Trabalho de Parto: Definição e Fases

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Trabalho de Parto
DEFINIÇÃO
É o início da atividade uterina regular e
progressiva que leva à expulsão do feto,
placenta e membranas ovulares do canal uterino
para o meio externo.
CARACTERÍSTICAS
→ CONTRAÇÕES UTERINAS: regulares,
intensas e com intervalo decrescente
• Regularidade: a cada 2-3 minutos
• Duração: 30-60s
• Intensidade: progressivamente mais fortes
→ MODIFICAÇÕES CERVICAIS: dilatação,
apagamento e esfarelamento do colo do útero
• Dilatação: aumento do orifício cervical
- TP ativo: 4cm se colo apagado ou 5cm
independentemente
- Dilatação completa: 10cm
• Apagamento: afinamento e encurtamento do
CU
• Esfarelamento: modificação da textura
cervical, tornando-a macia e elástica
→ DESCIDA DA APRESENTAÇÃO FETAL: o
bebê se move pelo canal de parto
→ ROTURA DAS MEMBRANAS
OVULARES: nem sempre acontece no início
do TP
• Prematura: antes do TP
• Precoce: no início do TP
• Oportuna: ao final da dilatação
• Tardia: feto empelicado
DIAGNÓSTICO
• Exato momento de início das contrações
regulares e efetivas é difícil de estabelecer pois
as contrações do início podem ser menos
frequentes e pouco dolorosas e a dilatação
cervical pode se iniciar em um ponto não
determinado
• A confusão e/ou falso diagnóstico pode
acarretar internamento precoce e uma cascata de
intervenções desnecessárias (até cesariana)
→ CRITÉRIOS
• ≥ 2 contrações rítmicas/regulares (causam dor
tipo cólica) em 10 minutos (endo 12 contrações
por hora) que se estendem por todo o útero e
com duração de 50 a 60 segundos
* ASSOCIADAS A PELO MENOS 2 DESSES:
• Apagamento cervical (afinamento e
encurtamento)
• Perda do tampão mucoso / rolha de Schroeder
• Ruptura espontânea da bolsa das águas
• Colo dilatado > 3 cm
- Se apagado: 4 cm
- Independente do apagamento: 5 cm
CONTRATILIDADE UTERINA
(fenômeno mais importante do TP)
O útero é composto por músculo liso, isto é, não
há fibras transversais nos miofilamentos, como
no músculo estriado. A contração muscular
baseia-se no deslizamento do filamento 
• TÔNUS UTERINO: é o menor valor
registrado entre as contrações. 
• INTENSIDADE: elevação da pressão
intrauterina provocada pela contração, acima do
nível definido como tônus. 
• FREQUÊNCIA: número de contrações em 10
minutos. 
• ATIVIDADE UTERINA: é o produto da
intensidade das contrações x frequência em 10
minutos (unidades de Montevidéu - mmHg/10
minutos) 
→ TOCOMETRIA: registra a contratilidade em
gráficos para diagnóstico e tratamento de
desvios e interpretação da FCF no parto. Pode
ser:
• Amniótica
• Intranedometrial
• Placentária – útil em gestações múltiplas após
o parto do 1º concepto
• Puerperal
→ EFEITOS DA CONTRATILIDADE NO
ORGANISMO MATERNO
• Aumenta PA
- PAS ↑ 30 a 40 mmHg
- PAD ↑ 20 a 25 mmHg
• Aumenta frequência cardíaca – oscila entre
145 e 155 bpm
• Aumenta retorno venoso – sangue da placenta
e do miométrio para a veia cava inferior
→ EVOLUÇÃO NO CICLO GESTATÓRIO
• Gravidez (até 30s) → fisiológicas
- Progesterona bloqueia contrações
- Atividade uterina reduzida
- Predominam contrações do tipo A (↓ em nº,
intensidade e frequência e só em partes do
útero)
- Entre 28 e 32s aparecem do tipo B
• Pré-parto (após 30s) → fisiológicas
- Atividade uterina aumenta vagarosa e
progressivamente
- Contrações do tipo B (Braxton-Hicks)
predominam e vão se difundindo para mais
áreas
- Redução do volume abdominal (“queda do
ventre”)
* OBS: as contrações fisiológicas são para
estimular a circulação fetal, não são dolorosas e
nem rítmicas, cessam com uterolítico e repouso
• Parto
- Dilatação: 2 a 3 / 10 min
- Final da dilatação: 4 / 10 min
- Expulsão: 5 / 10 min + puxos
* OBS: a postura influencia, decúbito lateral faz
aumentar a intensidade e reduzir a frequência
• Secundamento (6 a 10 min)
- Continuam rítmicas e até mais intensas
- Indolores (repouso fisiológico)
- As 2/3 primeiras propiciam hemostasia
(miotamponamento) e dequitação fisiológica
• Puerpério (12h após o parto)
- Vão diminuindo em frequência, intensidade e
número
- “Dor de tortos”: durante as mamadas a sucção
libera ocitocina, o que aumenta a atividade
uterina
FASES DE PARTURIÇÃO
→ QUIESCÊNCIA (FASE 1): se inicia com a
implantação do zigoto e perdura por quase toda
a gestação 
• São observadas poucas contrações, que não
modificam a estrutura cervical e nem causam
dilatação do colo uterino 
• Relativa ausência de resposta a agentes que
determinam a contratilidade uterina 
→ ATIVAÇÃO (FASE 2): prepara o útero e o
canal cervical para o trabalho de parto e dura
aproximadamente 6 a 8 semanas 
• Determina modificações cervicais 
• É caracterizada pela descida do fundo uterino 
→ ESTIMULAÇÃO (FASE 3): contrações
uterinas efetivas, clinicamente dividida em três
períodos – períodos clínicos do parto 
• Dilatação 
• Expulsão 
• Dequitação 
→ INVOLUÇÃO (FASE 4): puerpério, se inicia
após a dequitação, é o retorno ao estado pré-
gravídico 
• Caracterizado por uma contração persistente
que promove a involução uterina 
• Período de complicações hemorrágicas 
FATORES QUE INFLUENCIAM O TP
→ IDADE MATERNA: mais jovens tendem a
ter tp mais longos
→ PARIDADE: multíparas tendem a apresentar
tp mais rápidos
→ TAMANHO E POSIÇÃO DO BEBÊ: bebês
maiores ou em posições cefálicas posteriores
podem prolongar o tp
→ CONDIÇÕES MATERNAS: alterações
como diabetes ou hipertensão podem influenciar
o processo
→ HISTÓRICO DE TP: tp anterior pode servir
como referência
SINAIS DE ALERTA
→ SANGRAMENTO VAGINAL INTENSO:
pode indicar DPP ou outras urgências
→ DOR ABDOMINAL ABRUPTA E
INTENSA: pode sugerir ruptura uterina, uma
emergência obstétrica
→ DIMINUIÇÃO DOS MOVIMENTOS
FETAIS: pode indicar sofrimento fetal
→ FEBRE MATERNA: pode indicar infecção,
o que necessita de tratamento imediato
Fases clínícas do parto
1º PERÍODO – DILATAÇÃO
Corresponde ao período de modificação
cervical. Inclui tanto a fase latente quanto a fase
ativa do TP.
