Pneumonia em Crianças

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Pneumonia
Pode ser causada por vírus, sendo mais frequente no primeiro ano de vida, mas também pode ser causada por bactérias, que são divididas em típicas e atípicas.
· Típicas: mais frequente em lactentes e pré-escolares
· Atípicas: mais frequentes em lactentes (pneumonia febril do lactente) e adolescentes
O agente etiológico mais comum é o strepto pneumoniae. Isso se mantém mesmo após a introdução da vacina pneumocócica 10 valente. Tem havido um aumento dos casos causados por sorotipos não contidos na vacina, como o 3, o 6A e o 19A.
A única faixa etária que o pneumococo não prevalece é a dos recém-nascidos, sendo mais prevalente os agentes etiológicos de sepse neonatal.
· Precoce: SGB, E. coli e listerya monocytogenes.
· Tardia: S. aureus, S. epidermidis, enterococcus. 
Na faixa etária dos lactentes também podem ter agentes atípicos, principalmente na faixa de 1 a 3 meses de vida. Nesse caso, também são agentes adquiridos pela passagem pelo canal de parto: clamydia trachomatis e ureaplasma urealyticum. 
Etiologias por idade
3 meses a 2 anos
Vírus: VSR e influenza
Bactérias: s. pneumoniae, h. influenzae, s. aureus. 
Pré-escolares
Vírus e pneumococo (s. pneumoniae) tem praticamente a mesma frequência.
Bactérias: h. influenzae, s. aureus, atípicos.
Escolares
Pneumococo (s. pneumoniae) é o principal agente etiológico.
Nessa faixa etária aumenta a incidência de germes atípicos, e reduz a incidência de vírus de haemofilos influzae. S. aureus é bastante infrequente.
Adolescentes 
Pneumococo (s. pneumoniae) é o agente etiológico mais frequente, que começa a se equiparar em termos de incidência com os agentes atípicos (c. pneumoniae e m. pneumoniae).
Pode também aparecer o s. aureus, vírus e o h. influenzae. 
S. aureus 
Começa a desconfiar de uma pneumonia por stafilococos aureus quando se trata de uma pneumonia em paciente imunossuprimido; pneumonia hospitalar e complicação do influenza. 
Geralmente faz uma pneumonia mais complicada, mas devido à alta incidência do pneumococo, é mais comum uma pneumonia complicada ser por pneumococo. 
Diagnóstico
O diagnóstico de pneumonia pode ser um diagnóstico clínico, baseado nos sinais e sintomas que o paciente apresenta. 
O quadro começa com um quadro de IVAS (coriza, tosse, febre inicialmente baixa). Contudo, há persistência da febre, que pode ou não estar associada a queda do estado geral, com piora dos sintomas, principalmente da tosse e do desconforto respiratório. 
O principal sinal clínico é a taquipneia, que é definida de acordo com a faixa etária da criança:
· <2 meses: 60 ipm
· 2 meses – 1 ano: 50 ipm 
· 1 – 5 anos: 40 ipm
· >5 anos: 20 ipm
Exame físico
· Estertores finos
· Redução MV
· Aumento do frêmito toracovocal (consolidação)
· Macicez a percussão (derrame ou consolidação)
· Síndrome da condensação (ausculta de estertores com sopro tubário por conta da condensação do parênquima ao redor)
Gravidade de acordo com a OMS
Grave: tiragem subdiafragmática 
Muito grave: gemência, cianose central, letargia, incapacidade de ingerir líquidos
Internação
· Lactentes com menos de 6 meses (alguns apenas abaixo dos 2 meses).
· Apneia ou taquipneia > 70 ipm
· Cianose ou hipoxemia 
· Desconforto respiratório grave (gemência, batimento de asa nasal, tiragem de fúrcula).
· Sonolência ou convulsões
· Má aceitação oral (desidratação ou tratamento IV)
· Falha do tratamento ambulatorial (mantém sintomas)
· Pneumonia complicada (com derrame pleural ou necrosante)
· Comorbidades (anemia falciforme, )
Exames complementares
Rx de tórax 
Ajuda a avaliar a extensão do processo de pneumonia. É feito na incidência póstero-anterior (a incidência de perfil não é obrigatória) e não define etiologia da pneumonia. 
