Aula de Periodontia II ap2

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Aula de Periodontia II – Ap2 
Prof Isabelle
Cirurgia Plástica Periodontal
Cirurgia “mucogengival”
Melhoram a recessão gengival. 
Recessão gengival: posicionamento apical da margem gengival em relação à junção cemento-esmalte. Migração gengival. Grande incidência. Mais prevalentes devido a hábito de escovação traumática. 
Função da gengiva é proteger osso, onde tem osso tem tecido. 
Recessão: ocorre necrose das fibras conjuntivas, da crista óssea alveolar e necrose do tecido cementário, com isso ocorre a exposição da raiz. 
Dependendo do nível da migração gengival, vai ficar ao nível de mucosa alveolar, por exemplo, que não é o tecido que foi feito para inserção de fibras conjuntivas, apenas de fibras elásticas, favorecendo a penetração de microrganismos, levando a doença periodontal. 
Vão ter momentos em que na recessão vai ter sensibilidade na área, e com isso o paciente deixa de escovar, então acumula biofilme. 
Causas da recessão gengival: fatores mecânicos (escovação traumática), doença periodontal, prevalência aumentada com a idade (reabsorção óssea natural do organismo), 93¢ da RG não tem bolsa periodontal. 
É mais frequente na face vestibular, devido ao nível da cortical óssea, sendo mais comum em dentes anteriores inferiores, canino e pré-molares inferiores. Observada mais em homens. 
· Anatomia é um fator predominante 
Paciente com osso e gengiva finos tem mais predisposição anatômica de ter fenestração e descência principalmente na região de incisivos inferiores. 
- Fenestração e descência são defeitos anatômicos não patológicas do osso. 
- Descência: perda de osso, semelhante a recessão, não tem osso na coronal. 
- Fenestração: tem osso coronal e janela óssea direcionada para raiz. 
Fator predisponente: Descência óssea, fenestração, cortical óssea fina, ausência de tecido ceratinizado, vestíbulo raso, mal posicionamento dentário e posicionamento de freios e bridas. Esses estímulos diários levam a médio e longo prazo uma condição de recessão. 
Quem tem freio alto deve fazer a cirurgia independente da condição fonética, protética, se ele estiver ao nível da margem gengival e a nível mais coronal da gengiva inserida, então a médio e longo prazo o tracionamento diário desse freio que vai levar a recessão. 
Fatores desencadeantes: escovação traumática, o profissional deve observar o fenótipo gengival do paciente e o tipo de tratamento que tem que ser adequado a condição biológica dele, violação espaço biológico, prótese fixa ou removível mal adaptada, condição cirúrgica (observa como está sendo feita a incisão relaxante, preservar papila, ver aonde será feita essa incisão para saber se na cicatrização vai ter uma contração tecidual, se a incisão for mal posicionada vai levar a uma recessão
), movimentação ortodôntica, fumo (diminui a circulação sanguínea, agentes nocivos da fumaça), trauma oclusal (uma força lateral ao longo eixo do dente leva a recessão). 
Quando observar essas lesões de uma forma generalizada, suspeita-se de algumas situações: trauma de escovação, tratamento ortodôntico, trauma oclusal. 
Lesões não cariosas com cavitação até 2mm (abfração) -> perio para regeneração, para fazer cirurgia plástica. Acima disso tem que restaurar. 
A finalidade é corrigir defeitos de posição, morfológicos, quantidade ou qualidade da gengiva inserida. As técnicas de cirurgia periodontal são básicas, geralmente não se faz uma única técnica na cirurgia, usa-se muita associação de técnicas. Cada vez que você abre a mesma área cirúrgica, mais alterações vão aparecer nessa região, as posições de reparo biológico se modificam. Defeitos de rebordo (corrigir o sorriso gengival, vai depender da situação se tem que ganhar ou diminuir tecido), pigmentação e descoloração (gengivoplastia). Aonde tiver posicionamento ideal de gengiva inserida poderá ser feita a cirurgia. Pode preservar a gengiva inserida, ela pode ser aumentada, pode ser reposta, pode recobrir paredes expostas. 