• INÍCIO: primeiras contrações dolorosas, que
têm função de gerar modificações cervicais
• FIM: dilatação completa (10 cm)
→ FENÔMENOS
• APAGAMENTO/ESVAECIMENTO
- Incorporação do colo à cavidade uterina, ele
afina e amolece
- Progesterona inibe
• DILATAÇÃO
- Varia de impérvio (fechado) até a dilatação
completa (10 cm)
- Sofre influência da paridade
* Primípara: primeiro ocorre o apagamento e
depois dilata, dura 12h
* Multípara: simultâneo, dura 7h
- É representada por uma curva dividida em fase
latente e fase ativa (curva de Friedman)
* Fase latente – preparação para a dilatação:
dura cerca de 8h (até 20h), contrações pouco
regulares e pouco dolorosas, com duração e
intensidade variáveis, não provocam
modificações significativas na dilatação cervical
* Fase ativa – dilatação propriamente dita:
contações regulares, mais frequentes, intensas e
dolorosas, se inicia com 4-6 cm de dilatação e ≥
2 contrações efetivas em 10 minutos, dura cerca
de 6h em primíparas e 3h em multíparas, é
subdividida em 3 fases – aceleração, aceleração
máxima e desaceleração
• BOLSA DAS ÁGUAS 
- Surge à medida que a dilatação progride
- Espaço entre o polo cefálico e membranas
ovulares em que fica o LA
- Sua ruptura pode ser prematura (RPMO),
precoce, oportuna ou tardia
2º PERÍODO – EXPULSÃO
Feto é expelido (pelos mecanismos do parto)
através do canal de parto totalmente formado
(segmento inferior do útero + canal cervical
totalmente dilatado + vagina = única cavidade)
pela ação conjunta das contrações uterinas e
puxos
• INÍCIO: dilatação completa
• FIM: saída do feto
→ DURAÇÃO NORMAL
• Primíparas: 60 min
• Multíparas: 30 min
* Condicionada à proporção cefalopélvica, à
deficiência contrátil e ao efeito da analgesia
* Se vitalidade fetal normal, pode prolongar
→ PERÍODO EXPULSIVO PROLONGADO
• Primíparas: > 3h sem analgesia
• Multíparas: > 2h sem analgesia
* +1h se epidural→ FASES DURANTE A DESCIDA
• Fase pélvica
- Dilatação completa
- Plano acima de +3 de De Lee
• Fase perineal
- Cabeça rodada
- Abaixo do plano +3 de De Lee
→ MANOBRA DE RITGEN
• No momento da expulsão cefálica fetal, deve-
se realizar manobra de Ritgen, uma manobra
para proteção do períneo utilizando-se o apoio
de uma compressa no períneo e realizando o
desprendimento lento do polo cefálico, como se
fosse um “freio lento” ao nascimento. Ela é
realizada para diminuir o risco de lacerações
perineais com a expulsão abrupta do polo
cefálico 
3º PERÍODO – SECUNDAMENTO
ou DEQUITAÇÃO
Após o nascimento do bebê, o útero expele a
placenta e as membranas
→ DURAÇÃO
• Até 1h após o parto
- Comum antes de 10 min (80% dos casos) e no
máximo 30 min
- É considerada prolongada quando ultrapassa
30 minutos pelo aumento do risco hemorrágico
→ OCITOCINA
• Indicação profilática da ocitocina logo após o
nascimento como medida de prevenção primária
para redução da hemorragia pós-parto (redução
de 50% das causas de hemorragias provocadas
pela atonia uterina)
• Indicação universal 10 UI IM (parto vaginal
ou cesariana)
→ CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
UMBILICAL
• Tardio ou oportuno (1 a 3 minutos após)
- Benefícios: maior reserva de ferro, menor
risco de transfusão sanguínea, melhor
estabilidade circulatória, menos hemorragia
intraventricular, menos risco de enterocolite
necrosante
• Imediato (logo após o nascimento)
- Indicações: alteração da vitalidade do RN ou
risco materno
→ TRAÇÃO CONTROLADA DA PLACENTA
• Objetivo de diminuir o tempo de dequitação e
sangramento – se a dequitação for prolongada
(+30 min) pode-se indicar a extração manual da
placenta mediante analgesia, mas se a mãe não
apresentar intercorrências no parto ou patologias
que aumentem o risco de sangramento pode
aguardar até 1 hora para dequitação espontânea
• Lembrar de evitar a tração vigorosa pelo risco
de inversão uterina ou de rompimento do cordão
umbilical
→ TIPOS DE DESCOLAMENTO
- A redução do volume uterino e as contrações
fortes e indolores possibilitam o descolamento
placentário
• Baudelocque-Schultze ou central
• Baudelocque-Duncan ou periférica/marginal
→ MANOBRA DE JACOB-DUBLIN
• Quando a área placentária se exterioriza pelo
introito vaginal, o assistente ao parto deve rodar
a placenta com o objetivo de desprender a
membrana aderida na parede uterina, um
movimento conhecido por manobra de Jacob-
Dublin
• Dessa forma, após sua expulsão total, deve-se
realizar a revisão sistemática da placenta com o
objetivo de avaliar tanto a face materna (área
dos cotilédones) quanto a face fetal (área com o
cordão umbilical e membranas) verificando se
houve a saída completa de suas partes e se não
ocorreu a retenção de restos placentários
4º PERÍODO – PRIMEIRA HORA PÓS-
PARTO (GREENBERG)
É considerada a golden hour da obstetrícia. É o
momento em que ocorre o maior risco de
hemorragia da puérpera e sua vigília deve ser
maior. 
→ HEMOSTASIA UTERINA
• Miotamponamento (1ª linha de defesa)
- Contração da musculatura uterina
- A redução do volume uterino causa angulação
das artérias uterinas e ovarianas, provocando
oclusão dos vasos e redução da perfusão uterina
= obliteração dos vasos sangrantes → ligaduras
vivas de Pinard
- Papel da ocitocina (endógena ou não)
- Pode ser percebida a ação do
miotamponamento pelo exame físico
abdominal, por meio da palpação do fundo
uterino contraído próximo a cicatriz umbilical,
conhecido como globo de segurança de Pinard
• Trombotamponamento (2ª linha de defesa)
- Formação de coágulos intrauterinos e trombos
nos grandes vasos, causando sua obliteração
• Indiferença miouterina
- Útero se torna apático do ponto de vista
dinâmico, enche e esvazia sangue dentro
• Contração uterina fixa
- Normalmente, decorrida 1h, o útero adquire
maior tônus e assim se mantém, firmemente
contraído logo abaixo da cicatriz umbilical
- Completa o mecanismo de hemostasia
→ PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA
PÓS-PARTO (4Ts)
• Tônus (70%): atonia uterina (não faz
hemostasia – miotamponamento)
• Trauma (19%): lacerações e hematomas
• Tecido (10%): retenção de tecidos placentários
• Trombina (1%): coagulopatias e uso de
anticoagulantes
 
Antes de explicar o mecanismo do parto, é
importante entender os tópicos: bacia obstétrica,
pelvimetria e estática fetal
Bacía obstetríca
A avaliação dos fenômenos que envolvem o
parto baseia-se na avaliação de três fatores: o
trajeto (pelve), o objeto (feto) e o motor
(contações)
TRAJETO
• Depende das características da pelve materna e
tem dois componentes:
→ TRAJETO MOLE: vulva, vagina, colo,
segmento inferior do útero e musculatura
pélvica
→ TRAJETO DURO: bacia óssea materna
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS DA
PELVE
• É constituída por 4 ossos: sacro, cóccix e os
dois ilíacos
→ OSSO ILÍACO: ílio (verde) + ísquio (azul) +
púbis (laranja)
→ SACRO E CÓCCIX: continuação da coluna
vertebral, unidos por uma articulação bastante
móvel chamada sacrococcígea (importante na
dinâmica do parto vaginal)
→ SÍNFISE PÚBICA: junção entre os ilíacos
→ PROMONTÓRIO: região onde o sacro
articula-se com a quinta vértebra lombar,
formando uma proeminência
→ DIVISÃO DA BACIA: maior e menor,
separadas por uma linha em forma de anel que
se estende do promontório até a margem
superior da sínfise púbica
* A bacia menor ou escava é muito importante
na obstetrícia, por isso pode ser chamada de
bacia obstétrica – suas características estão
associadas às condições que o canal de parto
terá para permitir ou não a passagem fetal
ESTREITOS E DIÂMETROS DA BACIA
OBSTÉTRICA
• A bacia obstétrica (menor) pode ser dividida
em 3 estreitos: superior, médio e inferior, os
quais representam as regiões onde a passagem
fetal pode ser prejudicada por serem pontos
mais estreitos do canal de parto
→ ESTREITO SUPERIOR: do promontório
sacral até a borda superior da sínfise púbica
• DIÂMETROS ANTEROPOSTERIORES:
- Conjugata vera anatômica (11 cm): borda
superior da pube até o promontório (representa a
distância anatômica entre os limites
anteroposteriores do estreito superior, não
consigo alcançá-la ao exame físico)
- Conjugata vera obstétrica (10,5 cm): porção
posterior da pube até o promontório (representa
o verdadeiro espaço à disposição para passagem
do feto)
- Conjugata diagonalis (12 cm): porção anterior
da pube até o promontório (essa que consigo
medir ao toque)
• DIÂMETROS TRANSVERSO E OBLÍQUO
→ ESTREITO MÉDIO: do ponto sacral
côncavo entre as vértebras S4 e S5 até a borda
inferior da sínfise púbica
• DIÂMETRO BI-ISQUIÁTICO: é o mais
estreito do estreito médio e mais angustiado no
trajeto do parto, mede cerca de 10,5 cm,
estende-se de uma espinha isquiática à outra e
representa o plano zero de De Lee 
→ ESTREITO INFERIOR: da ponta do cóccix
até a borda inferior da sínfise púbica
* OBS: tem a característica de modificar seu
diâmetro anteroposterior em resposta à dinâmica
do parto
• DIÂMETRO ANTEROPOSTERIOR (9,5 cm)
ou cóccix-subpúbico: borda inferior da sínfise
púbica até a extremidade do cóccix. Pelo seu
tamanho, poderia impedir a passagem do feto,
mas no momento do desprendimento esse
diâmetro aumenta cerca de 2 cm graças à
retropulsão do cóccix, e passa a ser chamado de
conjugata exitus
• DIÂMETRO TRANSVERSO (11 cm) ou
bituberoso: entre as tuberosidades isquiáticas
→ RESUMO
Pelvímetría
É o exame da bacia óssea, importante para
avaliar as condições do parto vaginal
ESTREITO SUPERIOR
• O diâmetro do estreito superior que representa
o espaço real que o feto terá para passar é a
conjugata obstétrica, porém ela não é
mensurável ao exame físico. Sua medida é feita
a partir da medida da conjugata diagonalis,
avaliada durante o toque vaginal
• A medida é realizada pelo toque vaginal com a
intenção deatingir o promontório. Com o dedo
indicador da outra mão, faz-se a marcação de
onde a borda inferior da pube toca o dedo que
realiza o toque
• A partir da medida da conjugata diagonalis,
deve-se calcular a medida da conjugata
obstétrica segundo a relação de Smellie
(diminuindo 1,5 cm)
* Na prática clínica, o habitual é o promontório
não ser atingível = sinal favorável
ESTREITO MÉDIO
• Esse estreito é o ponto que pode representar
maior dificuldade à passagem por ser o mais
angustiado (pelas espinhas)
• A avaliação do diâmetro bi-isquiático é
realizada pelo toque, buscando-se tocar as
espinhas isquiáticas próximas à parede inferior
da vagina. Ao palpá-las, avalia-se a distância
entre elas.
