Tratamento de Cefaleia com Antiinflamatórios

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Thayane Oliveira
Farmacologia - 2°Ciclo - 5°Período 1
TRATAMENTO DE CEFALEIA … …..
❤ANTIINFLAMATÓRIOS
↠ CLASSIFICAÇÃO
- AINES: antiinflamatório não esteroidal; utilizados em sintomas de inflamação e dor
** esteróide é um hormônio que tem semelhança a molécula do colesterol
- AIE: antiinflamatórios esteroidais; tem característica hormonal de esteróide e função
inflamatória trabalhando com a imunidade como em crises alérgicas, rinite, sinusite,
faringite. Aqui temos os GLICOCORTICÓIDES
Ao pensar na cefaleia o único pilar presente é a dor e por conta disso os antiinflamatórios
serão utilizados para essa dor, como analgesia, e não com foco somente em processo
inflamatório.
Deve escalonar a dor do paciente, a fim de caminhar com
uma medicação mais leve para medicação mais forte
CEFALEIA ..
● PRIMÁRIA: é devido a fatores vasculares, nervosos e musculares e não decorre de
outro fator, é o principal
● SECUNDÁRIA: relacionada a outra patologia, como HAS, trauma, distúrbios
metabólicos e/ou hormonais, início súbito, meningite, aneurisma
→ A dor é subjetiva, pode ser a mesma intensidade de dor porém indivíduos respondem de
formas distintas
Membrana da célula tem bicamada fosfolipídica, quando tem um processo inflamatório tem
uma injúria da bicamada com liberação do Ácido
linoleico no citoplasma que ativa uma enzima
chamada fosfolipase A2→ a fosfolipase A2 ativa o
Ácido aracdônico (AA) que, sobre ação da
cicloxigenase (COX1 e COX2) produz citocinas
inflamatórios como prostaglandinas, prostaciclina,
tromboxanos, começa haver quimiotaxia,
recrutamento de leucócitos, neutrófilos→
prostaglandina e prostaciclina tem ação de
vasodilatação; tromboxano realiza agregação
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plaquetária para tamponar a lesão a fim de reconstruir o tecido, e as demais citocinas como
IL, TNFα, bradicinina, histamina para dar uma sinalização do processo inflamatório e
ocasionar os sinais como rubor, calor e dor→ é necessário que essa injúria tecidual ocorra
para que as células de defesa entre em contato e fique resistente ao processo inflamatório,
sendo que muitas vezes somente as células de defesa são suficientes, em alguns casos é
preciso entrar com o antiinflamatório a depender da extensão da lesão.→ Em se tratando
de cefaleia, o estresse vascular causa dor e por isso necessita de tratamento com os AINES.
No processo de inflamação há duas enzimas importantes, COX-1 e COX-2 que são ativadas
pelo AA
- os AINES inibem as COX-1 e COX-2, com isso prejudica o organismo em algumas
situações e vale o risco/benefício
**AAS é um AINE que hoje é utilizado como antiagregante, pois ele inibe COX-1 que
causa agregação plaquetária→ logo, pode ser utilizado como antiagregante para
evitar formação de trombos e sintomas derivados deste quadro como angina
instável, pct que teve IAM, AVC que não deseja-se a formação de mais trombos
↠ FISIOLOGICAMENTE:
COX-1: realiza a indução da agregação plaquetária pois é precursor do tromboxano
- Importante para efeitos homeostáticos, pois atua na proteção gástrica por ação da
prostaglandina produzir um muco protetor gástrico; homeostasia renal, pois
proporciona vasodilatação da arteríola aferente e eferente em relação a
prostaglandina; função plaquetária pois através da COX-1 tem liberação das citocinas
inflamatórias e dos tromboxanos; quem faz agregação plaquetária é o tromboxano
→ quando o TX é exposto ele faz com que uma plaqueta se junte a outra para ter um
agregado e reparar a lesão
** agregação plaquetária deve ser realizada pois, ao lesionar o tecido para não ficar
sangrando precisa fazer a agregação de plaquetas e formar a ‘’rede’’ e estancar o
sangramento, faz parte da cascata de coagulação
- COX1 é CONSTITUTIVA = constitui várias processos fisiológicos do sistema; fica
circulando e participando da função gástrica, renal e plaquetária ou seja, trabalha o
tempo todo no organismo = +++ ativo
COX-2: realiza a inibição da agregação plaquetária = inibe formação de trombos,
principalmente aqueles vindos da agregação plaquetária
- COX2 é INDUTIVA, ou seja, aumenta sua atividade quando tem um processo
inflamatório; normalmente, fica sempre a nível basal e seu limiar tem que ser
induzida por um processo inflamatório, quando precisa = inflamação, dor, febre
‘’Tampa o vaso onde está trincado, mas não pode entupir o vaso; de forma a não
permitir que a agregação plaquetária seja tão grande/ tão estimulada de modo a
formar um coágulo’’
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Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs) são medicamentos
analgésicos simples, que, junto com o paracetamol, compõem o 1º
degrau da escada de dor da Organização Mundial da Saúde (OMS).
AAS hoje é utilizado como antiagregante, porém está dentro da classe dos AINES; não
utiliza-se como antiinflamatório mais pois teria que fazer uma alta dose para ter esse efeito,
trazendo uma série de eventos adversos.
- utilizar antiinflamatório irá inibir COX-1 e COX-2, se há inibição para reduzir síntese de
PG, bradicinina, TX, logo não deseja ter vasodilatação que ocasiona dor, não deseja
ter resposta pulmonar por conta da bradicinina, não deseja ter oclusão do vaso por
muita ação de agregação plaquetária→ Ao tomar antiinflamatório busca inibir todo
esse processo, para diminuir rubor, dor e temperatura. Porém há consequências, na
função renal pode ter um injúria renal com diminuição na taxa de filtração→ pct
com IRC não deve utilizar antiinflamatório, assim como aqueles que têm gastrite,
úlcera não pode fazer uso pois inibe PG, que tem ação gástrica, logo diminui
produção de muco protetor, com isso paciente vai queixar-se de dor.
