661394813-3-Terapia-Nutricional-Na-Doenca-Renal-Cronica-Hemodialise-e-Dialise

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TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA 
RENAL CRÔNICA: HEMODIÁLISE E 
DIÁLISE PERITONEAL
 
 
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 3 
Objetivo 3 
Objetivos específicos 3 
Habilidades 3 
Ementa 3 
 
1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS DIALÍTICOS: 
HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL 5 
Hemodiálise 5 
Diálise peritoneal 8 
 
2. DIETOTERAPIA, RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E 
ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DIALÍTICO 
(HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL) 14 
Sistema GRADE e nível de evidência científica 15 
Aspectos gerais do manejo nutricional de pacientes com 
doença renal crônica em tratamento dialítico 16 
Ingestão energética 19 
Ingestão de proteínas 20 
Ingestão de fósforo, de potássio e de sódio 23 
Ganho de peso interdialítico e controle hídrico 24 
Necessidade de suplementação 25 
Necessidade de nutrição enteral 26 
Necessidade de nutrição parenteral intradialítica 27 
Situações especiais 27 
 
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 
 
 3 
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 
 
Objetivo 
Abordar os métodos de terapia renal substitutiva (hemodiálise e diálise 
peritoneal), bem como a dietoterapia para pacientes submetidos a estes 
métodos. 
 
Objetivos específicos 
 Apresentar os métodos hemodiálise e diálise peritoneal. 
 Discutir sobre a dietoterapia de pacientes submetidos a hemodiálise e a 
diálise peritoneal. 
 
Habilidades 
Compreender como funcionam os métodos dialíticos (hemodiálise e 
diálise peritoneal) e quais são as recomendações nutricionais e demais 
estratégias para pacientes submetidos à hemodiálise e à diálise peritoneal. 
 
Ementa 
A disciplina aborda os métodos dialíticos – hemodiálise e diálise 
peritoneal – implementados como terapia renal substitutiva para pacientes em 
estágio avançado de doença renal crônica. Não obstante, são apresentadas as 
recomendações nutricionais e demais estratégias aplicadas a estes pacientes. 
As informações são baseadas em artigos científicos e órgãos de renome na área.
 
 
 
 
 
 
 
5 
1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS 
DIALÍTICOS: HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL 
Introdução 
Pacientes com doença renal 
crônica em estágios mais avançados, 
em que o comprometimento das 
funções renais é muito severo, 
precisam ser submetidos à terapia 
renal substitutiva, que pode ocorrer 
através de métodos dialíticos 
(hemodiálise ou diálise peritoneal) 
ou de transplante renal. 
O objetivo da presente seção é 
apresentar o princípio destes 
métodos e como eles funcionam, até 
para que se entenda qual o tipo de 
procedimento estará sendo aplicado 
para os pacientes nesta fase do 
tratamento e qual o melhor manejo 
nutricional para eles. Abordar a 
dietoterapia, recomendações 
nutricionais e estratégias para tais 
pacientes será o objetivo da próxima 
seção (Aula 02). 
 
Hemodiálise 
 
Princípios do método 
Hemodiálise consiste em um 
processo de transferência de massa 
 
 
6 
entre o sangue e o líquido de diálise, 
que ocorre por intermédio de uma 
membrana semipermeável artificial. 
A remoção de solutos do sangue se 
dá por meio de difusão e é baseada 
no gradiente de concentração do 
soluto entre o sangue e o dialisato. 
Há também difusão de algumas 
substâncias do dialisato para o 
compartimento sanguíneo, a 
exemplo do bicarbonato. 
Para realização da hemodiálise, 
o sangue é obtido de um acesso 
vascular e é impulsionado por uma 
bomba em direção a um sistema de 
circulação extracorpórea, o qual 
contempla um filtro, também 
chamado de dialisador. É neste 
dialisador onde ocorrem as trocas 
entre o sangue e o dialisato, que é a 
solução de diálise. Esse processo 
ocorre por meio de uma membrana 
semipermeável. 
O procedimento de hemodiálise 
é altamente tecnológico, 
permitindo, inclusive, que se façam 
individualizações na prescrição. Não 
obstante, os equipamentos de 
hemodiálise possuem sensores de 
pressão, temperatura, presença de 
ar, condutividade do dialisato, 
volume filtrado e outros, fazendo 
com que o procedimento seja seguro 
e eficaz. 
 
Acesso vascular 
Quanto ao acesso vascular para 
realização da hemodiálise, é preciso 
estabelecer um acesso que forneça 
um fluxo sanguíneo de 300 a 500 ml 
por minuto. Os principais tipos de 
acesso são cateteres, fístula 
arteriovenosa e enxerto vascular. 
Destes, a fístula arteriovenosa 
normalmente é o acesso de escolha 
para a hemodiálise, haja vista que 
apresenta menor risco de trombose 
e de infecção. 
Esse acesso é realizado por 
intermédio de anastomose entre 
artéria e veia – laterolateral ou 
terminolateral – de forma mais 
distal possível (ex.: artéria radial e 
veia cefálica). Esse procedimento é 
feito por cirurgião vascular. O 
intuito de a anastomose ser o mais 
distal possível é para que se poupe 
os vasos proximais, pois, caso haja 
falência, a fístula arteriovenosa pode 
ser reconstruída mais acima. 
Sugere-se que o acesso seja 
realizado no membro superior não 
dominante. É preciso que o acesso 
seja efetuado alguns meses antes de 
iniciar o tratamento, de modo que se 
tenha tempo suficiente para 
correções, se elas forem necessárias, 
por exemplo, estenose arterial ou 
circulação venosa colateral. 
Contido na maquina
Conexão
Mais lateral possível 
Braço
Mão
Estreitamento
 
 
7 
As complicações mais comuns 
decorrentes da fístula arteriovenosa 
são a falência primária, a estenose e 
a trombose secundária, as quais 
podem repercutir em redução 
parcial ou integral do seu fluxo. 
Se o paciente não puder ser 
submetido à fístula arteriovenosa 
por que apresenta vasos de pequeno 
calibre ou por outras complicações, 
pode-se optar pelo enxerto 
arteriovenoso. Essa opção apresenta 
benefícios e malefícios, sendo os 
benefícios a maior superfície para 
canulação e o menor tempo de 
maturação, e o malefício é a menor 
sobrevida, comparada com a fístula 
arteriovenosa. 
 
