Oftalmoscópio: História e Funcionalidades

Prévia do material em texto

(
Oftalmoscópio
)
Conteudista: Prof. Marcelo Santana
Revisão Textual: Aline Gonçalves
Objetivos da Unidade:
Conhecer o aparelho oftalmoscópio e suas características; Identificar as manobras de Brockner e a de Strampelli; Explorar o polo anterior do olho e retina.
 	Material Teórico
 	“ Referências
1 / 2
Material Teórico
Introdução ao Oftalmoscópio
O aparelho oftalmoscópio tem como objetivo principal verificar o fundo de olho. Porém, antes da criação do aparelho, o único registro sobre o fundo do olho é sobre reflexo dos olhos dos animais, feito à noite, no século I d.C.
Figura 1
Fonte: telavivhospital.org.il
Tempos depois, percebeu-se que os reflexos pupilares eram o máximo que se sabia sobre o fundo do olho.
Méry, no ano de 1704, ao colocar um gato em um vaso transparente, percebeuque quanto mais o bichano se afogava, mais as pupilas se dilatavam, de maneira queconseguia ver mais o fundo do olho do infeliz animal.
Johann Purkinje, em 1827, descreveu os princípios da luz e da lente convergente em pupilas de animais. Seu estudo ajudou nos princípios da oftalmoscopia direta.
Charles Babbage, em 1847, desenvolveu um aparelho que seria o mais próximo de um oftalmoscópio. Com esse aparelho, Babbage conseguiu verificar o segmento posterior do olho. Porém, ao comprovar a sua invenção, não levou em consideração a luz convergente refletida do olho, compensando com lentes divergentes.
Figura 2 – Charles Babbage
Fonte: Wikimedia Commons
Augenstegel foi o nome dado ao primeiro oftalmoscópio na apresentação do aparelho na Sociedade Médica de Berlim, no ano de 1851, pelo médico Hermannvon Helmoltz. Mas quando apresentado na Inglaterra, o nome oficial ficou conhecido como oftalmoscópio.
Hermann entendeu que a luz incidente iria se refletir no sentido inverso no olho. Mesma manifestação de um espelho.
Figura 3 – Hermann von Helmholtz
Fonte: Wikimedia Commons
O aparelho possuía um orifício no centro de um espelho do tamanho da palmada mão. A luz (luz de vela ou lâmpada a gás), que ficava ao lado do paciente, incidia nesse espelho, refletindo em direção ao olho do paciente.
Posteriormente, Hermann melhorou o aparelho acrescentando três placas planas, com isso, o espelho do aparelho ficou mais divergente. Assim, outros passaram a melhorar a invenção.
Reute, em 1852, desenvolveu um espelho côncavo com orifício. Rekoss, no mesmo ano, incorporou discos giratórios para poder focar melhoras estruturas. Loring, em 1869, finalizou o aparelho com condições de selecionar as lentes e aplicar os princípios da oftalmoscopia direta monocular. Em 1885, Dennett inventou o oftalmoscópio elétrico com lâmpada para lashes – melhorando a visão e a mobilidade do fundo de olho. Em 1958, foi introduzida a mira de fixação (retículo),como finalidade de prognóstico de terapia visual (pleóptica), segundo informa o dr. Richard Keeler.
O aparelho se tornou popular em 1930, com muitas modificações, adaptações e melhorias. Tornou-se importantíssimo no processo dos cuidados do fundo de olho.
Não podemos deixar de citar que nesse mesmo período outros aparelhos investigativos foram desenvolvidos, como a oftalmoscopia monocular indireto, o biomicroscópio etc.
Oftalmoscópio indireto monocular compactado foi desenvolvido pela American Optical, em 1967 (Figura 4). Campo de observação no fundo de olho se tornou maior mesmo com miose pupilar. Todo seu mecanismo evitava a inversão da imagem observada. Atualmente, o
PanOptic (Figura 5), da empresa Welch Allyn, é o aparelho mais moderno nesse segmento.
Figura 4 – American Optical
Fonte: Divulgação
Figura 5 – Welch Allyn – PanOptic
Fonte: Divulgação
Tabela 1 – Oftalmoscópios: direto e indireto monocular
	Direto
	Indireto
	Ajuste manual.
	Ajustes complexos.
	Engenharia simples.
	Sistemas de lentes complexas.
	Direto
	Indireto
	Tamanho 10 a 12° (tamanho da papila).
	Campo de visão 5x maior (tamanho de duas papilas).
	Magnificação 15x (próprio olho).
	
