na maternidade e depois, durante a puericultura, no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança. Vamos falar um pouco sobre as características do leite materno e as vantagens para o recém‑nascido. Apesar de a alimentação variar enormemente entre as pessoas, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que amamentam no mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na qualidade e quantidade (BRASIL, 2015b). Observação Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criança mama e da frequência com que mama. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso da amamentação. É um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê. 162 Unidade III Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós‑parto. O leite de mães de recém‑nascidos prematuros é diferente do de mães de bebês a termo. A tabela a seguir demonstra a composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré‑termo e do leite de vaca, comparativamente: Tabela 9 – Composição nutricional do colostro em comparação ao leite materno maduro e ao leite de vaca Nutriente Colostro (3 a 5 dias) Leite maduro Leite de vaca A termo Pré‑termo A termo Pré‑termo Calorias (kcal/dl) 48 58 62 70 69 Lipídios (g/dl) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7 Proteínas (g/dl) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3 Lactose (g/dl) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8 Fonte: Brasil (2015b, p. 29). É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro. Assim, o aleitamento materno costuma ser classificado em: • Aleitamento materno exclusivo – quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos. • Aleitamento materno predominante – quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais. • Aleitamento materno – quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos. • Aleitamento materno complementado – quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá‑lo, e não de substituí‑lo. • Aleitamento materno misto ou parcial – quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite (OMS, 2007 apud BRASIL, 2015b, p. 13). 163 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE O aleitamento materno é recomendado, por várias instituições de referência, nacionais e internacionais, para ser mantido por dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses. Não há vantagens em iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois a introdução precoce de outros alimentos está associada a: • Maior número de episódios de diarreia. • Maior número de hospitalizações por doença respiratória. • Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando as fórmulas lácteas são muito diluídas. • Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco. • Menor eficácia da amamentação como método anticoncepcional. • Menor duração do aleitamento materno (BRASIL, 2015b, p. 15). Devido aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções, ocorrem menos mortes entre as criançasamamentadas. Nenhuma outra estratégia isolada alcança o impacto que a amamentação tem na redução das mortes de crianças menores de 5 anos. A proteção do leite materno contra mortes infantis é maior quanto menor é a criança (BRASIL, 2015b). Figura 79 – Amamentação retratada no século XIX 164 Unidade III Dessa forma, então, além de o leite materno conter todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, e de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies, ele possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções (LEIFER, 2013). Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli (BRASIL, 2015b, p. 30). Sendo assim, podemos apontar inúmeras vantagens da amamentação: a prevenção de mortes entre as crianças de menor nível socioeconômico, principalmente relacionadas à diarreia; proteção contra infecções respiratórias; diminuição da gravidade dos episódios de infecção respiratória; diminuição do risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes; beneficia, em longo prazo, doenças crônicas como hipertensão, colesterol total e menores riscos de apresentar diabetes tipo 2. Além das vantagens exclusivas à saúde da criança, é importante salientar sobre as questões favoráveis quanto à praticidade, às condições de higiene, à disponibilidade e ao custo. A criança amamentada possui um melhor desenvolvimento cognitivo (BRASIL, 2015b; LEIFER, 2013). Lembrete Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criança mama e da frequência com que mama. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Apesar de a sucção do recém‑nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma‑se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo de deglutição. A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal (BRASIL, 2015b). O enfermeiro deve orientar a mãe sobre como deve ser a pega da mama adequada pelo RN, observar e corrigir se houver falhas, evitando as complicações mamárias, como ingurgitamentos, fissuras mamilares, mastite, entre outras. 165 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE A figura a seguir ilustra o local correto para a pega do RN no seio materno: A gengiva do bebê deve ficar aqui Não aqui! Figura 80 – Local correto para a pega do RN ao seio materno O quadro a seguir elenca os pontos‑chave do posicionamento adequado do bebê para a pega correta na mama: Quadro 9 – Demonstração dos pontos‑chave do adequado posicionamento do bebê para a pega correta da mama durante a amamentação Posicionamento adequado Pega adequada 1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo. 1. Mais aréola visível acima da boca do bebê. 2. Corpo do bebê próximo ao da mãe. 2. Boca bem aberta. 3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido). 3. Lábio inferior virado para fora. 4. Bebê bem apoiado. 4. Queixo tocando a mama. Adaptado de: Brasil (2015b). A figura a seguir, ilustra as posições da nutriz que são favoráveis para a amamentação e que devem ser estimuladas e ensinadas pelo enfermeiro durante o pré‑natal e na maternidade. 166 Unidade III Figura 81 – Posições favoráveis para estabelecer a amamentação Lembrete Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800 mL por dia. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para a criança. Uma iniciativa da OMS, do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e do Ministério da Saúde, concede o título de Hospital Amigo da Criança a maternidades que atendem aos “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”. São eles: 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde. 2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando‑a para implementar esta norma. 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento. 4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento. 5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos. 6. Não dar a recém‑nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico. 7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos – 24 horas por dia. 8. Encorajar o aleitamento sob livre demanda. 167 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio. 10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta, no hospital ou ambulatório (BRASIL, 2011a, p. 14). Saiba mais Conheça mais sobre os “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno” lendo o artigo a seguir: SILVA, C. M. et al. Práticas educativas segundo os “Dez passos para o sucesso do aleitamento materno” em um Banco de Leite Humano. Ciênc. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, p. 1661‑1671, maio 2017. Disponível em: https://bit.ly/3aGv2LP. Acesso em: 26 jun. 2018. Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida, dificultando a pega. Em tais casos, recomenda‑se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada (BRASIL, 2005a). Lembrete Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso da amamentação. É um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê. Uma importante causa de desmame é o choro do bebê, pois as mães, com frequência, o interpretam como fome ou cólicas. É preciso esclarecer que existem muitas razões para o choro, incluindo adaptação à vida extrauterina e tensão no ambiente. As mães devem saber que recém‑nascidos a termo, em situações especiais (principalmente no estado quieto‑alerta), são capazes de: • Ir ao encontro da mama da mãe por si próprios logo após o nascimento, se colocados em seu tórax. • Reconhecer a face da mãe após algumas horas de vida. • Ter contato olho no olho. • Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça na sua direção. • Distinguir tipos de sons, tendo preferência pela voz humana, em especial a da mãe, e pelos sons agudos. 