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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PEDRO MARIANO DA ROCHA NETO PERSPECTIVAS ATUAIS DO BIOFILME DENTÁRIO: REVISÃO DE LITERATURA TERESINA 2019 2 PEDRO MARIANO DA ROCHA NETO PERSPECTIVAS ATUAIS DO BIOFILME DENTÁRIO: REVISÃO DE LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso - TCC, apresentado ao Centro Universitário UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção de título de Bacharel em Odontologia. Orientadora: Profa. Dra. Mitra Mobin TERESINA 2019 3 FICHA CATALOGRÁFICA Catalogação na publicação Antonio Luis Fonseca Silva– CRB/1035 Francisco Renato Sampaio da Silva – CRB/1028 R672p Rocha Neto, Pedro Mariano da. Perspectivas atuais do biofilme dentário: revisão de literatura / Pedro Mariano da Rocha Neto. – Teresina: Uninovafapi, 2019. Orientador (a): Prof. Dr. Mitra Mobin; Centro Universitário UNINOVAFAPI, 2019. 43. p.; il. 23cm. Monografia (Graduação em Odontologia) – Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, 2019. 1. Biofilme. 2. Odontologia. 3. Tratamento. 4. Diagnostico. I.Título. II. Mobin, Mitra. CDD 617.69 4 5 DEDICATÓRIA Dedico primeiramente a Deus, por ter sido a fortaleza necessária para que eu pudesse finalizar esta longa jornada. Dedico aos meus pais Marcos Antônio de Macedo Menezes e Lindinalva Mota da Rocha Menezes, que em momento nenhum mediram esforços para que eu pudesse chegar a esta etapa da minha vida, sou muito grato por todo carinho, apoio, atenção e amor. Aos meus irmãos Marcos Vitor da Rocha Menezes e Marcos Antônio de Macedo Menezes que estiveram ao meu lado durante toda a vida e me ajudaram, ainda que de forma indireta a concluir este trabalho. Larisse Rayara, meu amor, obrigada por ser tão atenciosa e compreensiva, até nos mais diversos momentos de ausência, sem o seu apoio e companheirismo esse TCC não seria possível. Por fim, dedico este trabalho a todas as pessoas que fizeram parte desta etapa decisiva da minha vida, somando de alguma forma. O meu mais sincero e afetuoso agradecimento. 6 AGRADECIMENTOS Inicialmente gostaria de agradecer a Deus por toda força e saúde necessárias para que eu pudesse superar as dificuldades encontradas durante o curso. Aos professores que de alguma forma contribuíram, direta ou indiretamente, para a construção deste trabalho, seja por uma sugestão para aprimoramento ou até mesmo por uma palavra amiga na hora da dificuldade, muito obrigado. Agradeço aos professores, Luana Kelle Batista Moura e Thiago Lima Monte, por terem aceitado o convite para fazer parte da concretização deste trabalho, compondo a banca examinadora, fica aqui meu mais sincero agradecimento. Agradeço também à minha orientadora Mitra Mobin, por todo suporte, amizade, paciência correções e principalmente pelo incentivo para que este trabalho fosse concluído. Sou muito grato à minha grande amiga de turma e futuramente de profissão, Wanessa Carla, por toda a ajuda, disponibilidade, convivência, conhecimentos partilhados e pela amizade construída até aqui. Por último, mas não menos importante, aqui externo minha gratidão à Leticia Franklin, pelo auxílio incansável, empenho e confiança, que ajudou a tornar possível este sonho. 7 Tudo posso naquele que me fortalece . Filipenses 4:13 8 RESUMO Introdução: O termo biofilme é usado para descrever comunidades de microrganismos ligados a uma superfície formados a partir de processos complexos. O biofilme dental ou placa bacteriana dental é formada pelo acúmulo de microrganismos na superfície dentária. Objetivo: Realizar um levantamento na literatura científica sobre as perspectivas atuais do biofilme dentário. Método: Foi realizada uma revisão de literatura com consulta às bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde e PubMed, sendo incluídos artigos publicados em Português, Espanhol e Inglês no período de 2009 a 2019, com os descritores: biofilme, odontologia, tratamento, diagnóstico, placa dental. Foram excluídos artigos que não se referiam a biofilmes orais, que não estavam disponíveis na íntegra, dissertações e teses, e também incompatíveis com o tema abordado. Resultados: Foram encontrados 1610 artigos, destes foram selecionados 39 artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. O tratamento mecânico ainda é a forma de controle mais relatada. Conclusão: Compreender os mecanismos do biofilme implicam na escolha de uma estratégia de combate mais efetiva para desordens orais e cada vez mais são relatadas novas perspectivas de tratamento. Descritores: biofilme, odontologia, tratamento, diagnóstico, placa dental. 9 ABSTRACT Introduction: The term biofilm is used to describe communities of microorganisms linked to a surface formed from complex processes. Dental biofilm or dental plaque is formed by the accumulation of microorganisms on the dental surface. Objective: To conduct a survey in the scientific literature on the current perspectives of dental biofilm. Method: A literature review was conducted with a consultation of the databases of the Virtual library in health and PubMed, including articles published in Portuguese, Spanish and English in the period 2009 to 2019, with the descriptors: biofilm, dentistry, treatment, diagnosis, dental plaque. Articles that did not refer to oral biofilms were excluded, which were not available in full, dissertations and theses, and also incompatible with the topic approached. Results: 1610 articles were found, 39 articles were selected according to the inclusion and exclusion criteria. Mechanical treatment is still the most reported form of control. Conclusion: Understanding the biofilm mechanisms implies the choice of a more effective combat strategy for oral disorders and more and more new perspectives of treatment are reported. Descriptors: biofilm, dentistry, treatment, diagnosis, dental plaque. 