Indicação: eliminar fator retentor de biofilme, para controlar hipersensibilidade dentária (se dá pela exposição de tecido dentinária, isso vai depender do limiar de dor do paciente, e da condição de abertura e fechamento dos túbulos dentinários, não é curada totalmente), depois do dente tem a raiz e por cima dela o cemento e em seguida o ligamento periodontal e depois osso, o qual está sendo protegido por tecido mole, quando fizer o recobrimento não vai ter formação de osso, vai ter adaptação de tecido mole, prevenção de lesões de cáries cervicais (tem exposição de raiz, o paciente deixa de escovar e acaba resultando no acúmulo de biofilme, DP). 
· Técnica: previsibilidade e estética
A técnica escolhida dependerá do caso, é de acordo com o paciente, do biótipo gengival dele, da condição estética, e assim pode indicar o tipo de técnica. 
Para recobrimento precisa saber a melhor técnica para essa situação, o tipo de defeito e o paciente (ver se ele se enquadra no perfil que a gente quer, se ele é cooperador, higienizador). Principalmente, tem que se observar duas coisas fundamentais para previsibilidade da técnica: se teve ou não perda de tecido interproximal e o nível da gengiva inserida que existe no defeito (faixa do tecido queratinizado). 
Existem vários tipos de retalhos que podem ser feitos para recobrir a raiz, como o retalho posicionado coronalmente (tem espessura suficiente de gengiva inserida apical ao defeito), retalho semilunar (menos invasiva) e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (coloca tecido conjuntivo na área do defeito e o recobre com o retalho coronal, ganha espessura e altura de gengiva inserida, é a técnica com maior previsibilidade). 
Na técnica cirúrgica, observa-se: desenho do retalho, nível de vascularização (vou trabalhar em área não vascularizada, como a raiz do dente) e espessura do retalho, posição e mobilidade do enxerto, saber se a raiz está biocompatível para receber o enxerto, ou seja, livre de calculo sub ou supragengival, altura e largura da papila adjacente ao defeito, faixa do tecido queratinizado e profundidade do vestíbulo, saber o tipo de defeito (a classificação dele é de acordo com a perda de tecido). Tem memoria biológica nos tecidos, é do posicionamento ao nível da junção cemento esmalte. 
· Fatores Relacionados ao Paciente
- Condições de comportamento, principalmente, hábitos do paciente, entre eles o tabagismo. Em relação a cirurgia do paciente tabagista, ele tem fator de risco para a mesma dar errado. 
- Questão psicológica do paciente, sendo que hoje em dia a quantidade de pessoas estressadas, bipolares, é maio. 
· Classificação de Miller (baseada no tipo de defeito)
- Classe I e classe II são os melhores tipos de defeitos para se ter ganho de recobrimento da raiz. 
- Classe I: margem gengival a nível da gengiva inserida, antes da linha mucogengival, e não tem perda óssea. Recessão gengival não ultrapassa a linha mucogengival, e não há perda de tecido na região interproximal. 
- Classe II: a margem gengival está ao nível da linha mucogengival ou ultrapassando essa linha, ou seja, vou precisar de mais tecido para recobrir o defeito. Recessão gengival atinge/ultrapassa a linha mucogengival e não há perda de tecido na região interproximal. 
-Classe III: quando tem a margem gengival ultrapassando a linha mucogengival, e com perda interproximal mais coronal à margem gengival. Recessão gengival além da linha mucogengival e há perda de tecido na região interproximal. 
- Classe IV: não tem previsibilidade, o osso está ao nível da margem gengival. Fazer exodontia. Recessão gengival vai além da linha mucogengival. 
Classificação de Sullivan e Attikins: se as recessões são profundas e largas, profundas e estreitas, rasas e estreitas. Quanto mais estreita a recessão, melhor, porque vai ter menos tecido. Quanto maior é a área de enxerto, a previsibilidade da cirurgia diminui, porque todo enxerto vai ter necrose. Após a cicatrização, esse enxerto vai ter outro nível. 
· Retalho Deslocado Lateral 
Indicação – estética;
Objetivo – recompor gengiva inserida, reduzir sensibilidade dentinária. 