168 Unidade III • Reconhecer sabores, tendo preferência por doces. • Reconhecer e distinguir diferentes cheiros, inclusive o da mãe. O Ministério da Saúde recomenda que a amamentação em livre demanda deve ser estimulada, e, portanto, o tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado. O tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros. O mais importante é que a mãe dê tempo suficienteà criança para ela esvaziar adequadamente a mama. Dessa maneira, a criança recebe o leite do final da mamada, que é mais calórico, promovendo a sua saciedade e, consequentemente, maior espaçamento entre as mamadas (BRASIL, 2015b; BRASIL, 2005; LEIFER, 2013). Saiba mais Leia o artigo a seguir e conheça mais sobre o papel do enfermeiro na promoção, incentivo e apoio ao aleitamento materno: MARINHO, M. S.; ANDRADE, E. N.; ABRÃO, A. C. F. V. A atuação do(a) enfermeiro(a) na promoção, incentivo e apoio ao aleitamento materno: revisão bibliográfica. Revista Enfermagem Contemporânea, Salvador, v. 4, n. 2, p. 189‑198, jul./dez. 2015. Disponível em: https://bit.ly/3aHcpqZ. Acesso em: 26 jun. 2018. São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situações, o aleitamento materno não deve ser recomendado: • Mães infectadas pelo HIV. • Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2. • Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são considerados contraindicados absolutos ou relativos ao aleitamento materno, como os antineoplásicos e radiofármacos. • Criança portadora de galactosemia, doença rara em que ela não pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose (BRASIL, 2015b, p. 77). O aleitamento materno não deve ser contraindicado em casos em que a mãe esteja com tuberculose, hanseníase, hepatite B, hepatite C e dengue. Mães que sejam tabagistas ou utilizem bebida alcoólica devem ser desestimuladas a esse consumo. No caso da bebida alcóolica, a ingestão de doses iguais ou 169 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE maiores que 0,3 g/kg de peso pode reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno, levando à recusa pelo lactente (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2015b). Água, chás e principalmente outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está associado ao desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, além de ser uma importante fonte de contaminação, pode influenciar negativamente a amamentação (MARINHO; ANDRADE; ABRÃO, 2015; BRASIL, 2015b). Como mencionado, nos primeiros meses é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. Assim, em geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de 8 a 12 vezes ao dia (BRASIL, 2015b). Quando, por alguma razão, o bebê não estiver sugando ou a sucção é ineficaz, e a mãe deseja amamentá‑lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no mínimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de sucção. Isso garantirá a produção de leite (MARINHO; ANDRADE; ABRÃO, 2015). Alguns bebês não conseguem pegar a aréola adequadamente ou não conseguem manter a pega. Isso pode ocorrer porque o bebê não está bem posicionado, não abre a boca suficientemente ou está sendo exposto à mamadeira e/ou chupeta. Figura 82 – Demonstração de família retratada por pintura em tela no século XX Não é raro recém‑nascidos, aparentemente normais, não sugarem ou apresentarem sucção débil, ineficaz, logo após o nascimento. Essa condição pode durar poucas horas ou dias. As seguintes medidas são úteis para o adequado estabelecimento da amamentação: • Enquanto o bebê não estiver sugando vigorosamente, orientar a mãe a estimular suas mamas regularmente (no mínimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual. Isso garantirá a produção de leite e permitirá que o bebê receba leite de sua própria mãe. 170 Unidade III • Se houver resistência às tentativas de ser amamentado sem causa aparente, acalmar o bebê e a mãe, suspender o uso de bicos e chupetas e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez. Observar se o bebê sente dor quando posicionado para mamar. • Se o bebê não consegue pegar a aréola adequadamente ou não consegue manter a pega, observar se ele está bem posicionado, se abre bem a boca, se as mamas estão muito tensas, ingurgitadas, ou se os mamilos são invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado. Se após alguns segundos do início da mamada o bebê larga a mama e chora, considerar se ele está bem posicionado, se o fluxo de leite é muito intenso ou se ele está recebendo mamadeira. • Se o problema for dificuldade do bebê para sugar em apenas uma das mamas, isso pode ocorrer porque existe alguma diferença entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento), ou a mãe não consegue posicionar adequadamente o bebê. Reavalie e tente posicionar o bebê da melhor maneira (BRASIL, 2012a, p. 133‑134). Observação O bebê pode não abocanhar adequadamente a mama porque elas estão muito tensas, ingurgitadas ou os mamilos são invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado. Embora o aleitamento materno deva ser estimulado a ser feito no seio materno, em geral, pode ser oferecido por translactação ou copinho. O uso de mamadeira deve ser evitado. O uso do copinho pode ser liberado quando o bebê for capaz de fazer protrusão lingual para sorver o leite no copinho (acima de 35 semanas de gestação) (CASTRO; ARAÚJO, 2006). Saiba mais Conheça mais sobre o desmame precoce lendo o artigo a seguir: BARBOSA, M. B. et al. Fatores de risco associados ao desmame precoce e ao período de desmame em lactentes matriculados em creches. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 27, n. 3, p. 272‑281, 2009. Disponível em: http://www. scielo.br/pdf/rpp/v27n3/07.pdf. Acesso em: 26 jun. 2018. 171 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Algumas malformações orais podem impedir a realização da sucção durante o aleitamento materno. Mesmo assim, é importante que sejam amamentadas, porque o aleitamento materno, nessas situações, ajuda a diminuir a probabilidade das infecções do ouvido médio e reduz a inflamação da mucosa nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianças. A amamentação também promove o equilíbrio da musculatura orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor‑oral, que estão afetadas nessas crianças. Mãe, bebê e família necessitam de auxílio para que a amamentação seja bem‑sucedida nessas circunstâncias. Dentre essas malformações encontram‑se a queilosquise e a palatosquise (BRASIL, 2015b; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Lembrete Palatosquise: também conhecida como fenda palatina ou do palato, de caráter congênito. Queilosquise: também conhecida como lábio leporino, em que ocorre uma fissura mediana do lábio superior. As principais dificuldades na amamentação relatadas pelas mães de bebês com malformações orofaciais são: sucção fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas, engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamário e trauma mamilar (BRASIL, 2015b; BRASIL, 2017; HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Dentre as atribuições do enfermeiro no processo de promoção, incentivo e apoio ao aleitamento, destacam‑se o acolhimento, a comunicação e o processo educativo em saúde como ferramentas utilizadas na intenção de promover o estímulo e a adesão das mães à amamentação (MARINHO; ANDRADE; ABRÃO, 2015). O desmame é um processo que faz parte da evolução da mulher como mãe e do desenvolvimento da criança, que deve ocorrer naturalmente, na medida em que a criança vai amadurecendo. No desmame natural, a criança se autodesmama, o que pode ocorrer em diferentes idades, em média entre dois e quatro anos, raramente antes de um ano. Geralmente, o desmame natural ocorre na criança com idade maior que um ano, que passa a demonstrar menos interesse nas mamadas e aceita variedade de outros alimentos (BRASIL, 2015b; BRASIL, 2017). Observação É importante salientar que as fórmulas infantis para lactentes correspondem a leites industrializados indicados para lactentes que não estão em aleitamento materno. A grande maioria das fórmulas existentes no comércio é elaborada à base de leite de vaca. No entanto, apesar de suaadaptação com relação ao carboidrato, proteínas e vitamina, os fatores 172 Unidade III anti‑infecciosos e bioativos encontrados no leite materno não são encontrados nas fórmulas infantis. Diante da impossibilidade do aleitamento materno, é recomendado que crianças menores de seis meses de vida sejam alimentadas com fórmulas infantis para lactentes, e as de seis a doze meses, com fórmulas de seguimento para lactentes (BRASIL, 2015b). 