10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ______________________________________________________________ 11 2. OBJETIVOS ________________________________________________________________ 13 2.1 GERAL _____________________________________________________________________ 13 2.2 ESPECÍFICOS ____________________________________________________________ 13 3. REFERENCIAL TEMÁTICO __________________________________________________ 14 4. MATERIAL E MÉTODO ______________________________________________________ 18 5. ANEXAÇÃO DO ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO _________________________________ 19 6. CONCLUSÃO ______________________________________________________________ 32 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________________________ 33 APÊNDICES ____________________________________________________________________ 37 ANEXOS _______________________________________________________________________ 40 11 1. INTRODUÇÃO O termo biofilme é usado para descrever comunidades de microrganismos ligados a uma superfície, espacialmente organizadas em uma estrutura tridimensional e incluídas em uma matriz de material extracelular, derivada do metabolismo das células e do meio ambiente (MACEDO-COSTA et al., 2009). Sua formação ocorre a partir de processos complexos, que proporcionam a instalação de uma comunidade microbiana diversificada,cooperativa, dinâmica, de elevado potencial patogênico e que muitas vezes, torna-se resistente a agentes antimicrobianos e à resposta do hospedeiro. Esses processos são responsáveis pela sucessão bacteriana, gerando ambientes favoráveis à colonização por bactérias cariogênicas. (FREIRES et al., 2010). Na boca, o biofilme é composto por microrganismos sobre uma camada de proteína denominada película, que é constituída por glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e componentes do fluído gengival. As interações desses microrganismos com o dente e entre si são primordiais na formação deste biofilme e podem ser caracterizadas por vários estágios arbitrários, como formação da película adquirida, co-adesão microbiana entre espécies semelhantes (homotípica) ou diferentes (heterotípica), crescimento dessas bactérias aderidas, formando micro- colônias distintas, sucessão e co-agregacão microbiana e comunidade clímax, que é o biofilme maduro (ALVES et al., 2010; TEXEIRA; BUENO; CORTÉS, 2010). O biofilme dental ou placa bacteriana dental é formada pelo acúmulo de microrganismos na superfície dentária, a qual pode situar-se coronariamente ou apicalmente à margem gengival, apresentando, a depender dessa localização, particularidades. (CASAIS et al., 2013). Os agentes etiológicos da cárie dentária e da doença periodontal são constituídos de microrganismos do biofilme dentário. O biofilme periodontopatogênico forma-se com a ausência da higiene bucal, enquanto o biofilme cariogênico esta associada ao consumo de sacarose, além da falta de higiene. O controle preventivo da cárie e da doença periodontal baseia-se na remoção e na desorganização desse biofilme por meio da escovação dentária (DIAS et al., 2010). Os Streptococcus oralis, S. sanguis, S. mitis e S. salivarius são comumente encontrados no biofilme, porém, por não serem acidogênicos, nem acidúricos, estão 12 presentes em seu estágio inicial de formação, não atuando diretamente na desmineralização do esmalte dentário, apenas tornando o meio mais adequado para colonização dos S. mutans que possuem a capacidade de colonizar os dentes, produzir polissacarídeos intra e extracelulares, serem altamente acidogênicos e acidúricos e metabolizarem várias glicoproteínas salivares, comportando-se como bactérias cariogênicas (ALVES et al, 2010; SILVA et al., 2011). O controle regular do biofilme microbiano é a chave principal para a prevenção das doenças periodontais. Tal controle pode ser feito por meio de métodos mecânicos, mecânico-químicos ou associação de ambos. A remoção periódica de biofilme, cálculo e substâncias incorporadas ao cemento periodontal, por meio de raspagem e alisamento, é o tratamento periodontal mais eficaz para se obter uma superfície radicular limpa e compatível com a saúde dos tecidos periodontais. Este é o procedimento básico para a prática odontológica, uma vez que, sem esse controle, a higiene bucal não pode ser alcançada e/ou preservada, comprometendo a efetividade de procedimentos restauradores futuros (FERREIRA et al., 2013). Baseado nessas informações o trabalho é regido pela seguinte problemática: “Quais as perspectivas relacionadas ao biofilme dental na atualidade?”. Para responder esse questionamento há a necessidade de se revisar e verificar se há uma nova visão sob placa bacteriana e suas causas, consequências, sua correlação direta e/ou indireta com a carie dentaria, seu diagnóstico e dentro do período pré- estabelecido se há novas formas de tratamento, para realizar uma correlação entre o antigo e atual, melhorando o atendimento odontológico para uma patologia “comum”, mas com ramificações tão complexas. 13 2. OBJETIVOS 2.1 GERAL Realizar um levantamento na literatura científica sobre as perspectivas atuais do biofilme dentário 2.2 ESPECÍFICOS Avaliar se houve mudanças nos fundamentos conceituais do biofilme em detrimento a literatura clássica (composição, formação) Analisar aspectos atuais do controle do biofilme 14 3. REFERENCIAL TEMÁTICO Os biofilmes podem ser definidos como comunidades de micro-organismos que vivem aderidos a uma superfície e envoltos numa complexa mistura de compostos tais como proteínas, polissacárideos e DNA extracelular (HENRIQUE; VASCONCELOS; CERCA, 2013). Na formação do biofilme, a película adquirida é primordial para a adesão inicial de microrganismos; é formada a partir da adsorção de macromoléculas, presentes na saliva e nas superfícies dos dentes, fornecendo receptores para as bactérias colonizadoras primárias, que em suspensão no meio líquido, aderem-se a esta película, multiplicam-se e produzem matriz extracelular, permitindo um processo de colonização por novas bactérias através da co-agregação e amadurecimento do biofilme. Com a mudança nas condições ecológicas ocorre uma colonização secundária por bactérias que podem contribuir para aumentar a patogenicidade, como as bactérias Gram-negativas anaeróbias estritas, provocando assim a cárie, gengivite e/ou periodontite (TRENTIN; GIORDAN; MACEDO, 2013; CASAIS et al, 2013). Compreender o microbioma oral esclarece como as infecções da boca são polimicrobianas, devido à variedade de habitats dentro da cavidade bucal, que dependem das concentrações de oxigênio, disponibilidade de nutrientes, temperatura, exposição a fatores imunológicos e as características anatômicas (SHITSUKA et al, 2015; QUINTANA et al, 2017) Por exemplo, a espécie do gênero Streptococcus é encontrada em uma alta proporção em tecido mole, saliva e a língua. Já a espécies de Actinomyces nas margens e fissuras da língua e nível supragengival. Outras bactérias