Dialisador e dialisato 
Em relação ao dialisador, este é 
constituído de dois 
compartimentos, sendo que em um 
deles circula o sangue e no outro 
circula o dialisato. Estes 
compartimentos comunicam-se 
entre si por meio de uma membrana 
semipermeável, a qual tem a 
capacidade de maximizar a área de 
contato entre os líquidos. 
Comumente, utilizam-se 
membranas sintéticas, como 
polissulfona, e as de celulose 
modificada, por exemplo a de 
acetato de celulose. 
Em relação ao dialisato, a sua 
composição usual é: 
 Sódio: 135 a 145 mEq/L 
 Potássio: 1 a 3 mEq/L 
 Bicarbonato: 30 a 38 mEq/L 
 Cálcio: 2,5 a 3,5 mEq/L 
 Magnésio: 0,5 a 1 mEq/L 
 Cloro: 100 a 124 mEq/L 
 Acetato: 2 a 4 mEq/L 
 Glicose: 100 a 200 mg/L 
Além destes, os pacientes são 
expostos à cerca de 150 L de água 
por sessão de diálise, sendo que a 
qualidade dessa água deve ser 
monitorada com frequência. 
 
Aspectos sobre prescrição 
A anticoagulação é necessária 
durante o processo de hemodiálise, 
normalmente sendo feita com 
hepática sódica, na dose de 100 
U/kg, a qual deve ser administrada 
no início da hemodiálise. Pode-se 
ainda infundir heparina 
continuamente à hemodiálise, 
devendo ser interrompida uma hora 
após o final da sessão para que se 
evite o risco de hemorragia. Para 
pacientes que apresentem alto risco 
ligação veia - - arteria
 
 
8 
de sangramento, a hemodiálise deve 
ser feita sem heparina. 
No que tange à prescrição da 
hemodiálise, o mais usual é que 
sejam realizadas três sessões por 
semana, com duração de cerca de 4 
horas por sessão, sendo o fluxo 
sanguíneo de 300 ml por minuto e o 
fluxo de dialisato de 500 ml por 
minuto. Caso haja impossibilidade 
de se atingir o peso seco (menor 
peso em que o paciente se apresenta 
clinicamente bem), deve-se agendar 
uma sessão adicional de 
hemodiálise. 
A complicação mais comum da 
hemodiálise é a hipotensão arterial, 
ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos 
procedimentos realizados, que pode 
vir acompanhada de náuseas, 
vômitos, cãibras, sudorese,taquicardia, dor precordial e 
confusão mental. Não obstante, é 
comum a presença de cefaleia, a qual 
vincula-se ao aumento de 
bradicinina e óxido nítrico durante a 
sessão de hemodiálise. 
A reação pirogênica também 
pode ocorrer após a sessão de 
hemodiálise, a qual consiste em 
febre, tremor, mialgia e 
instabilidade hemodinâmica. Neste 
caso, pode tratar-se o episódio febril 
com antitérmicos e a instabilidade 
hemodinâmica com reposição de 
solução salina isotônica. 
Outro ponto crítico de ser 
levado em consideração é que alguns 
fármacos podem ser removidos 
durante a sessão de hemodiálise, 
necessitando de dose suplementar. 
Considerando esse ponto, deve-se 
atentar aos pacientes com arritmia 
cardíaca. 
 
Diálise peritoneal 
 
Princípios do método e 
aspectos gerais 
Diálise peritoneal consiste no 
método em que há troca de solutos e 
fluidos entre o sangue dos capilares 
peritoneais e a solução de diálise 
aplicada na cavidade abdominal, a 
qual chamamos de dialisato. Esse 
processo ocorre por meio de um 
cateter e utiliza a membrana 
peritoneal como uma superfície 
dialisadora. 
Deve-se ter extremo cuidado 
para realizar a conexão entre as 
bolsas e o cateter, de modo que essa 
ocorra de forma estéril, impedindo a 
contaminação e complicações. Para 
tal, exige-se cuidador treinado ou 
equipe de enfermagem 
especializada. 
Area localizada sobre o coração
Ambos vasos dilatádores
 
 
9 
É preciso admitir que a diálise 
peritoneal apresenta como grande 
vantagem a sua portabilidade, pois 
há maior liberdade, independência e 
autonomia, quando em comparação 
com a hemodiálise. Outra grande 
vantagem é a maior liberdade na 
dieta (incluindo alimentos e 
líquidos), pois o processo de diálise 
é feito com maior continuidade 
(diariamente). 
De maneira muito simplista, 
pode-se dizer que o movimento de 
solutos ocorre por meio de 
transporte difusional e convectivo, 
ao passo que a remoção de líquidos 
ocorre através de gradiente 
osmótico gerado pela adição de 
agentes osmóticos à solução de 
diálise. 
Alguns solutos movem-se do 
sangue ao dialisato (ex.: ureia, 
creatinina e potássio), enquanto 
outros movem-se em direção 
oposta, ou seja, do dialisato ao 
sangue, como o bicarbonato. 
Para que a diálise peritoneal 
seja viável, precisa-se do implante 
de um cateter na cavidade 
abdominal, permitindo o fluxo 
bidirecional da solução de diálise. É 
preciso aguardar pelo menos duas 
semanas entre o implante do cateter 
e o início da terapia dialítica. A esse 
período, dá-se o nome de break-in e 
o seu intuito é evitar o vazamento do 
dialisato. Caso não seja possível 
aguardar esse período, deve-se 
realizar trocas com volumes 
reduzidos, de preferência em 
posição supina e usando-se 
heparina sódica nas primeiras 
trocas. 
 