** AAS = Aspirina utilizado como antiagregante pois pode ter - raramente- episódios de não
conseguir estancar o sangue devido ser um antiinflamatório e deixar de produzir
tromboxano = RARÍSSIMO, pq a dose é muito pequena =100mg, antiagreg.
- para ter ação antiinflamatória teria que usar dose ≥ 300mg
- tem um AAS protect/ tamponado que tem uma proteção que não permite que seja
absorvido no estômago e será de absorção intestinal evitando que o paciente sinta
dor gástrica→ utilizado em pacientes com úlceras, gastrite
AINEs não pode ser utilizado em gestantes pois causa o fechamento do canal arterial devido
a inibição de PG, realizando então uma vasoconstrição (na gravidez a troca mãe-bebe ocorre
através do cordão, com isso há uma necessidade de ter dilatação, boa perfusão e para isso é
necessário a ação da PG para fazer vasodilatação, porém o uso de AINE impede isso)
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- Uso off-label (estudo feito em população normal): não há registro na bula, mas na
prática acontece
- quando a criança, ao nascer, mantém o canal arterial aberto é preciso fechar e para
isso realiza uso de antiinflamatório
↠ CLASSIFICAÇÃO AINES
- SELETIVOS
● COX-2, inibem esta cicloxigenase de modo que vai haver uma desproteção a
inibição da proteção cardíaca, consequentemente, terá RCV aumentado,
devido a falta de controle da agregação plaquetária = Roficoxibe, etoricoxibe
somente com receita
● COX-1, inibem mas não na mesma intensidade
- NÃO SELETIVOS: inibem COX-1 tem questão de resposta renal, gástrica e ação
plaquetária e COX-2; fármacos que não selecionam qual vai inibir
** pct com DM, HAS e já teve IAM e chegou com
artrite reumatóide deve excluir de imediato AINE
VERMELHO, pq aumenta RCV devido inibição da
COX2 que evita formação de trombos
** pct teve úlcera hemorrágica, faz controle,
toma omeprazol todos os dias, com doença
reumática não deve prescrever AINE AMARELO,
pois aumenta a resposta gástrica; o risco de
diminuir muco pela PG é muito maior – logo
escolhe VERDE CLARO PARA VERMELHO
** pct que faz hemodiálise e precisa prescrever
AINE, não deve ir no AMARELO, pois é onde tem
maior risco de diminuir ainda mais a TFG devido
inibição de PG
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Os nociceptores - neurônios sensoriais em todo o corpo- agem em momento de dor
enviando informações ao SNC então, quando ativados encaminham-se para medula, que
mandaminformação por via ascendente para o cérebro e volta por via descendente para
tirar do agente agressor, por exemplo: tirar o dedo prensado na porta.
- via descendente tem receptores para opióides, tem encefalinas e endorfinas que são
analgésicos endógenos para modular a dor→ Quando, no impacto, faz uso de
analgésico com poder antiinflamatório que fará mediação do controle da dor OU uso
de analgésico opióide, que age no canal descendente de onde vem a resposta
cerebral, e este quando estimula igualmente as endorfinas endógenas, o receptor e
opióide promove hiperpolarização da membrana (abre canais de K+ e Ca+,
deixando-a mais negativa) dificultando a despolarização, consequentemente, o
neurônio polarizado não transmite potencial de ação, não passa o sinal de dor e o pct
deixa de sentir dor
** Ocorre com pct em cuidado paliativos, em que tem um estímulo que provoca dor e um
analgesio fraco já não controla e nem as endorfinas endógenas não controlam, e é preciso
entrar com opióides
quando tem um estímulo, para a informação chegar
rapidamente no cérebro é transmitida por fibras do tipo A
que são altamente mielinizadas, e conduz a informação de
forma rápida e depois, o susto é a dor pulsante, depois
continua sentindo dor que é transmitida por fibras de
condução lenta tipo C que são pouco mielinizadas e tem
menor intensidade de dor
↠ ANTIPIRÉTICA - AINEs
Ação antipirética normalmente usam Ibuprofeno, Naproxeno e AAS (devido a ação
antitrombótica é utilizado como antiagregante)
- Paracetamol é um inibidor fraco de COX em doses terapêuticas e por isso que tem
pouca ação antiinflamatória e tem alta ação antipirética, analgésica e é hepatotóxico
↠ AINEs NÃO SELETIVOS
Podem fazer alteração do muco, do bicarbonato e causar lesão gástrica; risco de
sangramento, principalmente gástrico e ao invés de associar omeprazol uma das orientações
é tomar sempre com estômago cheio ou AAS tamponado, pois o conteúdo gástrico de
alimento ou líquido diminui a irritação gástrica e o sangramento; redução da perfusão renal;
ligação a proteínas plasmáticas = albumina→ para melhorar tempo de ação, e aos poucos
vai para o sítio de ligação e faz efeito = menos afinidade, fica menos ligado a albumina e o
efeito será mais rápido.
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É preciso tomar cuidado com as medicações que são administradas no mesmo horário que
os AINES, já que a albumina não vai carrear ambos. Para corrigir isso vamos pedir ao
paciente para não tomar os medicamentos na mesma hora.
- se tomar um AINE = ibuprofeno com Varfarina que é anticoagulante.