como Veillonella parvula, Neisseria Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis e Tannerella forsythia podem ser isoladas em todos os habitats orais. (QUINTANA et al, 2017) O biofilme é considerado o principal fator etiológico das doenças cárie e doença periodontal (LEITE et al., 2012) Após formado, o biofilme pode ser visível na superfície dentária após um ou dois dias se os procedimentos de higiene bucal forem insatisfatórios. A localização e quantidade de sua formação varia de acordo com fatores determinantes, tais como a dieta e o fluxo salivar. Depois de 10 a 21 dias de acúmulo de placa bacteriana 15 supragengival, sinais clínicos da gengivite aparecem, tais como vermelhidão, edema e uma tendência ao sangramento marginal à uma suave sondagem (LINS et al., 2013). Como meio mais simples de diagnóstico que indica a presença de biofilme na cavidade oral existe o método de exame visual: o índice de O’Leary, que foi proposto em 1972 por O'Leary Drake Taylor. Consiste em identificar superfícies dentárias com placa bacteriana. Para avaliar o índice, necessita-se utilizar uma substância corante no paciente. As superfícies dentais são reveladas com a placa bacteriana tingida, e as zonas são exibidas. Faz-se o registro, onde cada dente é dividido em 4 setores (faces mesial, vestibular, distal e lingual) e determina-se a pontuação final (média), através do cálculo do número total de faces com placa dividido pelo número total de faces presentes na boca e multiplicado por 100. Esta pontuação pode ser comparada, cada vez que a avaliação é executada, demostrando a evolução do paciente. (ARMINDA; MARIBEL, 2015). O biofilme periodontopatogênico origina-se pela falta de higiene oral, já o biofilme cariogênico resulta além da falta de higiene bucal, uma dieta rica em açucares, se tornando o fator de maior importância na etiologia da cárie e das doenças periodontais e há uma relação muito grande com a higiene bucal deficiente. A remoção mecânica constitui o método mais aceito para o seu controle, mas o uso de coadjuvantes químicosé bastante valioso (MACÊDO-COSTA, et al., 2009; TEIXEIRA, BUENO, CORTÉS, 2010; DIAS, et. al., 2010; LINS, et al., 2013; MOREIRA et al, 2016). Takahashi et al. (2018) frisa na importância da prevenção através do meio químico ou mecânico, ressaltando que o controle mecânico, quando feito corretamente, torna-se mais eficaz, pois não provoca alterações do meio bucal, ao contrário dos agentes químicos que podem provocar lesões na mucosa bucal. O controle mecânico do biofilme envolve diversos mecanismos, como o uso de fio dental, escovação dental e outros. O objetivo é causar uma desorganização na formação desse sistema, facilitando sua remoção. Muitas vezes a escovação dental isolada é insuficiente, pois não remove a placa interdental por completo, sendo necessária o uso de fio dental. Em casos que o biofilme se calcifica (cálculo dentário), a terapia mecânica não-cirúrgica - raspagem e alisamento radicular - é o método adotado para inflamação gengival e periodontal através da remoção 16 mecânica de irritantes da superfície do dente (PEDRAZZI et al, 2009; BAZZANO et al, 2012; MOREIRA; DIAS, 2018; OLIVEIRA et al, 2018). Múltiplas modalidades terapêuticas foram testadas e utilizadas no decorrer do tempo com a finalidade de combater, inibir, ou reduzir a microbiota patogênica bucal. Bons resultados foram encontrados com o uso da Clorexidina, agente químico na redução do biofilme dentário e está bem caracterizada como um excelente agente anti-placa com amplo espectro de ação, retenção prolongada na cavidade bucal utilizado no tratamento e na prevenção da gengivite, sendo também usada como referência em estudos de teste de eficiência de outros agentes antimicrobianos, pois possui mínimos efeitos tóxicos ou colaterais relatados e não foi reportado nenhum efeito teratogênico ou carcinogênico. (TEITELBAUM; MUDREK; SANTOS, 2012; LINS, et al. 2013) O uso de agentes químicos para o controle do biofilme compensa as deficiências mecânicas dos hábitos orais, sendo mais indicados para pacientes com difícil controle de fatores de risco (principalmente da dieta rica em açúcar, dentes mal alinhados, pacientes com defeito ortodôntico e protético) inibidores de antimicrobianos e agentes anti-placa em bochechos ou cremes dentais. O Triclosan, usado por mais de 20 anos na indústria de cosméticos, é considerado seguro para uso em cremes dentais e enxaguatórios bucais. Demonstrou-se que, quando o Triclosan é combinado com o ácido-vinyl methyl ether copolímero maleico (PVM/MA) presente no creme dental é eficaz em vitro e in vivo contra patógenos orais (bactérias gram-negativas e gram-positivas) (BRAVO et al., 2015). Já Lima et al. (2018) citaram que as diversas substâncias, a exemplo de enzimas, fluoretos, compostos clorados do fenol e detergentes catiônicos (clorexidina), usadas como inibidores do mecanismo de formação e crescimento do biofilme dental, possuem seus efeitos colaterais como: pigmentação nos dentes, desequilíbrio da microbiota, alteração do paladar, dentre outros, sugerindo pesquisas e o uso de extratos naturais. As estratégias de combate ao biofilme baseiam-se na inibição da sua formação, que pode ser obtida através do bloqueio da adesão celular ou rompimento da comunicação celular; na erradicação do biofilme já formado, através do uso de antimicrobianos; ou na modificação de superfícies, através do recobrimento de superfícies com compostos bioativos (TRENTIN; GIORDANI; MACEDO, 2013) 17 Assim que há novas considerações acerca dos mecanismos do biofilme, bem como sua compreensão, cada vez mais abre possibilidades para o desenvolvimento dado pelo avanço da tecnologia de novas tendências de tratamentos e técnicas inovadoras mais preventivas e com menos efeitos colaterais. 