Modelo de Laudo - Avaliação Neuropsicológica

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LAUDO - AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA SIMULADA
Disciplina de Avaliação Psicológica IV – 2º Sem /2023
 
1. Identificação do Paciente
Abordam-se, aqui, informações como:
· Nome: 
· Idade: 
· Sexo: 
· Data de Nascimento:
· Nome dos pais (quando tratar-se de criança);
· Período da Avaliação: 
· Escolaridade:
· RG e CPF (especialmente quando for um adulto):
2. Questões sobre o encaminhamento
Neste item, faz-se breve introdução aos participantes do relatório, bem como seus fins. É importante informar que se trata de uma avaliação neuropsicológica simulada.
Sugere-se a escrita do texto da seguinte forma:
Relatório de Avaliação psicológica confeccionado pelos Estudantes________________,como parte da disciplina de Avaliação Psicológica IV, sob supervisão do professor Me. e psicólogo Fernando Miranda. Tem como objetivo descrever o desempenho do(a) paciente ________________ nas diversas provas realizadas, bem como relacionar os resultados obtidos com possíveis hipóteses diagnósticas.
3. Informações sobre a história do paciente / Anamnese
Este é o momento de descrever as queixas apresentadas pelo paciente, bem como o histórico e a maneira como a queixa atual surgiu e estabeleceu-se.
Devem ser abordados os seguintes itens:
· Aspectos sócio-demográficos gerais (com quem o paciente reside, filhos, trabalho, escolaridade, sustento);
· Queixas atuais e passadas; informe se não houver queixa;
· Possíveis formas de enfrentamento e estratégias de compensação para a queixa;
· Escolaridade/ formação
· Atividades de lazer e interesse;
· Aspectos emocionais relevantes
· Medicamentos em uso (atuais e passados)
· Doenças na família
4. Observações comportamentais
Aqui, descrevem-se as principais observações quanto ao comportamento observado no paciente, tanto durante atendimentos, quanto rápidas observações ou contatos extra-consultório (por exemplo, telefonemas para familiares, escola ou contexto de trabalho).
Cabe referir, também, por exemplo, a constância quanto a emissão de tais comportamentos, bem como levantar sua possível relação com o estado de humor do paciente, quando for o caso.
5. Procedimentos de avaliação
Neste momento, podem-se citar informações gerais sobre a testagem do paciente, como:
· Número de sessões realizadas;
· Duração das sessões 
· Participantes / acompanhantes nos atendimentos;
· Testes utilizados;
· Justificativa do uso dos instrumentos.
6. Resultados de testes
a. Nome do teste A
b. Nome do teste B
c. Nome do teste C
d. Nome do teste D
e. Nome do teste E
f. (...)
Neste item, os resultados dos testes devem ser preferencialmente apresentados, de forma qualitativa, não numérica. O interesse desta seção é a descrição qualitativa das observações feitas em relação a cada uma das habilidades cognitivas avaliadas. Assim, interessa-nos menos a apresentação de tabelas, gráficos ou descrições de correções (podendo estes serem apresentados de forma sintética quando trouxerem informações benefício a análise); antes, cabe referir o desempenho funcional de cada habilidade e sua relação com as queixas apresentadas e as observações clínicas realizadas. Sugere-se iniciar a descrição pelos aspectos preservados para, em seguida, apresentar os alterados.
7. Sumário e conclusão
Aqui, apenas os aspectos mais relevantes devem ser retomados, como, por exemplo, as funções alteradas ou que trazem maior prejuízo funcional para o paciente. 
A princípio, não haveria necessidade de novamente apontar funções preservadas, haja vista o objetivo pontual desta seção.
8. Impressão diagnóstica e CID 10 e/ou DSM V
Neste item, cita-se a hipótese diagnóstica aventada após realização da avaliação. Se necessário, pode-se pontuar hipóteses paralelas que seriam suportadas mediante investigação continuada ou manutenção de acompanhamento.
Indica-se a classificação da hipótese diagnóstica referendada pelos manuais de classificação internacionais (CID X e DSM V).
Quando necessário e conveniente, pode-se citar referências bibliográficas que auxiliam a suportar a hipótese diagnóstica.
Se não há diagnóstico prévio, pode-se escrever simplesmente “Não há diagnóstico”.
9. Recomendações
Todas as orientações e recomendações clínicas a serem feitas ao paciente e/ou familiares, poderão ser apresentadas neste ponto do relatório, como:
· Novo acompanhamento médico específico, ou mesmo manutenção do acompanhamento já feito;
· Acompanhamento de outros profissionais: psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, etc; (explicar o motivo.)
· Realização de futura (re)avaliação;
· Data de validade do laudo.
· Sugestão de reabilitação neuropsicológica ou física com fisioterapia e outros profissionais;
· Nome dos alunos autores e supervisão
10. Anexos
Finalmente, insere-se todo o material quantitativo obtido durante a testagem. Neste momento, faz-se o uso de tabelas, gráficos, referências a percentis, pontuações ou quaisquer interpretações qualitativas.
Os testes realizados deverão ser anexados ao laudo !
Sugere-se a inserção apenas da seguinte tabela, sem textos:
	Testes
	Escore Bruto (Pontuação)
	Escore Z
	Percentil
	Classificação
	Rastreio de Funções Cognitivas – PDCRS
	
	
	
	
	
PDCRS - Memória Verbal Imediata
	
	
	
	
	PDCRS – Nomeação
	
	
	
	
	PDDCRS – Atenção
	
	
	
	
	PDCRS – Memória Operacional
	
	
	
	
	PDCRS – Desenho do relógio
	
	
	
	
	PDCRS – Cópia do desenho do relógio
	
	
	
	
	PDCRS – Memória verbal tardia
	
	
	
	
	PDCRS – Fluência alternada
	
	
	
	
	PDCRS – Fluência de ações
	
	
	
	
	Escore frontal subcortical
	
	
	
	
	Escore cortical superior
	
	
	
	
	Desempenho total
	
	
	
	
	Memória - HVLT
	
	
	
	
	Memória Episódica de Evocação Imediata
	
	
	
	
	Memória Episódica de Evocação Tardia
	
	
	
	
	Memória Episódica de Reconhecimento
	
	
	
	
	Atenção
	
	
	
	
	Teste de atenção concentrada
	
	
	
	
	Teste de atenção dividida
	
	
	
	
	Teste de atenção alternada
	
	
	
	
	Teste de Atenção geral
	
	
	
	
	Funções Executivas
	
	
	
	
	Teste de Trilhas A
	
	
	
	
	Teste de Trilhas B
	
	
	
	
	Teste de Fluência Semântica categoria animais
	
	
	
	
	Teste de Fluência Fonêmica
	
	
	
	
	Teste Stroop
	
	
	
	
	ASRS 18 (TDAH)
	
	
	
	
	Comunicação e Linguagem
	
	
	
	
	Teste de nomeação de Boston
	
	
	
	
	Token test