·Contra-indicações: retrações múltiplas, recessões múltiplas com proeminência radicular, vestíbulo raso, má higiene oral. 
· Quanto mais recessões múltiplas, mais cirurgias para fazer. Então você pode entrar em áreas já operadas, o que torna essa área mais favorável à contração e a diminuição do recobrimento. 
· De onde será o tecido de recobrimento? Da onde tiver gengiva inserida, por exemplo: se tem mais lateral ao defeito, é de lá que vou pegar o tecido, ou seja, leva a gengiva inserida da lateral do defeito e recobre a raiz. 
· Se tenho um defeito na região anterior inferior, principalmente, se você já observou que tecido gengival daquele paciente é fino, preserva a margem gengival. Vai de 2 a 3 mm abaixo da margem gengival, contornando o dente, faz o bisel interno ultrapassando a linha mucogengival para pegar mucosa, para ter elasticidade. Posiciona a raiz. Usa EDTA 24%, em outros casos usa apenas a cureta de Gracy para deixar o tecido biocompatível.
A aplicação do ácido veio na década de 80 no sentindo de remover a smyer layer, para criar rugosidade, para unir as fibras colágenas. Não era eficiente para periodontia. 
 A intenção de fazer o bisel é para não ter degraus na cicatrização e porque promove vascularização.
Tem 2 tipos de retalho: o retalho total e retalho dividido/misto (é o que mantém o periósteo, pois não se trabalha com osso, pois ao expô-lo ele necrosa). O periósteo tem memoria biológica que favorece o retalho. Se o periósteo ficar exposto por falta de tecido, não tem problema nenhum, pois o osso está protegido, e também porque ele tem a memoria biológica. 
· Retalho Coronal 
Gengiva inserida coronal ao defeito. Esse tipo de retalho exige uma espessura de tecido, se for muito fino não é indicado, ou seja, tem que ter espessura de tecido suficiente para depois fazer o retalho. 
Tem varias técnicas de recobrimento usando Ionômero de Vidro. 
Faz uma incisão horizontal preservando papila, na altura da junção cemento esmalte. faz retalho dividido, faz incisão relaxante. Retirar o epitélio da raiz para puxar o retalho coronal, precisa de vascularização, a sutura tem que ficar acima da junção cemento esmalte, pois quando cicatrizar, é para ficar dentro dessa junção. 
Indicações: estética, dentes adjacentes com altura de tecido ósseo de 1mm. 
- Deseptelização para se ter vascularização. 
· Retalho Semilunar
É indicada para quando se tem um fenótipo gengival espesso. Vantagem: é um cirurgia menos invasiva, não tem retalho. Tem indicação para recessões rasas e estreitas, bom nível de gengiva inserida. 
Mantém a papila. Começa a fazer uma incisão ao contrário, incisão ápico-coronal. Acompanha a raiz do dente, entra intrasucular com uma lâmina de bisturi e divide o retalho. Divide por dentro e traciona o retalho até a junção cemento esmalte. A primeira técnica dessa descrita não fazia sutura, colocava cimento cirúrgico, que poderia fazer com que o tecido saísse do lugar. Hoje você faz sutura. 
Geralmente, essa técnica exige um segundo momento cirúrgico, que é a gengivoplastia, para eliminar o degrau que forma após a cicatrização. 
Associação entre o retalho coronal e o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumentar a espessura, e para diminuir sensibilidade dentária. 
· Enxerto Conjuntivo Subepitelial 
Grande vantagem: mesma coloração de tecido na área enxertada. 
Indicações: recessões isoladas ou múltiplas, periodonto delgado.
Incisão relaxante, preserva a papila. Raiz sem vascularização, que ficou exposta ao meio bucal, que sofreu necrose, isso tudo é desfavorável para o recobrimento, então tem que raspar a raiz, devolver esse tecido necrótico. 
A área doadora pode ser o palato (entre pré molar e mesial do 2ºmolar e distal do 1º molar, devido às pregas palatinas e à artéria palatina maior). O palato, como área doadora, incomoda mais do que a área receptora, no pós operatório. 
Remove conjuntivo ou conjuntivo mais o epitélio. 