18 4. Metodologia O presente estudo se baseia em uma revisão de literatura, dentro de uma abordagem de pesquisa bibliográfica exploratória, descritiva. Os artigos foram selecionados através de busca eletrônica na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) PublicMedline (PubMed) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Buscar-se á publicações dos últimos 10 anos, articulando as palavras chaves “biofilme”, “odontologia”, “tratamento”, “diagnóstico” “placa dental” por meio do operador booleano (AND), nos idiomas português, espanhol e inglês que estiverem disponíveis na íntegra e que abordarem a temática em pauta. Como critérios de inclusão utilizou-se artigos de 2010 a 2019 que estavam disponíveis os textos completos e que abordavam sobre os tipos de procedimentos diagnósticos e tratamentos para biofilmes orais. Como critérios de exclusão foram utilizados os trabalhos que estavam em formato de teses, monografias e trabalhos de conclusão de cursos, bem como trabalhos que não mostraram relação direta com o tema proposto. Após a leitura dos resumos, os trabalhos foram enquadrados aos critérios de inclusão e confrontados com a finalidade de responder aos objetivos. Sendo estruturados no formato de revisão. Aspectos Éticos e legais Não foi necessária a submissão deste projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Uninovafapi, por não se tratar de pesquisa que envolva seres-humanos ou se utilize de dados secundários de sistemas de informação, sendo integralmente composto por abordagem metodológica. O projeto de pesquisa foi cadastrado e aceito na Coordenação de Pesquisa do Centro Universitário Uninovafapi, sob o número de processo 026/2019. 19 5. ANEXAÇÃO DO ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO Manuscrito a ser enviado para o periódico Revista Interdisciplinar do Centro Universitário UNINOVAFAPI, conforme as normas estabelecidas no Anexo A. Perspectivas atuais do biofilme dentário: revisão de literatura Current perspectives of dental biofilme: literature review Perspectivas actuales del biofilme dentario: revisión de literatura Pedro Mariano da Rocha Neto¹ Mitra Mobin² RESUMO Objetivo: Realizar um levantamento na literatura científica sobre as perspectivas atuais do biofilme dentário. Método: Foi realizada uma revisão de literatura com consulta às bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde e PubMed, sendo incluídos artigos publicados em Português, Espanhol e Inglês no período de 2009 a 2019, com os descritores: biofilme, odontologia, tratamento, diagnóstico, placa dental. Foram excluídos artigos que não se referiam a biofilmes orais, que não estavam disponíveis na íntegra, dissertações e teses, e também incompatíveis com o tema abordado. Resultados: Foram encontrados 1610 artigos, destes foram selecionados 39 artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. O tratamento mecânico ainda é a forma de controle mais relatada. Conclusão: Compreender os mecanismos do biofilme implicam na escolha de uma estratégia de combate mais efetiva para desordens orais e cada vez mais são relatadas novas perspectivas de tratamento. Descritores: biofilme, odontologia, tratamento, diagnóstico, placa dental. 1Graduando em Odontologia – UNINOVAFAPI, Teresina-PI, Rua professor Darcy Araújo, 2640, Bairro São Cristóvão, Teresina – PI, e-mail: pmrochaneto@hotmail.com 2Profª Drª. atuando principalmente nos seguintes temas: Biossegurança, Microbiologia, Micologia. Endereço Profissional Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas. Rua Vitorino Ortiges Fernandes, 6123 Planalto Uruguai 64057-100 – Teresina-PI, e-mail: mitra_mobin@yahoo.com.br 20 ABSTRACT Objective: To conduct a survey in the scientific literature on the current perspectives of dental biofilm. Method: A literature review was conducted with a consultation of the databases of the Virtual library in health and PubMed, including articles published in Portuguese, Spanish and English in the period 2009 to 2019, withthe descriptors: biofilm, dentistry, Treatment, diagnosis, dental plaque. Articles that did not refer to oral biofilms were excluded, which were not available in full, dissertations and theses, and also incompatible with the topic approached. Results: 1610 articles were found, 39 articles were selected according to the inclusion and exclusion criteria. Mechanical treatment is still the most reported form of control. Conclusion: Understanding the biofilm mechanisms implies the choice of a more effective combat strategy for oral disorders and more and more new perspectives of treatment are reported. Descriptors: biofilm, dentistry, treatment, diagnosis, dental plaque. RESUMEN Objetivo: realizar una encuesta en la bibliografía científica sobre las perspectivas actuales del biofilm dental. Método: se realizó una revisión bibliográfica con una consulta de las bases de datos de la biblioteca virtual en salud y PubMed, incluyendo artículos publicados en Portugués, español e inglés en el período 2009 a 2019, con los descriptores: biofilm, odontología, Tratamiento, diagnóstico, placa dental. Se excluyeron los artículos que no se refieran a las biofilms orales, que no estaban disponibles en su totalidad, disertaciones y tesis, y también eran incompatibles con el tema abordado. Resultados: se han encontrado 1610 artículos, se seleccionaron 39 artículos de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. El tratamiento mecánico sigue siendo la forma más informada de control. CONCLUSIÓN: la comprensión de los mecanismos de biofilm implica la elección de una estrategia de combate más eficaz para los trastornos orales y se reportan más y más nuevas perspectivas de tratamiento. Descriptores: biofilm, odontología, tratamiento, diagnóstico, placa dental. 21 INTRODUÇÃO O termo biofilme é usado para descrever comunidades de microrganismos ligados a uma superfície, espacialmente organizadas em uma estrutura tridimensional e incluídas em uma matriz de material extracelular, derivada do metabolismo das células e do meio ambiente (MACEDO-COSTA et al., 2009). Sua formação ocorre a partir de processos complexos, que proporcionam a instalação de uma comunidade microbiana diversificada, cooperativa, dinâmica, de elevado potencial patogênico e que muitas vezes, torna-se resistente a agentes antimicrobianos e à resposta do hospedeiro. Esses processos são responsáveis pela sucessão bacteriana, gerando ambientes favoráveis à colonização por bactérias cariogênicas. (FREIRES et al., 2010). Na boca, o biofilme é composto por microrganismos sobre uma camada de proteína denominada película, que é constituída por glicoproteínas salivares, fosfoproteínas, lipídeos e componentes do fluído gengival. As interações desses microrganismos com o dente e entre si são primordiais na formação deste biofilme e podem ser caracterizadas por vários estágios arbitrários, como formação da película adquirida, co-adesão microbiana entre espécies semelhantes (homotípica) ou diferentes (heterotípica), crescimento dessas