Anatomia Humana - Distopias Genitais

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Distopias Genitais
Definição: Compreende o prolapso parcial ou total dos órgãos pélvicos (POP) da sua 
localização anatômica habitual.
Fisiopatologia
A vagina é uma peça chave e faz parte da sustentação do aparelho genital, juntamente
da fáscia endopélvica. As estruturas musculares, fáscias e ligamentos têm importância na
sustentação e suspensão dos órgãos intracavitários.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: A queixa principal das pacientes é a percepção de peso na vagina,
com piora gradativa. Pode vir associada à incontinência urinária:
● Abaulamento ou sensação de “bola” na vagina;
● Dispareunia;
● Ulcerações;
● Leucorreia;
● Sintomas de incontinência urinária, mais frequentes em prolapso de parede vaginal
anterior ou de ápice vaginal;
● Constipação, mais frequente em prolapsos de parede posterior da vagina.
Fatores de risco:
● História familiar;
● Parto vaginal;
● Multiparidade;
● Obesidade;
● Tabagismo;
● Idade avançada;
● Constipação;
● Menopausa;
● Miopatia ou neuropatias;
● Doenças do colágeno (ex.: síndrome
de Marfan).
Exame Físico
No exame físico, devemos avaliar a presença e o grau do prolapso, perda urinária aos
esforços e outras possíveis causas anatômicas para o prolapso. Uma classificação que
é muito útil no dia a dia e que orienta a escolha da cirurgia é o POP-Q (Pelvic Organ
Prolapse Quantification).
As distopias genitais são classificadas em quatro compartimentos (veja figura abaixo):
● Anterior (A): Compreende a herniação da parede anterior da vagina, frequentemente
associada à descida da bexiga (cistocele);
● Apical (C): Compreende a descida do ápice da vagina em direção ao introito vaginal,
podendo ser um prolapso uterino e/ou de colo e/ou de cúpula vaginal (em mulheres
submetidas à histerectomia total);
● Enterocele (B): Herniação intestinal para/através da parede vaginal;
● Posterior: Compreende a herniação da parede posterior da vagina, frequentemente
associada à descida do reto (retocele).
Classificação POP-Q
A classificação dos POP é chamada de POP-Q , sendo considerada o teste de escolha
pela ICS (International Continence Society), promovendo pontos e medidas predefinidos
da estética pélvica feminina.
Os pontos são definidos para orientar topografias e calcular as distâncias.
A carúncula himenal é considerada um ponto de referência, por ser fixo e de fácil
localização, para avaliação da posição de cada compartimento. São descritos como
pontos com valores negativos os que se localizam acima ou próximos ao hímen e
positivos os que se encontram abaixo ou distais a ele. Caso a localização seja no nível do
hímen, é considerado como ponto zero.
O hímen é a referência para os seis pontos, sendo dois na porção superior da vagina, dois
na parede anterior e dois na parede posterior da vagina. Outros pontos que também são
mensurados são o hiato vaginal (medida do ponto posterior da fúrcula vaginal até o ponto
médio do meato uretral), o corpo perineal (medida da margem posterior do hiato genital
até a metade da abertura anal) e o comprimento total da vagina, que é a maior medida,
sendo aferida do hímen até o ponto mais profundo da vagina (fundo de saco posterior ou
cicatriz de cúpula vaginal, em casos de histerectomia).
O hímen é usado como referência para avaliar o maior ponto de distopia durante a
manobra de Valsalva. A medida é realizada com o auxílio de uma régua graduada em
centímetros (cm), sendo definida em números positivos (+1, +2 e +3 cm) quando ultrapassa
o hímen e em números negativos (-1, -2 e -3 cm) quando é interna em relação ao ponto
fixo (interno à vagina).
● Ponto Aa: Localizado na parede anterior, a 3 cm do meato uretral externo. Pode variar de
-3 a +3.
● Ponto Ba: Representa o ponto mais distal na linha média. É considerado um ponto
variável, representando o local de maior prolapso na parede anterior. Na ausência de
prolapso, encontramos um valor compatível com -3.