Magnificação 3x até 40x.
	Monocular.
	Monocular.
Talvez você esteja se perguntando: qual é o melhor aparelho: oftalmoscópio direto ou um PanOptic? O PanOptic, grosso modo, tem uma observação geral no fundo do olho, o oftalmoscópio direto específico, além de outros detalhes que veremos no decorrer do semestre.
Atualmente, a tecnologia do celular é capaz de fotos do fundo do olho, permitindo a análise deste com mais detalhes e precisão. Mas, nesta unidade, devemos aprender sobre o oftalmoscópio direto monocular (o termo direto está relacionado ao fato de não ser usado nenhuma lente de auxílio para a observação do fundo de olho por meio do oftalmoscópio).
Podemos dizer que o oftalmoscópio de luz própria, assim como todos os instrumentos desenvolvidos para examinar o olho humano, consiste em um sistema de iluminação e outro de observação.
Podemos utilizar o oftalmoscópio para:
Alterações oculares: alterações de polo anterior e dos meios refringentes;
Alterações sistêmicas: problemas no fundo do olho podem refletir problemas de hipertensão sistêmica ou diabetes;
Determinar a fixação excêntrica: para prognóstico de terapia visual e medidas de desvios oculares;
Medir defeitos refrativos: poderemos determinar o tipo de vício refrativo e até quantificá-lo;
Avaliação para a contatologia: verificar se as adaptações de lentes rígidas estão corretas.
Porém, sem dúvida, a análise do fundo de olho é o principal objetivo desse aparelho.
Pontos importantes, como: a vascularização terminal (como os pequenos vasos– vênulas, arteríolas e capitares), função de determinada região do córtex, doenças do fundo do olho e sistêmicas, mostram a grande importância desse aparelho quando fazemos análise de fundo de olho. Nunca o profissional optometrista poderá negligenciar o uso em seu cotidiano clínico.
A maior possibilidade de detalhamento das estruturas do fundo de olho poderá ser bem observada se o optometrista se aproximar ao máximo (2,5 cm) do olho do paciente. Haverá o efeito “Buraco de fechadura”, o qual, quanto mais próximo, maior será o campo de observação, pois criará um ângulo gradativamente maior para oque está se observando.
Todos os raios emergentes estarão paralelos se o foco e o objeto forem conjugados com o cristalino totalmente desacomodado.
Toda a imagem observada será virtual, não invertida, do fundo de olho. Lembrando que a magnificação das imagens ocorrerá pelas lentes do próprio olho. Na oftalmoscopia indireta (terá uma lente de +/- 20D) binocular, a magnificação ficará a cargo da lente posta à distância de um braço, pupilas dilatadas por meio deão ficará a cargo da lente posta à distância de um braço, pupilas dilatadas por meio de fármaco (o que nos impede, como optometristas, a utilização desse método de avaliação do fundo de olho), imagem real e invertida.
Para entendermos a magnificação do olho, faremos uma média de dioptria entre os meios refringentes: córnea (45D) e cristalino (15D). O valor da soma de ambos os meios será 60D. Dividiremos as 60D por quatro. Terá como resultado 15,que serão as vezes de aumento da imagem observada no fundo de olho.
45D (Córnea) + 15D (Cristalino) = 60D
60D/4 = 15X de aumento
Em um olho míope, a imagem do fundo de olho será maior; já no do hipermetrope, a imagem será menor.
Porém devemos lembrar que o vício refrativo do optometrista e/ou do paciente precisa ser compensado no próprio aparelho
Características do Aparelho
Tabela 2 – Desvantagens do oftalmoscópio direto monocular
	Problema
	Motivo
	Perda da estereopsia.
	Avaliação monocular.
	Falta de observação no Equador do olho.
	Pequeno campo de observação (apenas 5° a 7° de campo).
	Problema
	Motivo
	
Aberrações astigmáticas.
	A linha de observação do optometrista atravessa de forma oblíqua os meios transparentes.
	Dificuldade de observação do fundo de olho de alguns pacientes.
	