bactérias aderidas, formando micro-colônias distintas, sucessão e co-agregacão microbiana e comunidade clímax, que é o biofilme maduro (ALVES et al., 2010; TEXEIRA; BUENO; CORTÉS, 2010). O biofilme dental ou placa bacteriana dental é formada pelo acúmulo de microrganismos na superfície dentária, a qual pode situar-se coronariamente ou apicalmente à margem gengival, apresentando, a depender dessa localização, particularidades. (CASAIS et al., 2013). Os agentes etiológicos da cárie dentária e da doença periodontal são constituídos de microrganismos do biofilme dentário. O biofilme periodontopatogênico forma-se com a ausência da higiene bucal, enquanto o biofilme cariogênico esta associada ao consumo de sacarose, além da falta de higiene. O controle preventivo da cárie e da doença periodontal baseia-se na remoção e na desorganização desse biofilme por meio da escovação dentária (DIAS et al., 2010). Os Streptococcus oralis, S. sanguis, S. mitis e S. salivarius são comumente encontrados no biofilme, porém, por não serem acidogênicos, nem acidúricos, estão presentes em seu estágio inicial de formação, não atuando diretamente na desmineralização do esmalte dentário, apenas tornando o meio mais adequado para colonização dos S. mutans que possuem a capacidade de colonizar os dentes, produzir polissacarídeos intra e extracelulares, serem altamente acidogênicos e acidúricos e 22 metabolizarem várias glicoproteínas salivares, comportando-se como bactérias cariogênicas (ALVES et al, 2010; SILVA et al., 2011). O controle regular do biofilme microbiano é a chave principal para a prevenção das doenças periodontais. Tal controle pode ser feito por meio de métodos mecânicos, mecânico-químicos ou associação de ambos. A remoção periódica de biofilme, cálculo e substâncias incorporadas ao cemento periodontal, por meio de raspagem e alisamento, é o tratamento periodontal mais eficaz para se obter uma superfície radicular limpa e compatível com a saúde dos tecidos periodontais. Este é o procedimento básico para a prática odontológica, uma vez que, sem esse controle, a higiene bucal não pode ser alcançada e/ou preservada, comprometendo a efetividade de procedimentos restauradores futuros (FERREIRA et al., 2013). Baseado nessas informações o trabalho é regido pela seguinte problemática: “Quais as perspectivas relacionadas ao biofilme dental na atualidade?”. Para responder esse questionamento há a necessidade de se revisar e verificar se há uma nova visão sob placa bacteriana e suas causas, consequências, sua correlação direta e/ou indireta com a carie dentaria, seu diagnóstico e dentro do período pré-estabelecido se há novas formas de tratamento, para realizar uma correlação entre o antigo e atual, melhorando o atendimento odontológico para uma patologia “comum”, mas com ramificações tão complexas. OBJETIVOS GERAL Realizar um levantamento na literatura científica sobre as perspectivas atuais do biofilme dentário ESPECÍFICOS • Avaliar se houve mudanças nos fundamentos conceituais do biofilme em detrimento a literatura clássica (composição, formação) • Analisar aspectos atuais do controle do biofilme METODOLOGIA O presente estudo se baseia em uma revisão de literatura, dentro de uma abordagem de pesquisa bibliográfica exploratória, descritiva. Os artigos foram selecionados através de busca eletrônica na base de dados da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) PublicMedline (PubMed) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Buscou-se publicações dos últimos 10 anos, articulando as palavras chaves “biofilme”, “odontologia”, “tratamento”, “diagnóstico” “placa dental” por meio do operador booleano (AND), nos 23 idiomas português, espanhol e inglês que estiverem disponíveis na íntegra e que abordarem a temática em pauta. Como critérios de inclusão utilizou-se artigos de 2010 a 2019 que estavam disponíveis os textos completos e que abordavam sobre os tipos de procedimentos diagnósticos e tratamentos para biofilmes orais. Como critérios de exclusão foram utilizados os trabalhos que estavam em formato de teses, monografias e trabalhos de conclusão de cursos, bem como trabalhos que não mostraram relação direta com o tema proposto. Após a leitura dos resumos, os trabalhos foram enquadrados aos critérios de inclusão e confrontados com a finalidade de responder aos objetivos. Sendo estruturados no formato de revisão. RESULTADOS E DISCUSSÃO Das 1610 publicações identificadas, apenas 357 foram localizados textos completos, das quais 279 estavam entre os anos de 2009 e 2019 nos idiomas de inclusão (português, inglês e espanhol). A seleção por títulos e resumos resultou em 50 publicações das quais foram excluídas as publicações que, após a leitura dos títulos e dos resumos, não atendia aos objetivos deste estudo.Dessa forma, 39 publicações após à leitura na íntegra foram efetivamente revisadas no presente estudo, constituindo objeto da presente análise. É importante compreender como o biofilme cria condições para o desenvolvimento de patologias que afetam a cavidade oral. Entendendo esse mecanismo, é mais simples estabelecer uma conduta preventiva ou terapêutica. Quadro 1: Relação entre o biofilme oral e patologias orais Agentes causadores Microorganismos envolvidos Cárie dentária Associado a uma dieta rica em açúcares, a estrutura e composição dos biofilmes formados nos dentes mudam significativamente e as comunidades microbianas residentes tornam-se altamente aptos para metabolizar carboidratos e produzir ácidos que levam à cárie dentária (BOWEN et al., 2018) O principal é S.mutans, e este também pode estar associado a Lactobacillus, Actinomyces, S. salivarius, Veillonella, Candida albicans (BOWEN et al., 2018) 24 Doença Periodontal O biofilme oral provoca uma resposta inflamatória à gengiva e com aparecimento dessa resposta inflamatória gengival criam-se condições nutricionais e ambientais adequadas ao estabelecimento e perpetuação de bactérias patogênicas periodontais responsáveis pela doença periodontal avançada (ANGST; GOMES; OPPERMAN, 2015) Porphyromonas gingivalis, Parvimonas micra, Dialister pneumosintes e Aggregatibacter actinomycetemcomitans (ANGST; GOMES; OPPERMAN, 2015) Fonte: NETO; MOBIN, 2019. Além da cárie e doença periodontal, doenças mais comuns causadas pelo biofilme, Bergamo et al. (2018) estudaram sobre a ocorrência de estomatite protética, lesão eritematosa causada por espécies de