O ibuprofeno desloca a varfarina, isso significa que, o ibuprofeno fica ligado a
albumina e varfarina será deslocada (um interfere na ação do outro) logo, a varfarina
faz efeito mais rápido pq ela se liga menos na albumina, porém ela é anticoagulante
e esse efeito mais rápido o pct pode ter sangramento, pq não vai ter a resposta lenta
esperada e pode gerar efeito adverso.
No caso de tomar ibuprofeno e fenobarbital= gardenal, este que deveria durar 8h
passa a durar só 6h e, o ibuprofeno desloca o fenobarbital acaba gerando efeito
adverso e o pct pode convulsionar pq reduzindo 2h/dia faz com que um disparo
anormal chegue, excita muito o neurônio e o paciente convulsionar = INTERAÇÃO
MEDICAMENTOSA
A competição ocorre pelo ligante que é a albumina, ou pelo mesmo sítio de ação, com
intuito de evitar interações medicamentosas é necessário administrar os fármacos em
horários diferentes, pois um vai soltando-se aos poucos e outro chega e vai se ligando
** AINES deslocam medicamentos como warfarina, fenitoína e ácido valproico que são
medicamentos de uso crônico
AAS: tem absorção intestinal através da barreira hematoencefálica e placentária, com
tempo de meia vida de 3,5h
- Paciente com uso de AAS em 4g/dia causa intoxicação, por aumento de salicilato. O
metabolismo não acompanha o aumento do fármaco pela saturação enzimática→
ou seja, não consegue metabolizar para a curvar cair e a concentração só vai
aumentando até chegar a dose letal por esse motivo pode ser usado como
medicação de autoextermínio
PARACETAMOL/ ACETAMIFENO: é ótimo analgésico e pouca ação antipirética (com resposta
tardia que demora a controlar o centro hipotalâmico). Age a nível de SNC e por isso
consegue ativar PGs a nível de SNC, mas é muito melhor nas prostaglandinas de ação
periférica. Por isso tem uma analgesia muito melhor que antipirética
- não interfere no sangramento, pois a dose utilizada não é uma dose que vai fazer
com que tenha fortes ações sobre tromboxano, de inibição do TX. É mais específico
para ação de PG, para inibir a síntese de prostaglandina
- Absorção no TGI, por isso que só tem paracetamol oral tem de 750mg, 1g, podendo
chegar a 4g/dia→ pode tomar 4x de 1g até de 6 em 6h; 5x de 750mg de 4 em 4h
** para ter a mesma potência da dipirona com o paracetamol, precisa de uma dose
maior do acetamifeno porém ele causaria prejuízo ao paciente
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- Metabolizado pelo efeito de primeira passagem e por isso precisa da função hepática
→ FÍGADO é o órgão essencial para esse efeito, lá tem um grupo de enzima
relacionado a P450 que faz o metabolismo da droga.
** Paracetamol precisa do fígado para ser metabolizado pelo P450, para ser
metabolizado precisa de reações químicas→ quando tem esse processo de
metabolização do paracetamol ele gera um composto que é o NAPQI (reativo), que
necessita da glutationa para inativa-lo; Quando pct toma muito paracetamol, a
glutationa satura (muito substrato para pouca enzima), então tem muito NAPQI e
pouca glutationa→ NAPQI acumula-se no fígado e é extremamente hepatotóxico,
isso justifica o motivo do paracetamol ser um forte candidato a hepatite
medicamentosa fulminante→ Paracetamol gera um metabólito de acúmulo
irreversível, ou seja, se não for metabolizado na dose que precisa ser metabolizado
para ser excretado ele vai se acumulando e ao longo do tempo pode causar
pielonefrite ao indivíduo
** Paciente com intoxicação por paracetamol, tem o N-Acetil Cisteína, que
funciona como antídoto por ser semelhante a glutationa e conseguir inativar
o NAPQI→ Um dos mecanismos da intoxicação por paracetamol é, se for
tempo <6h faz lavagem gástrica, se for >4-6 não tem mais conteúdo gástrico
e está sistêmico aí tem que alterar esse processo de intoxicação com N-acetil
cisteína
DIPIRONA: excelente analgésico e antipirético, pois consegue inibir PGs tanto a nível de
SNC quanto periférico; tem relação com dessensibilização dos nociceptores (uma
justificativa de ser ótimo analgésico pois faz com que tenha uma hiperpolarização e faz com
que não tenha tanta sensibilidade, pois quando a célula nervosa está hiperpolarizada ela
não consegue ser estimulada; tomar dipirona e melhorar a dor no corpo, melhorar a
sensibilidade quando está febril) e faz ativação do óxido nítrico via GMPc (resposta
inibitória de dor, ou seja, não estimula a célula da forma que estimulava e gerava dor, então
consegue inibir a resposta via GMPc).
- CUIDADO, pacientes com úlceras pépticas ou dispepsia crônica = fármaco que tem
característica ácida; pcts hipertensos e IC = fármaco que aumenta retenção de Na+ e
água
- pode causar aplasia medular, por isso que é proibida nos EUA e denominada
mielotóxica
- Efeitos adversos: agranulocitose, pancitopenia, hipersensibilidade (tem característica
alergênica, podendo manifestar essa hipersensibilidade tardia)
** A dipirona na dengue é utilizada para febre, até 1g de 6 em 6h, acima disso tem que
monitorar o risco de sangramento pois ela pode potencializar a atividade de inibição do
tromboxano, uma vez que o mecanismo de ação dela consiste em inibir COX-1 fortemente e
pode causar redução de TX que é importante para agregação plaquetária.