Ametropias axiais e os elevados astigmatismos.
Fonte: Adaptada de NOVER, 2000
Figura 6 – Oftalmoscópio – Posição dianteira
Fonte: Reprodução
Figura 7– Localização traseira
Fonte: Reprodução
Tabela 3 – Características do aparelho
	
Lâmpada de halogêneo
	Iluminação forte, em algumas marcas chegam a ter 30% mais intensidade.
	
Lentes condensadoras
	Para controlar o tamanho do feixe de luz.
	
Sistema de abertura e filtros
	Diminuir os reflexos e isolar imagens.
	Lentes de projeção
	Projetar a imagem.
	Prismas, espelhos côncavos
	Conjunto de lentes.
	Interruptor
	Liga/desliga.
 (
Fonte de energia.
Bateria, pilha ou energia elétrica
)
Figura 8 – Projeção da incidência de luz na observação com o aparelho
Fonte: Adaptada de Freepik
Independentemente das marcas existentes no mercado, a maioria terá os recursos dos diafragmas (grande e médio), fenda, azul de cobalto, verde, mira de fixação e um conjunto de lentes a serem ajustadas.
Figura 9 – Aberturas e filtros
Tabela 4 – Característica do oftalmoscópio com variações entre as marcas
	Característica no aparelho
	
Função no aparelho
	
Diafragma pequeno.
	Pupilas muito pequenas e sem dilatação.
	Diafragma médio.
	Pupilas pequenas e sem dilatação.
	
Diafragma grande.
	Pupilas que mantêm tamanhos adequados para avaliação de fundo de olho, teste de Brockner, teste da sobra e avaliação de polo anterior.
	Diafragma em meia lua.
	Pupilas muito pequenas e sem dilatação.
	Filtro polarizador.
	Pacientes com fotofobia.
	
Filtro azul de cobalto.
	Para avaliação corneana e lentes de contato (sempre com uso de fluoresceína).
	Filtro verde (no red, livre de vermelho ou vascularizador).
	
Discernir vasos (sangue) com epitélio pigmentar da retina.
	Característica no aparelho
	
Função no aparelho
	
Fenda.
	Elevações ou depressões no fundo de olho e teste de Watzke-Allen.
	
Mira de fixação.
	Medir desvios (estrabismo), prognóstico de terapias e localizar mácula.
	