Tipos de diálise peritoneal 
A diálise peritoneal crônica 
pode ser prescrita de algumas 
formas diferentes, como diálise 
peritoneal intermitente, diálise 
peritoneal ambulatorial e diálise 
peritoneal automatizada. 
A diálise peritoneal 
intermitente está praticamente em 
desuso nos dias atuais. Ocorre em 
sessões que duram até 24 horas, de 
forma que se realizem trocas a cada 
60 minutos, manualmente ou com 
equipamento especial ou cicladora. 
A diálise peritoneal 
ambulatorial contínua usualmente 
contempla cerca de 4 a 5 trocas 
diariamente, de 2 a 2,5 litros cada, 
de forma que cada troca permaneça 
cerca de 4 a 8 horas na cavidade 
abdominal. Os processos nessa 
modalidade são sempre feitos de 
forma manual. 
A diálise peritoneal 
automatizada é bastante prática, 
 
 
10 
porém também bastante onerosa, e 
consiste em cerca de 3 a 6 trocas, as 
quais são realizadas por meio de 
uma cicladora automática no 
período noturno. Esse método 
permite mais autonomia e 
independência ao paciente, 
favorecendo a qualidade de vida. 
 
Características do 
dialisato 
A composição do dialisato varia 
de acordo com a concentração de 
glicose em 1,5%, 2,5% e 4,25%, e de 
acordo com a concentração de cálcio 
em 2,5 mEq/L e 3,5 mEq/L. Os 
outros nutrientes tendem a ser 
padrão para a maioria dos 
fornecedores – sódio: 132 mEq/L, 
cloro: 95 a 102 mEq/L e lactato 35 a 
40 mEq/L. 
O pH do dialisato tende a ser de 
5,5 para que não haja caramelização 
da glicose durante o processo de 
aquecimento com fins de 
esterilização. Em razão do pH ácido, 
alguns pacientes podem sentir dor 
durante a infusão do dialisato, 
apesar de isso ser pouco comum. 
Para atenuar esse problema, 
desenvolveu-se bolsas com dois 
compartimentos, de modo que se 
possa usar bicarbonato para 
aumentar o pH, sem a formação de 
produtos de degradação de glicose. 
Percebe-se que soluções de pH 
neutro melhoram a integridade da 
membrana peritoneal e reduzem a 
resposta inflamatória. 
Como resultado do alto 
conteúdo de glicose no dialisato, 
observa-se maior risco de 
desenvolvimento de hiperglicemia, 
resistência à insulina, diabetes 
mellitus e obesidade nos pacientes 
submetidos à diálise peritoneal. O 
excesso de glicose no dialisato tem 
sido um motivo pelo qual o uso do 
método (diálise peritoneal) tem sido 
reduzido e parcialmente substituído 
pela hemodiálise. 
Como alternativa, pode-se 
utilizar preparações com 
aminoácidos como agente osmótico, 
apesar do aumento do risco de 
acidose e aumento das 
concentrações de ureia, o que faz 
com que essas preparações possam 
ser utilizadas apenas uma vez ao dia. 
Parece que as preparações com 
aminoácidos são interessantes para 
pacientes desnutridos. 
Um dos aminoácidos que pode 
ser utilizado como substituto da 
glicose é a L-carnitina. Um benefício 
do uso deste aminoácido é o seu 
estímulo sobre a eritropoiese, 
atenuando o risco de anemia, que, 
por sua vez, é comum em pacientes 
com doença renal crônica. 
Estimulo de produção e maturação de globulos vermelhos
 
 
11 
Outra alternativa ao uso de 
preparações com elevadas 
quantidades de glicose é o uso de 
preparações com icodextrina (7,5%), 
a qual é absorvida muito mais 
lentamente do que a glicose. 
 
Complicações da diálise 
peritoneal 
Algumas das principais 
complicações de diálise peritoneal 
são: vazamento pericateter, 
falências de drenagem, dor na 
infusão, edema, hérnias, entre 
outros. 
O vazamento pericateter deve 
ser resolvido pela interrupção 
temporária da diálise peritoneal, 
pela mudança do sistema para 
diálise intermitente noturna ou, em 
último caso, pela troca do cateter. 
Já em caso de falência de 
drenagem, deve-se checar as dobras 
do cateter na parece abdominal e, se 
necessário, trocar o cateter. Se 
existir constipação intestinal 
associada, é preciso resolver o 
quadro (ex.: com uso de laxativos) 
para resolução da falência de 
drenagem. Ainda pode ocorrer 
falência de drenagem pela 
translocação do cateter, podendo-se 
exigir reposição usando fio-guia, 
peritoneoscopia ou troca do cateter. 
A falência de drenagem também 
pode ocorrer quando a ponta do 
cateter está bloqueada pelo omento, 
devendo-se proceder com a 
omentectomia. 
A dor com a infusão pode 
decorrer do baixo pH do dialisato, 
de sua temperatura (se 
superaquecido) e da pressão que o 
dialisato exerce na estrutura intra-
abdominal. Nestes casos, pode-se 
verificar a possibilidade de se usar 
soluções com pH neutro, atentar-se 
à temperatura do dialisato (revisar 
com o responsável o procedimento 
de aquecimento da bolsa) e diminuir 
a velocidade de infusão. 
A falência de ultrafiltração é 
uma das causas de sobrecarga de 
volume, sendo compreendida como 
um fator de risco para distúrbios 
cardiovasculares. Se o volume de 
ultrafiltração estiver normal, deve-
se investigar se há ingestão 
excessiva de sal e/ou de água, se há 
perda da função renal residual, se há 
absorção excessiva de dialisato 
durante troca longa, se há uso 
insuficiente de soluçãohipertônica 
e, finalmente, se o paciente está 
aderindo adequadamente à 
prescrição. 
Se o volume de ultrafiltração 
estiver reduzido, diversos tipos de 
falência podem estar ocorrendo, 
como tipo I (dissipação do gradiente 
peritônio dobrado
 