5.2 Alimentação da criança do 6º mês até o 1º ano de vida De acordo com os princípios de uma alimentação saudável, todos os grupos de alimentos devem compor a dieta diária. A alimentação saudável deve fornecer água, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas, fibras e minerais, os quais são insubstituíveis e indispensáveis ao bom funcionamento do organismo. A diversidade dietética que fundamenta o conceito de alimentação saudável pressupõe que nenhum alimento específico, ou grupo deles isoladamente, é suficiente para fornecer todos os nutrientes necessários a uma boa nutrição e consequente manutenção da saúde (BRASIL, 2014). No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes. Estima‑se que dois copos (500 ml) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua protegendo contra doenças infecciosas. (OMS, 2005 apud BRASIL, 2015b, p. 15). O aleitamento materno deve ser exclusivo até os seis meses de idade e complementado até os dois anos ou mais. A partir de seis meses, recomenda‑se a introdução de alimentos complementares, já que antes desse período o leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais do bebê. Assim, a alimentação complementar deve prover suficientes quantidades de água, energia, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais, por meio de alimentos seguros, culturalmente aceitos, economicamente acessíveis e que sejam agradáveis à criança (BRASIL, 2014; BRASIL, 2017). A garantia do suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento da criança após os seis meses de vida depende da disponibilidade de nutrientes provenientes do leite materno e da alimentação complementar. A definição do período adequado para iniciar a introdução dos alimentos deve levar em consideração a maturidade fisiológica e neuromuscular da criança e as necessidades nutricionais. Por volta dos quatro a seis meses de vida, a aceitação e a tolerância da alimentação pastosa melhoram sensivelmente não só em função do desaparecimento do reflexo de protrusão da língua, como também pela maturação das funções gastrointestinal e renal e também do desenvolvimento neuromuscular. Por volta dos seis meses de vida, o grau de tolerância gastrointestinal e a capacidade de absorção de nutrientes atingem um nível satisfatório, e, por sua vez, a criança vai se adaptando física e fisiologicamente para uma alimentação mais variada quanto à consistência e à textura (BRASIL, 2015b). 173 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Figura 83 – Criança e a alimentação saudável Algumas características importantes verificadas aos seis meses de idade favorecem a introdução de alimentos complementares, conforme as demonstradas no quadro a seguir: Quadro 10 – Características do lactente que favorecem a introdução de alimentos complementares Características do lactente Reflexos necessários para a deglutição desenvolvidos. Reflexo lingual. Manifesta excitação à visão do alimento. Sustenta a cabeça, facilitando a alimentação oferecida por colher. Início da erupção dos primeiros dentes, o que facilita na mastigação. Desenvolve ainda mais o paladar e, consequentemente, começa a estabelecer preferências alimentares. Adaptado de: Brasil (2014; 2015b; 2017). A formação dos hábitos alimentares se processa de modo gradual, principalmente durante a primeira infância. É necessário que as mudanças de hábitos inadequados sejam alcançadas no tempo adequado, sob orientação correta. Não se deve esquecer que nesse processo também estão envolvidos valores culturais, sociais, afetivos/emocionais e comportamentais, que precisam ser cuidadosamente integrados às propostas de mudança (BRASIL, 2014). Figura 84 – Criança no pomar, escolhendo e saboreando uma fruta 174 Unidade III Lembrete Aleitamento materno complementado é quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá‑lo, e não de substituí‑lo. Após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia (duas papas de fruta e uma salgada/comida de panela). Após completar sete meses de vida, respeitando‑se a evolução da criança, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Entre os seis e 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia. A transição do cardápio e a introdução dos alimentos devem ser feitos gradativamente, como demonstrado no quadro a seguir: Quadro 11 – Orientação de cardápio para a transição e introdução de novos alimentos aos 6 meses de idade, aos 7 meses de idade e dos 12 meses aos 2 anos de idade Aos 6 meses de idade Ao completar 7 meses de idade Dos 12 meses aos 2 anos de idade Leite materno (livre demanda) Leite materno (livre demanda) Leite materno (livre demanda) Fruta (raspada ou amassada) + Refeição almoço (amassada)* + Fruta (raspada ou amassada) Fruta (raspada ou amassada) + Refeição almoço (amassada) – almoço* + Refeição almoço (amassada) – jantar* Fruta ou cereal ou tubérculo + Frutas aos pedaços + Refeição da família (almoço)* + Frutas aos pedaços + Refeição da família (jantar)* * A refeição deve conter um alimento de cada grupo (cereais ou tubérculos + leguminosas + legumes ou verduras ou carne ou ovos). Adaptado de: Brasil (2015b). Aos seis meses de idade, além do leite materno (livre demanda), a fruta é o primeiro alimento que deve ser oferecido à criança, na forma raspada ou amassada. Deve‑se iniciar com um tipo de fruta, no período matutino, lembrando que a amamentação deve ser prioritária. Ao preparar, o cuidador deve ser orientado a oferecer a fruta higienizada e descascada. Inicialmente, as frutas ácidas devem ser evitadas, como o abacaxi. Sucos in natura podem ser oferecidos, porém a fruta amassada conserva mais as suas propriedades nutritivas. Deve‑se escolher um ambiente tranquilo e colocar a criança confortavelmente sentada, com apoio e segurança. 175 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Figura 85 – Oferta de fruta amassada a uma criança de 6 meses de idade, demonstrando a transição do aleitamento materno para o complementar Como descrito anteriormente, a fruta deve ser raspada e não triturada, pois nesse momento é importante que a criança seja exposta a novas texturas e sabores. Pode ser que inicialmente a criança não aceite plenamente todo o alimento oferecido. O importante é que ela seja sensibilizada com o novo alimento. Após o aparecimento da dentição, as frutas podem ser oferecidas em pedaços pequenos ou inteira, conforme a idade e o desenvolvimento da criança. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar as características regionais, custo, estação do ano e hábito alimentar da família (BRASIL, 2015b). A escolha de uma colher adequada (pequena) para servir os alimentos é fundamental para contribuir com o sucesso esperado, e deve‑se lembrar que a quantidade inicialmente não deve ser considerada. Nos primeiros dias da introdução dos alimentos complementares, não é preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida, o mais importante é proporcionar a introdução lenta e gradual dos novos alimentos para que a criança se acostumeaos poucos. Em média, são necessárias de oito a dez exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança (BRASIL, 2015b). Agora vamos aprender sobre as refeições salgadas. É importante que elas sejam equilibradas em relação aos seus componentes nutricionais, contendo um alimento de cada grupo, tais como os cereais ou tubérculos, leguminosas, carnes, hortaliças (verduras e legumes) e ovos. O óleo vegetal deve ser usado em pequena quantidade (BRASIL, 2017). 