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** consegue inibir tanto PGI, PGE, PGF por isso tem boa ação antiinflamatória, antipirético e
analgésico
A reação inflamatória devido a quimiotaxia, recrutamento de macrofagos e interleucinas faz
excreção de PGE-2 que, no hipotálamofaz com que tenha um desequilíbrio e aumenta a
concentração das prostaglandinas, o organismo então perde o controle da temperatura no
hipotálamo. Para o AINE ser eficaz no centro do hipotálamo tem que ter alta
lipossolubilidade, passar a barreira hematoencefálica, conseguir atingir o hipotálamo para
controlar o centro termorregulador porém, ao chegar lá, para fazer efeito ele tem que se ativar
contra a PGE-2. Isso explica o motivo de alguns AINES terem ação antipirética, alguns
antiinflamatórios e outros analgésicos.
ANALGÉSICOS E OPIÓIDES USADOS NA CEFALEIA
Os AINES têm ações analgésicas e quando não estão atuando mais na intensidade que
precisa, usamos os opióides. Porém, os opióides não são primeira linha e nem segunda linha
de tto para enxaqueca, é utilizado quando o indivíduo for alérgico ao antiinflamatório, como
os de 1°linha= triptanos, que não abortou a dor→ quando ao prescrever AINEs com poder
analgésico, não funciona ou é alérgico = aí sim pode optar por opióides, quando o foco é
reduzir o processo dolorosa do paciente
Trauma → chega na região cortical
vai pela vias ascendente e tem a
informação chegando no cérebro
→ ao descer tem liberação de
mediadores = ação dos opióides
endógenos que, quando não são
suficientes para controle da dor é
preciso entrar com agonistas
opióides que vão agir nos
receptores e vai fazer uma
hiperpolarização neuronal,
fazendo com que o estímulo
chegue mas não será sentido
Primeiro entra com não opióides→ não
resolveu = faz associação, seja porque
não resolveu a dor ou por questões
alérgicas.
Seguindo a escala da dor, opióide sempre
vem depois da tentativa de abortar o
processo com analgésicos simples, devido
causar dependência.
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Opióides usados no tratamento de cefaléia: TRAMADOL, MORFINA e TYLEX.
Eles ativam a região da recompensa no cérebro. Temos o GABA que atua na inibição da
dopamina para que não se queira mais receber essa recompensa sempre. Já os opióides
inibem o GABA, que por sua vez não vai inibir a dopamina, que vai toda vez a região da
recompensa, logo, ele vai querer mais e mais medicação para se sentir melhor, por isso os
opióides causam dependência
TRATAMENTO CEFALEIA
Analgésicos usados
nas cefaleias são,
principalmente, os
triptanos
TRIPTANOS (abortam a dor): em maioria são V.O e alguns EV, e inalatório (sumatriptanos
25-50mg)
- Naratriptanos são super eficazes e potentes, precisando de 2,5mg/dose
Os triptanos interrompem rápida e significativamente as dores de cabeça; possui uma
resposta variada entre os pacientes pois pode causar aumento da PA e demais eventos
cardíacos, dessa forma precisa fazer uma avaliação/randomização do paciente em relação
aos riscos cardiovasculares.
● Efeitos colaterais: dor anginosa, vasoespasmo, crise hipertensiva, eventos cardíacos
(isquemia).
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Consegue controlar a dor, mas por ser abortiva da dor a dor pode vir a reaparecer no
episódio de 24 a 48h.→ por isso que às vezes, toma doses de naratriptana de 2-3dias no
máximo e intercala com analgésicos. Contudo, não não previne e nem cura
- Geralmente ao uso dos triptanos associamos dipirona, AINES, antieméticos e outras
medicações. Em casos mais extremos podemos associar com opióides.
** tomar analagésicos por +10dias pode ocorrer cefaleia medicamentosa; triptanos
por +15dias tbm pode culminar em cefaleia medicamentosa
↠MECANISMO DE AÇÃO: os triptanos são agonistas serotoninérgicos, ou seja, no processo
da dor tem a liberação de neurocininas e do peptídeo relacionado ao gene de calcitonina
CGRP - um dos elementos liberados quando tem aumento da pressão craniana e ativação do
processo inflamatório- com a liberação CGRP causa vasodilatação na via trigemelar,
ocasionando a pulsação da dor = CRISE→ quando tem os triptanos agindo nos receptores
de serotonina 5HT eles promovem a vasoconstrição e cessa a pulsação/o latejar da dor,
porém essa vasoconstrição é sistêmica pois a depender do pct se for hipertenso pode ter
descompensação
● SUMATRIPTANA: tem oral, intranasal e SC
- Dose: ORAL = 50mg até 4x dia ou 100mg até 3x dia (máximo 300mg)
NASAL: 20mg dose única
- Início de ação rápida
- Contraindicado em casos de RCV
Interações medicamentosas: Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina -
potencializam as crises serotoninérgicas (hipertensão, confusão mental e
hipertermia)
● NARATRIPTANA: só tem oral
- Dose: ORAL =2,5 mg até 5mg/dia
- Início de ação é mais demorado quando comparado a sumatriptana, porém é
mais potente
- Contraindicado para IR e IH
- Contraceptivos orais aumentam levemente as concentrações dessa
medicação
Interações medicamentosas: Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina -
potencializam as crises serotoninérgicas (hipertensão, confusão mental e
hipertermia)
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ANTIAGREGANTES, ANTICOAGULANTES E FIBRINOLÍTICOS ..