* Espinhas proeminentes representam
prognóstico ruim para o parto vaginal, enquanto
as espinhas apagadas permitem inferir que esse
diâmetro é maior do que 10,5 cm, portanto
favorável ao parto vaginal
ESTREITO INFERIOR
• DIÂMETRO BITUBEROSO: gestante em
posição ginecológica, palpa-se as tuberosidades
isquiáticas com os polegares e afere-se a
distância entre elas
* Se > 11 cm, favorável ao parto vaginal
• ÂNGULO SUBPÚBICO: gestante em posição
ginecológica, posiciona os polegares sobre os
ramos isquiopúbicos
* Ângulo ≥ 90º é favorável ao parto vaginal
→ RESUMO
Estatíca Fetal
É o estudo das relações que o feto estabelece
com o corpo materno, tanto com o útero quanto
com a bacia óssea. A maneira como o parto
evolui está intimamente relacionada a essas
relações. 
CARACTERÍSTICAS FETAIS
→ OSSOS DO CRÂNIO
• 2 parietais
• 2 frontais
• 2 temporais
• 1 occipital
• 1 esfenoide
• 1 etmoide
→ SUTURAS (entre os ossos)
• Sagital: entre os dois parietais
• Metópica: entre os dois frontais
• Temporal: entre os parietais e temporais
• Coronária: entre o parietal e o frontal
• Lambdoide: entre os parietais e o occipital
→ FONTANELAS (depressão no encontro de
suturas)
• Lambdoide/posterior: formato triangular, entre
os parietais e o occipital * cefálica fletida
• Bregmática/anterior: formato de losango, entre
os frontais e os parietais
→ DIÂMETROS
• Suboccipitobregmático (9,5 cm): é o MENOR,
do suboccipício ao bregma
• Submentobregmático (9,5 cm): semelhante ao
suboccipitobregmático, medido do submento ao
bregma
• Suboccipitofrontal (10,5 cm): do
subboccipício à bossa frontal
• Occipitofrontal (12 cm): da ponta do occipício
à glabela (raiz do nariz)
• Occipitomentoniano (13 cm): é o MAIOR, da
ponta do occipício ao mento
ATITUDE
• É a relação das partes fetais entre si
• Normal: flexão generalizada
• Anomalias: deflexão do polo cefálico (leva às
apresentações defletidas de 1º, 2º e 3º graus) e
ausência persistente de flexão de todos os
membros (perda de tônus muscular pode
significar sofrimento fetal grave)
SITUAÇÃO
• É a relação entre os maiores eixos do feto e do
útero
→ LONGITUDINAL: quando o maior eixo
fetal coincide com o maior eixo uterino
→ TRANSVERSA: quando o maior eixo fetal
está perpendicular ao maior eixo uterino –
relacionada a fatores como placenta de inserção
anômala, gestação múltipla, presença de
miomas uterinos ou outras alterações do útero
→ OBLÍQUA: quando o maior eixo fetal está
oblíquo em relação ao maior eixo uterino. É
uma situação de transição do feto para
estabelecer-se longitudinal ou transversalmente
POSIÇÃO
• É a relação do dorso fetal com o corpo
materno (importante para facilitar a ausculta do
BCF)
→ Na situação longitudinal:
• DIREITA: quando o dorso
fetal está voltado para o lado
direito do abdômen materno
• ESQUERDA: quando o
dorso fetal está voltado para
o lado esquerdo do abdômen
materno
→ Na situação transversa:
• ANTERIOR: quando o
dorso fetal está voltado
anteriormente em relação à
coluna vertebral materna
• POSTERIOR: quando o
dorso fetal está voltado
posteriormente em relação à
coluna vertebral materna
APRESENTAÇÃO
• Refere-se à porção fetal que se relaciona com
o estreito superior da bacia materna e que, nele,
vai se insinuar
→ CEFÁLICA (95-96%)
→ PÉLVICA (3-4%)
→ CÓRMICA (0,5-1%)
 ponto de ref é o
acrômio
VARIEDADE DE POSIÇÃO
• É a relação entre o ponto de referência da
apresentação fetal e o ponto de referência da
bacia óssea materna
* OBS – importante lembrar: em diferentes
variedades de posição, há diferentes graus de
rotação interna:
- Anterior: 45º
- Transversa: 90º
- Posterior: 135º
→ RESUMO
Mecanísmo de Parto
DEFINIÇÃO
São movimentos passivos que as contrações
uterinas provocam no feto ao impulsioná-lo
contra os pontos de resistência da pelve
materna. Tais movimentos fazem com que os
maiores diâmetros fetais coincidam com os
maiores diâmetros da bacia obstétrica e, dessa
forma, a apresentação fetal possa progredir
pelos planos da bacia. 
INSINUAÇÃO (1º tempo)
→ DEFINIÇÃO: passagem do maior diâmetro
transverso da apresentação fetal pelo estreito
superior da bacia materna, ao nível das espinhas
isquiáticas (insinuação)
* OBS: a insinuação permite afirmar que o
estreito superior é adequado à passagem, mas
não quer dizer que o estreito médio e o inferior
são adequados também
→ MECANISMO: as contrações uterinas,
impulsionadas por alterações hormonais,
comprimem o feto contra o segmento inferior do
útero, empurrando-o em direção ao estreito
superior da pelve. A conformação da pelve e a
elasticidade dos tecidos moles influenciam a
descida da apresentação.
DESCIDA (2º tempo)
→ DEFINIÇÃO: progressão do feto pelo canal
de parto, passando do estreito superior ao
estreito inferior da bacia obstétrica, até sua
completa expulsão
→ MECANISMO: as contrações uterinas
continuam a impulsionar o feto pelo canal de
parto, enquanto a gravidade também contribui
para a descida. A resistência dos tecidos moles e
a conformação da pelve influenciam a
velocidade da descida.
→ PARTOGRAMA: avalia a descida a partir da
altura da apresentação do feto segundo os
planos de De Lee ou de Hodge
→ ASSINCLITISMO: posição assimétrica do
polo cefálico dentro do canal de parto,
caracterizado pela maior proximidade da sutura
sagital às estruturas anteriores ou posteriores da
pelve materna
• Assinclitismo anterior (Naegele)
- Osso parietal anterior desce primeiro
- Sutura sagital mais próxima ao sacro materno
- Mais comum em multíparas pela presença de
flacidez abdominal
• Assinclitismo posterior (Litzmann)
- Osso parietal posterior desce primeiro
- Sutura sagital mais próxima da sínfise púbica
- Mais comum em primíparas pois a prensa
abdominal tende a ser mais forte
• Sinclitismo
- Os dois parietais progridem simultaneamente
pelo canal de parto
- Sutura sagital equidistante do sacro e da
sínfise púbica
- É o “jeitinho” que o bebê arruma para sair, ele
faz alguns movimentos para ir se encaixando na
pelve
* OBS: quando o assinclitismo se torna
persistente durante o TP, apesar de ele descer
pelo canal de parto, ocorre uma dificuldade na
rotação interna pela assimetria do polo cefálico,
ele desceu “torto” e terá dificuldade para
realizar a rotação internada
* MACETES: 
- O “A” vem antes no nome Naegele do que
Litzmann, logo Naegele é o assinclitismo
anterior
- Assinclitismo Posterior: sutura sagital mais
perto da Pube
- Assinclitismo Anterior: sutura sagital mais
perto do sAcro
ROTAÇÃO INTERNA (3º tempo)
→ DEFINIÇÃO: movimento no sentido horário
ou anti-horário que a apresentação fetal realiza
ao ser impulsionada pelas contrações uterinas
contra os pontos de resistência da pelve e que
permite que o feto adapte seu maior diâmetro ao
maior diâmetro da bacia obstétrica, com o
occipício se posicionando em direção ao púbis
materno
→ MECANISMO: os ligamentos que fixam o
útero no interior da pelve, juntamente à forma
da pelve, direcionam a rotação da apresentação.