176 Unidade III A energia requerida pela alimentação complementar para as crianças em aleitamento materno, em países em desenvolvimento, é de aproximadamente 200 kcal/dia de seis a oito meses de idade, 300 kcal/ dia de nove a 11 meses de idade e 550 kcal/dia de 12 a 23 meses (WHO, 2009). As sopas, por serem mais diluídas, são menos calóricas. Dessa forma, para conseguir atingir as calorias diárias recomendadas, é sugerido que a refeição salgada seja em forma de papa e, portanto, menos liquefeita. Boas opções de alimentos complementares são: • Alimentos comumente preparados e consumidos no domicílio, como feijão, arroz, carnes, batata, legumes, dentre outros que são importantes fontes de energia, proteína e micronutrientes, como ferro, zinco, cálcio, vitamina A e C e folato. • Pouco temperados ou salgados. • De fácil consumo para a criança. • Disponível e acessível localmente (BRASIL, 2015b, p. 111). O gosto por alimentos salgados é um aprendizado que se adquire e é recomendável que o enfermeiro sugira a quem os prepara que administre quantidade mínima de sal, observando a aceitação da criança. A quantidade inicialmente oferecida tende a ser memorizada e induz a criança a aceitar, no mínimo, as mesmas quantidades em suas próximas refeições. Ao contrário do que tem sido construída socialmente, por meio de informação equivocada veiculada principalmente pela mídia, a alimentação saudável não é cara, pois se baseia em alimentos in natura e produzidos regionalmente. A transição da consistência do alimento oferecido à criança, da papa para pequenos pedaços macios, ocorre a partir dos seis meses até o primeiro ano de vida. O ideal é que com um ano de idade a criança esteja familiarizada com os alimentos, e as principais refeições devem ser as mesma que as família consome, desde que de acordo com os padrões nutricionais recomendados. Lembrete Além de suprir as necessidades nutricionais, a partir dos seis meses a introdução da alimentação complementar aproxima progressivamente a criança aos hábitos alimentares de quem cuida dela e exige todo um esforço adaptativo a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe são apresentados novos sabores, cores, aromas, texturas e sabores. As situações mais comuns relacionadas à alimentação complementar oferecida de forma inadequada são: anemia, deficiência de vitamina A e outras deficiências de micronutrientes, excesso de peso e desnutrição (BRASIL, 2014). 177 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Oriente o cuidador para iniciar a alimentação complementar aos poucos e aumentar gradativamente, até atingir cerca de 4 a 6 colheres de sopa. Começar sempre com um só tipo de fruta, cereal ou legumes e a cada 2 a 3 dias ir substituindo por outro para a criança conhecer novos sabores e texturas nos alimentos. Caso a criança recuse determinado alimento, oferecê‑lo novamente em outras refeições. Lembrar que é necessário oferecer várias vezes um determinado alimento para que ele seja aceito pela criança. Quando oferecer mais de uma fruta ou legume por refeição, eles podem ser amassados e colocados no prato em porções separadas, possibilitando que o paladar seja mais bem percebido pela criança. O enfermeiro deverá oferecer adequada orientação para as mães durante esse período, não somente sobre a transição gradual dos alimentos complementares, mas também sobre a prática de higiene como meio de prevenção e redução da ocorrência das doenças diarreicas e suas consequentes repercussões negativas para o estado nutricional das crianças (BRASIL, 2017). O período de introdução da alimentação complementar é de elevado risco para a criança, tanto pela oferta de alimentos inadequados, quanto pelo risco de sua contaminação devido à manipulação ou preparo inadequados, favorecendo a ocorrência de doença diarreica e desnutrição. Observação O enfermeiro deve orientar o cuidador sobre a importância de cozinhar bem as carnes, pois temperaturas superiores a 70 °C destroem os micróbios. Para ter certeza do completo cozimento, deve ser observada a mudança na cor e textura da parte interna do alimento (BRASIL, 2015b). A água usada no preparo deve ser de boa qualidade, e quando se desconhece a procedência da água, é recomendado tratá‑la, adicionando um agente desinfetante, com o objetivo de eliminar os microrganismos e tornar a água própria para consumo, ou seja, potável (BRASIL, 2017). Os pais podem ainda contribuir positivamente para a aceitação alimentar por meio da estimulação dos sentidos. Isso pode ser feito por meio de palavras elogiosas e incentivadoras, com o toque carinhoso e permitindo ambiente acolhedor, com pouco ruído, boa luminosidade e conforto à criança. Muitos pais, talvez por falta de informação, não entendem esse comportamento como normal e interpretam a rejeição inicial pelo alimento como uma aversão permanente, desistindo de oferecê‑lo à criança. Além disso, como consequência do seu desenvolvimento, a criança não se satisfaz mais em apenas olhar e receber passivamente a alimentação. É comum querer colocar as mãos na comida. É importante que se dê liberdade para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que tome iniciativas. Isso aumenta o interesse da criança pela comida (BRASIL, 2015b). Crianças a partir do 6º mês de vida, além da oferta da alimentação complementar, precisam ser suplementadas com ferro para a prevenção da anemia. 178 Unidade III Figura 86 – Atividades lúdicas com a criança no preparo do alimento: estímulo à alimentação saudável 6 DOENÇAS NA INFÂNCIA DECORRENTES DE PRIVAÇÃO NUTRICIONAL A nutrição adequada nos primeiros anos de vida é fundamental para o crescimento e o desenvolvimento saudáveis. Inadequações no consumo de nutrientes podem comprometer o estado nutricional e levar ao desenvolvimento de carências ou excessos nutricionais. As doenças carenciais aumentam a suscetibilidade das crianças a diarreias e infecções, além de poder comprometer a maturação do sistema nervoso, visual, mental e intelectual (CARVALHO et al., 2015). 6.1 Desnutrição na infância A desnutrição é um problema de saúde pública que, durante muitos anos, tem afetado a população, sobretudo em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil. Esse mal faz milhares de vítimas de todas as idades, mas atinge principalmente as crianças, que, quando vítimas da desnutrição, podem sofrer consequências danosas em seu desenvolvimento, especialmente o motor (FRAGA; VARELA, 2012). É considerada como uma doença de natureza clínico‑social multifatorial, cujas raízes se encontram na pobreza. A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança, tornando‑se crônica e levando a óbito, caso não seja tratada adequadamente. Pode começar precocemente na vida intrauterina (baixo peso ao nascer) e frequentemente cedo na infância, em decorrência da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo e da alimentação complementar inadequada nos primeiros 2 anos de vida, associada, muitas vezes, à privação alimentar ao longo da vida e à ocorrência de repetidos episódios de doenças infecciosas (diarreias e doenças respiratórias). Isso gera a desnutrição primária (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2017). A desnutrição está associada a várias outras doenças e ainda hoje é considerada uma das doenças que mais mata crianças abaixo de cinco anos. No mundo todo, e também no Brasil, o tipo prevalente de desnutrição corresponde à baixa estatura, que vem ganhando relevo como indicador não sóde desnutrição, mas também de pobreza, pois hoje se sabe que o fator ambiental é significativo, assim como o fator genético, na determinação da estatura final do indivíduo (SAWAYA, 2006). 