A incisão é feita de 2 a 3mm abaixo do sulco, faz incisão horizontal, a área de doação é limitada, vai de pré-molar à distal do 1º molar e mesial do 2º molar, vai da margem gengival para direção do palato no máximo 15mm, pois por baixo tem acesso a artéria palatina maior. Incisão de 1,5mm divide o epitélio do conjuntivo, faz incisões paralelas à linha horizontal, e tira o epitélio de cima, removem um pedaço do conjuntivo e fecha. 
Outra técnica: faz 2 incisões paralelas e as une, para remover o tecido conjuntivo e epitélio. Quando trabalho em área não estética, esse epitélio deve ser removido e deixar apenas o conjuntivo, porque senão vai dar uma coloração mais clara. 
Coloca o enxerto na raiz, sutura, e depois leva o retalho coronal e reposiciona.
Quando trabalho em área não estética, precisa ganhar uma faixa maior de gengiva inserida, deixa o epitélio e reposiciona o retalho coronal para ganhar um pouco mais de gengiva inserida. Vai ficar com coloração mais clara. 
· Enxerto Livre
Para ganhar gengiva inserida em áreas não estéticas, aumentar largura satisfatória de gengiva inserida visando estabilidade biológica na área. Tem maior previsibilidade de ganho de gengiva inserida. Utilizada em áreas de grande reabilitação, principalmente em áreas inferiores, aonde a quantidade de gengiva inserida é menor, qualquer situação leva a perda total de gengiva inserida nessa região.
Contra-indicação: área estética, má higiene oral. 
Cicatrização de 2º intensão, isso arde bastante, para isso usa o cimento cirúrgico. Area de complicação pós-operatória é o palato. 
Incisa a margem da recessão para baixo, no sentido retangular, e coloca o enxerto. Pode também recobrir raiz. O enxerto é condicionado com ácido cítrico, então usa o soro para umedecê-lo e remove o ácido. No palato faz uma incisão paralela, faz toda a extensão da lâmina, chega no conjuntivo em 1,5mm, não pode tirar mais do que isso senão necrosa, se tirar mais do que 2mm tem o risco de não agregação do enxerto. Remove tecido adiposo. Deve ser feito de forma rápida, com o soro irrigando o enxerto o tempo todo. 
Técnica direta: o leito é preparado para receber o enxerto retirado do palato;
Técnica indireta: criação de gengiva inserida pela técnica direta e posterior reposicionamento coronal do tecido enxertado.
Indicações:
- PPF ou PPR em áreas estéticas para aumentar a altura e a espessura de gengiva inserida; Reabilitação para implantes (bom volume de tecido mole – prevenir progressão da recessão); Não se usa em área estética;
Posicionar, suturar e estabilizar; após 7 dias ocorre necrose do tecido (fica com coloração branca – memória biológica do periósteo gera nova formação).
· Matriz Dérmica Acelular
É retirada da derme humana, é preparada em laboratório, usada para substituir área doadora do palato. 
Vantagem: tem 3 tamanhos (pequeno, médio e grande), pode usar em varias recessões. 
Desvantagem: é bastante cara, não pode ser comercializada no brasil. 
A parte mais clara fica pra fora, a mais escura fica para o conjuntivo. Coloca, sutura, e reposiciona o coronal. A cicatrização é mais lenta, pois terá o período em que o organismo verá se é biocompatível. 
· Frênulos e Bridas 
Recessão de freio da margem gengival, ou ao nível mais coronal da gengiva inserida. A grande indicação é multidisciplinar, desde a fonoaudiologia (remove toda a extenção do freio, faz a penetração da lâmina, arranha o osso para penetrar toda a inserção, se não fizer isso pode voltar, sutura), ate a prótese (quanto tem o freio muito proeminente ou alguma brida que impede a fixação da prótese), quando tem restrição dos movimentos do lábio e língua, indicação ortodôntica. E na periodontia, indicada quando a inserção está no nível da margem gengival, ou coronal à gengiva inserida, onde tem pouca gengiva inserida, o que pode levar a recessão lingual, que é a pior para tentar resolver.