 
12 
osmótico pela absorção de glicose 
para a circulação), tipo II 
(diminuição da superfície 
peritoneal, ex.: por fibrose), tipo III 
(aumento da absorção do dialisato). 
Na falência tipo I, pode-se usar 
icodextrina ao invés de glicose ou 
evitar longos períodos de 
permanência, e nos tipos II e III 
pode-se reduzir os volumes de troca 
e o tempo de permanência, usar 
icodextrina, interromper 
temporariamente a diálise 
peritoneal ou substituir o método 
dialítico. 
As hérnias podem ocorrer em 
cerca de 10 a 25% dos pacientes 
submetidos à diálise peritoneal e 
causam aumento da pressão intra-
abdominal, por isso têm que ser 
corrigidas por método cirúrgico. A 
diálise peritoneal pode ser retomada 
em um a dois dias após a cirurgia, 
porém com menores volumes de 
infusão. 
A peritonite é a complicação 
mais grave em pacientes submetidos 
à diálise peritoneal, podendo causar 
dor e febre, e sendo percebida por 
meio de líquido de diálise turvo e 
pelo aumento da contagem de 
leucócitos no dialisato (acima de 100 
leucócitos/mcL), com predomínio 
de, no mínimo, 50% de 
polimorfonucleares. O tratamento 
consiste na aplicação de antibióticos 
via intraperitoneal ou sistêmica por 
pelo menos 14 dias. 
Finalmente, é válido pontuar 
que se a complicação da diálise 
peritoneal não for resolvida em 
tempo hábil, deve-se considerar a 
alteração do sistema para a 
hemodiálise, de modo a evitar 
maior risco de morbidade e de 
mortalidade ao paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 
2. DIETOTERAPIA, RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 
E ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO 
DIALÍTICO (HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL) 
Introdução 
A dietoterapia, as 
recomendações nutricionais e as 
estratégias para pacientes em 
tratamento dialítico (hemodiálise e 
diálise peritoneal) são 
completamente diferentes daquelas 
endereçadas a pacientes em 
tratamento conservador, apesar de 
ambos os tipos de pacientes 
apresentarem doença renal crônica. 
Do ponto de vista nutricional, 
pode-se compreender que não 
existem recomendações nutricionais 
gerais para pacientes com doença 
renal crônica, sendo que o 
tratamento nutricional será 
completamente diferente de acordo 
com o estágio da doença renal 
crônica e qual terapia está sendo 
implementada. 
Assim, consegue-se 
compreender que antes de pensar 
em estratégias para o paciente com 
 
 15 
doença renal crônica, precisa-se 
entender se este paciente está em 
tratamento conservador, dialítico ou 
será submetido ao transplante renal. 
Um erro clássico é pensar que 
todo paciente com doença renal 
crônica precisa ser submetido à 
restrição proteica, por exemplo, 
sendo que no tratamento dialítico a 
diminuição na oferta de proteínas 
pode trazer mais malefícios do que 
benefícios, aumentando o risco de 
desnutrição e de sarcopenia – 
quadros que prejudicam 
severamente a qualidade de vida e a 
autonomia do paciente, bem como 
aumentam o risco de morbidades e 
de mortalidade. 
Na presente seção, serão 
apresentadas as recomendações 
nutricionais para pacientes com 
doença renal crônica em tratamento 
dialítico, comparando-as com as 
recomendações destinadas a 
pacientes com doença renal crônica 
em tratamento conservador. Será 
apresentado o nível de evidência 
científica das recomendações 
propostas por órgãos de renome na 
área, como a BRASPEN (Brazilian 
Society of Parenteral and Enteral 
Nutrition), bem como estratégias 
publicadas recentemente na 
literatura. 
Sistema GRADE e nível de 
evidência científica 
Antes de apresentar a 
dietoterapia, as recomendações 
nutricionais e as estratégias para 
pacientes com doença renal crônica 
em tratamento dialítico, é preciso 
apresentar brevemente o sistema 
GRADE (Grading of 
Recommendations, Assessment, 
Development and Evaluation), o 
qual define a qualidade da evidência 
científica em quatro níveis, sendo 
eles: alto, moderado, baixo e muito 
baixo. 
No Quadro 1, é explicado cada 
um destes níveis, de forma que se 
compreenda melhor o significado 
que eles têm ao serem atribuídos às 
recomendações nutricionais, tendo 
papel decisivo na adoção ou não 
daquela conduta na prática clínica. 
É importante salientar, 
entretanto, que as intervenções 
aplicadas na prática clínica devem 
levar em consideração as 
individualidades do paciente, as 
circunstâncias e as possibilidades 
locais, as condições clínicas e afins, 
bem como o próprio julgamento 
profissional. 
 
 
 16 
 
 
Aspectos gerais do manejo 
nutricional de pacientes com 
doença renal crônica em 
tratamento dialítico 
Apesar de existir instrumentos 
específicos e validados para a 
triagem do estado nutricional de 
pacientes com doença renal crônica, 
o Kidney Disease Outcomes Quality 
Initiative (KDOQI)/Academy 2020 
não sugere nenhuma ferramenta 
específica para tal. 
No entanto, parece que o 
instrumento MST – Malnutrition 
Screening Tool – pode ser utilizado 
para triar o risco de desnutrição em 
pacientes com doença renal crônica 
(seja em tratamento conservador ou 
dialítico), sendo o nível de evidência 
científica considerado como 
moderado. 
Evidências a partir de revisão 
sistemática demonstram que o MST 
apresentou bons resultados no que 
concerne aos parâmetros grau de 
validade, concordância e 
confiabilidade, de forma 
independente de idade, história 
clínica ou local de atendimento do 
paciente. 
O MST foi validado para 
pacientes hospitalizados, 
ambulatoriais e em reabilitação, que 
estejam sob cuidados agudos ou 
crônicos. Por tratar-se de uma 
ferramenta simples, pode ser 
 
 17 
aplicado pelo próprio paciente, 
familiares, cuidadores ou 
profissionais da área da saúde, como 
nutricionistas. O Quadro 2 
apresenta a ferramenta MST 
traduzida para o português. 
 
 
 
 
 
Além dessa ferramenta, a 
BRASPEN (2021) sugere que a 
perda não intencional de peso, 
maior do que 10% nos últimos seis 
meses, é uma informação relevante 
de ser questionada e pode ser um 
indicativo de desnutrição. Pode-se 
ainda utilizar o índice de massa 
corpórea (IMC), sendo que, quando 
abaixo de 18 kg/m², pode ser um 
indicador de maior risco de 
mortalidade. Salienta-se que o peso 
corporal isolado pode não ser um 
bom marcador, pois é influenciado 
pela retenção hídrica comum em 
pacientes com doença renal. 
A ingestão energética e proteica 
também pode indicar do estado 
nutricional do paciente, sendo que a 
ingestão energética insuficiente foi 
associada à pior sobrevida em um 
período de 10 anos. O ganho de peso 
 