É feito sempre se há suspeita de complicação. 
Geralmente é encontrado uma opacidade alveolar confluente, que não leva à perda de volume, e que pode acometer um ou mais segmentos pulmonares até chegar a constituir uma consolidação lobar. 
Esse seria o achado de uma consolidação por bactéria típica, como, por exemplo, o pneumococo. 
Não existe obrigatoriedade de realizar controle radiológico, ele só é necessário se houver piora clínica ou não melhora do quadro. 
Outros exames 
Apenas se hospitalização do paciente. Os pacientes em tratamento ambulatorial da pneumonia não precisam colher hemograma, PCR ou pesquisa de agente etiológico. 
Pneumonia hospitalizada 
Hemograma e PCR auxiliam no segmento do paciente. No paciente hospitalizado é feita a pesquisa etiológica, por meio da hemocultura (só é positiva em 10 a 35% dos casos) e do swab de nasofaringe (ajuda nas IVAS). 
Em até 60% dos casos de pneumonia não identificamos qual o agente etiológico responsável pela infecção. 
Tratamento
Em pacientes com menos de 2 meses, o tratamento para a pneumonia é hospitalar, e é feito com ATB que cubra os agentes de sepse neonatal, como, por exemplo, ampicilina + gentamicina. 
Em pacientes de 2 meses a 5 anos com uma pneumonia não grave, que pode ser tratada em casa, eu posso começar o tratamento com amoxicilina por 10 dias (cobre bem o pneumococo).
· Já se o paciente tem sinais de gravidade, como necessidade de internação, eu posso lançar mão da penicilina cristalina ou da ampicilina para o tratamento.
Em uma criança acima de 5 anos é preciso pensar em agentes atípicos. No tratamento domiciliar eu posso usar a amoxicilina ou azitromicina (grupo dos macrolídeos). 
· Se o paciente estiver internado, eu posso lançar mão da penicilina cristalina, com ou sem macrolídeo, a depender do estado clínico do meu paciente
Na suspeita de S. aureus, é preciso entrar com oxacilina (pneumonia extensa, ou com evolução rápida da pneumonia, com comprometimento do estado geral, ou imunodeprimidos, com complicação pós influenza).
Pacientes hospitalizados recebem ATB endovenoso até a melhora clínica. O primeiro parâmetro clínico que melhora é a taquipneia. 
Falha terapêutica
Pensar em resistência bacteriana (só ampliando ATB já resolve), ou em complicação da pneumonia. Nesses casos é necessário repetir RX de tórax, por poder ser um caso de derrame pleural, por exemplo, que precise de drenagem.
Em pacientes menores de 2 meses, é possível usar cefotaxima ou ceftriaxona. 
No caso de uma criança de 2 meses a 5 anos em tratamento domiciliar, eu posso apenas ampliar para um clavulin, ou cefuroxima. 
Se o paciente está internado, eu posso ampliar para cefuroxima ou ceftriaxona.
Em pacientes maiores de 5 anos, eu posso ampliar para uma amoxicilina-clavulanato ou adicionar uma azitromicina.
Se o paciente tiver internado, eu posso combinar 2 ATB, como uma cefuroxima e claritromicina. 
Pneumonia hospitalizada
Oxigenoterapia se satO2 <92%
Fisioterapia: decúbito elevado. Não tem benefício comprovado na redução de internação ou na melhora radiológica da pneumonia.
Fluidoterapia pode ser necessária se o paciente tem um desconforto respiratório tão importante que impeça a ingesta oral. Pode ser feita tanto por SNG quanto por venóclise. 
Pneumonia atípica
Aparece geralmente associada aos lactentes (1-3 meses) e aos adolescentes. 