❤ FIBRINOLÍTICOS OU TROMBOLÍTICOS
Em termos de AVC, faz fibrinólise somente no Isquêmico
- a função da trombólise é desfazer o coágulo que está ocluindo o vaso de menor
calibre
Trombólise medicamentosa depende dos seguintes CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
● Confirmação de AVCi
● TC ou RNM sem sinais de hemorragia
** É preciso saber a extensão, área atingida, se tem sinais de hemorragia, encaminha
para exames de imagem
● Quadro clínico de AVC iniciado há menos 4,5h desde o início dos sintomas
até a infusão do trombolítico. Se, passado do tempo necessário para realizar
a trombólise medicamentosa deve fazer trombectomia mecanica
** A que horas iniciou o déficit neurológico? Paciente fala? Acordou com déficit
neurológico?
- Se, paciente candidato a trombólise tratar a pressão ≥185x110mmHg
- Se não for fazer trombólise, tratar a PA ≥220 X 120mmHg (contraindica
trombólise)→ Nitroprussiato de sódio 50mg em 250ml SG5%
Para realização da trombólise deve excluir: pressão descontrolada, hiper/hipoglicemia, sinais
de hemorragia pois pode potencializar
CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA
- AVALIAR RISCO BENEFÍCIO
AVC nos últimos 3meses anteriores ao tto
trombolítico com melhoras progressivas,
PAS >185 ou PAD>110, punção lombar há
<21dias, glicemia <50mg/dL; histórico de
IAM nos últimos 3meses
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CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Idade superior a 90anos, convulsões no início do AVC, contagem basal de plaquetas
<50.000/uL, HA grave sustentada, embolia séptica presumida, suspeita de endocardite
bacteriana
FIBRINOLÍTICOS estimulam o plasminogênio para transformar em plasmina e desfazer o
coágulo de fibrina
- Utiliza-se apenas por tempos mais curtos, para destruição do “trombo”, enquanto
após esse tratamento (algumas horas depois 4/6h), inicia com os antiagregantes e
anticoagulantes.
- Usados para fazer a trombólise.
- São usados em bomba de infusão.
** não associar anticoagulantes com fibrinolíticos por conta de risco de hemorragia
** pct muito anticoagulado administra vit.K que faz estímulo dos fatores de coagulação
Fibrinólise = tecido endotelial quando lesado produz ativadores de plasminogênio→ esses
ativadores transformam plasminogênio em plasmina; A plasmina tem como objetivo realizar
cortes na fibrina presente no coágulo, dessa forma consegue dissolver o coágulo
- os ativadores dependem da presença de fibrina/
coágulo para serem ativos
- quando a qtd de fibrina não é suficiente para
degradar o trombo tem a fibrinólise terapêutica,
que ocorre por meio dos FIBRINOLÍTICOS
** fibrinolíticos não atravessam a barreira
hematoencefálica, mas precisa ter cuidado com a
alteplase.
As ‘’ases’’ (alteplase, urocinase, tenecteplase, estreptoquinase) foram criadas a partir de
uma molécula endógena através de um criado homólogo, para que pudessem fazer o efeito
esperado pelo corpo, que é quebrar o coágulo de fibrina
● ALTEPLASE: é uma cópia parecida da urocinase (é um protótipo exógeno de uma
molécula endógena que não supriu o que o corpo demandava), utilizada por ser mais
segura e proporcionar menor risco ao paciente.
- São enzimas que convertem plasminogênio em plasmina e, essaplasmina
degradam os coágulos de fibrina.
- Tem efeito rápido e a principal característica é que deve ser feito de acordo
com o peso do paciente 0,9 mg/kg, sendo que o máximo é 90mg; Deve ser
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realizado em doses fracionadas sendo 10% em bolus e 90% em infusão→
administração deve ocorrer em até 4,5h do início dos sintomas de AVCi
- É preciso controlar a pressão (<180/105mmHg), oximetria de pulso e ECG por 24 a 36
horas, fazer TC para avaliar se não está evoluindo para hemorragia, avaliar glicemia
que deve estar inferior a 200mg/dL, Tax, avaliar sangramento (pode ser que não
tenha cerebral mas as vezes gástrico por exemplo às vezes paciente tinha úlcera),
mal-estar, vômitos, calafrios, urticária, dor de cabeça, convulsões, estados de
perturbação da consciência devem ser prontamente detectados
● UROCINASE: fibrinolítico endógeno; tem sintética
● TENECTEPLASE: tão boa quanto a alteplase porém é difícil de ser encontrada, tem
maior custo. Vantagem pois pode ser administrada em bolus de forma segura, isso é
bom porque em alguns hospitais não tem bomba de infusão.
- IAMCSST: usamos os fibrinolíticos porque temos necessidade de desfazer o
trombo mais rapidamente.
- TEP e AVE isquêmico: geralmente usamos anticoagulantes. Pode ser indicado
usar fibrinolíticos, mas não são tão seguros quanto os anticoagulantes.
● ESTREPTOQUINASE: usada raramente, um dos motivos é devido sua baixa
especificidade. Ou seja, por existir trombos que estão corrigindo a lesão tecidual =
benéfico e tem o trombo que oclui o vaso, a estreptoquinase não faz a seletividade
de qual pode atacar ou não, o que culmina em risco aumentado de hemorragia→
Não é específica para o plasminogênio tecidual, porque ativa também o
plasminogênio plasmático levando a maior risco de hemorragia.