Candida, que também possuem a capacidade de adesão aos polímeros acrílicos criando condições necessárias para a colonização e o desenvolvimento de biofilmes em superfícies de dentaduras. Quadro 2: Meios de diagnóstico oral, análise e caracterização do biofilme Os métodos de exame visual do biofilme oral podem ser feitos com ou sem uso de substancias corantes, onde o uso de corantes demonstra que os exames foram mais rápidos e precisos e os valores obtidos mais elevados (ROVIDA et al., 2010) Índice de O'Leary/PCR Em 1972, O´Leary et al., desenvolveram um Registro de Controle de Placa (Plaque Control Record), expresso em porcentagem, baseado na presença de placa nas superfícies dentárias mesial, distal, vestibular e lingual. O cálculo do índice é feito dividindo-se o número de superfícies contendo placa pelo número total de superfícies examinadas multiplicados por 100. IOHS O Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS), com um escore de zero a cinco: 0 - ausência de placa; 1- pontos ou faixa de placa na margem gengival; 2 - linha definida de placa na margem gengival; 3- terço gengival da superfície; 4- ²/³ da superfície; 5- mais que ²/³ da superfície, incluindo 6 dentes: 4 molares - 2 superiores e 2 inferiores – direito e esquerdo. 2 incisivos, sendo 1 inferior e 1 superior. Uma classificação proposta por Greene, correspondente ao nível de placa determinada, pode ser aplicada: boa - 0,0 a 0,6; regular - 0,7 a 1,8; ruim - 1,9 a 3,0. 25 Métodos de análise e caracterização do biofilme (BERGER et al., 2018) Ensaio da placa Microwell Método mais comum e eficaz para o cultivo e quantificação de biofilmes em um formato de alta taxa de transferência, faz uso de placas de microtitulação 96-Well. Este método é reprodutível, eficiente e rentável. Os materiais necessários para a aquisição de dados, como placas de microtitulação e leitores de placas, são equipamentos padrão para a maioria dos laboratórios de microbiologia. Dispositivo Calgary É uma variação do formato 96-Well. O dispositivo Calgary é um método que permite o crescimento da cultura de lotes de biofilmes e células planctónicas e mede a concentração inibitória mínima (MIC), a concentração bacteriana mínima (MBC) e a concentração mínima de erradicação do biofilme (MBEC) das células. Também permite a observação microscópica da estrutura do biofilme Dispositivo de Bioflux É um dispositivo novo que possibilita selecionar biofilmes por viabilidade. Ele usa um sistema de alta taxa de transferência para medir rapidamente a fluorescência dos fluxos de biofilmes com um leitor de placa. O sistema BioFlux utiliza microfluídos para imitar as condições de crescimento in vivo de células vivas. CLSM (microscopia de varredura confocal a laser) Uma das maiores vantagens para o uso do CLSM é que ela reduz a necessidade de tratar o biofilme antes da análise, minimizando a ruptura dos biocombustíveis, possui a capacidade única de fornecer o corte óptico fino de material de biofilme totalmente hidratado intacto, o que o torna ideal para estudar a estrutura e a orientação do biofilme. Microscopia de força atômica Usa uma ponta extremamente afiada (ponta de prova) unida a um cantilever. Um laser é refletido fora da parte superior da superfície plana do cantilever e em uma lente ótica que mede o movimento do cantilever e registra uma imagem topográfica da amostra. Fonte: NETO; MOBIN, 2019. Quadro 3: Métodos de controle do biofilme como tratamento Tratamentos convencionais 26 Controle do indivíduo Escovação Segundo Zaze et al. (2016) a rotina e a eficácia da escovação diária, somadas à frequência desta, controlam o biofilme dentário o suficiente para interferir na sua maturidade microbiológica e limita a severidade das doenças dentárias observadas clinicamente Fio dental Kubo e Mialhe (2011) afirmam que o fio dental é método mais adequado na limpeza e remoção do biofilme das superfícies dentais interproximais Profilaxia Raspagem A raspagem profissional, tão profunda quanto o necessário para a remoção de todos os depósitos moles e duros, juntamente com o alisamento radicular leva a melhoras clínicas e microbiológicas nos sítios tratado, sendo importante para permitir o adequado controle mecânico do biofilme pelo paciente (ROSSI et al., 2012; FERREIRA et al. 2013; ANGST; GOMES; OPPERMANN, 2015) Nanopartículas A erradicação mediada por nanopartículas da matriz de biofilme e das bactérias residentes tem grande potencial. Elas podem ser diretamente bactericidas ou projetadas para melhorar a solubilidade aquosa de drogas e, através de ajustes precisos de composições químicas, tamanho, carga superficial e outras propriedades, podem proporcionar flexibilidade incomparável para transportar, reter e liberar drogas exatamente quando e onde eles são mais necessários (BENOIT; SIMS; FRASER, 2019) Arginina Uma propriedade chave atual associada a bactérias que estão em proporções mais elevadas em biofilmes supragengivais saudáveis é sua habilidade de produzir a amônia do metabolismo da arginina. A produção de amônia via ADS contribui para a homeostase do pH e o equilíbrio ecológico dos biofilmes, reduzindo assim o risco para o desenvolvimento de lesões cariosas, sugerindo a incorporação de arginina em produtos de cuidados orais e formulações probióticas (NASCIMENTO, 2018) Tratamentos não-convencionais Fitoterápicos As plantas medicinais como a Aroeira e Camomila apresentaram ações antimicrobianas e antiinflamatórias, podendo assim indicadas como agentes terapêuticos alternativos (LINS et al, 2013). Além disso, os extratos de plantas possuem em sua composição, substâncias anticariogênicas, que podem suprimir o crescimento de bactérias na cavidade bucal (LIMA et al., 2018) 27 Probióticos Dias et al. (2018) investigou a influência dos probióticos no tratamento periodontal. Estes consistem em organismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, com o intuito de modular a composição dos biofilmes orais recém-formados conferem saúde e benefício para o hospedeiro. O autor sugere mais estudos na área para compreender esse mecanismo. Fonte: NETO; MOBIN, 2019.Dias, Silva e Lima (2015) em seu estudo sistematizado enfocaram na investigação do uso fitoterápico da aroeira como método coadjuvante químico do controle do biofilme que resultou atividade antifúngica e antimicrobiana eficaz, com o efeito de redução do índice de sangramento gengival. Foi relatado também