Essa rotação é crucial para o parto vaginal, pois
permite que odiâmetro biparietal da cabeça
fetal, o maior diâmetro, passe pelo estreito
superior da pelve.
→ VARIEDADE DE POSIÇÃO: relação entre o
ponto de ref da apresentação e o ponto de ref da
pelve
• Nas fases iniciais do parto, o feto encontra-se,
na maioria das vezes, na variedade transversa,
de modo a adaptar-se ao maior diâmetro do
estreito superior da pelve materna
• À medida que a descida pelo canal de parto
avança, percebe-se, mais frequentemente, a
variedade oblíqua
• Ao atingir o estreito inferior, a variedade de
posição direta (quando o occipício está voltado
para o pube – OP – ou para o sacro – OS) é a
variedade de posição mais comum, permitindo
que o feto acomode seu maior diâmetro ao
diâmetro anteroposterior da bacia = alinhamento
do eixo anteroposterior fetal com o
anteroposterior materno
• Posto que a variedade de posição com
MELHOR PROGNÓSTICO para o
desprendimento do polo cefálico é a
OCCIPITOPÚBICA (OP), é esperado que a
rotação interna ocorra no sentido da menor
rotação possível para atingi-la durante a descida
- Anterior: 45º
- Transversa: 90º
- Posterior: 135º
DESPRENDIMENTO CEFÁLICO(4º tempo)
→ DEFINIÇÃO: movimento que permite que a
cabeça fetal se desprenda do corpo materno. A
maneira mais favorável para isso consiste em o
occipício fetal estar posicionado abaixo da pube
materna (na variedade de posição OP)
→ MECANISMO: as contrações uterinas
impulsionam o feto para fora do canal de parto
enquanto a musculatura do períneo materno
oferece resistência a esse movimento. Quando a
variedade de posição fetal é a OP, essas forças
contrárias uma à outra sobre o feto acarretam
um processo de alavanca (hipomóclio), em que
o occipício do feto é pressionado contra a região
subpúbica da bacia materna, promovendo a
deflexão da cabeça fetal e sua consequente
exteriorização do canal de parto
→ RETROPULSÃO DO CÓCCIX: promove o
aumento desse diâmetro, que passa a ser
chamado de conjugata exitus, permitindo a
passagem do feto
ROTAÇÃO EXTERNA (5º tempo)
→ DEFINIÇÃO: movimento que restitui o
dorso fetal para a posição em que estava
inicialmente no interior do canal de parto
→ MECANISMO: após o desprendimento do
polo cefálico (cabeça fetal) gira e, associado a
esse movimento, o dorso do feto rotaciona
também e retorna para o lado para qual estava
voltado durante o trajeto do parto
→ ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS: o
movimento de rotação externa é importante para
que o diâmetro biacromial, que estava
posicionado transversalmente no canal durante o
hipomóclio, possa rotacionar-se no sentido
anteroposterior de forma a acomodar-se ao
maior diâmetro do estreito inferior, permitindo o
desprendimento do bebê
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 
(4º tempo)
→ DEFINIÇÃO: movimento que resulta na
exteriorização dos ombros fetais, sendo que,
geralmente, o ombro anterior desprende-se
primeiro
→ MECANISMO: o desprendimento dos
ombros fetais caracteriza o desprendimento da
cintura escapular do feto. Após isso, o próximo
diâmetro fetal a desprender-se é o diâmetro
bitrocantérico, relacionado à cintura pélvica.
Apesar de esse diâmetro também passar pelos
mecanismos de parto observados no polo
cefálico e na cintura escapular, por não oferecer
grandes resistências à passagem pelo canal de
parto, ele tende a ocorrer de forma rápida e não
representar problemas para o nascimento.
Chamamos esse momento do parto de
desprendimento do ovoide córmico. 
Analíse de Partograma
Partograma é a forma de representar
graficamente o trabalho de parto, permitindo
que ele seja adequadamente acompanhado,
avaliado e documentado. É uma ferramenta
importante para garantir a adequada assistência
ao parto, por isso é preconizado pela
Organização Mundial de Saúde como
documento obrigatório para assistência à
parturiente. 
* OBS: só deve ser aberto durante a fase ativa
do parto!
INFORMAÇÕES
• Dilatação cervical ▲ 
• Altura da apresentação fetal ⭕
• Variedade de posição fetal Y (lambda) e ◇
(bregma)
• Frequência cardíaca fetal
• Número e intensidade das contrações ⬛ ◪ ◸
• Características da bolsa e do líquido amniótico
(BI – bolsa íntegra, BRE – bolsa rota
espontânea, BRA – bolsa rota artificial, LC –
líquido claro, MEC – mecônio)
• Intervenções realizadas durante a assistência
ao trabalho de parto, como orientação de banho,
uso de ocitocina e analgesia, por exemplo. 
DISTOCIAS
Chamamos de distocia toda evolução do
trabalho de parto que ocorre de forma diferente
da esperada 
→ DISTOCIA DE TRAJETO: impede a
passagem do feto
• VÍCIO PÉLVICO: quando a pelvimetria avalia
que a pelve é incompatível à passagem fetal
(diâmetros da pelve não compatíveis para a
acomodação dos diâmetros fetais)
- Mais comum em adolescentes
- Conduta: cesariana
• PARTES MOLES: como exemplo podemos
citar miomas cervicais, estenose ou edema de
colo, septos vaginais e condilomas acuminados
gigantes
• TIPOS DE BACIA:
- Bacia androide: espinhas isquiáticas mais
proeminentes, tende a distocias por parada da
progressão da descida
- Bacia platipeloide: formado ovalado,
relaciona-se à insinuação fetal em variedades de
posição tranversas
- Bacia ginecoide: tem características mais
favoráveis ao parto vaginal, menos chances de
distocias
→ DISTOCIA DE OBJETO: impede a
progressão pelo trajeto ou o desprendimento
• MACROSSOMIA (>4000g):
- Distocia de progressão: tamanho fetal
incompatível com o espaço do canal de parto
- Distocia de ombro: dificuldade no
desprendimento do diâmetro biacromial. É uma
emergência obstétrica grave
• APRESENTAÇÃO FETAL
- Córmica e defletida de 2º grau: incompatíveis
com o parto vaginal (conduta cesariana)
• VARIEDADE DE POSIÇÃO
- Distocia de rotação: quando a rotação interna
não ocorre completamente, pois o feto não está
em variedade de posição occipitopúbica (OP) ao
atingir o estreito inferior da pelve, pode impedir
o desprendimento cefálico
- Nos casos de período expulsivo prolongado
devido à variedade de posição ser desfavorável
ao desprendimento cefálico, deve ser feita a
rotação do polo cefálico manualmente ou pelo
fórcipe de rotação (de Kielland)
* OBS – condições para aplicabilidade do
fórcipe: dilatação cervical total, bolsa rota,
apresentação abaixo do plano +2 de De Lee,
feto vivo, conhecer a variedade de posição, não
haver sinais de desproporção cefalopélvica
→ DISTOCIA DE MOTOR/FUNCIONAL:
alterações na contratilidade uterina, seja por
excesso ou por falta/incoordenação
• Distocia funcional por HIPOATIVIDADE
- Contrações uterinas insuficientes em número
ou intensidade para promover a dilatação
cervical esperada de 1 cm/h
- Primária: desde o início do TP
- Secundária: TP começa evoluindo inicialmente
e em algum momento passa a ser insuficiente
- Correção: medidas que estimulem a atividade
uterina, desde medidas mecânicas (estimular a
deambulação e a verticalização), até
intervenções como amniotomia ou ocitocina
endovenosa
• Distocia funcional por HIPERATIVIDADE
- Contrações uterinas maiores do que as
esperadas, isto é, por taquissistolia (≥5
contrações a cada 10 min) e pode ocorrer com
ou sem obstrução
- Sem obstrução: parto evolui rapidamente,
chamado de taquitócico (<4h)
- Com obstrução: pode causar rotura uterina,
especialmente em mulheres com cicatriz uterina
anterior
• Distocia funcional por HIPERTONIA
- Aumento do tônus uterino, seja por contrações
uterinas tão frequentes que não permitem o
relaxamento adequado do útero, seja por
superdistensão uterina, como nos casos de
gestações múltiplas ou polidrâmnio, ou ainda
por descolamento prematuro de placenta, que
classicamente se associa à hipertonia uterina 
- Pode acarretar sofrimento fetal por redução do
aporte de oxigênio
- Pode estar associada ao uso inadequadode
ocitocina
• Distocia funcional por DILATAÇÃO
- Apesar a dinâmica uterina estar adequada ao 1º
período do parto, a dilatação cervical deixa de
evoluir ou passa a ocorrer lentamente
- Resulta em fase ativa prolongada ou em parada
secundária da descida
* OBS: se os triângulos não atingiram os 10 cm,
a dilatação cervical não é total = distocia de
dilatação (1º período do parto). Se já é total =
distocia de descida (2º período do parto)
CLASSIFICAÇÃO DAS DISTOCIAS (MS)
→ PARTO TAQUITÓCICO/PRECIPITADO
• Quando há exacerbação da atividade uterina e
não há nada que impeça a evolução do parto,
nem características fetais nem maternas, a
intensa atividade uterina pode acarretar um
parto que evolui muito mais rápido do que o
esperado 