 18 
interdialítico (GPID) abaixo de 2% 
pode ser um indicativo de baixa 
ingestão alimentar e está associado 
ao maior risco de mortalidade de 
pacientes em hemodiálise. 
Pode-se ainda utilizar as dobras 
cutâneas para auxiliar na 
determinação do estado nutricional 
do paciente, sendo que as dobras 
mais acuradas para pacientes com 
doença renal crônica são a tricipital 
e a subescapular. Parece, entretanto, 
que as dobras cutâneas podem 
subestimar a gordura corporal 
(informação obtida a partir de 
estudo comparando dobras 
cutâneas com DEXA). A 
bioimpedância também pode ser 
utilizada, devendo ser aplicada 30 
minutos após a sessão de 
hemodiálise – tempo hábil para 
permitir a redistribuição dos 
líquidos corporais. 
A avaliação da força e da função 
muscular está atrelada ao conteúdo 
de massa muscular. A força pode ser 
aferida por meio da dinamometria, 
podendo incluir os testes de força de 
preensão palmar e de pinçamento 
dos dedos. Parece que a baixa força 
de preensão palmar para pacientescom doença renal crônica em 
tratamento dialítico relacionou-se 
ao maior risco de mortalidade. 
Outros parâmetros também 
vinculados à mortalidade quando 
em resultados insatisfatórios foram: 
velocidade de marcha e atividades 
de vida diária. 
Interessantemente, a razão 
circunferência de cintura/estatura 
parece ser mais sensível do que a 
circunferência de cintura isolada e o 
IMC para identificar o risco de 
doenças cardiovasculares e de 
doenças crônicas, podendo também 
ser indicativo de mortalidade. 
A junção das ferramentas 
supramencionadas na determinação 
da composição corporal, do estado 
nutricional e do risco de morbidades 
e de mortalidade em pacientes com 
doença renal crônica apresenta nível 
de evidência científica alto. 
Finalmente, a Avaliação 
Subjetiva Global (ASG), do inglês 
Subjective Global Assessment, 
parece também ser recomendada 
para avaliar desnutrição em 
pacientes com doença renal crônica, 
apresentando nível de evidência 
científica moderado. A avaliação 
negativa nesta ferramenta parece 
relacionar-se ao maior risco de 
mortalidade. O KDOQI/Academy 
2020 recomenda a ASG de sete 
pontos para pacientes com doença 
renal crônica em estágio 5 e o Escore 
de Desnutrição-Inflamação, do 
inglês Malnutrition-Inflammation 
Score, para pacientes em 
 
 19 
hemodiálise e após transplante 
renal. A Figura 1 apresenta a ASG 
de sete pontos e a Figura 2 
apresenta o Escore de Desnutrição-
Inflamação. 
Uma nova ferramenta também 
parece promissora, apesar de não 
ser ainda completamente 
esclarecida na literatura – 
Características Clínicas da 
Desnutrição, do inglês Malnutrition 
Clinical Characteristics. Essa 
ferramenta parece indicar tempo de 
internação e risco de mortalidade, 
bem como é considerada como mais 
objetiva do que a ASG, facilitando 
sua aplicação, já que é sugerido que 
pacientes com doença renal crônica 
entre os estágios 1 e 3 sejam 
avaliados a cada seis meses, ao passo 
que pacientes entre os estágios 4 e 5 
devem ser avaliados a cada três 
meses. 
 
Ingestão energética 
A recomendação de ingestão de 
energia para pacientes com doença 
renal crônica em tratamento 
conservador ou dialítico é de 25 a 35 
kcal/kg de peso/dia, devendo-se 
levar em consideração questões 
como: idade, gênero, nível de 
atividade física, estado nutricional, 
estágio da doença renal crônica, 
comorbidades e se o paciente está 
metabolicamente estável. Vale 
salientar, entretanto, que essa 
evidência cientifica apresenta nível 
baixo. 
Destaca-se que vários fatores 
podem influenciar a demanda 
energética do paciente e devem ser 
considerados no momento do 
estabelecimento do valor energético 
total (VET) da dieta, como: 
inflamação, diabetes, sarcopenia, 
alterações no funcionamento da 
tireoide (ex.: hipotireoidismo e 
hipertireoidismo), 
hiperparatireoidismo e outros. 
Apesar da recomendação, deve-
se ter em mente que pacientes com 
obesidade podem necessitar de 
ingestão energética menor (pois o 
tecido adiposo é menos 
metabolicamente ativo), ao passo 
que pacientes hipercatabólicos 
podem necessitar de um aporte 
calórico maior. O acompanhamento 
nutricional é de suma importância 
para identificar se o paciente está 
ganhando ou perdendo peso, bem 
como se o objetivo inicial está sendo 
alcançado. 
A partir de estudos com 
calorimetria indireta foi possível 
observar que o gasto energético de 
pacientes com doença renal crônica 
é semelhante ou inferior ao de 
indivíduos saudáveis. Observou-se, 
 
 20 
também, que para pacientes com 
doença renal crônica e obesidade, a 
recomendação máxima (35 kcal/kg 
de peso/dia) parece superestimar o 
gasto energético. Não obstante, as 
equações de Harris & Benedict e 
Schofield também parecem 
superestimar as necessidades destes 
pacientes. 
Deve-se admitir que há uma 
lacuna na literatura sobre qual peso 
corporal – ideal, atual ou ajustado 
para obesidade – utilizar nas 
fórmulas preditivas do gasto 
energético para pacientes com 
doença renal crônica. 
Considerando o exposto, 
entende-se que mais estudos são 
necessários para confirmar a 
recomendação atual ou estabelecer 
uma nova recomendação de 
ingestão energética para pacientes 
com doença renal crônica. 
 