ação antiulcerogênica, sendo utilizada como antisséptico e no tratamento de estomatites. Jovito et al. (2016) comparou os efeitos de um dentifrício contendo Eugenia uniflora Linn (cereja do suriname) com um dentifrício com Triclosan, apresentando redução do acúmulo de biofilme e indicando ser um produto potencialmente eficiente e seguro a ser usado alternativamente no controle preventivo de biofilme oral. Um estudo analisou a atividade antimicrobiana do óleo de copaifera officinalis – copaíba – sobre bactérias do biofilme oral (OLIVEIRA et al., 2016) e sob as condições de estudo in vitro, pode-se concluir que o óleo da Copaifera officinalis apresentou ação antimicrobiana diante de todas as bactérias empregadas na pesquisa, sendo bacteriostático tanto sobre o S. mutans quanto sobre o S. aureus, porém com ação bactericida apenas sobre o S. aureus. No mesmo ano, Silva et al. (2016) avaliaram o efeito antimicrobiano da farinha de banana verde, rica em substancias bioativas, e concluíram após o experimento que utilizou como controle positivo a nistatina para leveduras e a clorexidina para S. mutans, que a farinha de banana verde não ouve efeito antifúngico, mas apresentou ação bactericida em S. mutans. Stefanello, Souza e Castro (2017) avaliaram os efeitos de soluções naturais na formação do biofilme e na prevenção da desmineralização dos dentes. Os extratos de própolis e óleo de Melaleuca foram testados e os resultados mostraram o óleo de Melaleuca não influenciou na formação da placa e na dureza superficial, enquanto que o extrato de própolis mostrou uma tendência de interferir na formação de placa e do peso mineral dos dentes. 28 Um estudo mais recente envolvendo fitoterápicos e inativação fotodinâmica (REINA et al., 2018) avaliou a eficácia da inativação fotodinâmica mediada por Curcumina veiculada em cristal líquido em biofilmes multiespécies formados in situ. O tratamento fotodinâmico reduziu o crescimento de colônias para Streptococcus mutans e Candida spp., em relação ao grupo não tratado, observando variabilidade de resposta ao tratamento e sugerindo que características individuais do biofilme possam influenciar no efeito fotodinâmico. Nesta mesma linha de pensamento, Manzoli et al (2018) realizaram um estudo semelhante avaliando a eficácia da terapia fotodinâmica mediada pela Curcumina, que reduziu o crescimento de colônias de Lactobacillus casei em relação ao grupo não tratado. Markowska, Grudniak e Wolska (2013) descrevem algumas das abordagens mais recentes no campo do tratamento com biofilme. Um tratamento candidato potencialmente importante usa nanopartículas de prata que mostram a atividade anti-biofilme. A ação biológica da nano-prata é complexa e parece envolver uma série de caminhos e o mecanismo preciso subjacente à sua ação permanece não resolvido, mesmo tendo sido demonstrado a inibição da formação de biofilme in vitro por uma variedade de espécies bacterianas em concentrações específicas de nanopartículas. No entanto, a toxicidade de nanopartículas para células eucarióticas é uma preocupação legítima e permanece não caracterizada. Contudo, o esforço de pesquisa considerável ainda é necessário para aperfeiçoar essa tecnologia. Devido a estrutura organizada do biofilme, muitos microrganismos residentes tornam-se resistentes para terapias antimicrobianas, decorrente tanto da combinação de resistência bacteriana a fármacos como da redução da biodisponibilidade e persistência de fármacos em microambientes de biofilme. Horev et al. (2015) apresentam a necessidade de melhorar a biodisponibilidade e a retenção de agentes antibacterianos dentro do biofilme, fato que pode ser alcançado com o advento das nanopartículas que têm grande potencial para aumentar a eficácia dos agentes antibiofilmes, como aconteceu com nanopartículas carregadas com FARNESOL, que isolado possui efeitos limitados. Akbari e Ali (2017), estudaram os efeitos das nanopartículas de óxido de ferro superparamagnéticas (SIONPs) testados contra a Pseudomonas aeruginosa, patógeno resistente a maioria dos tratamentos antimicrobianos. O efeito anti-biofilme das SIONPs é formado pela liberação de radicais ativos de oxigênio (com base na reação de Fenton) que induz, consequentemente, o estresse oxidativo em células bacterianas e diminui os níveis de DNA na matriz de biofilme. Esse estudo conclui destacando a importância de avançar os estudos no tema das nanopartículas para que possam ser elucidados cada vez mais o uso em microrganismos resistentes. 29 Nascimento (2017) sugere uma nova terapia potencial para doenças orais baseada no transplante de microbiota oral visando a transferência de biofilmes orais de um doador saudável para um paciente com cárie ou periodontite. Embora até agora nenhum transplante oral real tenha sido relatado in vivo, há recomendações clínicas para o uso do transplante da microbiota oral que não podem ser fornecidas neste momento com base no estado atual do conhecimento e que devem ser estudadas questões que incluem as melhores práticas para seleção de doadores ideais, preparação de amostras, veículos, cronometragem de acompanhamento e número de administrações. CONCLUSÃO Com base na revisão de literatura realizada nesse estudo, foi possível concluir que: O biofilme oral pode ocasionar uma serie de desordens na saúde bucal do indivíduo, como carie e doença periodontal. Compreender seus mecanismos de formação e comportamento implicam na escolha de uma estratégia de combate ao biofilme mais efetiva. O controle do indivíduo por meio do tratamento mecânico convencional ainda é a forma de controle mais relatada, embora se faça necessário o uso de meios coadjuvantes, cada vez mais são relatadas novas perspectivas de tratamento frente aos biofilmes. O uso de diversas substâncias naturais está sendo considerado e investigado, juntamente com o avanço recente na nanotecnologia para o desenvolvimento de uma nova classe de nanopartículas que exibem propriedades químicas e físicas únicas mantém a promessa para o tratamento de infecções por biofilme, destacando a importância de avançar os estudos no tema. REFERENCIAS AKBARI, K.R.A; ALI, A.A. Study of antimicrobial effects of several antibiotics and iron oxide nanoparticles on biofilm producing pseudomonas aeruginosa. Nanomed J.; 4(1): 37-43, 2017. ALVES T. S. S. M. V. et al. Atividade Antimicrobiana de Produtos Fluoretados sobre Bactérias Formadoras do Biofilme Dentário: Estudo in vitro. 