- realizada sempre em bomba de infusão = gotejamento
- Pode causar reação anafilática, pela liberação de cininas e hipotensão. Se o
indivíduo ter alergia durante a infusão por conta da característica de linhagem
do streptococcus, deve administrar corticoide no paciente
NÃO CANDIDATOS A
TROMBÓLISE:
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Antigenicidade = + causa reação alérgica é a
estreptoquinase
Melhor especificidade a fibrina = alteplase
Menor especificidade para fibrina =
estreptoquinase, logo o risco de hemorragia é
maior
Meia-vida = da alteplase é menor logo, quanto
mais rápido faz efeito, melhor
● INIBIDORES DA FIBRINÓLISE - ANTÍDOTO
ÁCIDO TRANEXÂMICO - Transamin = nome comercial
- usado em pct com hipovolemia, sinais de hemorragia
- impede a ligação de fibrina a plasmina
- tem um bloqueio mecânico
❤ ANTIAGREGANTES
- AAS, clopidogrel
Os agregantes atuam na adesão de uma plaqueta a outra. Já os antiagregantes atuam em
oposição
Quando tem lesão tecidual, dentro da plaqueta há alguns mediadores plaquetários que são
estimulados para realizar a agregação→ para ocorrer a aglutinação precisa de estímulos/
lesão tecidual para que os mediadores sejam ativados→ fosfolipase A2 é ativada→ ativa
AA→ ativa COX→ libera PG e TxA2→ o tromboxano é um dos mediadores que faz a
adesividade para que as plaquetas se liguem uma a outra→ quando tem o estímulo da
lesão as [Ca+] intracelular aumenta→ causa liberação de serotonina que causa
vasoconstrição e libera grânulos de ADP→ esse ADP expressa receptores de plaquetas para
que ocorra a agregação plaquetária e vão estimular a cascata de coagulação com ação no
fibrinogênio, transformando em fibrina a fim de formar o coágulo.
- Quando tem Tx sendo liberado, um dos medicamentos para reduzir a síntese de
tromboxano é o AAS que é um antiagregante plaquetário, por inibir TxA2
- receptor de plaqueta é o GP tipo IIb/IIIa
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● AAS: inibe agregação plaquetária via tromboxano
- Por que o metotrexato interage com AAS? metotrexato utilizado na oncologia
e doenças reumáticas, ele faz inibição da síntese celular, na oncologia é
ótimo. Quando se trata de RI, tem uma doença autoimune que produz muita
células de defesa e estas agridem o organismo. Utilizado para ser
imunossupressor, ou seja, inibe a síntese exagerada do organismo de células
imune.
↠ EA: ao tomar AAS +METOTREXATO vai ter redução do clearance do metotrexato, e
pode aumentar os efeitos colaterais e seus efeitos como imunossupressor - elevação
dos níveis séricos→ excreção do metotrexato fica reduzida, logo faz mais efeito; em
se tratando de doença autoimune e tumor é ótimo. Porém, se diminui muito a
imunidade tem suscetibilidade a infecções e aparece as infecções oportunistas como
sífilis, herpes, candidíase..
↠ CONTRA INDICAÇÃO: hipersensibilidade ao fármaco, úlcera péptica ativa,
hepatopatia grave pois o AAS é metabolizado pelo fígado → se usar muitas doses
pode causar hepatite fulminante por conta da lesão dos hepatócitos
** Plaquetopenia e neutropenia = quando tem redução relacionada ao uso de AAS é
reversíveis com a retirada
● INIBIDORES DE RECEPTOR DO TIPO ADP: CLOPIDOGREL
É um pró-fármaco, ou seja, droga que precisa ser metabolizada
no fígado para ter a resposta terapêutica; Aprovado para a
prevenção de eventos ateroscleróticos em pacientes com IAM
ou AVE recentes e com doença arterial periférica estabelecida.
↠ CONTRAINDICADO para pacientes hepatopatas
- indivíduos com dano hepático pode optar pelo
Ticagrelor, porém não disponível na rede
↠MECANISMO DE AÇÃO: normalmente, quando tem uma lesão tecidual→ aumenta
concentração de ADP→ aumenta cálcio intracelular→ faz degranulação das
plaquetas→ promove a expressão de receptor GPIIb/IIIa que ativa também a via do
de fibrinogênio, transforma em fibrina para formar o coágulo e essa mesma
degranulação estimula a cascata de coagulação. AO UTILIZAR O FÁRMACO
(clopidogrel) ele age inibindo seletivamente a ligação de ADP ao seu receptor
plaquetário, consequentemente, não aumenta cálcio intracelular e não tem
Thayane Oliveira
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expressão de receptor (então ele inibe a ativação do complexo glicoproteico GPIIb/IIIa via
ADP), com isso o fibrinogênio não é transformado em fibrina e não há adesão
plaquetária
** Abciximab é um Ac monoclonal, que é um antiagregante plaquetário, que atua
como inibidor do receptor GP IIb/IIIa
❤ ANTICOAGULANTES
● VARFARINA
Um dos primeiros anticoagulantes que surgiu, que tem relação direta com a Vit K. A
varfarina faz inibição da Vit K impedindo que ela fique oxidada.
- A vitamina K é extremamente importante para o estímulo da
coagulação; então, um paciente que tem deficiência de coagulação faz
reposição de vitamina K.
Quando precisa ativar a cascata de coagulação, a VITAMINA K vai
passar por fases sendo forma bioquímica reduzida para forma
oxidada. Por isso, para que aconteça a anticoagulação precisa
impedir que vit.K seja oxidada.
**Pct que coagula muito/ forma muito trombo precisa equilibrar essa
balança da hemostasia utilizando a Varfarina, que vai impedir a reação
de oxidação da vitamina K. Logo, se não tem processo de oxidação
não tem ativação de fatores de coagulação = paciente coagula menos
↠MECANISMO DE AÇÃO: A vitamina K sofre processo de reação
química para ativar os fatores de coagulação, porém a Varfarina atua inibindo o processo de
ativação da vit.K→ inibindo então os fatores de coagulação II,VII,IX e X→ se inibe todos
esses fatores, a chance de ter hemorragia é muito maior→ por isso que, em uso de
varfarina é preciso realizar monitorização ambulatorial a fim de saber se o pct está pouco ou
muito anticoagulado.