- Mais comum em multíparas
 
• Diagnóstico: dilatação, descida e expulsão
ocorrem em um intervalo < 4h
• Partograma: muito voltado à esquerda da linha
de alerta
• Causas:
- Uso iatrogênico de ocitocina
• Complicações (por não haver tempo para
acomodação dos tecidos maternos e fetais)
- Hipotonia uterina
- Lesão do trajeto
- Hemorragia ventricular no RN
• Condutas:
- Evitar amniotomia: para não intensificar ainda
mais a dinâmica uterina
- Realizar analgesia de parto precocemente: se
possível, para tentar regularizar as contrações
- Revisão do canal de parto: para reparar
eventuais traumas do trajeto
- Monitorar o RN: para diagnosticar e tratar
precocemente se houver lesões
→ FASE ATIVA PROLONGADA (distocia de
dilatação)
• Diagnóstico: dilatação cervical < 1 cm/h
• Partograma: horizontalização da linha de
triângulos, ultrapassa a linha de alerta,
contrações uterinas fracas
• Causas:
- Hipoatividade uterina (discinesia)
• Condutas:
- Estimular deambulação e movimentação
- Amniotomia
- Ocitocina
→ PARADA SECUNDÁRIA DA
DILATAÇÃO (distocia de dilatação)
• Diagnóstico: dilatação cervical não evolui em
2 toques consecutivos, com intervalo de pelo
menos 2h entre eles
- OU: 6 cm de dilatação, com rotura das
membranas, não progride após 4h de atividade
uterina adequada 
- OU: 6 cm de dilatação, pelo menos após 6h da
administração de ocitocina com atividade
uterina inadequada e nenhuma mudança cervical
• Partograma: linha dos triângulos
horizontalizada, contrações uterinas adequadas
• Condutas:
- Estimular deambulação
- Amniotomia
- Ocitocina
- Fórcipe ou vácuo-extrartor
- Se desproporção cefalopélvica: cesariana
→ PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
• Diagnóstico: parada da progressão da
apresentação por mais de 2h quando a dilatação
é total (10 cm)
- Nulíparas: > 3h (sem analgesia)
- Multíparas: > 2h (sem analgesia)
* +1h se analgesia
• Causas:
- Desproporção cefalopélvica (conduta =
cesariana)
- Distocia de rotação – parada no estreito
inferior (conduta = fórcipe de rotação/Kielland
ou cesariana)
• De Lee:
- Comum ocorrer ao plano 0 de De Lee, já que é
o mais estreito, relacionado às espinhas
isquiáticas
• Sinais clínicos associados:
- Edema vulvar
- Bossa serossanguínea
- Hiperatividade uterina
• Complicações:
- Rotura uterina
• Partograma: horizontalização dos círculos,
dilatação total
→ PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO
• Diagnóstico: dilatação cervical total e
apresentação descendo de forma mais lenta que
o esperado
- Primíparas: 2h (sem analgesia)
- Multíparas: 1h (sem analgesia)
* +1h se analgesia
• Causas
- Hipoatividade uterina (movimentação,
amniotomia, ocitocina)
- Macrossomia
- Apresentação cefálica defletida de 3º grau
- Variação de posição posterior
- Assinclitismo persistente
• Conduta
- Uso do fórcipe: é a conduta mais comum,
desde que haja condições para sua
aplicabilidade
Assístencía ao TP
ADMISSÃO DA PARTURIENTE
• Confirmado o diagnóstico de trabalho de
parto, a parturiente deve ser internada para
acompanhamento por equipe multidisciplinar. 
→ DEVE-SE AVALIAR:
• Condições maternas
• BCF
• Contrações uterinas
• Dilatação
• Descida
• Presença ou não de rotura das membranas
→ DIREITOS DA PARTURIENTE:
• À gestante, devem ser permitidos dieta oral
sem restrição e acompanhante de sua escolha
durante todo trabalho de parto, parto e pós-parto
imediato. A lei que garante o direito ao
acompanhante é a lei 11.108, de 07 de abril de
2005. 
→ EXAMES LABORATORIAIS
• Tipagem sanguínea com Coombs indireto,
caso não se tenha esse exame do pré-natal, para
avaliar a necessidade de imunoprofilaxia anti-
RhD. 
• Testes rápidos de HIV e VDRL devem ser
feitos para gestantes que não têm esses exames
no terceiro trimestre ou apresentam alto risco de
contaminação
→ AMNIOSCOPIA
• Alguns serviços orientam de rotina a
realização da amnioscopia no início do trabalho
de parto, quando as membranas fetais estão
integras e o colo está começando a dilatar. Esse
exame serve para observar indiretamente as
características do líquido amniótico enquanto a
bolsa está íntegra, na investigação de
maturidade fetal e suspeita de sofrimento fetal 
• Grumos de vérnix caseoso: IG > 38s
• Mecônio: sofrimento fetal
ASSISTÊNCIA AO 1º PERÍODO
→ BCF 
• RISCO HABITUAL: ausculta intermitente a
cada 15-30 min com sonar Doppler
- Deve ser feita durante a contração e o primeiro
minuto seguinte, para assegurar a identificação
de desacelerações nesse período
• ALTO RISCO: cardiotocografia (para ter a
monitorização contínua)
→ DURAÇÃO DA FASE ATIVA
• É variável, em torno de 12h para primíparas
• Não se deve usar o critério de 1 cm/h para
considerar uma boa evolução nessa fase
• Não indicado administrar ocitocina de rotina
para acelerar a fase ativa
→ TOQUE VAGINAL
• Deve ser feito o mínimo de vezes possível, de
preferência a cada 4h se boas condições
maternas e fetais
→ PELVIMETRIA CLÍNICA
• Não é recomendada de rotina
• Não deve ser critério para intervenções durante
o TP
→ PARTOGRAMA
• É obrigatório
• Registra a evolução do TP e do BCF
→ POSIÇÃO
• Nessa fase a gestante pode ser estimulada a
andar e adotar posições verticais a fim de
reduzir o tempo de TP, necessidade de analgesia
e cesárea
• A posição durante o TP é de escolha pa
parturiente e não da equipe
→ JEJUM
• Deve ser estimulada a alimentar-se e ingerir
líquidos durante todo o TP, não devendo ser
mantida em jejum e nem receber rotineiramente
fluidos endovenosos para hidratação
→ TRICOTOMIA E ENEMAS
• Não devem ser feitos pois não há benefícios e
ocasiona desconforto para a gestante
→ AMNIOTOMIA
• Não é procedimento de rotina em partos
eutócicos, pois aumenta o risco de prolapso de
cordão e corioamnionite
• Intervenção reservada para casos em que o TP
não evolui fisiologicamente e há suspeita de
distocia
→ ALÍVIO DA DOR
• A paciente deve ter a sua disposição opções
não farmacológicas (bola, massagem, chuveiro e
banheira) e farmacológicas ]9analgesia epidural
e opioides)
ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO
→ BCF
• Avaliação a cada 5-10 min ou de forma
contínua
→ POSIÇÃO
• Livre escolha da gestante, mesmo se estiver
sob efeito de analgesia
→ PUXOS
• Permitir só os puxos espontâneos
• Evitar puxos dirigidos, que aumentam a
chance de desaceleração do BCF, cansaço
materno e laceração perineal
→ PROTEÇÃO PERINEAL
• O desprendimento precisa ser lento e gradual,
diminuindo os riscos de laceração perineal
• Pode realizar a proteção perineal com as mãos,
massagem perineal e compressa quente, SE a
parturiente permitir
→ EPISIOTOMIA
• Não deve ser feita de forma rotineira e liberal
• Uso restrito e seletivo: sofrimento fetal no
período expulsivo, parto operatório e distocias
de biacromial (de ombro)
→ MANOBRA DE KRISTELLER
• É proibida, está proscrita na obstetrícia pois
aumenta os riscos maternos e fetais
→ NASCIMENTO
• O RN deve ser colocado no ventre materno e
receber os cuidados do pediatra de preferência
no colo da mãe
→ CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
• Deve ser adiado por 1 a 3 min (tardio), o que
permite ao RN receber um aporte maior desangue da placenta, diminuindo os riscos de
anemia, hemorragia intraventricular e
eneterocolite necrosante, além de proporcionar
uma melhor estabilidade circulatória no neonato
ASSISTÊNCIA AO 3º PERÍODO
→ USO UNIVERSAL DA OCITOCINA
• 10 UI IM após o nascimento do bebê em todos
os partos
• Medicação de primeira escolha na prevenção
da hemorragia pós-parto
• Em cesáreas, pode-se utilizar ocitocina
endovenosa na mesma dose
→ DURAÇÃO
• Cpmum: até 10 min (80% dos casos)
• Fisiológica: até 30 min
• Retenção placentária: > 1h
- Iniciar manobras que ajudam na dequitação
- Conduta ativa: extração manual da placenta
seguida de curagem uterina
- Conduta expectante: por mais 30 minutos caso
a paciente esteja estável e sem sangramento
vaginal aumentado
→ TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
• Por profissional treinado a fim de diminuir o
3º período e o tempo de sangramento
→ AVALIAÇÃO DA PLACENTA E DAS
MEMBRANAS FETAIS
• Após a dequitação, a fim de verificar se foi
completa e não ocorreu retenção de tecido
placentários
→ AVALIAÇÃO DO CANAL DE PARTO
• Investigar lacerações
- 1º grau: lesão em pele e mucosa
- 2º grau: nos músculos transverso superficial do
períneo e bulbocavernoso
- 3º grau: lesão atinge o esfíncter externo anal 
- 4º grau: atinge o esfíncter interno do ânus e a
mucosa retal
- Sutura-se obrigatoriamente as lacerações de 2º
a 4º grau
- As de 1º grau devem ser suturadas se houver