Pneumonia afebril do lactente 
1 a 3 meses de vida, nascido de parto normal, corrimento vaginal materno, que evoluiu com uma conjuntivite bacteriana neonatal. Essa criança evolui com tosse seca persistente, sempre afebril. Se coletado um hemograma, ele irá identificar uma eosinofilia periférica. Esse quadro é diferente do visto nas pneumonias atípicas dos escolares e dos adolescentes.
Agentes atípicos: clamydia trachomatis ou ureaplasma urealyticum. 
Pneumonia atípica escolares
> 5 anos (adolescentes)
Nesse grupo tem um paciente com tosse persistente, que pode ser inclusive uma tosse coqueluchoide (acontece em acessos) e as vezes pode ter saída de secreção esbranquiçada nos acessos de tosse.
Além disso, o menino pode estar afebril ou ter febre baixa, pode ter feito uso de ATB para bactérias típicas, sem melhora, e pode ter sibilância no exame físico.
Pode ter sintomas sistêmicos nesse caso, como um exantema, uma otite ou uma artralgia. 
Agentes atípicos: clamydofila pneumoniae ou mycoplasma pneumoniae(artralgia ou anemia hemolítica)
Radiografia de tórax
Normalmente tem achados inespecíficos, como hiperinsuflação, opacidades intersticiais, espessamentos brônquicos, ou até mesmo atelectasias. 
Também podem cursar com achados que são de bactérias típicas, como condensação ou derrame pleural. 
Tratamento 
ATB: macrolídeos.
Azitromicina por 5 dias ou claritromicina por 10 dias. 
Derrame pleural
Principal complicação da pneumonia bacteriana. Acomete 40% dos pacientes internados por pneumonia. Geralmente é causado pelo streptococcos pneumoniae ou pelo staphylococos aureus. Embora o s. aureus esteja associado a quadros mais graves de pneumonia, com mais complicações, devido a elevada prevalência do pneumococo, ele é o principal agente etiológico da pneumonia complicada.
Quadro clínico 
Paciente que persiste com febre após 72h do início do tratamento com ATB adequado. Além disso, o paciente pode ter queda do estado geral, evoluir com piora do desconforto respiratório, dor torácica do tipo pleurítica (piora a expiração profunda, com irradiação para o ombro e abdome).
Exame físico
Inicialmente pode ter um atrito pleural (conforme há o acúmulo de líquido entre as pleuras o atrito some), diminuição do murmúrio vesicular, diminuição do som vocal, macicez a percussão e postura antálgica. 
Consolidação: broncofonia (aumento do som vocal).
Suspeita de derrame pleural: solicitar RX de tórax na incidência póstero-anterior, em perfil e em decúbito lateral para o lado que eu acho que tem o derrame pleural. 
No RX em póstero-anterior há uma opacidade bem importante em base esquerda, um velamento do seio cardiofrênico (não consigo diferenciar as estruturas) e um velamento do seio costofrênico. Além disso, é possível visualizar o sinal do menisco: a linha do derrame pleural no póstero-anterior.
Toracocentese
>1/4 hemitórax
>10 mm no DL (incidência de laurel)
Solicitar: pH, DHL, glicose, bacterioscopia, cultura. 
· Eu não quero diferenciar de transudato para exudato, porque sempre que eu tenho um derrame pleural parapneumonico eu estou diante de um exudato. Aqui, eu quero identificar se esse derrame pleural é um empiema. 
Empiema pleural
Derrame de aspecto purulento ou pH < 4,1, glicose < 40 mg/dL, DHL > 1000 U/L e bacterioscopia positiva. 
A importância disso é que se eu encontrei um empiema pleural, está indicado a drenagem pleural.
Drenagem pleural
Derrame grande (mais de metade do hemitórax na incidência póstero-anterior), desconforto respiratório importante, ou empiema pleural.
A drenagem é uma drenagem fechada, contínua, sobre selo d’água, de preferência com dreno tubular, que auxilia na retirada do derrame. Se a drenagem não estiver indo bem, pode ser um derrame loculado, podendo ser realizado um USG de tórax, e uso de fibrunolíticos. 
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