Ingestão de proteínas 
Como já mencionado nesse 
material, um erro clássico é pensar 
que a restrição proteica é necessária 
para todo paciente com doença renal 
crônica. Para se ter ideia, a 
recomendação de ingestão diária de 
proteínas é de 1,2 g/kg de peso para 
pacientes em tratamento dialítico – 
hemodiálise ou diálise peritoneal, 
bastante diferente da recomendação 
para pacientes em tratamento 
conservador, que pode variar entre 
0,3 a 0,8 g/kg de peso/dia 
(consultar apostila específica sobre 
tratamento conservador). O nível de 
evidência científica destas 
recomendações é de qualidade 
moderada. 
A mudança nas recomendações 
de ingestão proteica para pacientes 
em tratamento conservador e 
terapia dialítica consiste no fato de 
que há significativa perda de 
aminoácidos e de proteínas durante 
os procedimentos dialíticos, bem 
como comprometimento à síntese 
de novas proteínas e 
hipercatabolismo proteico – este 
último em razão de inflamação, 
acidose metabólica e outros fatores. 
Não obstante, no tratamento 
conservador o objetivo é retardar a 
progressão da doença, porém, no 
tratamento dialítico, o paciente já 
encontra-se em estágio avançado, 
necessitando de terapia substitutiva, 
pois a função renal já está deveras 
comprometida. 
Perceba que a recomendação de 
ingestão proteica para pacientes 
com doença renal crônica em 
tratamento dialítico é ainda maior 
que do que a recomendação proteica 
para indivíduos saudáveis. Salienta-
se que, em situações específicas, 
como na presença de diabetes 
 
 21 
mellitus, a recomendação proteica 
para o paciente com doença renal 
crônica em tratamento dialítico 
pode ser ainda maior, o que poderia 
auxiliar no controle glicêmico, em 
casos de hiperglicemia ou 
hipoglicemia. 
 
 
 22 
 
 
 
 23 
 
 
Ingestão de fósforo, de potássio 
e de sódio 
Segundo a BRASPEN (2021), a 
restrição de fósforo para pacientes 
com doença renal crônica entre os 
estágios 3 e 5 (tratamento 
conservador, dialítico ou 
transplante) só é necessária em caso 
de hiperfosfatemia persistente e 
progressiva, devendo-se avaliar 
também os níveis séricos de cálcio e 
de paratormônio. Nestes casos, 
deve-se restringir não só os 
alimentos que naturalmente são 
fontes de fósforo, mas 
principalmente alimentos 
industrializados e ultra processados 
que contêm aditivos alimentares 
ricos em fósforo. O fósforo presente 
em aditivos alimentares está na 
forma de fósforo inorgânico, cuja 
absorção intestinal é mais alta. 
Para pacientes com doença 
renal crônica em tratamento 
dialítico que precisem restringir 
fósforo, mas, que ao mesmo tempo, 
exigem uma maior oferta de 
proteínas, deve-se incluir na dieta 
alimentos com menor razão 
fósforo/proteína, como clara de ovo 
e carnes, devendo-se evitar os 
laticínios. As recomendações acerca 
da ingestão de fósforo são baseadas 
em evidências científicas de nível 
moderado. 
Similarmente ao fósforo, a 
ingestão alimentar de potássio deve 
garantir que as concentrações 
sanguíneas deste eletrólito estejam 
dentro da normalidade. Em caso 
indicativo de hipercalemia, deve-se 
restringir a oferta desse nutriente na 
dieta, restringindo não somente os 
alimentos que naturalmente são 
fontes de potássio, mas 
especialmente aqueles 
industrializados e ultra processados 
que contêm potássio na sua 
formulação na forma de aditivos 
alimentares. O potássio proveniente 
de aditivos alimentares pode 
aumentar o teor deste mineral nos 
 
 24 
alimentos em cerca de 20%. As 
informações acerca da ingestão de 
potássio para pacientes com doençarenal crônica são advindas de 
opiniões de especialistas. 
Em relação ao sódio, a ingestão 
deste eletrólito por pacientes com 
doença renal crônica deve ser 
inferior a 2,3 g/dia, sendo que o 
nível de evidência dessa 
recomendação é moderado. É válido 
lembrar que essa recomendação 
deve ser individualizada e ajustada 
em casos de hipertensão arterial 
sistêmica, de acordo com o estado 
nutricional, segundo o ganho de 
peso interdialítico, na presença de 
acidose, hiperglicemia, 
hipercatabolismo, distúrbios no 
trato gastrointestinal (ex.: vômito e 
diarreia) etc. 
 
Ganho de peso interdialítico e 
controle hídrico 
O ganho de peso interdialítico 
(GPID) recomendado para pacientes 
submetidos à hemodiálise é de 2 a 
4% do peso corporal seco, sendo que 
a ingestão de líquidos deve se basear 
no GPID, porém, não se sabe ao 
certo o quanto de líquidos deve-se 
ingerir para manter o GPID dentro 
da normalidade. Essa 
recomendação é baseada em 
evidência científica de qualidade 
moderada. 
Interessantemente, o GPID 
tanto excessivo quanto insuficiente 
em pacientes com doença renal 
crônica submetidos à hemodiálise 
parece ser indicativo de risco 
aumentado de morbidade e de 
mortalidade. Como já mencionado 
anteriormente, o GPID baixo 
relaciona-se à baixa ingestão 
alimentar e desnutrição, porém, o 
que mais observa-se na prática são 
pacientes com alto GPID, o que pode 
comprometer a saúde 
cardiovascular, a qualidade de vida, 
aumentar os custos de saúde, exigir 
maiores cuidados e, inclusive, 
aumentar o tempo de diálise. 
O motivo do alto GPID 
normalmente é o consumo excessivo 
de sódio e de líquidos. Durante a 
sessão de hemodiálise, a retirada do 
excesso de GPID aumenta a 
sensação de sede, em razão da 
hiperosmolaridade sérica. Como 
resultado, pacientes sentem muita 
sede após a sessão de hemodiálise – 
situação que se mantém por horas 
após o procedimento – e decorre da 
perda de água e de sódio durante o 
procedimento. 
Além do controle da ingestão de 
sódio e de líquidos após a sessão de 
hemodiálise para evitar o GPID 
 
 25 
excessivo, outra opção é substituir 
um dialisato que contenha menor 
concentração de sódio. 
 