alteração da anatomia genital ou sangramento
ativo
→ CONTATO PELE A PELE PRECOCE
• Deve ser estimulado, beneficiando a
amamentação na primeira hora de vida, o que
ajuda na liberação de ocitocina natural, na
dequitação da placenta e na regressão uterina no
pós-parto
→ MASSAGEM UTERINA SUSTENTADA
• Não é recomendada para prevenir HPP se a
mulher recebeu a ocitocina profilática
→ AVALIAÇÃO DO TÔNUS UTERINO
• Deve ser realizada a cada 15 min nas primeiras
2h do pós-parto
• Massagem não sustentada se for fraco
ASSISTÊNCIA AO 4º PERÍODO
→ MONITORIZAÇÃO
• Deve ser feita no centro de parto na 1ª hora
• Avaliar tônus uterino, frequência cardíaca e
pressão materna a cada 15 minutos
• Somente após 1h pode ser encaminhada ao
alojamento conjunto
→ ATONIA UTERINA
• O útero não deve ultrapassar a cicatriz uterina
e deve estar contraído na 1ª hora depois da
dequitação
• Se isso não ocorrer, deve-se suspeitar de atonia
uterina, a principal causa de HPP
• Iniciar imediatamente o protocolo para essa
complicação
→ SANGRAMENTO
• Parto prolongado ou taquicócico, grandes
multíparas, gestação gemelar, polidrâmnio e
fetos macrossômicos podem apresentar maior
sangramento 
ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO
FISIOLÓGICO
→ DURAÇÃO
• Do nascimento até a involução das alterações
fisiológicas e anatômicas que surgiram durante a
gravidez
• É variável, durando geralmente em torno de 6
a 8 semanas
• Pode ser dividido em imediato, mediato ou
tardio: 
- Imediato: do nascimento até a 2ª hora pós-
parto, inclui o 3º e 4º período do parto
- Mediato: da 3ª hora até o 10º dia pós-parto
- Tardio: do 11º dia até 6 a 8 semanas pós-parto
→ MODIFICAÇÕES
• INVOLUÇÃO UTERINA: 1 cm por dia,
retornando às dimensões próximas de antes da
gestação em torno de 4 semanas pós-parto
• DOR DE TORTOS: durante a involução
uterina a mãe pode sofrer contrações dolorosas
que pioram com a amamentação (ocitocina), e
melhoram consideravelmente após o 3º dia pós-
parto
• LÓQUIOS: secreção vaginal decorrente do
desprendimento dos tecidos da decídua
- Lóquios rubros: inicialmente, com sangue
- Lóquios fuscos: a partir do 3º e 4º dia,
serossanguinolentos, com coloração acastanhada
- Loquiação flava: após o 10º dia 
- Loquiação alba: finalmente, cor clara, até parar
• SANGUÍNEAS: leucocitose, queda da
hemoglobina e aumento do fibrinogênio, por
isso se encontra em um estado de
hipercoagulação, aumenta risco de enventos
tromboembólicos
• MAMAS: após o parto já começam a secretar
o colostro e em torno de 5 dias a 2 semanas pós-
parto é convertido em leite maduro
→ CUIDADOS MATERNOS
• AVALIAÇÃO REGULAR NAS PRIMEIRAS
24H: sangramento vaginal e palpar fundo
uterino
• RESTRIÇÃO DIETÉTICA: se parto vaginal
não tem restrição 
• DEAMBULAÇÃO: deve andar o mais
precocemente possível a fim de evitar
tromboembolismo venoso e pulmonar
• RN: permanência junto a mãe durante toda a
internação e o aleitamento deve ser estimulado
já na 1ª hora de vida
• ALOIMUNIZAÇÃO: se tiver risco e o RN for
RhD positivo, mãe deve receber imunoglobulina
em até 72h pós-parto
• TRÍPLICE VIRAL: mãe deve receber caso
não tenha recebido ainda
• ANTIBIÓTICO: não está indicado o uso
profilático após o parto normal não complicado
e após a realização de episiotomia
• ALTA: 24h após vaginal e 48h após cesárea,
deve receber orientação quanto aos cuidados
• RETORNO: de 7 a 14 dias do parto
• BLUES PUERPERAL: grau de tristeza e
depressão comum que se resolve
espontaneamente em até 10 dias pós-parto
• ABSTINÊNCIA SEXUAL: pelo menos 2
semanas ou até ocorrer cicatrização completa
das lacerações perineais
• CONTRACEPÇÃO: pode ser iniciada entre a
3ª e 4ª semana pós-parto
MÉTODOS DE ALÍVIO DA DOR NO
PARTO
Devem estar disponíveis a TODAS as
parturientes, para que possam ser utilizados caso
ELAS julguem necessário 
→ MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS
- Baixo custo e
pouca ou
nenhuma
contraindicação
- Devem ser
oferecidos todas
as gestantes antes
dos métodos
farmacológicos
→ MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
- São mais eficientes do que os métodos não
farmacológicos, mas têm contraindicações
específicas e podem causar complicações para o
binômio materno-fetal, por isso devem ser
oferecidos depois que os métodos não
farmacológicos já tiverem sido utilizados
• BLOQUEIO REGIONAL
- Método padrão ouro
- 1ª escolha de alívio farmacológico
- Pode ser por raquianestesia, peridural ou duplo
bloqueio
- Produz bloqueio das vias de dor sem interferir
nas demais funções maternas
• ANALGÉSICOS SITÊMICOS – OPIOIDES
- Métodos alternativos
- VANTAGEM: útil quando há contraindicação
ao bloqueio regional ou quando não estão
disponíveis
- DESVANTAGEM: atravessam a barreira
placentária, podendo trazer efeitos colaterais
para mãe e feto
- EFEITOS COLATERAIS: depressão
respiratória, bradicardia fetal, redução das
contrações uterinas, prolongamento da fase ativa
do TP
- PRINCIPAIS DROGAS: meperidina,
remifentanil e cetamina
• ANALGESIA INALATÓRIA
- Não interferem na contratilidade uterina, não
causam amnésia e mantêm a cooperação da
parturiente
- PRINCIPAL DROGA: óxido nitroso
- EFEITOS COLATERAIS: náuseas, vômitos e
sonolência
- VANTAGEM: como é eliminada rapidamente
pelos pulmões, não se acumula na mãe ou no
feto e por isso não causa depressão respiratória
no RN
- DESVANTAGEM: feito analgésico menor do
que o do bloqueio regional e pode atrapalhar o
período expulsivo por causar sonolência
* Não é comum no Brasil
• BLOQUEIO DE PUDENDO
- QUANDO UTILIZAR: no período expulsivo
para alívio da dor e na necessidade de incisões
perineais ou após o parto para sutura de
lacerações
- TÉCNICAS: transvaginal e transperineal
(ambas usam as espinhas isquiáticas como
ponto de referência)
• ANESTESIA LOCAL
- QUANDO UTILIZAR: no períneo quando há
necessidade de incisão ou reparos perineais e
não foi realizado bloqueio regional
- DROGA DE ESCOLHA: lidocaína 2%, efeito
rápido e de duração média
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO
PARTO VAGINAL
→ PROLAPSO DE CORDÃO UMBILICAL
• PROLAPSO de cordão: quando o cordão está
na frente da apresentação e as membranas estão
rotas
• PROCIDÊNCIA/PROCÚBITO de cordão:
quando as membranas estão íntegras
• IMPORTÂNCIA: complicação rara mas
apresenta alta mortalidade perinatal
• FATORES DE RISCO
- Apresentações não cefálicas
- Gestação múltipla
- Prematuridade
- Polidrâmnio
- Amniotomia
- Amnioinfusão
- Aplicação de fórcipes
• PREVENÇÃO: identificaçãodos fatores de
risco
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Desacelerações variáveis repetidas (+ comum)
- Bradicardia 
- Cordão umbilical à frente da apresentação ao
exame de toque
• CONDUTA
- Cesárea de emergência
*OBS: manter o toque vaginal com elevação da
apresentação para evitar que ela promova a
compressão do cordão e manter a paciente em
posição genitopeitoral (4 apoios) enquanto se
aguarda a cesárea de emergência
→ DISTOCIA DE BIACROMIAL (OMBRO)
• DEFINIÇÃO: quando o polo cefálico já se
desprendeu, mas os ombros não se soltam
• DIAGNÓSTICO: quando o diâmetro
biacromial excede o diâmetro pélvico e o
intervalo de tempo entre a saída da cabeça e do
festante do corpo é ≥ 60 segundos ou foram
necessárias manobras para ultimação do parto
• COMPLICAÇÕES
- Maternas: lacerações do canal de parto, atonia
uterina, rotura uterina, disjunção da sínfise
púbica
- Fetais: lesão do plexo braquial, fratura de
clavícula e úmero, hipóxia fetal, óbito intraparto
e neonatal
• FATORES DE RISCO
- Diabetes
- Pós-datismo
- Macrossomia
- Anomalias anatômicas da pelve materna
- Período expulsivo prolongado com uso de
vácuo-extrator ou fórcipe
• PREVENÇÃO
- Controle glicêmico rigoroso em DMG
* Cesárea eletiva ou indução do parto de fetos
com 4kg não se mostraram efetivas para
prevenção dessa distocias
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Sinal de tartaruga: quando a cabeça fetal, após
o desprendimento, é puxada de volta contra o
períneo
* Diante disso, não se deve aplicar força
excessiva na cabeça nem sobre o fundo uterino
• CONDUTA
- Mnemônico ALEERTA
- Não é necessário seguir essa ordem
- O tempo gasto para cada manobra deve ser no
máximo 60 segundos
- Principais objetivos: aumentar o tamanho da
pelve, diminuir o diâmetro biacromial e alterar a
relação do diâmetro biacromial com a pelve
• MANOBRAS
- MCROBERTS: consiste na hiperflexão e
abdução das coxas, com consequente
deslocamento cranial da sínfise púbica e
retificação da lordose lombar, liberando-se o
ombro impactado. 