179 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Há evidências de que o organismo de uma criança desnutrida promove uma diminuição da atividade perceptível quando comparada às atividades de crianças que se alimentam de maneira adequada. Isso ocorre porque o organismo lança mão de mecanismos de adaptação, com a finalidade de promover um balanço energético (UNICEF, 2005). É bem conhecido também o ciclo vicioso do consumo inadequado de alimentos/aumento de doenças: perda de peso, crescimento deficiente, baixa imunidade, danos na mucosa gastrointestinal, perda de apetite, má absorção do alimento, alterações importantes no metabolismo (SAWAYA, 2006). Recentemente, dados epidemiológicos têm mostrado uma diminuição em torno de 50% nos índices de prevalência da desnutrição infantil no Brasil, sendo que dois terços desse declínio se efetuaram por intermédio de melhorias na escolaridade materna, ampliação do poder aquisitivo familiar da parcela carente, em especial, além dos avanços no que diz respeito ao acesso à assistência à saúde e às condições do saneamento básico (SOARES et al., 2013). Como já comentado, a classificação da desnutrição se faz conforme sua origem ou gravidade. Quanto à origem, a desnutrição pode ser primária, caso a oferta e/ou disponibilidade de alimentos são insuficientes, e secundária, quando os alimentos são fornecidos de maneira satisfatória, mas com aproveitamento inadequado e/ou elevação do gasto energético associado a alguma doença de base, como nos casos de vômitos na estenose hipertrófica do piloro, síndrome de má absorção, cardiopatia congênita, fibrose cística, síndrome do intestino curto, entre outras (LEÃO et al., 2005). A prevenção e o controle da desnutrição dependem de medidas mais amplas e eficientes de combate à pobreza e à fome, e de políticas de inclusão social. No entanto, é responsabilidade dos profissionais de saúde o atendimento à criança com desnutrição, de acordo com o atual conhecimento científico disponível e a atuação efetiva, tanto para salvar as vidas dessas crianças, como para promover a sua recuperação e evitar recaídas (BRASIL, 2005a). Figura 87 – Prato com alimentos brasileiros diversificados, exemplificando a alimentação saudável 180 Unidade III O sucesso no cuidado da criança com desnutrição grave requer que ambos os problemas, clínico e social, sejam identificados, prevenidos e resolvidos da melhor forma possível. Se a doença é abordada apenas do ponto de vista clínico, é provável que a criança tenha uma recaída quando voltar para casa e que outras crianças da família estejam, entrem ou permaneçam em risco de desnutrição. Do mesmo modo, se o problema é abordado apenas como social, muitas vidas serão perdidas, uma vez que a desnutrição requer agilidade e presteza no seu enfrentamento. A criança com desnutrição grave tem sua fisiologia muito alterada em relação à criança eutrófica, necessitando de cuidados hospitalares especializados, principalmente na fase mais grave da doença, quando frequentemente estão presentes as infecções e distúrbios hidroeletrolíticos associados, que podem levar a criança à morte (UNICEF, 2005). A desnutrição pode ser classificada como: • Específica: quando falta um nutriente específico. Exemplos: anemia ferropriva, escorbuto, raquitismo. • Global: quando é caracterizada por um déficit proteico e um déficit calórico (energético). Exemplo: desnutrição proteico‑calórica (marasmo, Kwashiorkor). A desnutrição calórico‑proteico decorre da interação de três fatores: alimentar (deficiência de nutrientes e energia), infeccioso (diarreia e infecções respiratórias) e muitas vezes psíquico (falta de estimulação e vínculo mãe‑filho). A criança com desnutrição pode apresentar deficiência de enzimas digestivas, particularmente lactase, diminuição de sais biliares e de sua conjugação, ineficiente absorção de lipídeos, de hidratos de carbono e, em menor intensidade, das proteínas. Ou seja, a criança, além de não absorver os nutrientes necessários, o estado de desnutrição favorece a mínima absorção dos nutrientes ingeridos. E pensando que crianças menores, como neonatos e lactentes já possuem alguns sistemas imaturos, como o fígado, essas complicações serão ainda mais sentidas, sendo muitas vezes incompatíveis com a vida. Outros comprometimentos são verificados na criança desnutrida, como o sistema imunológico, que fica propenso às infecções, e a desregulação do metabolismo de água e eletrólitos. Observam‑se também a atrofia da mucosa gástrica, diminuição das secreções gástricas e pancreáticas, alterações da função cerebral e de aprendizagem, privação de estímulos, perda de massa muscular com dificuldades recomposição normal, redução da secreção de insulina, bradicardia, hipotensão e deficiências associadas, como depleção de ferro, ácidos graxos essenciais e da vitamina E (BRASIL, 2017). O marasmo, o Kwashiorkor e o nanismo nutricional são tidos como as formas clínicas mais severas da desnutrição. Existe a forma mista, ou Kwashiorkor‑marasmático, na qual as duas formas isoladas se sobrepõem (SOARES et al., 20 181 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 6.1.1 Kwashiorkor É uma doença ocasionada pela desnutrição, em que a ingestão calórica é adequada, mas insuficiente de proteínas. Geralmente são crianças alimentadas à base de carboidratos (mandioca e milho), muitas vezes única e restrita fonte de alimento. A palavra kwashiorkor, na língua de Gana, significa “doença do primogênito, quando nasce o segundo filho”. Dessa forma, pensando que, ao nascer o segundo filho, ocorre o desmame do primeiro, e a falta de alimentos, pobreza e condições de vida, faz com que essas crianças não se alimentem efetivamente, levando à desnutrição calórico‑proteica (BRASIL, 2002). Afeta crianças acima de 2 anos (principalmente 2 e 3), quando se verifica carência mais proteica do que energética, em que o tecido celular subcutâneo é preservado. A falta de ingestão proteica leva à hipoalbuminemia, que leva ao edema, importante sinal desse tipo de desnutrição. Apresenta hepatomegalia, devido a esteatose hepática e diarreia (BRASIL, 2005a). A criança com Kwashiorkor, além do atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, é apática, nunca sorri e é chorosa, adota uma posição encolhida, apresenta lesões de pele, que se encontra ressecada, fria, sem brilho, com descamações e fissuras. Os cabelos são finos, secos e quebradiços, avermelhados. As unhas são finas, quebradiças e sem brilho. Demonstra, devido à baixa oferta de nutrientes, emagrecimento relevante na região torácica e dos segmentos proximais, além de apresentar edema nos segmentos distais. Possuem retração das gengivas e lábios rachados. 6.1.2 Marasmo O marasmo é uma desnutrição proteico‑calórica do tipo seco, decorrente de déficit calórico‑proteico. Isso ocorre quando a mãe não pode amamentar, resultando em uma criança extremamente magra, decorrente da perda de gordura corporal e principalmente de tecido muscular, fazendo com que o peso e a altura dessa criança sejam baixos em relação a sua idade. Observa‑se uma criança muito emagrecida e desidratada (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2017). Acomete geralmente crianças menores de 1 ano (lactentes), que apresentam características como fácies senil, perda do tecido celular subcutâneo e muscular, cabelos escassos e finos, ausência de lesões de pele, ausência de esteatose hepática, albumina sérica, geralmente dentro dos valores normais de referência. Abdome proeminente devido à magreza e a pele na região glútea, frouxa e solta (CARVALHO et al., 2015). No quadro a seguir, encontra‑se um resumo das principais características encontradas na desnutrição dos tipos: marasmo e Kwashiorkor: 182 Unidade III Quadro 12 – Principais característicasencontradas na criança com desnutrição dos tipos Marasmo e Kwashiorkor Marasmo Kwashiorkor Magreza extrema e atrofia muscular. Edema geralmente generalizado. Perda intensa de tecido subcutâneo. Perda moderada de tecido subcutâneo. Abdome proeminente devido à magreza. Hepatomegalia. Aspecto simiesco. Cabelo fraco, seco e descolorido. Pele frouxa, sobretudo nas nádegas. Alterações cutâneas são frequentes. Peso para idade sempre inferior ao percentil 3. Peso para idade muito abaixo do percentil 3. Irritabilidade. Apatia. Apetite preservado na maioria dos casos. Anorexia. Adaptado de: Brasil (2002). Saiba mais Conheça um pouco mais sobre a desnutrição na infância e suas consequências, lendo os artigos indicados a seguir: CARVALHO, C. A. et al. Consumo alimentar e adequação nutricional em crianças brasileiras: revisão sistemática. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 33, n. 2, p. 211‑221, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3yJG7DN. Acesso em: 27 jun. 2018. SAWAYA, A. L. Desnutrição: consequências em longo prazo e efeitos da recuperação nutricional. Estud. av., São Paulo, v. 20, n. 58, p. 146‑158, set./dez. 