Necessidade de suplementação 
Aparentemente, tal como para 
a população saudável, pacientes 
com doença renal crônica só 
necessitarão de suplementação com 
vitaminas e minerais caso a 
ingestão alimentar seja insuficiente 
e/ou caso exames laboratoriais e 
físicos indiquem deficiência 
nutricional. Quando a 
suplementação for necessária, ela 
deve ser baseada na Ingestão 
Dietética de Referência, do inglês 
Dietary Reference Intakes (DRIs), 
podendo diferir-se destas 
recomendações apenas em casos 
específicos, como na deficiência de 
vitamina D, em que as doses podem 
ser mais elevadas (vale lembrar que 
doses acima da UL são de prescrição 
médica exclusiva). 
Deve-se admitir que os 
pacientes com doença renal crônica 
podem apresentar maior risco em 
desenvolver deficiências 
nutricionais, haja vista as inúmeras 
limitações dietéticas, as perdas 
durante os procedimentos dialíticos, 
a absorção intestinal muitas vezes 
prejudicada (alguns estudos 
pontuam até o maior risco de 
disbiose intestinal), o uso de 
medicamentos (os quais podem 
interferir na biodisponibilidade de 
nutrientes) e as alterações 
metabólicas induzidas pela própria 
doença. 
Apesar disso, a suplementação 
contínua só é indicada na presença 
de deficiências nutricionais, 
devendo-se ofertar todos os 
nutrientes necessários 
principalmente pela dieta, e não via 
suplementos. Ressalta-se o papel do 
profissional nutricionista – o único 
profissional habilitado em elaborar 
planos alimentares que supram as 
necessidades energéticas e 
nutricionais de indivíduos sadios ou 
enfermos. 
É importante enfatizar ainda 
que se a doença renal crônica estiver 
associada a outras condições, como 
gestação, cirurgia bariátrica, 
vegetarianismo, idade avançada e 
afins, deve-se considerar a condição 
associada no momento da escolha 
ou não da suplementação. Por 
exemplo, gestantes precisam 
suplementar com alguns nutrientes, 
haja vista que a recomendação de 
alguns deles (ex.: ferro) é tão elevada 
que é inviável de ser ofertada via 
dietética. Outro exemplo são os 
pacientes veganos que usualmente 
são deficientes em vitamina B12, 
pois não consomem quantidades 
 
 26 
suficientes desta vitamina em sua 
dieta. Pacientes pós-bariátricos 
também apresentam inúmeras 
deficiências nutricionais, haja vista 
a limitação da absorção intestinal. 
Em relação a formulações de 
suplemento nutricional oral (SNO), 
essas só devem ser ofertadas se a 
dieta não suprir as necessidades 
energéticas e proteicas, ou se existir 
risco eminente de desnutrição. O 
SNO pode ser industrial ou 
artesanal, sendo que a sua exata 
composição nutricional não é ainda 
clara na literatura. Se não existir 
defasagens nutricionais severas e 
alterações metabólicas graves, 
sugere-se que o aporte com o SNO 
não ultrapasse 20 a 25% da 
necessidade total do paciente. Caso 
o paciente apresente alterações 
metabólicas específicas, como 
hipercalemia e hiperfosfatemia, ele 
precisará de SNO individualizado ao 
seu caso. 
Apesar de se recomendar que o 
SNO seja ofertado por pelo menos 
três meses, na prática, esta 
estratégia apresenta baixa adesão, 
principalmente em razão dos efeitos 
colaterais gastrointestinais. 
Modular, na fórmula, características 
como sabor, cheiro, aparência e 
textura pode aumentar a 
aceitabilidade. A recomendação é 
que os pacientes usem o SNO de 
duas a três vezes ao dia, uma hora 
após as refeições. 
Para pacientes em hemodiálise, 
uma estratégia pode ser ofertar o 
SNO durante as sessões de 
hemodiálise, o que poderia 
melhorar o estado nutricional destes 
pacientes. No entanto, vale ressaltar 
que essa prática ainda é controversa, 
pois pode causar hipotensão, o que 
oferece riscos ao paciente. 
Salamon & Lambert (2018) 
observaram que a oferta de SNO 
líquido, contendo 200 ml e 1,25 
kcal/ml, e SNO sólido, na forma de 
barrinha hiperproteica, melhoraram 
parâmetros de desnutrição em 
pacientes com doença renal crônica 
submetidos à diálise peritoneal após 
16 semanas de uso. Percebeu-se que 
os pacientes preferiram o SNO 
fluido ao sólido. 
 
Necessidade de nutrição 
enteral 
 A nutrição enteral será 
indicada apenas quando a ingestão 
oral – dieta + SNO – for insuficiente 
para alcançar as necessidades 
calóricas e nutricionais do paciente, 
aumentando o seu risco de 
desnutrição. Sugere-se a utilização 
de fórmulas específicas para 
pacientes com doença renal crônica, 
pois tendem a ter menos eletrólitos. 
 
 27 
Salienta-se, entretanto, que o nível 
de evidência sobre a nutrição enteral 
em pacientes com doença renal 
crônica é baixo. 
 
Necessidade de nutrição 
parenteral intradialítica 
A nutrição parenteral só será 
necessária quando a ingestão oral 
(dieta + SNO) for insuficiente para 
alcançar as recomendações 
energéticas e nutricionais, podendo 
levar à desnutrição. Este método 
parece ser seguro e prático para 
pacientes sob hemodiálise, pois é 
efetuado durante a sessão dialítica, 
podendo controlar o 
hipercatabolismo durante o 
processo. 
Sugere-se que o aporte 
parenteral seja de, 
aproximadamente, 1.000 kcal e 50 a 
60 g de aminoácidos por sessão, 
permitindo o aporte semanal via 
parenteral de cerca de 3.000 kcal e 
150 a 180 g de aminoácidos. 
O interessante desse método é 
que a taxa de retenção de nutrientes 
via parenteral é de quase 100%, ao 
passo que via intestinal esse valor 
decai para cerca de 60%. Ressalta-se 
que o nível de evidência científica é 
baixo para a nutrição parenteral em 
pacientes com doença renal crônica. 
Ensaio clínico randomizado e 
controlado, realizado por Marsen et 
al. (2017), com pacientes com 
doençarenal crônica submetidos à 
hemodiálise e com indícios de má 
nutrição, observou que a nutrição 
parenteral intradialítica ofertada 
três vezes por semana, ao longo de 
16 semanas, foi capaz de melhorar 
parâmetros de desnutrição, como os 
níveis sanguíneos de pré-albumina. 
 