Conjunto de lentes (positivas e negativas).
	Em alguns aparelhos, no visor, as lentes negativas se apresentarão pretas ou vermelhas, enquanto as positivas apresentará verde.
	Grade (nem todos os aparelhos possuem).
	Determinar lesões na retina de forma topográfica.
Manobra de Brockner e Strampelli
As duas manobras nos ajudarão a saber se há alterações nos meios refringentes e qual tipo de ametropia esse paciente poderá ter (podendo até fazer a refração). As manobras de Brockner e retinoscopia de Strampelli são testes simples.
Manobra de Brockner, por meio da comparação dos reflexos pupilares, ajudará a conhecer possíveis alterações nos meios refringentes. Isso ocorrerá porque o optometrista usará o oftalmoscópio incidindo a luz em direção às pupilas do paciente; a luz emitida chegará à retina. A retina, por se comportar como um espelho, refletirá a luz do aparelho. Contudo, se em algum meio refringente do olho, ao penetrar, a luz for impedida de atingir a retina, ou a própria retina perder a reflexibilidade, as pupilas não ficarão destacadas ou terão reflexos diferentes, sinalizando possível problema nos meios refringentes, inclusive na própria retina.
A seguir, lista com suspeitas que possam acometer esse olho se não refletir, ouse refletir de forma irregular, a luz do oftalmoscópio:
Retinoblastoma;
Glaucoma;
Catarata;
Retinopatia da prematuridade;
TORCHS;
Persistência da vasculatura fetal;
Enfermidade de COATS;
Toxocaríase;
Astrocitoma retiniano;
Displasia de vitreorretiniana;
Endoftalmite metastásica;
Meduloepitelioma;
Pars planite;
Hemangiomas capilares;
Uveíte crônica granulomatosa com hipopion;
Hamartroma combinados de retina e EPR;
Angioma plano de coroide;
Teratoma intraocular;
Fibras nervosas mielinizadas extensas;
Coloboma de nervo óptico;
Vitreoretinopatia exudativa familiar;
Ametropias;
Ceratocone;
Estrabismo;
Anisometropias;
Alterações da córnea: distrofias.
Algumas dessas doenças conseguiremos suspeitar com uma análise de fundo de olho, porém outras não. O importante é que, observando alterações nos reflexos, na maioria das vezes, devemos encaminhar ao profissional médico.
Propedêutica:
 (
1
)Sala escura;
 (
2
)Distância de 1 metro (ou 50 cm);
 (
3
)Mesma altura do paciente;
 (
4
)Oftalmoscópio com o visor de dioptria em plano (0);
 (
5
)Oftalmoscópio com o diafragma maior;
 (
6
)Incida o diafragma interciliar do paciente (entre os cílios);
 (
7
)Observe na janela de observação do oftalmoscópio;
 (
8
)Compare os reflexos vermelhos da pupila (são da retina);
 (
9
)Primeiro em PPO;
 (
10
)Depois, oriente o paciente com uma mão para todas as direções do olhar;
 (
11
)Sempre comparando um reflexo do outro;
 (
12
)Com reflexos diferentes, entende-se que há alteração ocular; e com reflexos iguais, o olho é considerado normal;
 (
13
)Teremos as opacificações: fixa – que se moverá com o olho; e móvel – que se moverá mesmo quando o olho estiver parado (vítreo e câmara anterior).
Figura 10 – Movimento da posição das manchas
Fonte: Adaptada de MICÓ, 2011
Havendo opacidades no olho, podemos localizar a sua posição. Diferença entre manchas fixas e móveis: quanto às opacificações fixas (córnea e cristalino), no movimento do olhar, no momento da observação, não haverá movimento das manchas. Porém, se as manchas forem
no humor aquoso ou corpo vítreo, ao movimentar os olhos, será observado o movimento das manchas.
Localização das manchas: para localizar se a mancha está no corpo vítreo ou cristalino, ou humor aquoso e córnea, ou seja, a localização, vamos pensar que no cristalino fica o ponto nodal. Quando tudo que estiver atrás do ponto nodal (face posterior do cristalino e corpo vítreo), a mancha se comportará de forma oposta à posição do olhar, porém, quando estiver à frente do ponto nodal (face anterior do cristalino, humor aquoso e córnea), a mancha se comportará na mesma posição do olhar. Olhando a opacificação no desenho anterior, veremos a profundidade (e possível) localização.
Com o oftalmoscópio podemos fazer a Retinoscopia de Strampelli, indicada para não cooperativos ou crianças. Bento XVI Strampelli percebeu um padrão de sombra, e fez a descrição da técnica em 1931.
Ao incidir a luz do oftalmoscópio direto no olho do paciente, perceberá que o reflexo não será uniforme, mas apresentará uma sombra em meia lua no olho do amétrope, variando a posição conforme o vício refrativo apresentado. Para os míopes, a meia lua se apresentará superior em relação ao cabo do oftalmoscópio, ou superior ao reflexo da pupila, enquanto para o hipermetrope será na mesma posição do cabo do oftalmoscópio, ou inferior ao reflexo da pupila.
Figura 11 – Padrão da Retinoscopia de Strampelli
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p. 13
Vantagens:
Uso em bebês, por não colaborarem;
Rápido;
Identifica anisometropias;
Se a meia lua apresentar alterações constantes podemos desconfiar de problemas acomodativos.
Tabela 5 – Observações na técnica de Strampelli
	
Emetropia/ametropia
	
Observação
	Equivalente retinoscópico
	
Emetropia.
	Vermelho difuso (total).
	Nenhum movimento.
	
Miopia.
	Crescente na direção (ou oposto) do cabo do oftalmo.
	
Movimento contra.
	
Hipermetropia.
	Crescente está na mesma posição do cabo.
	
Movimento a favor.
	