A B e 
● Ponto C: Ponto mais distal do colo do útero ou cicatrização da cúpula, em mulheres
histerectomizadas.
● Ponto D: Localização do fórnice vaginal posterior, local de inserção dos ligamentos
uterossacros e inserção do colo uterino na mucosa vaginal. Em caso de mulheres
histerectomizadas, o ponto D é inexistente.
● Ponto Ap: Semelhante ao Aa, localizado na parede posterior, linha média, a 3 cm da
carúncula himenal, com variação de -3 a +3.
● Ponto Bp: Semelhante ao Ba na parede posterior, ponto mais distal do segmento
vaginal, representando o local de maior prolapso na parede posterior.
Comprimento vaginal total: Distância da carúncula até a cúpula vaginal.
Hiato genital: Distância do meato uretral externo até a fúrcula vaginal.
Corpo perineal: Distância do meio do ânus até a fúrcula vaginal.
Após a classificação dos pontos, coloca-se os valores conforme a tabela abaixo.
Parede anterior:
Aa
Parede anterior:
Ba
Colo do útero
ou fundo do saco: C
Hiato genital:
gh
Corpo perineal:
pb
Comprimento da
vagina total: tvl
Parede posterior:
Ap
Parede posterior:
Bp
Fórnice posterior:
D
6 pontos;
Anterior: Aa, Ba;
Ápice: C, D;
Posterior: Ap, Bp.
Após a diagramação dos pontos, seguimos com a classificação:
● Estádio O: Não há descendo de estruturas pélvicas durante o esforço;
● Estádio I: Ponto de maior prolapso acima de -1;
● Estádio II: Ponto de maior prolapso de -1 a +1;
● Estádio III: Ponto de maior prolapso abaixo de +1;
● Estádio IV: Eversão completa da vagina, inclusive CVT -2.
~ 
/ 
Tvl 
/ 
Abordagem Terapêutica
O tratamento é indicado para pacientes sintomáticas e/ou que apresentem
sintomatologia associada (ex.: disfunção urinária, intestinal e/ou sexual).
O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador (fisioterapia pélvica e pessário), devendo
ser realizado de acordo com cada caso e em comum acordo com a paciente.
Em caso de defeito anterior: colporrafia anterior; e em caso de defeito posterior,
colporrafia posterior.
Avaliar possibilidade de introdução de pessários, principalmente em pacientes que não
desejam operar ou que possuem um risco cardiovascular alto, sendo o risco cirúrgico
maior do que o benefício.
Pessário vaginal: Existem dois tipos de pessários, os de suporte, que podem ser usados
em todos os tipos de prolapso, e os de preenchimento, que são indicados no tratamento
de prolapso genital grave (estágio III ou IV). Todavia, 70% dos casos têm como indicação o
tipo em anel. Ambos devem ser colocados proximais ao colo do útero (ou à cúpula
vaginal em mulheres submetidas à histerectomia), lateralmente aos músculos elevadores
e distal ao osso púbico e introito vaginal.
Tipos de pessário (figura abaixo):
● Pessário de suporte: São bidimensionais e ficam ao longo do eixo vaginal. O mais usado
é o pessário em anel, que se adapta a 70% dos casos, porém existem diversos tipos de
pessários de suporte: Smith (E), Hodge (F), esquivar com apoio (D), Gehrung (C), Risser (I);
● Pessário de preenchimento: São essencialmente tridimensionais, possuem uma base
grande que sustenta a cúpula vaginal (ou colo do útero). Eles incluem, por exemplo, a
esfera Gellhorn (A, B), donut (H), cubo (G) e inflável (J).
Tratamento cirúrgico:
Prolapso de parede anterior: colporrafia anterior;
Prolapsos uterinos devem ser conduzidos para histerectomia, preferencialmente por via
vaginal;
Prolapso de parede posterior: colporrafia posterior.
Pessário Vaginal Anelar in Situ 
Profilaxia do POP
Assistência correta ao trabalho de parto e correção de fatores que aumentem a
pressão intra-abdominal, como a tosse crônica e a constipação.
A e 
G 
0 E. F