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ea/v20n58/14.pdf. Acesso em: 27 jun. 2018. A desnutrição infantil pode ser investigada pelas medidas antropométricas, exames laboratoriais, manifestações clínicas e alimentares. Os indicadores antropométricos são mais utilizados, sendo muito comum a denominação de desnutrido quando a criança tem baixo peso para a idade ou para a estrutura. Como já mencionado anteriormente, o enfermeiro, durante o exame físico, deve, dentre tantas outras avaliações, verificar a curva de crescimento da criança e identificar o estado nutricional em que se encontra. As medidas adotadas em relação à desnutrição, ou o risco para desnutrir (em casos de pesos abaixo da curva de referência), devem ser pontuais, considerando a conduta que deverá ser tomada no atendimento quanto ao monitoramento/ acompanhamento e, nos casos mais graves, o encaminhamento da criança para a atenção terciária. A conduta do enfermeiro perante a avaliação do estado nutricional da criança deverá ser considerada mediante as diretrizes demonstradas no quadro a seguir: 183 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Quadro 13 – Diretrizes da avaliação do estado nutricional da criança referente a avaliação, classificação e tratamento Avaliar Classificar Tratar Emagrecimento acentuado visível ou edema em ambos os pés Desnutrição grave Prevenir, controlar e, se necessário, tratar a hipoglicemia. Prevenir a hipotermia. Oferecer vitamina A (caso não tenha recebido nos últimos 30 dias). Referir URGENTEMENTE ao hospital. Peso para idade < –3 escores Z Peso muito baixo Avaliar a alimentação da criança e as possíveis causas. Aconselhar a mãe/pessoa significativa a tratar a criança com dietas especiais (de acordo com a idade e com a clínica da criança). Oferecer vitamina A (caso não tenha recebido nos últimos 30 dias). Uso profilático de ferro (em menores de 24 meses). Retorno para avaliação de ganho de peso e melhora clínica em 5 dias. Orientar sobre sinais de piora e de retorno imediato para avaliação e nova conduta. Peso para idade < –2 e > ou = –3 escores Z ou tendência da curva peso/idade horizontal ou descendente Peso muito baixo ou ganho de peso insuficiente Avaliar a alimentação da criança e as possíveis causas. Orientar sobre a alimentação adequada. Uso profilático de ferro (em menores de 24 meses). Retorno para avaliação de ganho de peso em duas semanas. Orientar sobre sinais de piora e de retorno imediato para avaliação e nova conduta. Peso para idade > +2 Peso elevado Avaliar a alimentação da criança e as possíveis causas. Orientar sobre a alimentação adequada. Verificar, estimular e orientar a prática de atividades físicas (adequadas à idade). Uso profilático de ferro (em menores de 24 meses). Retorno para avaliação em duas semanas. Orientar sobre os sinais de retorno, realizando o diagnóstico do estado nutricional. Peso para idade < +2 e > –2 escore Z Peso adequado Elogiar a mãe/pessoa significativa pelo crescimento da criança. Reforçar as orientações sobre a alimentação saudável, adequada à idade. Uso profilático de ferro (em menores de 24 meses). Adaptado de: Brasil (2017, p. 19). O atendimento à criança desnutrida deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. Uma alimentação correta deve ser estabelecida e a família, orientada na forma de introduzi‑la. É essencial que a alimentação esteja de acordo com as peculiaridades da fisiopatologia da desnutrição, principalmente nos casos graves e que atenda adequadamente às necessidades nutricionais, primeiro para a estabilização metabólica da criança e, em seguida, para a sua reabilitação. O cálculo do ganho médio de peso semanal permite avaliar se as medidas adotadas para corrigir a desnutrição estão sendo eficientes e, consequentemente, refletidas no ganho de peso esperado. Esse cálculo deve ser feito quando a criança já se encontra hidratada e sem edema e a partir do dia em que começa a receber o preparado alimentar. Se a criança estava inicialmente com edema ou desidratada, considerar o peso inicial como aquele em que a criança edematosa deixa de perder peso e a desidratada já está hidratada. 184 Unidade III Marque no gráfico de crescimento da criança o dia em que isso acontece para que se saiba, com precisão, qual era o seu grau de desnutrição, segundo o indicador de peso por altura (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2017). Quadro 14 – Classificação de ganho de peso esperado, de acordo com valores de referência (g/kg/dia) e a conduta recomendada Classificação do ganho de peso Valor de referência Conduta Insuficiente < 5 g/kg de peso/dia A criança necessita de reavaliação completa. Moderado 5‑10 g/kg de peso/dia Verifique se a meta de ingestão calculada está seno atingida ou se existe infecção Bom > 10 g/kg de peso/dia A criança está evoluindo bem, continue com os mesmos procedimentos Fonte: Brasil (2005a, p. 69). Exemplo de aplicação Uma criança com desnutrição hidratada e sem edema pesou, no primeiro dia após a introdução do preparado alimentar inicial, 8.500 g. No 7º dia, seu peso foi de 8.850 g. Calcule seu ganho médio semanal de peso/dia no período: Calcule primeiro o ganho médio de peso/dia (GMP), no período de 7 dias: Peso em gramas no 7º dia (P2) menos o peso no 1º dia, ou quando a criança já está hidratada e sem edema (P1), dividido pelo período (no caso, 7 dias). GMP/dia = P2 – P1/7 dias = 8.850 – 8.500/7= 350/7 = 50 g por dia Calcule em seguida o ganho médio de peso (GMP)/kg de peso da criança/dia neste período: GMP/Kg de peso/dia dividido pelo peso médio da criança = GMP/dia, seguindo a orientação abaixo: a) calcule o peso médio da criança (em kg): 8,5 (1º peso) + 8,85 (2º peso)/2 = 8,675 kg (peso médio da criança) b) calcule o GMP no período = 50 (g/dia) / 8,675 kg = 5,76g/kg de peso/dia Nesse exemplo, o ganho médio de peso/kg de peso/dia é considerado moderado, quando o desejado é acima de 10 g/dia (BRASIL, 2005a). A criança deverá ser avaliada semanalmente até que esteja fora do risco de desnutrição. 185 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE 6.1.3 Deficiência de vitamina A A vitamina A é um importante nutriente, destacando‑se por sua função na integridade cutânea, proteção de estruturas e funções oculares, sistema imunológico e redução da morbimortalidade por doenças infecciosas, como diarreia, sarampo e malária. Segundo Silva et al. (2015, 363): Entre os fatores que acarretam tal deficiência, tem‑se: ingestão insuficiente de alimentos‑fonte desse micronutriente, como produtos de origem animal, frutas e hortaliças; fatores sociodemográficos, maternos; e, ainda, a sinergia entre a carência dessa vitamina com processos inflamatórios. Algumas crianças com deficiência de vitamina A podem apresentar manifestações clínicas oculares, como cegueira noturna,xerose conjuntival, xerose corneana ou ulceração de córnea ou ainda o amolecimento da córnea (queratomalácia) e têm alto risco de cegueira permanente (BRASIL, 2002). Observação A deficiência da vitamina A é avaliada no sangue, por meio de exames laboratoriais, no qual se verificam os níveis de retinol sérico, a saber: deficiente (< 0,35 μmol/L); baixo (≥ 0,35 μmol/L e < 0,70 μmol/L); aceitável (≥ 0,70 μmol/L e < 1,05 μmol/L); adequado (1,05 μmol/L). O enfermeiro, mediante suspeita, deve solicitar o exame laboratorial, comprobatório e encaminhar a criança para avaliação médica. O tratamento é a administração da vitamina A, preferencialmente pela via oral usando a preparação de base oleosa. No caso de não poder usar a via oral, porque a criança está com vômito, inconsciente ou em anorexia intensa, pode ser administrada por via intramuscular em solução aquosa em dosagens específicas para a idade (BRASIL, 2017). Saiba mais Conheça mais sobre a hipovitaminose A na infância lendo o artigo a seguir: PAULA, W. K. A. S. et al. Anemia e deficiência de vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia de Saúde da Família no Estado de Pernambuco, Brasil. Cien Saúde Colet., Rio de Janeiro, v. 19, n. 4, p. 1209‑1222, abr. 2014. Disponível em: https://bit.ly/3uSeuY6. Acesso em: 27 jun. 2018. 186 Unidade III 6.2 Anemia ferropriva Uma implicação clínica associada à desnutrição são as anemias, uma vez que com a ingestão insuficiente de macro e micromoléculas, podem ocorrer distúrbios metabólicos a médio ou longo prazo. A anemia é definida como processo patológico no qual a concentração de hemoglobina (Hb), contida nos glóbulos vermelhos, encontra‑se anormalmente baixa, respeitando‑se as variações segundo idade, sexo e altitude em relação ao nível do mar, em consequência de várias situações, como infecções crônicas, problemas hereditários sanguíneos ou carência de um ou mais nutrientes essenciais necessários na formação da hemoglobina, como ácido fólico, vitaminas B12, B6 e C e proteínas. Entretanto, não resta dúvida de que a deficiência de ferro é a responsável pela maior parte das anemias encontradas, sendo denominada de anemia ferropriva (BRASIL, 2017). A anemia por deficiência de ferro, em termos de magnitude, é atualmente um dos principais problemas de saúde pública do mundo. A prevalência de anemia em crianças tem sido muito explorada nos últimos 20 anos no Brasil, e esses estudos mostram que ela pode ser muito elevada dependendo da localização geográfica e condição socioeconômica da população avaliada. A prevalência de anemia entre menores de cinco anos é de 20,9%, sendo que na Região Nordeste esse percentual alcança 25,5% (BRASIL, 2012a). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a prevalência da deficiência de ferro é, em média, 2,5 vezes maior do que a prevalência de anemia observada, e também estima que 50% dos casos de anemia acontecem em função da deficiência de ferro (WHO, 2009). O ferro apresenta como funções o transporte de oxigênio e elétrons para as células, além de integrar os sistemas enzimáticos de diversos tecidos. Sua deficiência pode comprometer o desenvolvimento mental, cognitivo e físico, além de diminuir a resistência às infecções, com repercussão no aumento da frequência de morbidades. Baixa escolaridade materna, número elevado de pessoas residentes no mesmo domicílio, reduzida duração do aleitamento materno exclusivo e baixo peso ao nascer são alguns dos principais fatores de risco para anemia (NETTO, 2011). Cerca de 50% dos casos da anemia ferropriva acontecem em função da deficiência de ferro determinada pela dieta insuficiente em ferro. As outras causas são relacionadas às deficiências de folato, vitamina B12 ou vitamina A, inflamação crônica, infecções parasitárias e doenças hereditárias (WHO, 2012). As principais consequências da deficiência de ferro são: • Comprometimento do sistema imune, com aumento da predisposição a infecções. • Aumento do risco de doenças e mortalidade perinatal para mães e recém‑nascidos. • Aumento da mortalidade materna e infantil. 187 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE • Redução da função cognitiva, do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor de crianças com repercussões em outros ciclos vitais. • Diminuição da capacidade de aprendizagem em crianças escolares (BRASIL, 2013d, p. 9). O ferro é um micronutriente essencial para a vida e atua principalmente na síntese de células vermelhas do sangue (hemácias) e no transporte do oxigênio no organismo. Há dois tipos de ferro nos alimentos: ferro heme (origem animal, sendo mais bem absorvido) e ferro não heme (encontrado nos vegetais). Observação São alimentos fontes de ferro heme: carnes vermelhas, principalmente vísceras (fígado e miúdos), carnes de aves, suínos, peixes e mariscos. São alimentos fontes de ferro não heme: hortaliças folhosas verde‑escuras e leguminosas, como o feijão e a lentilha. O ferro não heme possui baixa biodisponibilidade, então, o enfermeiro, com base nessa informação, deve orientar a mãe/cuidador que é importante que a criança faça a ingestão, na mesma refeição, de alimentos que melhoram a absorção desse tipo de ferro, por exemplo, os ricos em vitamina C, disponível em frutas cítricas (como: laranja, acerola, limão e caju), os ricos em vitamina A, disponível em frutas (como: mamão e manga) e as hortaliças (como: abóbora e cenoura) (BRASIL, 2013d). As ações de educação alimentar e nutricional para a promoção da alimentação adequada e saudável preveem o estímulo ao consumo de alimentos que contenham ferro de alta biodisponibilidade na fase de introdução da alimentação complementar e em fases de maior vulnerabilidade para essa deficiência. A utilização de suplementação medicamentosa com sais de ferro para prevenir e tratar a anemia é um recurso tradicional e amplamente utilizado, sendo a forma oral de administração a preferencial. Ela deve ser usada como ação curativa em indivíduos deficientes ou, profilaticamente, em grupos com risco de desenvolver anemia. Observação A fortificação de alimentos refere‑se à fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico – Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002, da Anvisa. As reservas de ferro nos neonatos até os seis meses de idade, recebendo a amamentação exclusiva, são suficientes. A partir dos seis meses de idade, o Ministério da Saúde recomenda que, para a prevenção da anemia ferropriva, as crianças recebam 1 mg de ferro elementar/kg, diariamente, até completar 24 meses (BRASIL, 2013d). 188 Unidade III As parasitoses intestinais não são causas diretas da anemia, mas podem piorar as condições de saúde das crianças anêmicas. Por isso, para o melhor controle da anemia, faz‑se necessário que, além da suplementação de ferro, sejam implementadas ações para o controle de doenças parasitárias, como a ancilostomíase e a esquistossomos. A suplementação profilática com ferro pode ocasionar o surgimento de efeitos colaterais em função do uso prolongado. Os principais efeitos são: vômitos, diarreia e constipação intestinal. Observação As dosagens normais de ferro no exame de sangue dos recém‑nascidos é de 90 a 240 mcg/dL; lactentes, de 35 a 90 mcg/dL. Os sinais e sintomas da carência de ferro são inespecíficos, necessitando‑se de exames laboratoriais (sangue) para que seja confirmado o diagnóstico de anemia ferropriva. Os principais sinais e sintomas são: fadiga generalizada, anorexia, palidez de pele e mucosas, dificuldade de aprendizagem, apatia (BRASIL, 2012a). Saiba mais Para saber mais sobre a anemia ferropriva e a hipovitaminose A na infância, leia: SILVA, A. M. et al. Prevalência e fatores associados à anemia ferropriva e hipovitaminose A em crianças menores de um ano. Cad. Saúde Colet., Rio de Janeiro, v. 23, n. 4, p. 362‑367, out./dez. 2015. Disponível em: https://bit. ly/3Ob1WBO. Acesso em: 27 jun. 2018. Quadro 15 – Recomendações do Ministérioda Saúde de como avaliar, classificar e tratar a anemia ferropriva em crianças Avaliar Classificar Tratar Palidez palmar grave ou Hb < 5 g/dl Anemia grave Referir URGENTEMENTE ao hospital. Palidez palmar leve ou Hb de 5 g/dl a 10,9 g/dl Anemia Realizar tratamento com ferro. Realizar teste de malária em área de risco. Tratar com anti‑helmíntico se a criança tiver um ano de idade ou mais e não tiver tomado nenhuma dose nos últimos 6 meses. Avaliar a alimentação da criança e orientar a mãe/ pessoa significativa sobre alimentos ricos em ferro. Marcar retorno após 14 dias. Adaptado de: Brasil (2017, p.19). 189 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE Resumo Uma alimentação adequada, iniciada pela oferta do leite materno nos primeiros meses de vida, permite ainda um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e regozijo de toda a sociedade. O aleitamento materno é a mais sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade infantil. A amamentação é um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe. Cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. O enfermeiro é o profissional adequado para realizar essas orientações e incentivar o aleitamento materno, pois está à frente no atendimento à mulher seja durante todo o pré‑natal, na maternidade e depois durante a puericultura, no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança. O aleitamento materno costuma ser classificado em aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno predominante, aleitamento materno complementado e aleitamento materno misto ou parcial. Não há vantagens em iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança. O leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, pois quando comparado com leites de outras espécies ele possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções. Apesar de a sucção do recém‑nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente, realizando a pega da mama adequadamente. O enfermeiro deve reconhecer quando o posicionamento e a pega são adequados e eficientes para poder orientar a mãe que tenha a dificuldade em reconhecê‑los. Dessa forma estará prevenindo o desmame precoce. 