- É preciso analisar o TP (tempo de protrombina- de coagulação-), sendo esse tempo
de transformar fibrinogênio em fibrina e também INR pelo menos a cada 3meses
- Sinais para ajustar a dose de anticoagulante, sangramento das gengivas, sangue nas
fezes
● TP BAIXO: tem que aumentar a dose anticoagulante, pois deseja que coagula menos
● TP ALTO: tem que reduzir a dose de anticoagulante pois corre risco de hemorragia
● INR ALTO: significa que está demorando muito para coagular; pct refere ‘’sangue
ralo’’→ tem que diminuir a dose de anticoagulante
● INRBAIXO: coagula muito, logo a dose de anticoagulante está pouca→ ‘’sangue
grosso’’ tem que aumentar a dose do anticoagulante
Thayane Oliveira
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A varfarina se liga altamente à proteínas plasmáticas = albumina; então a varfarina precisa ir
se desligando da albumina aos poucos, para não causar hemorragia. Se tem pouca albumina
terá fração livre de varfarina, logo a chance de fazer efeito mais rápido e causar efeitos
hemorrágicos é maior.
- Então, em casos de paciente desnutrido vai estar com hipoalbuminúria e terá
resposta exagerada do anticoagulante, pois ele está livre já que não tem albumina
para se ligar→ vai causar sangramento→ corrigir com infusão de albumina para
não sustentar a hemorragia
● Consiste em um fármaco oral
● A posologia e a administração de varfarina sódica devem ser individualizadas de
acordo com a resposta de TP/INR do paciente ao medicamento.
- Recomenda-se uma dose de 2-5mg/dia com ajustes posológicos baseados
nos resultados das determinações de TP/INR.
● Utilizado muito quando tem trombo cardioembólico e fibrilação atrial. Período pós
IAM e válvulas cardíacas mecânicas
ANTÍDOTO DA VARFARINA: é a vitamina K, já que é ela quem ativa a cascata de coagulação.
Não é rápida a ação da Vit K, geralmente na urgência fazemos transfusão.
** NENHUM ANTICOAGULANTE PODE SER USADO PARA GESTANTE, A NÃO SER A
ENOXAPARINA
● HEPARINA = antitrombina
Faz inibição da trombina
Utilizada para TEV e TEP
↠ NÃO FRACIONADA: SC ou Bólus
- usada na hemodiálise para heparinização da fístula; cateter de longa
permanência, ou seja, pct que faz quimio deve fazer a heparinização (evitar
que o fluxo do cateter forme coágulos, para que não perca o cateter. Isso é
feito com a não fracionada); cateter pic tbm faz heparinização
- Tem cadeia maior e por isso consegue bloquear 2 fatores de coagulação (e
por isso é “nomeada” de não seletiva). Têm maior risco de hemorragia, por
conseguir bloquear dois fatores ao mesmo tempo; Não tem excreção renal e
por isso pode ser usada em terapias de hemodiálise por não depender tanto
dos rins para essa excreção.
- Não utilizada para corrigir coagulação
↠ FRACIONADA/ DE BAIXO PESO MOLECULAR: Enoxaparina = CLEXANE - SC
- muito usada para TEP e TEV, em gestantes.
Thayane Oliveira
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- É seletiva por causa do tamanho da cadeia, não conseguindo ao mesmo
tempo bloquear dois fatores de coagulação (ex: Xa e IIa).
↠MECANISMO DE AÇÃO
Heparina tem 2 tipos de cadeia polipeptídica sendo que:
- a cadeia da Heparina Não Fracionada é maior e quando a antitrombina vai ativar, ela
interage com 2 fator de coagulação, a trombina e fator X ativado→ inibe ambos os
fatores (isso proporciona maior risco de hemorragia) e não permite a atividade da
trombina= mecanismo anti-trombina
- Já a de HBPM só interage com o fator Xa = isso proporciona menor risco de
hemorragia
**pct com IRC não pode usar
Clexane, pode prolongar o
efeito anticoagulante pois
precisa de excreção renal
↠ INDICAÇÕES: IAM, Síndrome Coronariana Aguda, AVC, Fibrilação atrial, Valvopatia, TEV, IC,
Perioperatório de cirurgia cardíaca e não cardíaca
↠ E.A: sangramentos e trombocitopenia induzida por heparina (HIT- tem queda das
plaquetas de forma rápida; conduta: fondaparinux)
↠ ANTÍDOTO DA ENOXAPARINA E HNF: é a PROTAMINA
- é parcialmente específica para enoxaparina
↠ DOSE: 20, 40, 60, 80mg
Thayane Oliveira
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❤ PARKINSON
- é uma doença dopaminérgica, que consiste na morte de neurônios
dopaminérgicos e redução do Nt. dopamina.
Para corrigir doença de parkinson tem que aumentar dopamina na região nigro-estriatal,
então prescrever fármacos precursores de dopamina
↠ FISIOPATOLOGIA: 2 vias = excitatória e inibitória que está relacionada ao controle motor
na região nigro-estriatal. Tem uma via indireta que vai inibir o movimento, ou seja, inibir o
tremor, de forma que tenha controle motor e uma via direta que estimula os movimentos.
Porém no parkinson não tem mais essa inibição do movimento e a via direta - que estimula
o mov- está diminuída devido o comprometimento da dopamina que controla ambas as vias
- pct em efeito ON-OFF: paciente tem dificuldade de desenvolver os passos em casos
mais avançados→ flutuações entre as doses, estágios avançados, redução da
capacidade de armazenamento NT
Junto com a dopamina tem outros neurotransmissores: o glutamato que estimula o
movimento = no parkinson tem redução glutamatérgico e, o GABA que inibe o movimento =
terá um aumento gabaérgico, logo inibe muito os movimentos e proporciona dificuldade
para o paciente se movimentar
↠ TTO
- drogas que aumentam a concentração da dopamina na região cerebral
- fármacos que agem a nível de periferia, a fim de fazer uma resposta central
** Levodopa, carbidopa, entacapona, tem ação tanto periférica, quanto a nível central→
os fármacos para ter ação SNC devem ter alta lipossolubilidade para vencer a barreira
hematoencefálica.