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Compreender seus mecanismos de formação e comportamento implicam na escolha de uma estratégia de combate ao biofilme mais efetiva. O controle do indivíduo por meio do tratamento mecânico convencional ainda é a forma de controle mais relatada, embora se faça necessário o uso de meios coadjuvantes, cada vez mais são relatadas novas perspectivas de tratamento frente aos biofilmes. O uso de diversas substâncias naturais está sendo considerado e investigado, juntamente com o avanço recente na nanotecnologia para o desenvolvimento de uma nova classe de nanopartículas que exibem propriedades químicas e físicas únicas mantém a promessa para o tratamento de infecções por biofilme, destacando a importância de avançar os estudos no tema. 33 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AKBARI, K.R.A; ALI, A.A. Study of antimicrobial effects of several antibiotics and iron oxide nanoparticles on biofilm producing pseudomonas aeruginosa. Nanomed J.; 4(1): 37-43, 2017. ALVES T. S. S. M. V. et al. 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As tabelas e figuras devem ser limitadas a 5 no conjunto. Figuras serão aceitas, desde que não repitam dados contidos em tabelas. Recomenda-se que o número de referências bibliográficas seja de, no máximo 20. A estrutura é a convencional, contendo introdução, metodologia,resultados e discussão e conclusões ou considerações finais. Revisões: avaliação crítica sistematizada da literatura ou reflexão sobre determinado assunto, devendo conter conclusões. Os procedimentos adotados e a delimitação do tema devem estar incluídos. Sua extensão limita-se a 15 páginas. Relatos de casos: estudos avaliativos, originais ou notas prévias de pesquisa contendo dados inéditos e relevantes. A apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos originais, limitando-se a 5 páginas. Resenhas: resenha crítica de obra, publicada nos últimos dois anos, limitando-se a 2 páginas. Página do Estudante: espaço destinado à divulgação de estudos desenvolvidos por alunos de graduação, com explicitação do orientador em nota de rodapé. Sua apresentação deve acompanhar as mesmas normas exigidas para artigos originais, com extensão limitada a 5 páginas. Todos os manuscritos deverão constar o nome dos autores, titulação, local de trabalho, cargo atual, endereço completo, incluindo o eletrônico e indicação de um dos autores como responsável pela correspondência. O aceite para publicação está condicionado à transferência dos direitos autorais e exclusividade de publicação. Os trabalhos serão avaliados pelo Conselho Editorial e pela Comissão de Publicação. Os trabalhos recusados não serão devolvidos e os autores receberão parecer sobre os motivos da recusa. Todos os conceitos, ideias e pressupostos contidos nas matérias publicadas por este periódico são de inteira responsabilidade de seus autores. Nas pesquisas que envolvem seres humanos, os autores deverão deixar claro se o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), bem como o processo de obtenção do consentimento livre e esclarecido dos participantes de acordo com a Resolução nº 466 do Conselho Nacional de Saúde de 12 de Dezembro de 2012. Na submissão no site, os títulos deverão ter somente a primeira letra maiúscula. É obrigatório que todos os autores sejam inseridos no momento da submissão. 42 Serão utilizados os termos DESCRITORES (resumo);DESCRIPTORS (ABSTRACT) e DESCRIPTORES (RESUMEN). FORMA E PREPARO DO MANUSCRITO A Revista Interdisciplinar recomenda que os trabalhos sigam as orientações das Normas da ABNT para elaborar lista de referências e indicá-las junto às citações. Os manuscritos deverão ser encaminhados somente pelo sistema eletrônico, com fonte Trebuchet tamanho 11. Página de identificação: título e subtítulo do artigo com máximo de 15 palavras (conciso, porém informativo) nos três idiomas (português, inglês e espanhol); nome do(s) autor(es), máximo 06 (seis) indicando em nota de rodapé o(s) título(s) universitário(s), cargo(s) ocupado(s), nome da Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído, Cidade, Estado e endereço completo incluindo o eletrônico do pesquisador proponente. Resumos e Descritores: o resumo em português, inglês e espanhol, deverá conter de 100 a 150 palavras em espaço simples, com objetivo da pesquisa, metodologia, principais resultados e as conclusões. Deverão ser destacados os novos e mais importantes aspectos do estudo. Abaixo do resumo, incluir 3 a 5 descritores alusivos à temática. Apresentar sequencialmente os três resumos na primeira página incluindo títulos e descritores nos respectivos idiomas. Ilustrações: as tabelas devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Os quadros são identificados como tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto. O mesmo deve ser seguido para as figuras (fotografias, desenhos, gráficos, etc.). Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Notas de Rodapé: deverão ser indicadas em ordem alfabética, iniciadas a cada página e restritas a no máximo 03 notas de rodapé por artigo. Depoimentos: seguir as mesmas regras das citações, porém em itálico. O código que representa cada depoente deve ser apresentado entre parênteses e sem grifo. Citações no texto: ABNT Condições para submissão Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores. A contribuição é original e inédita, e não está sendo avaliada para publicação por outra revista; caso contrário, deve-se justificar em "Comentários ao editor". O arquivo da submissão está em formato Microsoft Word, Open Office ou RTF. Não enviar arquivos em PDF. Não enviar Trabalhos de conclusão de curso ou de Mestrado e/ou Doutorado sem estarem no formato exigido de artigo. URLs para as referências foram informadas quando possível. O texto está em espaço simples; usa uma fonte de 12-pontos; emprega itálico em vez de sublinhado (exceto em endereços URL); as figuras e tabelas estão inseridas no texto, não no final do documento na forma de anexos. O texto segue os padrões de estilo e requisitos bibliográficos descritos em Diretrizes para Autores, na página Sobre a Revista. 43 Em caso de submissão a uma seção com avaliação pelos pares (ex.: artigos), as instruções disponíveis em Assegurando a avaliação pelos pares cega foram seguidas. 44 45
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