- RUBIN: realizar pressão suprapúbica, com
pressão contínua sobre o ombro anterior do feto,
que desliza sob a sínfise púbica. 
- JACQUEIMER: após suspender o polo
cefálico, introduz-se a mão pela concavidade do
sacro, apreende-se o antebraço e, por
deslizamento, este é retirado pela face anterior
do tórax. 
- WOODS: o obstetra deve girar o tronco em
180°, em sentido horário. Após o ombro
posterior ser liberado, roda-se o tronco em
sentido anti-horário, 180°, soltando-se o outro
ombro. 
- MATTHES: a paciente deve adotar a posição
genupeitoral. Nessa posição, o ombro posterior
torna-se anterior, permitindo que o braço seja
facilmente apreendido e trazido para fora da
vagina pela mão do obstetra 
INDUÇÃO DO TP
→ IMPORTÂNCIA: os métodos de indução do
trabalho de parto são muito utilizados na prática
obstétrica, pois permitem que o parto vaginal
ocorra quando há necessidade de resolução da
gestação. Portanto, saber identificar o melhor
método de indução para cada gestante aumenta
as chances de parto normal, evitando, assim, os
riscos inerentes da cesárea. 
→ DEFINIÇÃO: consiste em iniciar, de forma
artificial, as contrações uterinas quando há
necessidade de resolver a gestação por alguma
complicação materna ou fetal. 
→ INDICAÇÕES
• Rotura prematura de membranas
• Corioamnionite
• Pós-termo
• DHEG descompensadas
• DMG
• RCF
• Óbito fetal
→ CONTRAINDICAÇÕES
• ABSOLUTAS:
- Placenta prévia
- Sofrimento fetal agudo
- Infecção ativa por herpes genital
- Miomectomia prévia
- Cicatriz de cesárea prévia longitudinal
- Vasa prévia
- Prolapso de cordão umbilical
• RELATIVAS:
- Gestação múltipla
- Macrossomia fetal
- Apresentações anômalas
- Vício pélvico
- Carcinoma cervical invasivo
- Cicatriz de cesárea prévia
→ AVALIAÇÃO DO CU: principal fator
preditor de sucesso na indução do TP
• Desfavorável: ≤ 6 – realizar maturação
cervical antes da indução do parto
• Favorável: > 6 – já pode induzir
• Muito favorável: > 9 – aumenta ainda mais as
chances de parto vaginal
MÉTODOS DE MATURAÇÃO CERVICAL
* Se o colo uterino é desfavorável, isto é,
quando o índice de Bishop é ≤ 6, primeiro é
preciso realizar a maturação cervical para depois
induzir as contrações
→ MECÂNICOS
- Mecanismo: pressão física diretamente no
OIC, causando a liberação de PGs pelos tecidos
adjacentes, que provocam a maturação
- Vantagem: menor risco de efeitos colaterais
- Desvantagem: incômodo
• LAMINÁRIAS (ou dilatadores osmóticos):
absorvem a água, aumentando sua espessura e,
promovendo assim, a dilatação cervical e
pressão no OIC
• BALÃO DE FOLEY (método de Krause): é
colocado acima do CU, no espaço extra-
amniótico, e em seguida inflado com 30 a 60 ml
de solução salina ou água destilada. A sonda é
normalmente eliminada em 12h (máx 24h)
- INDICAÇÃO de laminárias e balão de foley:
gestantes com cicatriz de cesárea anterior, mas
podem ser usados para qualquer causa de
indução
- CONTRAINDICAÇÃO: RPMO, infecções
genitais ou sangramento vaginal
- RISCOS: infecção, RPMO e sangramentos
• DESCOLAMENTO DIGITAL DAS
MEMBRANAS: tanto para maturação quanto
para estimular o início do TP, separa a
membrana fetal da parte inferior do segmento
uterino e assim aumenta a liberação de PGs
→ FARMACOLÓGICOS
• MISOPROSTOL (PG E1) 
- Vantagens: baixo custo e manutenção em
temperatura ambiente 
- Desvantagens: pode causar contrações uterinas
e levar à taquissistolia
- Vias: oral ou vaginal
- CI: presença de cicatriz uterina prévia (risco de
rotura), trabalho de parto, sangramento vaginal,
asma, hepatopatias e coagulopatias 
• DINOPROSTONE (PG E2)
- Vantagens: por ser um gel, pode ser removido
em casos de taquissistolia ou hipertonia uterina
- Desvantagens: alto custo e manutenção sob
refrigeração
- Vias: oral, vaginal ou endocervical
- CI: presença de cicatriz uterina prévia (risco de
rotura), trabalho de parto, sangramento vaginal,
asma, hepatopatias e coagulopatias 
• OUTROS: relaxina, óxido nítrico e
hialuronidase
 MÉTODOS DE INDUÇÃO DO PARTO
→ OCITOCINA
• Quando o colo uterino se encontra maduro
(Bishop > 6, de preferência > 9), utiliza-se a
ocitocina para induzir as contrações uterinas e,
dessa forma, a gestante iniciar o trabalho de
parto 
• ADM: via endovenosa em bomba de infusão
contínua (BIC)
• EFEITO: inicia 3 a 5 min após a infusão e sua
meia vida é de 5 mi
• RISCOS: taquissistolia, hiponatremia e
hipotensão
→ AMNIOTOMIA
• Rotura artificial das membranas fetais
• Somente quando cabeça fetal fixa
• RISCOS: prolapso de cordão e corioamnionite
→ COMPLICAÇÕES DA INDUÇÃO DO
PARTO
• Taquissistolia
• TP prolongado
• Sofrimento fetal
• Rotura uterina
• DPP
• Prolapso de cordão
• HPP
• Infecção
• Embolia amniótica
GESTAÇÃO PÓS-TERMO
• Termo precoce: 37s a 38s6d (20%)
• Termo completo: 39s a 40s6d (60%)
• Termo tardio: 41s a 41s6d (15%)
• PÓS-TERMO: ≥42s (2,5%)
→ FATORES DE RISCO:
• Idade materna avançada
• Paridade
• Etnia
• Alterações fetais e placentárias
→ PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
• Oligoâmnio
• Síndrome da aspiração meconial
• Macrossomia fetal
• Índice de Apgar < 4
• Necessidade de UTI neonatal
• Tocotraumatismo
• Cesáreas
→ CONDUTA
• AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: a
partir de 41s cardiotocografia anteparto e perfil
biofísico fetal a cada 2-3 dias até o parto
• INDUÇÃO DO PARTO: aguardar espontâneo
até 42s ou induzir com 41s
• CESÁREA se contraindicação à indução do
parto
PARTO VAGINAL OPERATÓRIO 
(ou assistido ou instrumental)
Parto em que há a necessidade do uso do
fórcipe, do vácuo extrator ou outro instrumento
para extrair o feto da vagina e diminuir a
duração do 2º período do parto (expulsivo). 