Há uma redução da dopamina a nível periférico,
então é preciso melhorar essa oferta
DA= dopamina
Entacapona/ Tolcapone inibe a COMT (enzima que
degrada dopamina, tanto a nível periférico quanto
central) ou seja, ela consegue melhorar os níveis
periféricos da dopamina e fazer com esta atravessa
a BHE e aumente seus níveis no cérebro. Porém,
quando aumenta dopamina só periférico, trará consigo danos pois a DA fornece o estímulo
do vômito/ náusea→ pct que apresenta muito sintomas tomando a medicação por conta de
vômito, irá causar desconforto gástrico e deve ajustar a dose pois é sinal de que a dopamina
está ficando a nível periférico.
A Carbidopa inibe a enzima descarboxilase (=AAAD) tanto a nível periférico quanto central.
Thayane Oliveira
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● LEVODOPA
A Levodopa tem ação periférica e tem boa permeabilidade pela BHE, porém quando
ingerida ela é facilmente destruída/metabolizada pela enzima COMT E AAAD→ 30%
será destruída a nível periférico e pouca quantidade chegará a nível central o que
pode não resolver em se tratando de parkinson→ para que 100% caminhe a nível
central tem que associar carbidopa (não atravessa BHE); pois se tem associação com
a l-dopa a fim de inibir a enzima que degrada ela, com objetivo de aumentar as
concentrações de levodopa que chegará a nível central→ por esse motivo não faz a
Levodopa sozinha
** levodopa é precursor de dopamina
- Administração VO
- Melhora dos sintomas motores (rigidez, tremor, bradicinesia)
- Dose diária inicial: 300mg + 75mg de Carbidopa divida em 3 doses;
- Aumento de dose? Discinesia (aumento da L-dopa)
- tempo maior de resposta = tem melhor
cobertura do controle dos sintomas; Porém com o
uso prolongado/cronico vai perdendo atividade da
levodopa de controlar os sintomas ao longo do dia, e
faz-se necessário trocar a tto; pct começa a
apresentar novamente as oscilações, período de
‘’liga’’ = completamente ativo e ‘’desliga’’=
dificuldade de se movimentar, tremor
Levodopa associado com agonistas (estimulantes) dopaminérgicos, outra subst. que
estimula o receptor, tem melhora nos sintomas motores, tem redução das flutuações
- Quando tem o estímulo dos receptores dopaminérgicos tem melhora do controle
motor, flutuações. Quando aumenta a dopamina é bom, porém devido ao excesso de
dopamina um dos efeitos adversos pode ser alucinações, alteração comportamental
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
→ os antagonistas da dopamina podem reduzir o efeito terapêutico = tem que rever
a terapia, pois a dopamina chega para se ligar mas o receptor está bloqueado
→ a piridoxina (vitamina B6 ) aumenta o metabolismo extracerebral→ diminui a
biodisponibilidade da dopamina e piora
Thayane Oliveira
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● AGONISTA DE RECEPTOR DOPAMINÉRGICOS: Bromocriptina, Pergolida, Ropirinol e
PRAMIPEXOL
- aumenta o estímulo do receptor
- pode associar a Levodopa na fase que há redução do controle pelo uso
crônico
- Eficazes no controle da ocorrência de flutuações motoras e menor risco de
discinesia; Efeito On-Of
- pode ser tomado 3x dia; Liberação prolongada, T ½ 10 horas, monoterapia,
raramente produzem flutuaçõesmotoras, discinesias
● IMAO-B (inibidores de monoaminooxidase): SELEGILINA
monoaminoxidase = os Nt. Serotonina, Noradrenalina e DOPAMINA
- IMAO inibe a degradação de dopamina, logo aumenta as concentrações de
dopamina
- muito usado para casos iniciais
- análogos de anfetaminas = hormônio que deixa agitado, irritado, ansioso.
Logo pct pode apresentar como E.A a agitação
● I-COMT (inibe a enzima que degrada dopamina): ENTACAPONA, TOLCAPONA
- Aumenta os níveis de dopamina e redução dos sintomas motores
- associada a L-dopa para otimizar sua ação
- Entacapona: inibe a COMT periférica, com ação mais curta
- Tolcapona: inibe a COMT central e periférica, ação mais prolongada
- EA: risco de hepatotoxicidade (fazer monitoramento função hepática)
✓ Início do tratamento = sintomas leves: IMAO B
✓ Doença avançada, idosos, comprometimento cognitivo: L-Dopa
✓ Pramipexol: escolha para pacientes jovens (menores complicações motoras)
✓ Levodopa/agonista da dopamina/inibidor da COMT/ inibidor da MAO-B: combinação de
fármacos para aumentar o tempo de ‘liga’ e reduzir a discinesia em quadros mais avançados.
✓ Haloperidol e Clorpromazina (fármacos esquizofrenia= antipsicóticos) são antagonistas
dopaminérgicos não seletivos (atuam na via nigroestriatal, bloqueando os receptores
dopaminérgicos dessa região): podem causar parkinsonismo secundário induzido por
fármacos. Recomenda-se a substituição por Quetiapina ou Clozapina (antipsicóticos atípicos)
são antagonistas dopaminérgicos mas que não atuam na via nigroestriatal e não causam o
parkinsonismo medicamentoso