Choque: Causas, Diagnóstico e Tratamento

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Choque
A) Choque é a expressão clínica da hipoperfusão tecidual. É causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio, por oferta inadequada e/ou por demanda tecidual aumentada de oxigênio.
B) Síndrome clínica e o seu diagnóstico é feito a partir de critérios clínicos, hemodinâmicos e laboratoriais.
C) É uma emergência, e é imprescindível que diagnostique e inicie o plano terapêutico imediatamente, enquanto identifica a etiologia e define a terapia definitiva para revertê-lo, com o objetivo de prevenir a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e a morte.
Quatro mecanismos são descritos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo.
FISIOPATOLOGIA: O processo de utilização do oxigênio tecidual envolve os seguintes passos:
1. Difusão do oxigênio dos pulmões ao sangue.
2. Ligação do oxigênio à hemoglobina.
3. Transporte de oxigênio pelo débito cardíaco para periferia.
4. Difusão de oxigênio para a mitocôndria.
DIAGNÓSTICO: deve ser suspeitado em pacientes com sinais de hipoperfusão tecidual.
A hipotensão arterial geralmente está presente, mas pode estar ausente, especialmente HAS.
PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg, com taquicardia associada.
A combinação de tempo de enchimento capilar > 2 segundos, livedo e diminuição da temperatura da pele pode predizer baixo índice cardíaco e, em última análise, choque. Tempo de enchimento capilar > 3 segundos é associado com piora de perfusão tecidual e pior prognóstico.
A área de livedo reticular ao redor do joelho está diretamente relacionada à mortalidade, sendo um marcador importante de hipoperfusão tecidual no exame físico.
Existem três janelas de perfusão tecidual, que identificam os danos que o choque causou no organismo:
1) Pele: pele fria e úmida, cianose, palidez, livedo, tempo de enchimento capilar prolongado, gradiente temperatura central-periférica (> 7°C = má perfusão periférica).
2) Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h.
3) Sistema nervoso central: estado mental alterado, que inclui torpor, desorientação e confusão.
Vale ressaltar a importância da análise de outras disfunções orgânicas não avaliadas pelas três janelas descritas, visto que refletem também as consequências do choque no organismo. A avaliação por sistemas facilita a identificação das disfunções:
Respiratório: dispneia, uso de musculatura respiratória acessória, hipoxemia, relação PaO2/FiO2 < 400.
Cardiovascular: hipotensão, taquicardia, hiperlactatemia.
Hepática: icterícia, encefalopatia, aumento de bilirrubinas.
Hematológica: sangramentos, petéquias, alargamento de RNI, plaquetopenia.
Critérios laboratoriais
Hiperlactatemia está tipicamente presente. Nível normal de lactato no sangue é de aproximadamente 1 mmol/L (ou 9 mg/dL), e o nível é aumentado (> 2 mmol/L ou >18 mg/dL) no choque.
MECANISMOS DE CHOQUE
TRATAMENTO
DC: débito cardíaco; DO2: oferta de O2; Hb: hemoglobina; IAM: infarto agudo do miocárdio; PAM: pressão arterial média; SatO2: saturação de O2; TEC: tempo de enchimento capilar; USPOC: ultrassom point-of-care; VCI: veia cava inferior; VE: ventrículo esquerdo; VO2: consumo de O2.
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