Situações especiais 
 
Gestantes 
A recomendação energética 
diária para gestantes com doença 
renal crônica submetidas à 
hemodiálise é de 25 a 35 kcal/kg de 
peso e para aquelas submetidas à 
diálise peritoneal é de 25 kcal/kg de 
peso (menos kcal pela maior 
contribuição da glicose na diálise 
peritoneal), devendo-se utilizar o 
peso pré-gestacional para o cálculo. 
No primeiro trimestre da gestação 
devem ser acrescentadas 85 
kcal/dia, no segundo 275 kcal/dia e 
no terceiro 475 kcal/dia. 
Em relação à ingestão proteica, 
gestantes em hemodiálise devem 
ingerir diariamente cerca de 1,2 g/kg 
de peso, ao passo que as gestantes 
submetidas à diálise peritoneal 
devem receber cerca de 1,4 g/kg de 
 
 28 
peso, utilizando-se o peso pré-
gestacional. Ressalta-se, entretanto, 
que o nível de evidência científica 
destas recomendações é baixo. 
Vale salientar que mulheres 
com doença renal crônica 
apresentam maior dificuldade em 
engravidar, pois possuem 
desequilíbrio no eixo hormonal 
hipotalâmico-hipofisário-gonadal, o 
que pode culminar em 
irregularidades no ciclo menstrual e 
anovulação. 
Salienta-se, ainda, que 
mulheres com doença renal crônica 
tendem a ter gestações com uma 
gama de complicações, dentre elas: 
hipertensão gestacional, 
polidrâmnio (líquido amniótico em 
excesso), crescimento intrauterino 
comprometido, prematuridade e 
pré-eclâmpsia, exigindo bastante 
atenção e cautela. 
 
Crianças 
Não se recomenda restrição de 
proteínas ou um aporte energético 
diferente para crianças com doença 
renal crônica, quando em 
comparação com crianças 
saudáveis. O intuito dessa 
recomendação é evitar prejuízos no 
crescimento e desenvolvimento da 
criança. 
Em contrapartida, algumas 
evidências têm indicado sobrepeso 
em crianças com doença renal 
crônica, o que poderia ser explicado 
parcialmente pelo conteúdo de 
energia e de glicose no dialisato de 
crianças submetidas à diálise 
peritoneal, exigindo atenção e 
cautela. 
Para bebês com doença renal 
crônica, o aleitamento materno deve 
ser realizado normalmente até os 
seis meses de vida. Se o aleitamento 
materno for insuficiente ou não for 
possível, sugere-se a oferta de 
fórmulas com proteínas do soro do 
leite, as quais podem ser fortificadas 
com nutrientes. 
Ressalta-se que o nível de 
evidência científica destas 
recomendações é baixo. 
 
Idosos 
Recomenda-se a oferta proteica 
diária de 1,2 a 1,5 g/kg de peso para 
idosos submetidos à hemodiálise ou 
à diálise peritoneal. Deve-se atentar 
à ingestão proteica adequada, pois 
idosos com doença renal crônica 
apresentam maiores chances de 
apresentar síndrome de fragilidade, 
cujas características principais são: 
perda de peso não intencional, 
exaustão, lentidão ao caminhar, 
redução da funcionalidade e afins. A 
 
 29 
inflamação, a acidose metabólica e 
as deficiências nutricionais, como a 
hipovitaminose D, também podem 
contribuir para o desenvolvimento 
da síndrome de fragilidade. Essas 
evidências científicas apresentam 
qualidade moderada. 
O Quadro 3 apresenta as 
principais recomendações 
nutricionais para pacientes com 
doença renal crônica em tratamento 
dialítico. 
Estudos científicos recentes 
têm testado novas estratégias para 
pacientes com doença renal crônica. 
No entanto, é imprescindível 
pontuar que muitas destas 
intervenções ainda são dúbias e 
controversas na literatura, devendo 
ser consideradas com cautela. 
Dentre estas estratégias, destaca-se 
a suplementação com probióticos, 
prebióticos e simbióticos. 
Pacientes com doença renal 
crônica parecem apresentar disbiose 
intestinal, especialmente nos 
últimos estágios da doença. A 
disbiose intestinal pode trazer 
sinais/sintomas a estes pacientes, 
como diarreia ou constipação 
intestinal, desconforto no trato 
gastrointestinal, gases, cólica etc. 
Neste cenário, estratégias que 
podem modular a microbiota 
intestinal, como a suplementação 
com probióticos, prebióticos e 
simbióticos, poderiam ser benéficas 
para pacientes com doença renal 
crônica. 
Em revisão sistemática com 
meta-análise, Nguyen et al. (2021) 
demonstraram que a suplementação 
com probióticos, prebióticos e 
simbióticos para pacientes com 
doença renal crônica em 
hemodiálise reduziu parâmetros de 
inflamação (ex.: redução de IL-6 e 
proteína C reativa), de estresse 
oxidativo (ex.: diminuição de 
malondialdeído, aumento de 
glutationa e da capacidade 
antioxidante total) e diminuiu a 
concentração de endotoxinas. 
Adicionalmente, Soleimani et 
al. (2016) observaram que a 
suplementação com probióticos 
para pacientes com doença renal 
crônica e diabetes mellitus modulou 
diversos parâmetros do 
metabolismo glicídico, como 
glicemia de jejum, insulina sérica, 
hemoglobina glicada, sensibilidade 
à insulina e funcionamento das 
células beta-pancreáticas. De forma 
similar ao estudo de Nguyen et al. 
(2021), Soleimani et al. (2016) 
também obtiveram melhora de 
parâmetros vinculados à inflamação 
(proteína C reativa) e ao estresse 
oxidativo (malondialdeído e 
capacidade antioxidante total). 
 
 30 
Outra estratégia estudada é a 
suplementação com L-carnitina, 
haja vista que pacientes com doença 
renal crônica submetidos à terapia 
dialítica tendem a ter deficiência 
desse aminoácido. Kuwasawa-
Iwasaki et al. (2020) 
suplementaram L-carnitina para 
pacientes submetidos à diálise 
peritoneal e à hemodiálise e 
perceberam diminuição dos 
episódios de câimbras, apesar de 
não ter havido diferença 
significativa nos episódios de 
espasmo muscular. Não obstante, a 
suplementação com L-carnitina 
aumentou as concentrações de 
hemoglobina nestes pacientes, 
podendo ser uma estratégia 
coadjuvante no tratamento de 
anemia – quadro comum em 
pacientes com doença renal crônica. 
 
 
 
 
 
 32 
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
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