190 Unidade III Crianças com malformações orais devem ser amamentadas sempre que possível, porque o aleitamento materno diminui as infecções do ouvido médio e reduz a inflamação da mucosa nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianças. As principais dificuldades na amamentação relatadas pelas mães de bebês com malformações orofaciais são: sucção fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas, engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamário e trauma mamilar. A desnutrição é um problema de saúde pública que, durante muitos anos, tem afetado a população, sobretudo em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil. É considerada como uma doença de natureza clínico‑social multifatorial cujas raízes se encontram na pobreza. A desnutrição grave acomete todos os órgãos da criança, tornando‑se crônica e levando a óbito, caso não seja tratada adequadamente. Quanto à origem, a desnutrição pode ser primária, caso a oferta e/ ou disponibilidade de alimentos seja insuficiente, e secundária quando os alimentos são fornecidos de maneira satisfatória, mas com aproveitamento inadequado e/ou elevação do gasto energético associado a alguma doença de base, como nos casos de vômitos na estenose hipertrófica do piloro, síndrome de má absorção, cardiopatia congênita, fibrose cística, síndrome do intestino curto, entre outras. A prevenção e o controle da desnutrição dependem de medidas mais amplas e eficientes de combate à pobreza e à fome, e de políticas de inclusão social, porém, quando instalada, cabe ao profissional da saúde tratá‑la. A desnutrição pode ser classificada como específica quando falta um nutriente específico e global, quando é caracterizada por um déficit proteico e um déficit calórico (energético). A criança com desnutrição apresenta deficiência de enzimas digestivas, particularmente lactase, diminuição de sais biliares e de sua conjugação, ineficiente absorção de lipídeos, de hidratos de carbono e, em menor intensidade, das proteínas. O marasmo, o kwashiorkor e o nanismo nutricional são tidos como as formas clínicas mais severas da desnutrição. A criança com kwashiorkor, além do atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, é apática, nunca sorri e é chorosa, adota uma posição encolhida, apresenta lesões de pele, que se encontra ressecada, fria, sem 191 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE brilho, com descamações e fissuras. Os cabelos são finos, secos e quebradiços, avermelhados. As unhas são finas, quebradiças e sem brilho. Demonstram emagrecimento relevante na região torácica e dos segmentos proximais, além de apresentar edema nos segmentos distais. Possui retração das gengivas e lábios rachados. O marasmo é uma desnutrição proteico‑calórica do tipo seca, decorrente de déficit calórico‑proteico. Isso ocorre quando a mãe não pode amamentar, resultando em uma criança extremamente magra, decorrente da perda de gordura corporal e principalmente de tecido muscular, fazendo com que o peso e a altura dessa criança sejam baixos em relação a sua idade. Observa‑se uma criança muito emagrecida e desidratada. O atendimento à criança desnutrida deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar. Uma alimentação correta deve ser estabelecida e a família, orientada na forma de introduzi‑la. É essencial que a alimentação esteja de acordo com as peculiaridades da fisiopatologia da desnutrição, principalmente nos casos graves e que atenda adequadamente às necessidades nutricionais, primeiro para a estabilização metabólica da criança e, em seguida, para a sua reabilitação. A vitamina A é um importante nutriente, destacando‑se por sua função na integridade cutânea, proteção de estruturas e funções oculares, sistema imunológico e redução da morbimortalidade por doenças infecciosas, como diarreia, sarampo e malária. A deficiência dessa vitamina na infância causa manifestações clínicas oculares e pode ser prevenida com a ingesta de alimentos, fonte desse micronutriente, como produtos de origem animal, frutas e hortaliças. A deficiência de ferro é a responsável pela maior parte das anemias encontradas, sendo denominada de anemia ferropriva, considerada um dos principais problemas de saúde pública do mundo. Cerca de 50% dos casos da anemia ferropriva acontecem em função da deficiência de ferro determinada pela dieta insuficiente em ferro. Para prevenir essa anemia, a criança deve se alimentar, na mesma refeição, de alimentos que melhoram a absorção do ferro, como os ricos em vitamina C, disponível em frutas cítricas, como laranja, acerola, limão e caju, os ricos em vitamina A, disponível em frutas como mamão e manga, as hortaliças como abóbora e cenoura. A partir dos seis meses de idade, o Ministério da Saúde recomenda que para a prevenção da anemia ferropriva, as crianças recebam 1 mg de ferro elementar/kg diariamente, até completar 24 meses. 192 Unidade III Os principais sinais e sintomas da criança com anemia ferropriva são: fadiga generalizada, anorexia,palidez de pele e mucosas, dificuldade de aprendizagem e apatia. Exercícios Questão 1. (FUNCAB, 2011) O aleitamento materno, por suas qualidades bioquímicas e nutritivas, é o melhor alimento para a criança. O Ministério da Saúde recomenda que: A) As mamadas no seio sejam intercaladas com mamadeiras de leite em pó. B) A mãe deve amamentar com horários preestabelecidos. C) A amamentação deve ser exclusiva nos primeiros quatro meses, depois se introduz, gradualmente, os sucos de fruta e água. D) Nos casos de diarreia da criança, a amamentação seja suspensa. E) A amamentação no seio, se possível, seja iniciada dentro da primeira hora após o parto. Resposta correta: alternativa E. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: recomenda‑se que nos primeiros 6 meses o bebê tome apenas leite materno. A mamadeira, além de ser uma importante fonte de contaminação, pode influenciar negativamente a amamentação. Observa‑se que algumas crianças, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vão mamar no peito. B) Alternativa incorreta. Justificativa: recomenda‑se que a criança seja amamentada na hora que quiser e quantas vezes quiser. É o que se chama de amamentação em livre demanda. Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. Em geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. C) Alternativa incorreta. Justificativa: o Ministério da Saúde recomenda a amamentação até os dois anos de idade ou mais, e que nos primeiros 6 meses o bebê receba somente leite materno, sem necessidade de sucos, chás, água e outros alimentos. Quanto mais tempo o bebê mamar no peito, melhor para ele e para a mãe. Depois dos 6 meses, a amamentação deve ser complementada com outros alimentos saudáveis e de hábitos da família. 193 PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE D) Alternativa incorreta. Justificativa: o leite materno protege contra diarreias, infecções respiratórias e alergias. E) Alternativa correta. Justificativa: a importância do aleitamento materno na primeira hora de vida se refere às condições propícias para que ocorra o processo de lactação, uma vez que tanto o neonato quanto a parturiente encontram‑se em um estado fisiológico de alerta que dura em torno de quarenta minutos e favorece a pega e a primeira mamada, além de estimular a hipófise na produção de prolactina e ocitocina, incentivando a produção láctea. Questão 2. (FUNCAB, 2011) A doença que afeta a criança causada pelo suprimento inadequado de proteína, de energia ou de ambas, considerada como resultante de desnutrição grave é denominada de: A) Botulismo. B) Marasmo. C) Diarreia. D) Estrongiloidíase. E) Virose. Resposta correta: alternativa B. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: botulismo é uma intoxicação alimentar grave contraída por comidas enlatadas mal higienizadas (via bacilo). B) Alternativa correta. Justificativa: o marasmo é uma desnutrição proteico‑calórica do tipo seca, decorrente de déficit calórico‑proteico. Isso ocorre quando a mãe não pode amamentar, resultando em uma criança extremamente magra, decorrente da perda de gordura corporal e, principalmente, de tecido muscular, fazendo com que o peso e a altura dessa criança sejam baixos em relação à sua idade. 194 Unidade III C) Alternativa incorreta. Justificativa: caracteriza‑se por um aumento perceptível ou súbito no número de evacuações, uma alteração na consistência das fezes, com o aumento de conteúdo de líquido, e tendência das fezes adquirirem uma cor esverdeada, contendo muco ou sangue. D) Alternativa incorreta. Justificativa: estrongiloidíase é uma infecção ou doença causada por vermes e que causa diarreia. E) Alternativa incorreta. Justificativa: virose é qualquer doença causada por vírus.
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