Astigmatismo.
	Estará nos dois meridianos principais.
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p. 13
Figura 12 – Emétrope
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p.13
Figura 13 – Sombra na mesma posição da base - Hipermetropia
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p.13
Figura 14 – Sombra na mesma posição da base - Miopia
Fonte: Adaptada de PRIMAS, 2016, p.13
Polo Anterior do Olho e Retina
Avaliação do polo anterior corresponde à distância desde as sobrancelhas até chegar ao fundo do olho, diminuindo no disco de Recoss as dioptrias. Ou seja, da maior dioptria corresponde a estrutura mais externa (sobrancelha) até a menor dioptria (retina).
Ajuste o aparelho com +20D dioptrias positivas (cor verde na janela de observação do aparelho), com o aparelho oftalmoscópio na mão direita e observando com o olho direito do paciente a uma distância de 2,5 cm de distância.
Nesse momento, observar sobrancelhas,pálpebras, cílios (inferior e superior), esclera (conjuntiva), fazer eversão de pálpebra. Se mantiver a distância recomendada e perceber que está desfocado, comece a diminuir a dioptria.
Mas na pupila, ao diminuir a dioptria, você começará a adentrar o olho. Por ser transparente, humor aquoso, cristalino e corpo vítreo não serão vistos (porém, se houver alguma opacificação, será observado no decorrer da diminuição da dioptria do aparelho).
Tabela 6 – Dioptrias do oftalmoscópio correspondentes a estruturas a serem observadas
	Dioptrias
	Estruturas
	
+20D
	Sobrancelhas, pálpebras, córnea, conjuntiva e esclera.
	18D
	Íris.
	15D
	Cristalino (face anterior).
	12D
	Cristalino (face posterior).
	Dioptrias
	Estruturas
	6D
	Corpo vítreo.
	+2D/-2D
	Retina.
Fonte: Adaptada de GROSVENOR, 2004
Lembre-se...
 (
1
)Segure o aparelho com a mão direita e observe com o olho direito o olho direito do paciente. Procure observar de forma perpendicular em relação à córnea, e evite contato rosto/rosto com o paciente;
 (
2
)É recomendado usar máscara para fazer a avaliação com oftalmoscópio. Não converse na manobra com o paciente, converse ao terminar a avaliação;
 (
3
)Lave suas mãos antes e depois do atendimento.
 (
Saiba Mais
Na
 
observação
 
do
 
polo
 
anterior,
 
é
 
muito
 
importante
 
a
 
descrição
 
do
 
que 
está sendo observado (pálpebras, cílios e afins). 
Podemos 
também desenhar aquilo 
que
 
vimos.
Características consideradas normais das estruturas observadas ocorrem quando as sobrancelhas forem presentes, ou não terem
)
 (
falhas, ou, ainda, sem a presença de piolhos. Pálpebras sem manchas ou feridas. Cílios alinhados, sem caspas ou grudados. Conjuntiva transparente, sem visualização dos vasos. Córnea transparente, ou seja, não pode estar opaca, com vasos ou branca. Íris não pode apresentar vaso ou manchas elevadas. Pupilas redondas e centradas. Cristalino precisa se apresentar transparente.
A
 
descrição
 
é
 
muito
 
importante!
 
Qualquer
 
sinal
 
de
 
alteração
 
precisa ser descrito na ficha
 
optométrica.
)
 (
Em Síntese
Sobre a história do oftalmoscópio, suas características e importância. Aprendemos algumas manobras, 
como 
as 
simples manobras de Bruckner
 
e
 
Strampellim,
 
que
 
nos
 
indicam
 
pistas
 
do
 
estado
 
refrativo
 
do paciente, ou, 
ainda,
 
patologias.
)
2 / 2
Referências
PRIMAS. Bollettino di aggiornamento – de ortottisti assistenti in oftalmologia, n. 16, p. 13, 2016.
THE COLLEGE OF OPTOMETRISTS. Ophthalmoscopes (part 1). Disponível em:
<https://bit.ly/2X0JlBW>. Acesso em: 10/06/2019.
VADALA, P.; CAPOZZI, P.; FORTUNATO, M.; MAGGI, R. Static retinoscopy for refraction of children. Journal of cataract & refractive surgery, v. 23, n. 9, 1997.
image6.jpeg
image7.jpeg
image8.jpeg
image9.png
image10.jpeg
image11.jpeg
image12.jpeg
image13.png
image14.jpeg
image15.jpeg
image16.jpeg
image17.jpeg
image18.jpeg
image1.png
image2.png
image3.png
image4.jpeg
image5.jpeg