O uso desses instrumentos é aceito quando
existe a necessidade de intervenção para ultimar
o nascimento, em situações em que o parto
vaginal operatório é mais seguro e rápido do
que a cesárea.→ INDICAÇÕES
• MATERNAS
- Doenças cardíacas, neurológicas e pulmonares
- Exaustão
- Alívio de período expulsivo prolongado
- Uso de drogas analgésicas
 • FETAIS
- Sofrimento fetal no período expulsivo
- Variedade de posição anômala: occipitossacra
ou occipitotransversa
- Parada da progressão
- Cabeça derradeira (fórcipe de Piper)
→ CONTRAINDICAÇÕES GERAIS
• Óbito fetal
• Prematuridade extrema
• Doenças fetais que aumentam a chance de
sangramento e lesão óssea
• Cabeça não insinuada
• Apresentação que não a occipital
• Suspeita de desproporção cefalopélvica
* VÁCUO-EXTRATOR não deve ser usado
antes de 34s ou para rotação do polo cefálico 
→ CONDIÇÕES DE APLICABILIDADE
• Colo completamente dilatado
• Rotura das membranas fetais
• Estreito médio e inferior compatíveis
• Concepto vivo
• Cabeça insinuada 
• Volume cefálico normal 
• Identificação da variedade de posição
→ COMPLICAÇÕES
• FÓRCIPE
- Escoriações leves
- Paralisia facial temporária
- Esmagamento de nervos parietais
- Fraturas cranianas
- Lesões oculares
- Lacerações perineais
• VÁCUO
- Céfalo-hematoma
- Hematoma subaponeurótico
- Hemorragia intracraniana
→ VANTAGENS
• FÓRCIPE
- Resolução + rápida do parto
- Necessita de pouca cooperação da paciente
- Pode ser usado em apresentações anômalas
• VÁCUO
- Fácil aplicação
- Não necessita de analgesia
- Menos lesão no assoalho pélvico
- Permite aplicação em algumas posições
verticalizadas
→ DESVANTAGENS
• FÓRCIPE
- Mais laceração perinal
- Maior dificuldade na aplicação
- Necessita de analgesia
• VÁCUO
- Menos chance de ultimação do parto
- Maior incidência de céfalo-hematomas
- Necessita de mais cooperação da paciente
- Pode levar à perda do vácuo se a tração for
incorreta
Assístencía ao Parto Cesareo
A cesariana, cesárea ou parto cesáreo é a
intervenção cirúrgica que permite o nascimento
do feto pelo abdome materno, via laparotomia e
histerotomia, quando o parto vaginal não é
possível por questões maternas ou fetais. 
INDICAÇÕES
→ EMERGÊNCIA/URGÊNCIA (realização em
até 30 min)
• Descolamento prematuro de placenta 
• Placenta prévia (inserção baixa de placenta)
com sangramento intenso 
• Iminência de rotura uterina 
• Sofrimento fetal agudo 
• Prolapso de cordão umbilical
• Morte materna com feto vivo
→ ELETIVA (pode aguardar entrar em TP)
• Apresentação anômala (pélvica ou transversa)
• Macrossomia fetal
• Gestação múltipla
• Placenta prévia ou acretismo placentário
• Tumores prévios
• Intercorrências maternas graves com
condições cervicais desfavoráveis ao parto
vaginal
• HIV com alta carga viral (>1.000 cópias)
• Mais de 2 cicatrizes de cesárea prévias
• Incontinência urinária e fetal corrigida
→ A PEDIDO (sem justificativa médica)
• Não deve ser feita antes de 39 semanas
• Gestante deve ser informada de todos os riscos
de uma cesárea desnecessária e assinar um
termo de consentimento
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
• Jejum de no mínimo 8 horas nas eletivas
• Tricotomia suprapúbica
• Banho de chuveiro, sempre que possível
• Desinfecção do abdome e coxas com
clorexidina degermante a 2%
• Cateterismo vesical com sona de Foley nº 12
ou 14
• Antissepsia com clorexidina alcoólica e
colocação dos campos cirúrgicos
• Adm de cefazolina IV na indução anestésica
(como esquema 2 pode cefalotina e em
pacientes alérgicas clindamicina)
TÉCNICA CIRÚRGICA
Consiste na incisão abdominal (laparotomia) e
incisão do útero (histerotomia) com retirada do
concepto 
→ LAPAROTOMIA
• INCISÃO TRANSVERSAL SUPRAPÚBICA
ou segmentar transversa (Pfannestiel)
- Menores taxas de dor no pós-operatório,
deiscência de fáscia e hérnia incisional
- Melhores resultados estéticos
- MÉTODO:
1 – Abertura da pele e do tecido celular
subcutâneo transversalmente (bisturi)
2 – Incisão da aponeurose transversalmente
(bisturi), prolongando-se lateralmente (tesoura
de Metzembaum) por 1 a 2 cm além da incisão
da pele
3 – Pinçamento da aponeurose (pinças de
Kocher)
4 – Descolamento da linha média (tesoura de
Metzembaum ou bisturi elétrico)
5 – Pinçamento dos retos abdominais (pinça de
Allis)
6 – Divulsão digital longitudinal dos retos
abdominais 
7 – Liberação do peritônio parietal por divulsão
digital
8 – Pinçamento do peritônio parietal (pinças de
Kelly)
9 – Colocação da válvula de Doyen suprapúbica
10 – Incisão do peritônio visceral (bisturi ou
tesoura de Metzembaum)
11 – Incisão segmentar do útero (bisturi)
12 – Divulsão digital das fibras uterinas
13 – Amniotomia quando necessário 
14 – Extração do concepto: orientar o occipital
do concepto para a incisão, retirar a válvula de
Doyen, conduzir a apresentação de encontro à
histerotomia enquanto o auxiliar faz pressão no
fundo uterino, desprendimento do polo cefálico
e desprendimento delicado das demais partes
fetais
15 – Clampeamento do cordão, se possível 1 a 3
min após o desprendimento fetal
16 – Aguardar o desprendimento da placenta,
auxiliando sua saída com a manobra de Credé,
se demorar realizar extração manual
17 – Após dequitação administrar ocitocina 10U
18 – Pinçamento das bordas da histerotomia
(pinça de Allis)
19 – Curagem (revisão e limpeza) uterina
(compressas cirúrgicas ou chumaço de gaze
montado em pinça)
20 – Histerorrafia (fio absorvível poliglactina
910 – Vicryl ou similar – nº 0)
21 – Revisão da hemostasia da sutura uterina, da
cavidade pélvica e inspeção dos anexos 
22 – Fechamento da cavidade por planos (fio
absorvível poliglactina 910 – Vicryl 0)
23 – Sutura da pele (fio inabsorvível de náilon
4-0) e curativo oclusivo 
• INCISÃO VERTICAL INFRAUMBILICAL
ou corporal longitudinal do útero
- Utilizada quando necessário acesso rápido à
cavidade abdominal, quando a gestação é muito
prematura e o segmento uterino ainda não está
formado
- Melhor acesso ao abdome superior
- Maior chance de sangramento e de rotura
uterina nas gestações subsequentes
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA
• Manter hidratação venosa e ocitocina por 12h
• Dieta zero nas primeiras 6h
• Dieta branda a partir de 6-8h, conforme
aceitação
• Deambulação e banho, com ajuda, após a
retirada da sonda vesical (12h)
• Abrir o curativo entre 12 e 24h
• Analgesia:
- Diclofenaco-sódico IM após concluído o
curativo da ferida operatória
- Dipirona depois, a cada 6h
• Período de internação: 48 a 72h
• Retirada dos pontos: 7-10 dias de pós-parto
• Revisão: 30-40 dias de pós-parto
COMPLICAÇÕES
As principais complicações maternas são a
hemorragia pós-parto e a infecção puerperal. As
complicações fetais, na cesárea eletiva, maior
risco de desconforto respiratório neonatal, maior
necessidade de UTI e maior dificuldade na
amamentação. 
- Hematomas podem ocorrer nos primeiros dias
após a cesárea 
- Presença de corpo estranho pós-cirúrgico é
associada à dor pélvica crônica 
- Seromas podem ocorrer no primeiro mês após
a cesárea e caracterizam-se por dor,
abaulamento e saída de secreção serosa pela
cicatriz da cesárea 
- Hérnia incisional apresenta abaulamento e dor
na região suprapúbica aos esforços